مراقبت از قلب و سیستم همودینامیک در بیماران مرگ مغزی

دکتر کتایون نجفی‌زاده؛ فوق تخصص بیماری‌های ریوی و ICU

در بیماران مرگ مغزی یکی از مهم‌ترین و شایع‌ترین اختلالاتی که به وجود می‌آید کاهش فشار خون است که علل به وجود آورنده آن عبارتند از:

1 - کاهش حجم خون

2- عدم کارکرد خوب قلب

3- گشاد شدن عروق

در این مقاله در نظر داریم تا به‌طور اختصار این اختلالات رابررسی کنیم.

هایپوتنشن

به فشار متوسط شریانی کمتر از 60 میلی‌متر جیوه اطلاق می‌شود، به‌طور کلی لازم است فشار متوسط شریانی بیشتر یا مساوی 70 میلی‌متر جیوه و و فشار خون سیستولیک بالاتر یا مساوی 100 ، ضربان قلب بین 120– 60 در دقیقه و ‍CVP بین 10– 7 باشد.

فشار خون می‌تواند به کمک دو روش زیر اندازه‌گیری شود:

1- کاتتر داخل شریانی که روش ارجح است.

2- دستگاه اندازه‌گیری فشار خون (non invasive)

Mean arterial pressure = Diastolic BP + 1/3 ( Systolic BP – DBP ) + 5

5+ (فشار دیاستولیک - فشار سیستولیک) 3/1 + فشار دیاستولیک = فشار متوسط شریانی

مونیتورینگ استاندارد شامل:

1 – arterial line 2 – Central venous line 3 –electrocardiogram است.

بررسی

 دقت کنید که آیا بیمار داروی کاهش‌دهنده فشار خون مصرف می‌کند یا خیر.  ممکن است بیمار به دلیل ضربه دچار خونریزی شده باشد. ‌ مطمئن شوید که آخرین هماکریت بیمار بالای 28 درصد است.

‌ توسط بررسی پرونده پزشکی بیمار و یا پرسش از همراهان درباره وجود ایسکیمی قلبی یا MI بررسی شود و با گرفتن نوار قلبی احتمال ایسکیمی یاMI حاد بررسی گردد و در صورت شک به صدمه قلبی یا تامپوناد اکوکاردیوگرافی انجام شود. نوار قلبی می‌تواند آریتمی‌های قلبی را نیز به عنوان افت فشار خون بررسی کند. 

در صورتی که CVP وجود ندارد حجم مایعات دفع شده در 24 ساعت گذشته نسبت به مایعات دریافت شده مقایسه شود در صورتی که حجم out put بیمار بیشتر از حجم دریافت شده بود و یا سدیم بیمار بالا بود احتمال دهیدراسیون در نظر گرفته شده و مایعات به بیمار داده شود.  بیمار از نظر هیپوترمی بررسی شود هیپوترمی می‌تواند منجر به کاهش فشار خون بیمار شود.

درمان

 کلیه درمان‌هایی که باعث افت فشار می‌شوند مانند داروهای ضد فشار خون و بتابلوکرها را قطع کنید. ‌ در صورتی که فشار بیمار پایین است و بیمار CVP دارد دقت شود که با دادن مایعات کافی CVP بین 15-12 حفظ شود در صورت احتمال اهدای ریه CVP بین 12-10 نگه داشته شود معمولا درمان با محلول‌های کریستالوئید مثل سدیم نیم نرمال یا رینگر آغاز می‌شود. ‌ در صورت هماتوکریت پایین‌تر از 28درصد خون تزریق شود. ‌

در صورت تجویز مایعات زیاد توصیه می‌شود 3/1 مایعات تجویز شده را از محلول‌های کلوئیدی مانند هماکسل، آلبومین و یا حتی FFP انتخاب کنید. ‌ در صورت درجه حرارت پایین‌تر از 35 درجه سانتی‌گراد بیمار را گرم کنید، برای این کار می‌توان از تشک‌های وارمر استفاده کرد. در صورت موجود نبودن وارمر می‌توان از انداختن چند پتو بر روی بیمار و یا لامپ‌های گرم‌کننده استفاده کرد. 

