حواس پرتی و شیطنت در کودکان (۱)

چکیده
 

اختلال کاستی توجه و بیش فعالی، با بی توجهی و تکانشگری و فعالیت مفرط مشخص می-شود و در پسران بیش از دختران قابل مشاهده است. نشانه های این اختلال در عرصه-های تحصیلی و اجتماعی اثر می گذارند و ممکن است تا نوجوانی و گاهی بزرگ سالی ادامه یابند. عوامل و زمینه های چندگانه ای در شیوع اختلال کاستی توجه و بیش-فعالی سهیم هستند و از درمان این اختلال با داروهای محرک و همین طور رویکردهای رفتاری نتایج مثبتی به دست می آید که ما در این مقاله مفصلاً به این مطالب خواهیم پرداخت.
کلید واژه: حواسپرتی، شیطنت، بیش فعالی، کمبود توجه، نقصان توجه، تکانشگری.

مقدمه
 

این حواس پرتی و شیطنت کودکان که روان پزشکان آن را اختلال بیش فعالی می نامند، اولین بار بیش از صد سال قبل در برخی کودکان به عنوان وضعیتی متفاوت با سایر کودکان هم سال شناخته شد. از آن زمان در مورد علت این اختلال، تئوری های متفاوت مطرح و تحقیقات مختلفی نیز انجام شد. این اختلال در حیطه تخصصی روان-پزشکی کودک و نوجوان قرار دارد و یکی از بیماری هایی است که در قرن گذشته بیشترین تحقیقات روی آن انجام شده است.

آیات و روایات درباره حواسپرتی و شیطنت کودکان
 

* فعالیت و شیطنت جزء طینت کودک و موجب رشد و بالندگی او:
 

خداوند در آیه پنج سوره حج، دوران کودکی را مقدمه ای برای رشد و بلوغ وی معرفی می کند و در آیه بیست سوره حدید، این زمان را دوران اشتغال به بازی و سرگرمی بر می شمارد. بر اساس این آیه، خداوند، نخستین دوره رشد انسان را با بازی همراه کرده است. در روایاتی که از امامان معصومعلیه السلام وارد شده نیز سفارش بسیاری است که کودکان را تا هفت سالگی آزاد بگذارید تا بازی کنند. امام صادقعلیه السلام فرموده اند: «بگذار فرزندت تا هفت سال به بازی بپردازد، در هفت سال دوم به او ادب بیاموز و در هفت سال سوم مراقب او باش». (1)
حضرت یعقوبعلیه السلام نیز با این درخواست مخالفت نکرد و نفرمود که یوسفعلیه السلام نباید به بازی مشغول شود. این گونه داستان های قرآنی بیانگر این موضوع است که فعالیت و بازی کودک جزء طینت او و موجب رشد و بالندگی او می باشد و جلوگیری از آن، خلاف اصل و طینت کودک است. البته منظور، آزادی بیش از اندازه کودک نیست بلکه آزادی و بازی در چارچوب اخلاق و زیر نظر والدین و مربی، مد نظر است.
در این باره سخن امام صادقعلیه السلام بسیار دقیق و راه گشاست؛ حضرتعلیه السلام دوران کودکی را دوران سفاهت می شمارند که با تربیت های مربیان به وسیله ابزارهای گوناگون از جمله تغذیه و آموزش و پرورش، این سفاهت به بلوغ و رشد فکری و اقتصادی و جسمی و جنسی تبدیل می شود. (3)
نیز رسول خداصلی الله علیه وآله وسلم می فرمایند: «شیطنت و لجاجت کودک در کودکی سبب افزایش عقل او در بزرگی خواهد شد». (4)

* چگونگی تربیت چنین کودکی:
 

