علل عفونی و غیر عفونی شوک سپتیک (۲)

تجویز Packed cell شاید در بیماران سپتیک در نظر گرفته شود. زیرا هموگلوبین ترانسفوزیون شده به بیمار باعث افزایش انتقال و تحویل اکسیژن به بافت‌ها می‌گردد البته هنوز گزارشات در مورد تجویز packed cell به صورت عام برای همه بیماران وجود ندارد.

هماتوکریت زیر 30درصد نیاز به تزریق packed cell داردو توصیه می‌شود. Hb  بیماران باید به بالای gr/dl 7 برسد. استفاده از اریتروپوئتین پیشنهاد نمی‌شود. تجویز پلاکت فقط در مواردی که پلاکت زیر 50000 باشد توصیه می‌شود (مگر موارد استثناء).

برای ارزیابی دقیق فشار بهتر است از کاتتر ورید مرکزی استفاده شود .CVP یک اندیکاتور مهم برای نشان دادن کفایت مایع درمانی است. در بیمارانی که بعد از تجویز مایع فشار CVP بالاتر از 8mmHg  نرسد نشانه پیش آگهی بد است. فشار CVP بین 12-8 ایده‌آل است. کاهش فشار ورید مرکزی نشانه هیپوولمی است .

همچنین افزایش فشار ورید مرکزی همراه با کاهش درصد اشباء اکسیژن در ورید مرکزی نشانه کاهش عملکرد میوکارد است. مایع باید آنقدر داده شود که cardiac out put بیش از 10 درصد افزایش یابد و یا فشار 3mm/Hg CVP  افزایش یابد. ثابت شده است که درمان مناسب برای ایجاد تعادل بین تحویل اکسیژن به بافت‌ها و نیاز به اکسیژن باعث بهبود بقاء بیماران می‌شود.

استفاده از تست‌هایی مثل اندازه گیری لاکتات و sato2, plt. Base deficit در فالو آپ بیماران و اثبات دریافت کافی مایع و اکسیژن کمک کننده است. افزایش لاکتات به عنوان نشانه پرفیوژن و هپیوکسمی بافتی است و نشانه کاهش و افت فشار خون در آینده نزدیک و نشانه انتقال از مرحله Sepsis به Sever Sepsis  است.

این هیپرلاکتاتمی نه تنها به علت هیپوپرفیوژن و متابولیسم بی‌هوازی است بلکه بیانگر نارسایی متابولیسم میتوکندریال سلول‌ها می‌باشد و نیز افزایش گلیکولیز و کاهش کلیرانس از کبد می‌تواند باعث هپرلاکتاتمی شود. 

کفایت  مایع درمانی زمانی است که حجم ادرار به بیش از 1cc/kg/h   برسد و وضعیت هوشیاری به حد نرمال برسد، فشار خون و پالس نرمال باشد و برگشت وریدی در کاپیلرها کمتر از 2 ثانیه باشد و CVP معادل  8:mm/Hg-12  شود. به هر صورت توصیه می‌شود اگر شوک بیش از یک ساعت پابرجا بود از وازوپرسور‌ها استفاده شود.

Early Goal Directed Therapy

در مطالعه‌ای برای روی 130 بیمار که دچار SIRS بوده و هیپوتانسیون مقاوم به مایع درمانی اولیه و لاکتات بیش از mmol/L 4 داشته‌اند، پروتکل درمان تسریع انجام شد. بدین صورت که cc/kg/30 min 20-30 مایع کریستالی به صورت اولیه تجویز شد. مایع درمانی تکرار شد تا CVP به mm/Hg 8-12 برسد. اگر MAP  در حالی که CVP قابل قبول بود پایین ماند از NE یا DA استفاده شد تا MAP به 90-65 رسید. وقتی هر دو MAP , CVP درصد قابل قبولی بود CVP So2  اندازه گرفته شد و اگر کمتر از 70 درصد بود دوپامین اضافه و در صورت هماتوکریت کمتر از 30 درصد Packed cell تزریق شد.

این مطالعه نشان داد اگرچه در عرض 6 ساعت اول این بیماران نسبت به بیمارانی که به روش رایج درمان می‌شدند مایع بیشتری گرفته و بیشتر در این گروه وازوپرسورها استفاده شدند اما در طی 72-7 ساعت بعد نسبت به گروه شاهد APACHEII Score پایین تری داشتند و کمتر نیاز به وازوپرسور و ونتیلاتور پیدا کردند. این مطالعه اهمیت اقدامات سریع و زودرس در طی 6 ساعت اول را می‌رساند.

برای خواندن بخش اول- علل عفونی و غیر عفونی شوک سپتیک- اینجا کلیک کنید.