تظاهرات بالینی و تشخیصی افسردگی سالمندی

علایم افسردگی سالمندی عموماً با علایم این اختلال در سنین پایین تر متفاوت اند، مثلاً مدارکی وجود دارد که نشان می دهد اعتماد به نفس پایین و احساس گناه به ندرت در افسردگی سالمندی دیده می شود. در غالب اوقات این علایم صورتی تحریف شده می یابند و به شکل انواع شکایات جسمانی یا اختلالات شناختی بروز می کنند. علاوه بر این در موارد چندی نیز افسردگی با بیماری جسمانی یا اختلال شناختی همراه می شود. شناخت و تمیز این اختلالات اهمیت ویژه ای دارد. در بسیاری از بیماران مبتلا به اختلالات فیزیکی مختلف یا بیماران مبتلا به دمانس، تشخیص به موقع و درمان افسردگی از نظر دور می ماند و به تعویق می افتد. نکته ی مهم این است که در اکثر سالمندان افسردگی به شکل عوارض جسمانی، اختلال در خواب (خصوصاً در شروع خواب) و بی قراری بروز پیدا می کند. در گذشته افسردگی سالمندی به 2 گروه افسردگی توأم با کندی روانی - حرکتی و افسردگی همراه با علایم اضطرابی تقسیم می شد که در نوع اول بیمار آرام، گوشه گیر و منزوی می شد، ‌و روابط اجتماعی محدودی برقرار می کرد، خستگی پذیری و از دست رفتن اشتها و کاهش وزن نیز علایمی بودند که بیش تر در این نوع دیده می شدند. اما در افسردگی اضطرابی علایم بی قراری، پرخاشگری و بی خوابی علایم بارز اختلال را تشکیل می دادند. اما امروزه صرف نظر از شدت اختلال، برای سهولت کار علایم افسردگی سالمندی را به 2 دسته تقسیم می کنند. گروه نخست عبارتند از علایم عاطفی و مجموعه علایمی که با تغییرات خلقی و هیجانی بیمار ارتباط دارند، مثل احساس غمگینی مفرط، ‌گریه های مکرر و آرزوی مرگ و نیستی. اما علایمی که به نوعی با اختلال انگیزه ای بیمار در ارتباط باشند در گروه دوم جای می گیرند. این علایم عبارتند از احساس عدم تمایل به انجام دادن فعالیت هایی که قبلاً برای فرد جالب و لذت بخش بوده اند و به طور کلی عدم جذابیت موضوعات و مسائل پیرامونی اختلال در تمرکز و عدم توانایی لذت بردن از اتفاقات خوشایند یا هر مسئله ای که قبلاً‌ برای فرد جالب بوده است.
در پاره ای اوقات با بیمارانی مواجه می شویم که بیش از آن که از علایم ذکر شده رنج ببرند با علایم روان شناختی افسردگی دست به گریبان هستند، علایمی مثل احساس ملال و دل مردگی، اختلال خواب، احساس خستگی و ناتوانی، کندی روانی - حرکتی و بی قراری. به طور کلی نباید انتظار داشت که در تمام سالمندان افسرده، نمای بالینی مشابه باشد.

علایم عاطفی افسردگی	علایم انگیزشی افسردی
احساس غمگینی مفرط	عدم جذابیت موضوعات و مسائل پیرامونی
گریه های مکرر	اختلال در تمرکز
آرزوی مرگ	عدم توانایی لذت بردن

تفاوت های بارزی بین افسردگی سالمندان و افسردگی در سنین پایین تر وجود دارد. جالب توجه است که علایم اختلال افسردگی رابطه ی تنگاتنگی با سن بروز اختلال دارند. مثلاً از دست دادن اعتماد به نفس، علامتی است که در سالمندان (پیر - جوان) شایع تر است (سالمندان پیر - جوان به سنین بین 65 تا 80 سال اطلاق می شود و به سنین بالاتر از آن سالمندان پیر - پیر یا سالمندان مسن گفته می شود. این دو گروه در بسیاری از ویژگی ها با یک دیگر متفاوت هستند.) در سنین بالای 80 سال بیش تر شاهد علایمی نظیر خودبیمارانگاری و نگرانی مفرط در خصوص وجود یک بیماری صعب العلاج هستیم. علاوه بر این، بین کسانی که برای اولین بار در سنین بالا مبتلا به افسردگی می شوند علایم مربوط به اختلال شناختی شایع تر است، در حالی که شیوع تظاهرات روان پریشی در این افراد نادرتر از کسانی است که نخستین دوره ی افسردگی را در سنین پایین تر تجربه می کنند. البته اتفاق نظر در این مورد وجود ندارد.