امام باقرعلیه السلام می فرمایند: «اِذا اَرَدْتَ الْوَلَدَ فَقُلْ عِنْدَ الْجِماعِ: اَللّهُمَّ ارْزُقْنى وَلَداً وَ اجْعَلَهُ تَقیّاً لَیسَفى خَلْقِهِ زِیادَةٌ وَ لا نُقْصانٌ وَ اجْعَلْ عاقِبَتَهُ اِلى خَیْرٍ؛ هرگاه فرزند خواستى، هنگام آمیزش بگو: بار الها! به من فرزندى عطا کن و او را با تقوا قرار ده و در آفرینش او، کم و زیادى نباشد و او را عاقبت به خیر گردان». (5) این روایت بیانگر این موضوع است که هر صفت خوبی که خواهانیم در خلقت فرزندمان باشد را می توانیم قبل از بستن نطفه آن، از خدا بخواهیم و نیز بخواهیم که هر صفت ناشایست در خلقت فرزند از جمله کمی و زیادی (همانند بیش-فعالی) را خداوند از خلقت فرزندمان دور بدارد.
پیامبرصلی الله علیه وآله وسلم می فرمایند: «اَطْعِمُوا الْمَرأَةَ فى شَهْرِها الَّذى تَلِدُ فیهِ التَّمْرَفَاِنَّ وَلَدَها یَکونُ حَلیما نَقیّا؛ به زن، در ماهى که زایمان کرده، خرما بدهید، چرا که فرزند او بردبار و پاک مى‏شود». (6) نیز این روایت بیانگر این موضوع است که در حین بارداری هم می توان خصلت های خوب از جمله بردباری و آرام بودن فرزند را در او به وجود آورده، تقویت کنیم.
پیامبرصلى‏الله‏علیه ‏و آله وسلم می فرمایند: «مَنْ وُلِدَ لَهُ مَولودٌ فَلْیُؤَذِّنْ فى اُذُنِهِ الْیُمْنى به اذانِ الصَّلاةِ وَلْیُقِمْ فِى الْیُسْرى فَاِنَّها عِصْمَةٌ مِنَ الشَّیْطانِ الرَّجیمِ؛ به هر کس فرزندى داده شود، باید در گوش راست او اذان نماز و در گوش چپ او اقامه بگوید؛ چرا که مایه ایمنى از شیطانِ رانده شده است». (7) این روایت بیانگر این موضوع است که انجام ندادن برخی از اعمال توسط والدین می تواند موجب سوء رفتار والدین در آینده شود.
امام صادقعلیه السلام می فرمایند: «اَلرَّضاعُ واحِدٌ وَ عِشْرونَ شَهْرا، فَما نَقَصَ فَهُوَ جَورٌ عَلَى الصَّبىِّ؛ شیرخوارى، 21 ماه است. پس هر چه کم شود، ظلم بر کودک است». (8) این روایت بیانگر این موضوع است که حتی در زمان شیرخواری اگر باز والدین می-توانند با کم گذاشتن برخی مواد برای فرزند، اولاً به فرزند خود ظلم کرده و ثانیاً اثر سوء (حال چه در جسم و چه در رفتار) در فرزند بگذارند.
پیامبر اکرمصلى‏الله‏علیه ‏و آله وسلم در کلامی شیوا می فرمایند: «مَن کانَ عِندَهُ صَبِیٌّ فَلیَتَصَابَ لَهُ؛ کسی که نزد او کودکی است باید به حالت کودک در آید با او هم بازی می‌شود». (9) حضرت پیامبرصلى‏الله‏علیه ‏و آله وسلم با این کلام ارزش و اهمیت هم نشینی و بازی با کودکان را خاطرنشان می سازد تا مربیان و والدین علاوه بر این که از بازی ها و شیطنت های کودکان خود ناراحت و ناامید نشوند بلکه با آنان همراهی کنند. بازی با کودکان یکی از راه های اظهار محبت به آن هاست و آثار نیکویی دارد و علاوه بر نشاط و شادی کودک باعث رشد استعدادها و تلطیف احساسات او می شود و والدین می توانند در ضمن بازی با کودک نکات اخلاقی و ارزش های انسانی را به او بیاموزند. پیامبرصلى‏الله‏علیه ‏و آله وسلم با فرزندان فاطمهسلام الله علیها هم بازی می شد. در روایت آمده است: روزی رسول خداصلى‏الله‏علیه ‏و آله وسلم با دست و پا راه می رفت و حسن و حسین بر پشت آن حضرت سوار بودند و رو به آنان می فرمود: بهترین مرکب، مرکب شماست و شما بهترین سوار هستید. (10)
امام صادقعلیه ‏السلام می فرمایند: «بَادِرُوا اَحدَاثَکُم بِالحَدِیثِ قَبلَ اَن تَسبِقَکُم اِلَیهِم المُرجِئَة؛ فرزندانتان را با کلام [ما اهل بیت] آشنا کنید پیش از آن که مرجئه (و دیگر فرقه‏هاى منحرف عقیدتى) بر شما سبقت بگیرند [و آنان را منحرف سازند]». (11) این روایت بیانگر این موضوع است که کودک در کودکی به مانند یک شاخه تری است که به راحتی حالت پذیر است و اگر شما آن را حالت ندادید به هر روش و در هر محیطی که بر او پیش آید حالت گرفته، ثابت می ماند.
امام علىعلیه‏السلام می فرمایند: «لا أدَبَ مَعَ غَضَبٍ؛ با خشم، تربیت [ممکن] نیست.» (12) روحیه کودک یک روحیه لطیف است، اگر بخواهیم با پرخاشگری و خشونت و اجبار او را ادب کنیم، مسلماً نخواهد پذیرفت و بنا را بر لجبازی گذاشته، و در ظاهر یا در خفا، کار دلخواه خود را خواهد کرد.
خداوند در قرآن می فرماید: «فَذَکِّر إنَّما أنتَ مُذَکِّر لَستُ عَلَیهِم بِمُسَیطِر: همانا تو راهنما هستی نه تحمیل کننده. (13) این آیه بیانگر این موضوع است که بچه را در تربیت مجبور نکن و فقط راهکارهای چگونه رفتار کردن را به او بیاموز.
صالح بن عقبه روایت می کند که من از امام موسی بن جعفرعلیه السلام شنیدم که فرمودند: «شایسته است، کودک به هنگام خردسالی، بازی گوش و پُرتلاطم و متمرد باشد تا در بزرگ سالی، صبور و شکیب گردد. سپس آن حضرت فرمود: سزاوار است که کودک خردسال منحصراً این چنین بوده و بازی گوش و پُرجنب و جوش باشد». (14) نیز روایت شده است که زیرک ترین کودکان، کودکانی هستند که از مدرسه و محل درس گریزانند، یعنی بازی گوش هستند. (15)

