لنفوهیستوسیتوز هموفاگوسیتیک

دکتر محمدتقی ارزانیان؛ فوق تخصص خون و آنکولوژی اطفال

لنفوهیستوز هموفاگوسیتیک (HLH) یک سندرم

Hyper inflammatory است که می‌تواند یک اختلال ارثی و یا ثانویه به اختلالات بدخیمی، عفونت‌ها و بیماری‌ها اتو ایمیون روی دهد. انواع اکتسابی HLH در زمینه بدخیمی اغلب همراه نئوپلاسم‌های لنفوئیدی شامل انواع سلول‌های T-cell و یا NK cell روی می‌دهند.لنفوهیستوزهموفاگوستیک (HLH) یک اختلال نادر است که با علائم تب، هپاتواسپلنومگالی، پان سیتوپنی و نمای هموفاگوسیتوز در مغز استخوان و ارگان‌های رتیکولواندو تلیال مشخص می‌شود.

به نظر می‌رسد HLH در دو گروه ذیل تقسیم‌بندی می‌شوند.

1- HLH نوع اولیه یا فامیلی

2-HLH نوع ثانویه

در انواع ارثی یا فامیلی HLH، زیرگروهی از بیماران با حوادث موتاسیون ژن‌های پرفورین perforine-PRFl، Munk 13-4، یا (sytntaxin(STX-11قرار می‌گیرند. موتاسیون‌های ژنی موجب نقص عملکرد سلول‌های ایمنی، فعالیت غیرقابل کنترل هیستیوسیت‌ها و تظاهرات بالینی HLH می‌شوند. انواع ثانویه HLH در زمینه بدخیمی، عفونت‌ها و یا بیماری‌های اتوایمیون/ التهابی روی می‌دهند.

تشخیص HLH بر مبنای تعریف ارائه شده توسط انجمن هیستیوسیتوز نیازمند تشخیص مولکولی مطابق HLH نوع اولیه یا شرح حال فامیلی و وجود 5 کرایتر یا از 8 کرایتریای تشخیصی شامل اسپلنومگالی، سیتوپنی (درگیری دو و یا بیش از دو رده سلولی خون محیطی)، افزایش سطح تری‌گلیسیرید و یا کاهش سطح فیبرینوژن (تری گلیسریدبیشتر از 3mmol/l و فیبرینوژن کمتر از 1.5gr/l)، هموفاگوسیتوز در مغز استخوان و یا غدد لنفاوی بدون شواهد بدخیمی، کاهش یا فقدان فعالیت سلول‌های NK، افزایش سطح سرمی فریتین بیش از 500ug/l و افزایش سطح سرمیIL-2 receptor  soluble CD 25>2400u/ml می‌باشند.

همچنین راش پوستی و اختلال عملکرد کبدی شایع هستند و درگیری سیستم اعصاب مرکزی CNS ممکن است در 40 درصد بیماران با علائم تغییر سطح هوشیاری، تشنج وپلئوسیتوز CSF و یا افزایش سطح پروتئین مشاهده شود.بدخیمی‌ها زیر گروه حائز اهمیت از انواع ثانویه HLH را تشکیل می‌دهند. احتمالا سلول‌های بدخیم تولید سیتوکین‌های Pro-inflammatory شامل TNF-α و IL-6 می‌نمایند که در اختلال عملکرد ایمیون تاثیرگذار هستند.اکثریت موارد گزارش بیماران HLH در زمینه بدخیمی از نوع لنفوم می‌باشند اما همراهی با لوسمی لنفوبلاستیک حاد نیز گزارش شده است. در بررسی و مرور مقالات Literature مجموعا 31 کودک HLH در زمینه لوسمی لنفوبلاستیک حاد گزارش شده است که براساس نتایج موجود 20 بیمار به لحاظ زیرگروه، 11 مورد از نوع T cell-All و 9 مورد B cell-All بودند.

عفونت‌های حائز اهمیت پدیده‌ای شایع به ویژه در بیماران All نوع B بودند. این مسأله تاکید بر توجه دقیق وقوع عفونت‌ها در بیماران لوسمی و پیشرفت به سمت HLH دارند.مسلما تشخیص سریع در روند درمان و پیش آگهی بیماران تاثیرگذار است. اختلالات ایمنی در بیماران مبتلا به بدخیمی به دلیل بیماری زمینه‌ای و یا اقدامات شیمی درمانی می‌توانند بیماران را مستعد انواع عفونت‌ها و اختلال عملکرد سلول‌های سیتوتوکسیک و سلول‌های NK نمایند.
یکی از تئوری‌های مطرح در بیماران مبتلا به بدخیمی و همراهی HLH وجود موتاسیون‌های ژنی هموفاگوسیتیک فامیلی FHL می‌باشند که ممکن است قبلا شناسایی نشده باشند. لذا وقوع All در این زمینه ژنتیکی ممکن است محرک وقوع HLH بخصوص در جریان عفونت‌ها شوند.
به علاوه وقوع اختلالات ژنی FHL ممکن است عامل وقوع اختلالات ایمنی، کلون‌های غیرطبیعی و در نتیجه افزایش احتمال وقوع لوسمی شوند. لذا مطالعات ژنتیکی در هر کودک HLH حتی در حضور بیماری بدخیمی باید مورد توجه قرار گیرد.چنانکه ذکر شد وقوع HLH در زمینه انواع لوسمی T-cell و B-cell گزارش شده است.
به نظر می‌رسد تفاوت‌های قابل ذکر در مقایسه ویژگی‌های بیماری HLH در دو گروه فوق وجود دارد که به قرار ذیل می‌باشند:
1- زمان وقوع HLH
2- نتیجه و پیش آگهی HLH
در بیماران All-T cell به نظر می‌رسد HLH چند ماه پس از وقوع لوسمی روی می‌دهند و این گروه از بیماران پیش آگهی نامطلوب دارند و اکثریت فوت می‌کنند، در مقابل وقوع HLH در بیماران All-B cell معمولا قبل و یا همزمان با وقوع لوسمی روی می‌دهد و تعداد زیادی از بیماران زنده می‌مانند.
با توجه به همراهی سندرم لنفوهیستوسیتوز هموفاگوسیتیک با بیماری‌های بدخیم شامل لوسمی مشخصات افزایش آگاهی و شناخت در زمینه همراهی اختلالات فوق می‌تواند در تشخیص به موقع و ارائه یک برنامه صحیح و موثر درمانی و بهبود پیش آگهی بیماران سودمند واقع شود.