ذکر این نکته نیز لازم است که شاید شیوع بالاتر علایم شناختی به نحوی بازتاب مشکلات ناشی از افزایش سن مثل دمانس یا فراموشی خوش خیم سالمندی باشد؛ بدیهی است وجود اختلالات فوق، علایم افسردگی را تحت شعاع قرار می دهد.
شایان ذکر است که تظاهرات بیماری افسردگی سالمندی بین دو جسن متفاوت است. علایمی مثل خلق افسرده، احساس گناه، علایم اضطرابی و تغییرات دوره ای خلق در زنان به مراتب شایع تر از مردان است.
به طور خلاصه علایم اختلال افسردگی سالمندی رابطه ی نزدیکی با سن بروز افسردگی، جنس و وجود اختلال شناختی همراه دارند. لذا علاوه بر تفاوت های فردی، توجه به نکات فوق در تشخیص و درمان اهمیت اساسی دارد.
متأسفانه تنها معدودی از سالمندان مبتلا به افسردگی تحت درمان قرار می گیرند. ثابت شده است که فقط برای 13درصد سالمندان افسرده، درمان های ضدافسردگی شروع شده است و تنها 10درصد بیماران افسرده ای که توسط پزشکان غیرمتخصص در بخش مراقبت های اولیه ی پزشکی شناخته می شوند درمان مناسب دریافت می کنند و این در حالی است که در حقیقت پزشکان عمومی باید قادر باشند که 95 درصد این بیماران را شناسایی کنند. مطالعه ی فوق در کشورهای امریکا و انگلستان انجام شده است که در این کشورها سیستم ارجاع، بیماران را ملزم می کند که ابتدا به پزشکان عمومی مراجعه کنند و در صورت ضرورت در مداخلات تخصصی، بیماران به روان پزشک ارجاع داده می شوند. بر اساس اطلاعات موجود در کشور ما مطالعه ای در این خصوص صورت نگرفته است. بدیهی است که مشکلات تشخیصی و مسائل مربوط به درمان صحیح افسردگی سالمندی در کشور ما نیز گریبان گیر بیماران و پزشکان مربوط هستند. به ویژه آن که سیستم درمانی مجزایی برای اختلالات روان پزشکی سالمندان هنوز در ایران وجود ندارد و غالباً‌ مشکلات جسمانی بیماران سالمند در اولویت قرار می گیرند. از آن جا که بیان «بایدها» مقدمه ی «هست ها» ست، گام های نخست برای شکل گیری چنین مراکزی برداشته شده و بی شک درک ضرورت وجود آن ها راه گشای توجه بیش تر به این مهم است.
علاوه بر مشکلات تشخیصی، سالمندانی که افسردگی شان شناخته شده است و تحت درمان قرار می گیرند، معمولاً مقادیری از داروهای ضدافسردگی دریافت می کنند که بسیار کم تر از حد مورد نیازند و لذا تأثیر درمانی چندانی ندارند. حال سؤال عمده این است که چرا اشتباهات فوق اتفاق می افتند؟
آقای «الف» 78 سال دارد، همسر خود را 6 سال پیش از دست داده است و به تنهایی زندگی می کند.