تعریف اختلال بیش فعالی (کمبود توجه)
 

اختلال بیش فعالی یک نوع نقص در تکامل سیستم اعصاب است که با الگویی از کاهش در تداوم توجه و تکانش گری بیش از حد مورد نظر برای سن و سطح تکامل کودک یا نوجوان خود را نشان می دهد.
این اختلال شامل سه دسته از علائم است: 1. علائم مربوط به بیش فعالی؛ 2. علائم مربوط به کمبود توجه؛ 3. علائم مربوط به تکانش گری.
چنان چه علائم، منجر به اختلال در عملکرد شوند، متناسب با سطح تکاملی کودک نباشند، حداقل شش ماه طول کشیده باشند و در برخی موارد قبل از هفت سالگی ظاهر شده باشند، قابل بررسی هستند.
سه زیر گروه برای این بیماری مشخص شده که بر اساس تعداد علائم موجود در معیارهای تشخیصی، بیمار در یکی از آن ها قرار می گیرد. 1. نوع بی توجه؛ 2. نوع بیش فعال و تکانشی؛ 3. نوع ترکیبی. (16)

سیر اختلال کاستی توجه و بیش فعالی
 

ممکن است بپرسید «آیا همه بچه ها در توجه و تکانشگری با مشکلاتی رو به رو هستند؟» و «آیا به این طرف و آن طرف دویدن و بازی های خود انگیخته بخشی از رشد طبیعی بچه ها نیست؟» این تردیدها تا حدی صحیح است، اما عوارض و آثار اختلال نیز واقعی اند. اساساً تشخیص آن باید متناسب با وضع رشد کودک باشد. کودکانی را که اختلالات توجه دارند یا فعالیت آن ها شدیدتر از حد متناسب با سن رشدشان ارزیابی می شود، باید مبتلا به این اختلال قلمداد کرد. مطمئناً توانایی کودکان برای توجه انتخابی با بالا رفتن سن بهبود می یابد. مثلاً از کودک چهار ساله انتظار نمی رود که مهارت های تمرکز توجه کودک دوازده ساله را داشته باشد. ممکن است تکانش گری کودک در بدو ورود به مدرسه (شش سالگی) به صورت پاسخ سریع و غلط به مسائل ریاضی آشکار شود، اما نوجوان تکانش گر بیشتر ممکن است که تکانش گری را به صورت ایجاد حوادث بروز دهد. در واقع، شواهد نشان می-دهد که بروز اعمالی از قبیل رانندگی خطرآفرین ناشی از اختلالاتی مانند کم توجهی است. برای تشخیص معقول و اصولی باید تناسب رفتار نشان گر اختلال را با موازین رشد به عنوان عامل اساسی در صحت تشخیص سنجید.
حتی تا اواخر دهه 1980میلادی برخی مردم معتقد بودند کودکان بیش فعال نیاز به درمان ندارند، به این معنی که با افزایش سن، مشکلاتشان را به تدریج «پشت سر خواهند گذاشت». بنابر این برخی از والدین در پی چاره بر نیامدند و به تغییر طبیعی در دوران بلوغ امید بستند. در واقع فعالیت حرکتی مفرط برخی از کودکان مبتلا به، هنگام بلوغ کاهش می یابد، اما به نظر نمی رسد که سایر رفتارهای اختلالی به خودی خود از بین بروند. تقریباً در نیمی از کودکان مبتلا، و بنا به اظهار برخی، در سه چهارم آنان، مشکلات تمرکز توجه و مشکلات تحصیلی و اجتماعی مربوط به آن تا نوجوانی و چه بسا به صورت بالقوه تا بزرگ سالی ادامه می یابد. (17)