توصیه می‌شود کلیه سرم‌های بیمار گرم شوند و Humidifire و نتیلاتور نیز روشن شود تا بیمار از طریق راه‌های تنفسی گرم شود. ‌ در صورت وجود هیپوکسمی با بالاتر بردن FIO2 دستگاه و یا تغییر set up دستگاه هیپوکسمی اصلاح شود. ‌ در صورت بالا نیامدن فشار خون از سرم دوپامین و در درجه بعد از سرم آدرنالین و نور آدرنالین می‌توان استفاده کرد. ‌

نوراپی نفرین، اپی‌نفرین و یا فنیل‌افرین به عنوان خط دوم درمان می‌توانند استفاده شوند دوز بالاتر از 2/0 میکروگرم در کیلوگرم همه این داروها باید با احتیاط استفاده شود. ‌ برخی از داروهای بالابرنده فشار خون مانند وازوپرسین و فنیل‌افرین خاصیت تحریک‌کنندگی گیرنده‌های بتا را ندارند و برخی مانند دوپامین، آدرنالین و نور آدرنالین دارند. 

اگر قلب برای اهدا در نظر گرفته شده است، دوپامین یا سایر داروهای تحریک‌کننده بتا نباید با دوز بالا استفاده شوند (مثلا دوپامین بهتر است با دوز بالاتر از 10 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم مصرف نشود.)

 در صورت بالا نیامدن فشار خون با مایع درمانی و گرم کردن بیمار بهتر است از وازوپرسورها استفاده شود.

‌ توصیه می‌شود وازوپرسین با حداکثر دوز 2.4 واحد در ساعت استفاده شود.

افزایش فشار خون

به فشار خون سیستولیک بالاتر از 160 میلی‌متر جیوه و یا فشار خون متوسط شریانی بیشتر از 90 میلی‌متر جیوه اطلاق می‌شود.‌ در صورت استفاده از داروهای بالابرنده فشار خون مثل دوپامین در ابتدا باید دوز آنها کاهش داده شده یا قطع شود.در صورت نیاز می‌توان از نیتروپروساید 5- 5/0 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم در دقیقه، اسمولول 500- 100 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم بولوس و سپس 300-100 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم در دقیقه، نیتروگلیسرین یا لابتولول استفاده کرد.

پلی اوری

هدف نگهداری حجم ادرار بیمار مرگ مغزی در حد 150-75 میلی‌لیتر در ساعت است.

علل

1-‌ دیورزفیزیولو‍‍ژیک به دنبال تجویز مایعات زیاد 2- دیورز اسموتیک به علت تجویز قبلی مانیتول یا هیپر گلیسمی ادامه دارد 3- دیورز به علت داروهای دیورتیک 4- دیابت بی‌مزه

* برخلاف علل دیگر پلی‌اوری دیورز فیزیولوژیک منجر به‌هایپوتنشن نمی‌شود.

بررسی

 قند خون به کمک آزمایشگاه یا گلوکومتر بررسی شود. قند بالای 200mg/dl ممکن است منجر به پلی‌اوری شود.  هر نوع داروی دیورتیک قطع شود.  Na وقند سرم هر 2 ساعت اندازه‌گیری شود.  اگر Na>148 فرض بر این گذاشته شود که آب آزاد از دست رفته است.

درمان

در صورت دهیدراسیون و در عین حال افزایش حجم ادرار باید به هر طریق ممکن از دفع زیاد ادرارجلوگیری کرد.  در صورت هیپرگلیسمی انسولین به مایعات دریافتی بیمار اضافه شود.

 در صورتی که سدیم خون بیمار بالا بود و یا وزن مخصوص ادرار کمتر از 1010 باشد، بیمار را تحت درمان دسموپرسین قرار دهید. ‌هیپوترمی را اصلاح کنید. ‌ هیپوکالمی را اصلاح کنید. ‌ داروهای دیورتیک را قطع کنید.