از چند سال پیش به دلیل هیپرتروفی خوش خیم پروستات (بزرگی غده پروستات که معمولاً‌در سنین بالا دیده می شود) از مشکلات ادراری رنج می برد. فشار خون بالا و دردهای مستمر مفصلی مسائل دیگری اند که باعث ناراحتی وی می شوند. از چندماه پیش دچار بی حوصلگی، بی خوابی، بی اشتهایی و دردهای گوارشی و سردردهای مکرر شده است. دستورات دارویی خود را در مورد فشار خون بالا رعایت نمی کند و گردش عصرانه ی خود را نیز به بهانه ی تشدید دردهای مفصلی کنار گذاشته و مدت هاست دعوت فرزندان و آشنایان را نمی پذیرد. بی شک تشخیص اختلال افسردگی برای آقای «الف» منوط به کشف علایم تکمیلی و بررسی مسائل جانبی دیگری است که می تواند تغییر الگوی زندگی وی را توجیه کند، که قبلاً‌به آن ها پرداختیم. اما عمده مسائلی که برای آقای «الف» مشکل آفرین اند، می توانند به راحتی از نظر پزشک دور بمانند.
در بسیاری موارد علایم افسردگی به مشکلات ناشی از افزایش سن نسبت داده می شوند و لذا یک روند طبیعی تلقی می شوند. بسیاری از سالمندان تنها زندگی می کنند و علاوه بر این از ناتوانی های فیزیکی مختلف رنج می برند. تمام عوامل مذکور ذهن پزشک را مخدوش می کنند و باعث می شوند که علایم موجود یک واکنش طبیعی تلقی شوند و تشخیص اختلال افسردگی از نظر دور بماند.
علاوه بر این چنان که قبلاً نیز اشاره شد افسردگی در سنین بالا بیش تر به شکل مشکلات جسمانی بروز پیدا می کند؛ بنابراین بسیاری از پزشکان در تشخیص آن دچار مشکل می شوند. در پاره ای از موارد نیز علایم اضطرابی که معمولاً‌جزء لاینفک افسردگی سالمندی هستند، غالب اند و پزشک را در تشخیص صحیح با مشکل مواجه می کنند.
صرف نظر از عواملی که مانع تشخیص به موقع و صحیح افسردگی می شوند، مشکلاتی نیز وجود دارند که باعث عدم درمان کامل اختلال می شوند. متأسفانه ترس بی پایه از داروهای روان پزشکی، از جمله درمان های ضدافسردگی، در مردم وجود دارد. این دیدگاه که داروهای ضدافسردگی باعث آسیب دیدن سیستم عصبی فرد می شود یا اعتقاد به این که مصرف این داروها اعتیادآور است و هم چنین ترس از عوارضی نظیر خواب آلودگی و گیجی،‌ باعث می شود که اغلب افراد تمایلی به مصرف این داروها نداشته باشند.
پزشکان نیز در تجویز داروهای ضدافسردگی برای سالمندان مردد هستند. این تردید تا حدی مربوط به وجود سایر اختلالات طبی است که هم سلامت کلی فرد را مختل می کنند و سمّیت داروها را افزایش می دهند و هم مصرف داروهای مربوط به اختلال را ایجاب می کنند و پزشکان غالباً به علت ترس از تداخلات دارویی از تحویز داروی جدید پرهیز می کنند. در پاره ای از موارد عدم آگاهی و اشراف کامل پزشک بر سازوکار اثر و عوارض جانبی داروها، عامل تجویز داروهای ضد افسردگی با مقادیر کم و غیرمؤثر است. خوش بختانه، داروهای جدید ضدافسردگی عموماً‌ اثرات اختصاصی دارند، فاقد عوارض جانبی جدی و وسیع هستند و طیف تداخلات دارویی آن ها نیز محدود است، لذا به راحتی بر تردیدهای مذکور فایق می آیند. اما در هر صورت وجود بیماری ها و اختلالات عملکرد اعضای مختلف و سلامت کلی بیمار، عواملی هستند که در تجویز هر داروی ضد افسردگی باید مورد ارزیابی قرار گیرند.
منبع مقاله: مخبر، نغمه؛ (1388)، ‌افسردگی در سالمندان، تهران، نشر قطره