باورهایی در مورد بیش فعالی
 

داستان ها و عقاید زیادی راجع به بیش فعالی وجود دارد و ما باید حقایق را از باورهای نادرست جدا کنیم. در این جا به تعدادی از آن ها اشاره می کنیم:
# باور نادرست: «دختر خجالتی و خیال پرداز من نمی تواند بیش فعالی داشته باشد؛ زیرا بیش فعالی فقط در پسران کوچک پر تحرک دیده می شود.»
* باور درست: بیش فعالی، هم دختران و هم پسران را درگیر می کند. ولی شیوع آن در پسران، دو تا سه برابر دختران است. دختران ممکن است کمتر تکانشی و پر تحرک باشند و بیشتر مشکل توجه و تمرکز داشته باشند و به همین دلیل ممکن است بیش فعالی آن ها تا مدت ها تشخیص داده نشوند.
# باور نادرست: اگر والدین با نظام انضباطی صحیحی که در گذشته با آن تربیت شده بودند، کودکان امروز خود را تربیت می کردند، این مشکلات رفتاری و رفتارهای مُخَرِب در فرزندانشان دیده نمی شد.
* باور درست: مطالعات نشان داده که نوع انضباط و فرزندپروری باعث ایجاد بیش-فعالی نمی شود. با این وجود مثل دیابت و دیگر اختلالات روانی، مشارکت والدین در درمان می تواند به کودک در مدیریت کردن علائم بیش فعالی اش کمک زیادی کند.
# باور نادرست: امکان ندارد که فرزند من بیش فعالی داشته باشد. او در کارهایی مثل بازی های رایانه ای که به آن ها علاقه دارد می تواند خیلی خوب توجه و تمرکز کند.
* باور درست: افرادی هم که بعضی اوقات تمرکز خوبی دارند، می توانند مبتلا به بیش فعالی باشند. افراد مبتلا می توانند روی کارهایی که به آن ها علاقه دارند، تمرکز خوبی داشته باشند.
# باور نادرست: به محض این که درمان را شروع کنی، خوب خواهی شد.
* باور درست: در حال حاضر هنوز درمانی برای علاج و ریشه کنی این بیماری وجود ندارد. درمان های فعلی در واقع علائم را مدیریت می کنند و مانع از ایجاد عوارض اختلال می شوند.
# باور نادرست: بیش فعالی فقط یک دوره است که کودک می گذراند و از این مرحله بیرون خواهد آمد.
* باور درست: کودکان مبتلا به بیش فعالی ممکن است از این مرحله بیرون بیایند یا این که اختلال در آن ها باقی بماند. هفتاد درصد بیماران، تا دوره نوجوانی، علائم را با خود دارند و بعضی از آن ها حتی تا بزرگ سالی نیز علائم را حفظ می-کنند. (18)

ملاک ها و نشانه های این اختلال (19)
 

در کتابچه تشخیصی- آماری اختلالات روانی به نشانه های فقدان توجه یا بیش فعالی و تکانشگری اشاره شده. بدین صورت که برای تشخیص این بیماری، وجود شش (یا بیش از شش) مورد از نشانه ها را ضروری می داند. این نشانه ها باید دست کم برای شش ماه تداوم داشته باشند، ناسازگار بوده و با سطح رشدی فرد هم خوانی نداشته باشند:

الف) فقدان توجه:
 

