تب در نوتروپنی (۲)

در یک بررسی در یکی از مراکز انکولوژی، هماتولوژی در تهران که بر روی 95 بیمار نوتروپنیک انجام دادیم، شایع‌ترین محل عفونت در آنها عفونت خونی، عفونت ادراری، عفونت ریوی وعفونت زخم گزارش شد. از نظر عوامل میکروبی ایجادکننده عفونت در این بیماران، شایع‌ترین آنها ارگانیسم اشرشیا کولی 27 درصد، سودومونا 15.8 درصد، آسینتوباکتر 9.4 درصد، کلبسیلا 8.4 درصد، انتروباکتر 3.1 درصد و از باکتری‌های گرم مثبت استافیلوکوک کوآگولازمثبت 12.6 درصد، استافیلوکوک کوآگولاز منفی 8.4 درصد و انتروکوک‌ها 6.4 درصد بود.

این بررسی نشان داد که در کشور ما هنوز ارگانیسم‌های گرم منفی در عفونت‌های میکروبی در بیماران نوتروپنیک شایع‌تر است و این در حالی است که عفونت با ارگانیسم‌های گرم مثبت در این بیماران در حال رشد است. بنابراین شناخت عوامل میکروبی ایجادکننده عفونت در بیماران نوتروپنیک می‌تواند کمک بزرگی در انتخاب درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب باشد.

به وجود آمدن تب یا نشانه‌های عفونت بدون تب یا حتی‌ هایپوترمی در بیمار سرطانی نوتروپنیک باید همیشه شک به یک عفونت را بر انگیزد و درمان آنتی بیوتیکی امپایریک مناسب در نظر گرفته شود. میزان اعتماد به درمان امپایریک با مقایسه اطلاعات موجود در مورد مرگ و میر ناشی از عفونت در بیماران سرطانی باکتریمیک به وضوح قابل مشاهده است.

پنجاه سال قبل، زمانی که درمان امپایریک به صورت روتین انجام نمی‌شد میزان مرگ و میر در برخی مطالعات بر روی بیماران نوتروپنیک و باکتریمیک در حد 90 درصد گزارش شده است. در سالهای بعد، با شیوع بیشتر درمان آنتی‌بیوتیکی امپایریک، ظهور آنتی‌بیوتیک‌های جدید و بهبود کلی درمان‌های حمایتی، میزان مرگ و میر به طور چشمگیری کاهش یافت.

با این که به این اطلاعات، به دلیل به دست آمدن از کارآزمایی‌های بالینی و نه از مطالعات اپیدمیولوژیک فراگیر، باید با اندکی تأمل نگریست، این نکته قابل توجه است که در کارآزمایی‌های EORTC بر روی درمان امپایریک بین سالهای 1978 تا 1995، در میان حدود 800 باکترمی اثبات شده میزان مرگ و میر کلی از 21 درصد به 7 درصد کاهش یافت.

اشاره به این نکته جالب توجه است که در حال حاضر، مرگ و میر 30 روزه در بیماران سرطانی مبتلا به باکتریمی در حد 6 تا 10 درصد کاهش یافته است. مطالعات اپیدمیولوژیک که تمامی بیماران را مورد بررسی قرار داده است میزان مرگ و میر بالاتر ولی همچنان قابل قبولی را گزارش کرده‌اند (5 درصد برای عفونت‌های گرم مثبت، 18 درصد برای عفونت‌های گرم منفی، 13 درصد برای باکتریمی‌های چند میکروبی)؛ با در نظر گرفتن افزایش قدرت رژیم‌های آنتی بیوتیکی.

در یافته‌های اخیر در بیمارستان «سان مارتینو» در بیماران باکتریمیک میزان مرگ و میر خام در روز 7 و 30، بعد از عفونت جریان خون به ترتیب 11درصد و 20 درصد بوده است. میزان مرگ و میر زود هنگام (طی 7 روز)، 7 درصد برای عفونت‌های گرم مثبت، 17 درصد برای عفونت‌های گرم منفی، 22 درصد برای عفونت قارچی (کاندیدا) و 14درصد برای عفونت‌های چند میکروبی بود. سودومونا آئروژینوزا، با میزان مرگ و میر 41 درصد، کشنده‌ترین پاتوژن طی 7 روز اول بود.

برای خواندن بخش اول- تب در نوتروپنی- اینجا کلیک کنید.