1. اغلب، از صرف توجه دقیق به جزئیات برنیامده و یا در تکالیف مدرسه، کار و فعالیت های دیگر از روی بی دقتی مرتکب اشتباه می شود؛
2. اغلب، برای تمرکز بر تکالیف یا فعالیت و بازی با مشکل مواجه است.
3. اغلب، وقتی که به طور مستقیم مورد خطاب قرار گیرد، به نظر می رسد که نمی-شنود.
4. اغلب، از دستورالعمل ها پیروی نکرده و از عهده اتمام تکالیف مدرسه و وظایف محل کار برنمی آید. (به علت نافرمانی یا ناتوانی درک دستورالعمل ها نیست).
5. اغلب، در سازماندهی تکالیف و فعالیت ها با مشکل مواجه است.
6. اغلب، از وارد شدن در تکالیفی که مستلزم تلاش ذهنی مداوم است اجتناب کرده، از آن ها نفرت دارد و به آن ها بی میل است. (مانند تکالیف مدرسه و خانه)
7. اغلب، اشیاء لازم برای تکالیف و یا فعالیت ها را گُم می کند. (مانند اسباب-بازی ها، تکالیف مدرسه، مدادها، کتاب ها، ابزارها و...)
8. اغلب، بر اثر محرک های مزاحم به آسانی دچار حواس پرتی می شود.
9. اغلب، در فعالیت های روزمره فراموش کار است.

ب) تکانش گری:
 

1. دست ها و پاها اغلب، آرام و قرار ندارند و در حالت نشسته وُول می خورند.
2. در کلاس یا موقعیت های دیگری که لازم است بنشیند، اغلب، صندلی خود را ترک می کند.
3. اغلب، در موقعیت های نامناسب به حد افراط می دود و یا بالا و پایین می رود. (در نوجوانان ممکن است به احساس ذهنی بی قراری محدود شود.)
4. برای شرکت آرام در بازی ها یا فعالیت های اوقات فراغت، با مشکل مواجه است.
5. غالباً به نظر می رسد که در حال رفتن است و توسط یک موتور در حال حرکت است.
6. غالباً در حد افراط حرف می زند.
7. اغلب، قبل از اتمام سؤالات، پاسخ می دهند.
8. اغلب، انتظار کشیدن برای نوبت برایش سخت است.
9. اغلب، مزاحم کار افراد دیگر می شود. (برای مثال، وسط بازی یا مکالمه دیگران می پرد.)

سن و جنسیت در اختلال بیش فعالی
 

مطابق با ویژگی های تشخیصی، برخی از علائم باید قبل از هفت سالگی شروع شده باشند. بر اساس گزارش های والدین، علائم اغلب از سن سه سالگی آشکار می شوند، اما سن دقیق شروع علائم به زیرگروهی از بیماری که فرد به آن مبتلاست، مربوط می شود. متوسط سن شروع در نوع بیش فعال تکانش گر حدود چهار سالگی و در نوع ترکیبی حدود پنج سالگی است. اما متوسط سن شروع علائم در نوع بی توجه، بعد از شش سالگی بوده است و در برخی موارد سن شروع علائم بالاتر از هفت سالگی است. بنابراین علائم بیش فعالی و کمبود توجه در کودکان اغلب قبل از سن مدرسه شروع می شود، ولی حداقل سن لازم برای تشخیص، دقیقاً مشخص نیست. تحرک زیاد، تکانش گری و دامنه کوتاه توجه قبل از چهار سالگی، به خصوص در پسر بچه ها به صورت طبیعی وجود دارد و تشخیص اختلال بیش فعالی در این سنین نیازمند دقت بیشتری است. در مطالعات انجام شده روی گروه هایی که به مراکز درمانی مراجعه می کنند، نسبت پسرها به دخترها بین دوازده به یک، تا شش به یک متغیر بوده است. در مطالعاتی که روی نمونه های برگرفته از جامعه انجام شده، این نسبت کمتر و حدود سه به یک است. این امر نشان می دهد که اختلال بیش فعالی در دختران کمتر تشخیص داده می شود. حتی با در نظر گرفتن این مسئله نیز شیوع اختلال بیش فعالی در پسران حداقل دو برابر دختران است. اگر چه اختلال بیش فعالی در کودکان شایع-تر است، اما در نوجوانان و حتی بزرگ سالان هم می تواند وجود داشته باشد.
بیش از نیمی از موارد اختلال بیش فعالی که از کودکی شروع شده اند، تا دوران نوجوانی ادامه پیدا می کنند و شیوع این اختلال در بزرگ سالی حدود چهار درصد است. به نظر می رسد علائم و ویژگی های تشخیصی مطرح شده برای اختلال بیش فعالی در بزرگ سالان با کودکان فرق می کند. در برخی موارد، والدینی که برای درمان کودک خود مراجعه کرده اند، پس از آگاهی از علائم اختلال، اذعان داشته اند که در تمام طول زندگی از این مشکلات رنج می برده اند، و در صدد تشخیص و درمان مشکل خود برمی آیند. (20)

علل این اختلال
 

اختلال بیش فعالی در هشتاد درصد موارد، اساس وراثتی و خانوادگی دارد و در بیست درصد موارد، نتیجه یک آسیب مغزی است که به صورت اکتسابی ایجاد شده است. در بعضی موارد نیز ترکیبی از عوامل وراثتی و اکتسابی در فرد دیده می-شود. نکته مهم این است که در هر صورت علائم، مشابه است و درمان متفاوتی ندارد. مهم‌ترین ناقل های عصبی دخیل در این اختلال، دوپامین و نوراپی نفرین هستند و مهم‌ترین قسمت هایی از مغز که مسئول بروز علائم محسوب می شوند، قسمت-هایی از لوب پیشانی می باشند.
در حالت طبیعی، زمانی که فرد با محرکی مواجه می شود، قبل از این که پاسخ بدهد، اطلاعات موجود در آن زمینه را بررسی می کند، نتایجی را که ممکن است پاسخ وی به دنبال داشته باشد، ارزیابی می کند و سپس واکنش متناسب با آن را نشان می دهد. این توانایی در طول رشد کودکان به تدریج حاصل می شود. در کودکان مبتلا به بیش فعالی توانایی در مهار پاسخ ها به طور مطلوب حاصل نشده است، بنابراین آن ها در حین مواجهه با یک محرک نمی توانند از اطلاعات موجود برای ارائه پاسخی مطلوب استفاده کنند و پاسخ های آن ها بدون توجه به مسائل یاد گرفته شده قبلی است. اختلال در مهار پاسخ ها باعث افزایش حساسیت به محرک ها می-شود و افزایش پاسخ به محرک ها به صورت بیش فعالی، خود را نشان می دهد. مثلاً کودکی که در کلاس نشسته است، به دلیل محرک های بیرونی مثل صدایی در کلاس یا بیرون از کلاس، یا محرک های درونی مثل خستگی یا خطور فکری در ذهنش، قبل از این که به یاد آورد در کلاس است و باید از معلم اجازه بگیرد، از جایش بلند می شود و... (21)

تأثیر عوامل محیطی بر این اختلال
 

همان طور که پیش تر ذکر شد، اختلال بیش فعالی در بیست درصد موارد، نتیجه یک آسیب مغزی است که به صورت اکتسابی ایجاد شده و شامل عوامل محیطی ای می شود که قبل، حین و بعد از تولد می توانند به رشد طبیعی مغز آسیب وارد کنند. عوامل متعددی که می توانند منجر به این آسیب شوند، عبارتند از:
1. مصرف الکل و سیگار در زمان بارداری یا مواجهه مادر با هرگونه مواد سمی یا عفونت در دوران بارداری؛
2. هرگونه حادثه ای که پیش و بعد از تولد منجر به کاهش در رسیدن اکسیژن به مغز جنین یا نوزاد شود؛
3. ابتلا به یرقان در دوران نوزادی، که می تواند علائمی شبیه به اختلال بیش-فعالی را در دوران کودکی ایجاد کند؛
4. تولد زود هنگام نوزاد و داشتن وزن کمتر از حد طبیعی؛
5. وارد آمدن هرگونه صدمه به مغز از قبیل آسیب های ناشی از ضربه های شدید به سر، در دوران کودکی؛
6. قرار داشتن در معرض محرومیت های روانی- اجتماعی شدید در مراحل اولیه رشد و زندگی در محیط های بسیار آشفته؛
7. فقر آهن به ندرت می تواند علت علائم مشابه با بیش فعالی باشد، چرا که بیشتر کودکان در رژیم غذایی خود، آهن کافی دریافت نمی کنند.

آینده چنین کودکی
 

این اختلال برای بسیاری از افراد وضعیتی مادام العمر است که اگر با آن به طور مؤثری مقابله نشود، می تواند افراد را در معرض مشکلات گوناگونی قرار دهد. از جمله این دشواری ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:
انزوای اجتماعی، مشکلات ارتباطی، دشواری در پیدا کردن شغل و حفظ آن، جُرم و بزه کاری، تصادفات وسیله نقلیه، اختلالات روانی مانند افسردگی.
اغلب، مشخصه های زیر را به آنان نسبت می دهند:
بی لیاقت، بی نظم، پرخاشگر، تنبل، مُخَرِّب، غیرقابل اعتماد، بی مبالات، خودخواه، مستعد تصادف، ضد اجتماعی یا غیر اجتماعی. (23)

راه بردهای درمان
 

باید بدانیم مشکل کودک دارای این اختلال در چیست؟ ولی این آگاهی الزاماً به او کمک نمی کند؛ باید بدانیم که برای او چه می توانیم بکنیم. ابتدا باید خاطر نشان کنیم که این اختلال، درمان قطعی ندارد؛ یعنی نمی توانیم آن را به طور کلی درمان کنیم و کودک را از مشکل هایی که با آن ها دست به گریبان است، رها سازیم. مثلاً دارو می تواند به بهبود رفتارهای اجتماعی، تحصیلی و روابط خانوادگی کودک بیانجامد، ولی درمان قطعی آن نخواهد بود. از این رو، این اختلال به علت وجود نشانه های شدید و آزار دهنده بی شماری که دارد، باید در فرایندی طولانی، به طور پی گیر و پایدار مورد مدیریت قرار بگیرد. در بین شیوه-های درمانی ای که برای این اختلال به کار گرفته شده، چند مورد مهم‌تر و مفیدتر از سایر شیوه ها بوده اند که عبارتند از: الف) دارو درمانی؛ ب) رفتار درمانی؛ ج) اصلاح شناختی- رفتاری. در بسیاری موارد می توانیم از این شیوه ها به صورت ترکیبی استفاده کنیم.

الف) دارو درمانی
 

استفاده از داروهای محرک فراوان ترین نوع دارو درمانی است که برای کودکان با اختلال نارسایی توجه/ فزون جنبشی به کار گرفته می شود. دارو درمانی می تواند اثرهای بسیار مفیدی برای کودکان مبتلا در بر داشته باشد و البته اثر های جانبی اندکی نیز دارد.
1. اثر دارو بر عملکرد شناختی و پیشرفت تحصیلی: مرور یافته های مربوط به اثرهای دارو درمانی بر عملکرد شناختی کودکان با این اختلال نشان می دهد که مصرف «کاتکولامین» به کودکان کمک می کند تا تمرکز حواس بهتری داشته باشند، و دیده شده که استفاده از «ریتالین» توانسته اثر مثبتی بر هوشیاری شنیداری و توانایی های زبانِ دریافتی، باقی بگذارد و باعث بهبود توانایی خودتنظیمی بشود. در خصوص عملکرد تحصیلی نیز معلوم شده است که «ریتالین» می تواند به کودکان کمک کند. از طرف دیگر، ریتالین می تواند بر رفتارهای کلاسی، تکمیل تکلیف ها و کاهش خطاها اثر بگذارد و آن را بهبود بخشد.
2. اثر دارو بر عملکرد اجتماعی: هنگامی که این کودکان دارو مصرف می کنند، رفتارهای اجتماعیشان بهتر می شود. «ریتالین» می تواند رفتارهای مسئولیت پذیری و منفی گرایی با والدین را در این کودکان بهبود بخشد و رفتارهای تکانش گری و آزارشی آن ها را در کلاس و زمین بازی کاهش دهد. اثر مثبت «ریتالین» بر احساس همکاری و پذیرش اجتماعی افزایش توجه در بازی ها و فعالیت های ورزشی، کاهش پرخاش گری و کاهش رفتارهای بزه کارانه همچون تخریب اموال دیگران نیز گزارش شده است.
3. اثر دارو بر روابط خانوادگی: دارو درمانی می تواند تعامل کودک با فزون-جنبشی و خانواده را بهبود بخشد. کودکانی که «ریتالین» مصرف می کنند، تعامل بهتری با مادران خود دارند، راحت تر کنترل می شوند و رفتارهای منفی کمتری نشان می دهند. مصرف دارو با رابطه والدین ارتباط دارد و سن کودک تأثیر کمی در این خصوص داشته است. در واقع، درست است که با بالا رفتن سن، رابطه کودک با والدینش بهتر می شود، ولی مصرف دارو می تواند این بهبود را افزایش دهد و کودکان بزرگ سال تر و نوجوانان نیز می توانند از فایده های دارو درمانی بهره ببرند.
4. دیگر اثرهای بهبودبخش: می دانیم که چنین کودکانی نسبت به خود تصویری منفی دارند که باعث می شود احساس افسردگی کنند، ولی مصرف دارو می تواند عزت نفس آن-ها را افزایش دهد و به آن ها کمک کند تا بهتر با مشکلات خود کنار بیایند. دارو درمانی، همچنین می تواند تعامل کلامی مادر و فرزند را بهبود بخشد و میزان استفاده از ارتباط کلامی را در آن ها افزایش دهد؛ هر چند، بر سطح پیچیدگی زبان، اثر نمی گذارد. در حوزه رفتارهای حرکتی نیز دارو می تواند بیش-فعالی و بی قراری حرکتی را کاهش دهد.
5. زیان های دارو درمانی: با وجود فوائد زیادی که برای دارو درمانی برشمردیم، به دنبال دارو درمانی، ضررهایی نیز برای کودک به وجود می آیند که نباید نادیده گرفته شوند. متداول ترین اثرهای جانبی دارو درمانی که در کودکان مشاهده شده است عبارتند از: کاهش اشتهاء، کاهش وزن، اختلال خواب، توهم زایی، افسردگی و حرکت های غیر ارادی، افزایش فشار خون انبساطی، افزایش ضربان قلب، سر درد، معده درد، گوشه گیری، خُلقِ گرفته و ناخوشنودی. در مواردی که مقدار مصرف دارو بسیار زیاد باشد، حتی می تواند به آسیب دیدگی بافت های عصبی مغز منجر شود.
نکته: دارو درمانی نباید اولین شیوه درمانی ای باشد که در پیش گرفته می شود. از آن جا که «ریتالین» می تواند عملکرد هر فرد را بهبود بخشد، بنابر این مشاهده بهبود عملکرد، نشانه تأیید وجود این اختلال نیست و هرگز نمی تواند جانشین آموزش والدین و معلم شود.

ب) رفتار درمانی
 

رفتار درمانی، در کنار مشاوره خانواده و روان درمانی فردی، مهم ترین روش های مداخله روان درمان بخش هستند که می توان برای کمک به کودکان از آن ها استفاده کرد. در عین حال که دارو درمانی می تواند مشکل های کودک را کاهش دهد، برای افزایش توانمندی های کودک می توان از رفتار درمانی نیز استفاده کرد. بر اساس شرطی سازی کنشگر، هر رفتار زیر تأثیر کنترل کننده های محیطی است. از این رو، درمان گران می توانند بر اساس روش های تغییر رفتار، به خصوص شرطی سازی کنشگر، به کودک کمک کنند. مهم ترین شیوه هایی که می توانند در این زمینه مورد استفاده قرار بگیرند عبارتند از: 1. تقویت کننده های مثبت و منفی؛ 2. شکل دهی؛ 3. الگو سازی؛ 4. مجاورت؛ 5. محروم سازی.

ج) اصلاح شناختی- رفتاری
 

این روش به کودک کمک می کند تا مهارت ها حل مسئله و کنترل خود را افزایش دهد. در شیوه شناختی- رفتاری رمان گر سعی می کند تا از راه آموزش، الگو سازی مرور ذهنی یا رفتار آشکار، فرصت دادن برای یادگیری اکتشافی، شکل دهی، محو سازی و برنامه ریزی آموزشی به کودک کمک کند. کودکان دارای این اختلال، به علت رفتارهای تکانشی، معمولاً پاسخ های غلط بیشتری می دهند و به میزان بیشتری به سازماندهی و تمرکز روی جزئیات احتیاج دارند. تغییر شناختی- رفتاری می تواند به عنوان مکمل در برنامه ریزی درمانی برای کودک و آموزش خانواده، مورد استفاده قرار بگیرد. (24)

چرا داروها به تنهایی کافی نیستند؟
 

درمان روانی- اجتماعی که بر آموزش مهارت فرزندپروری، مدیریت رفتاری و تعلیم و تربیت تأکید دارد غالباً اولویت نخست درمان برای بیش فعالی است و موفقیت-آمیز نیز می باشد. درمان داروئی به تنهایی برای درمان طیف مشکلات مربوط به بیش فعالی کافی نیست. درمان بیش فعالی باید برای رسیدن به دو هدف انجام گیرد: 1. کاهش نشانه های اصلی اختلال؛ 2. بهبود عملکرد در حوزه های دارای اختلال.
در حالی که برخی از درمان ها ممکن است نشانه ها را از بین ببرند، اما ممکن است بر عملکرد، تأثیر نداشته باشند، که این امر، یادگیری مهارت های جدید را لازم می سازد.
حوزه های کارکردی که در آن ها این مهارت های جدید برای بیماران و خانواده شان لازم اند عبارتند از: سازگاری اجتماعی، رفتارها و افکار منفی، نارسایی مهارت-های تحصیلی و کاهش استرس والدین یا خانواده. (25)

ادامه دارد...