زایمان به طریق سزارین

سزارین اصطلاحی است که بطور رایج در مامایی برای توصیف زایمان یک جنین زنده از طریق برش در دیواره شکمی (لاپاراتومی) و رحم (هیستروتومی) استفاده می شود. هر چند کلمات سزارین و برش (Section) که معادل یکدیگر استفاده می شوند اضافی هستند زیرا هر دو بر یک نوع برش دلالت می کنند. اصطلاحات تولد سزارین و زایمان سزارین ارجح هستند و در این فصل به جای یکدیگر استفاده شده اند.
زایمان سزارین نقش مهمی در کاهش میزان موربیدیته و مورتالیته مادری و پری ناتال در طول قرن اخیر داشته است. هدف اولیه حفظ زندگی مادر در زایمانهای مسدود بود، اما اندیکاسیونها در طول سالها گسترش یافت تا در برگیرنده زایمان برای طیفی از خطرات شدیدتر برای مادر یا جنین شود. سزارین، علاوه بر موارد استفاده بیشتر، ایمنی بیشتری هم یافته است که نتیجه تکنیک های جراحی بهتر، بی هوشی پیشرفته، آنتی بیوتیک های کارا و دسترسی به ترانسفوزیون خون است. هر چند توجه فزاینده ای به آنچه که توسط عده زیادی تحت عنوان میزان بالای سزارین در مامایی امروزی تلقی می شود، وجود داشته است.
در صد زنانی که در ایالات متحده با سزارین زایمان کرده اند بطور دراماتیک از کمتر از 5درصد در 1965 تا 25درصد در 1990 افزایش یافته است. سزارین، شایع ترین روش جراحی است که در بیشتر بیمارستان های آمریکا صورت می گیرد. این افزایش قابل توجه به دلایل متعددی دارد. در طول دهه 1970 و 1980 تلقی می شد که سزارین راه حلی برای مشکلات مامایی متعدد است. مواجهه با افزایش فشارهای پزشکی - قانونی بر متخصصین زایمان، زایمانهای بریچ واژینال و فورسپس را قدغن کردندو معنای دیسترسی جنینی درون رحمی را گسترش دادند و تشخیص دیستوشی را آزاد کردند. همچنین، تعداد بیشتری از زنان مسن تر و زنان با اولین حاملگی، یعنی کسانی که میزان سزارین در آنها بالاتراست، و قبلاً فرزند داشتند، تحت سزارین قرار گرفتند گسترش در سزارین های اولیه، در مجموع میزان سزارین ها را افزایش داد، زیرا اخیراً بیشتر زنان با سزارین مجدد در حاملگی های بعدی زایمان کرده اند.
هر چند، فرجام پری ناتال در ایالات متحده در طول مدتی که میزان سزارین افزایش یافته بهبود یافته است. در دیگر کشورهایی که میزان سزارین پایین مانده، نیز بهبودی حاصل شده است. از این گذشته، بروز فلج مغزی (Cerebrat palsy) در طول بیست سال گذشته کاهش نیافته زیرا موربیدیته و موتالیته پری ناتال غالباً از حوادث قبل از زایمان، رشد غیر طبیعی جنین، آنومالی های مادرزادی و تولد زودهنگام ناشی می شود. زایمان سزارین در مقایسه با زایمان واژینال معمولاً با هزینه بیشتر در سیستم مراقبت سلامتی همراه است. این عوامل منجر به تلاش هایی برای تعداد سزارین های مجدد شده است. بازنگری دوره ای تمام زایمانهای سزارین به مفید و مطلوب بودن آن دلالت دارند. تعدادی از مطالعات نشان می دهد که انتقادی بر اندیکاسیون های زایمان سزارین می تواند استفاده خیلی آزادانه یا خیلی محدود این روند را اصلاح کند.

اندیکاسیون ها
 

هر گاه لیبر برای مادر یا جنین نا ایمن است، هنگامی که نتوان لیبر را القا نمود، دیستوشی یا مشکلات جنینی موید خطر قابل توجهی با زایمان واژینال باشد و هنگامی که موردی اورژانس، وجوب زایمان فوری را یادآور گردد، تولد به روش سزارین، ضروری است. فهرست کردن تمام اندیکاسیون های بالقوه زایمان سزارین یا بحث در مورد تغییرات متعدد در کنترل مامایی بیمار که آنها را در طول سالها تحت تاثیر قرار داده، عملی نیست(جدول1).

جدول 1:اندکاسیونهای رایج زایمان سزارین
 

پذیرفته شده (ACCPTED ) القا شکست خورده لیبر عدم تناسب سری لگنی دیسرس جنینی اثبات شده جدا شدگی جفت جفت سر راهی پرولایس بند ناف تومورهای خوش خیم و بدخیم انسدادی عفونت فعال هرپس تناسلی سرکلاژ شکمی دوقلوهای بهم چسبیده مور اختلاف نظر (یا نتخابی CONTRAVERSIAL ) قرار گیری بریچ سزارین مجدد ترومبوسیتوپنی ایمنی ایمونیز اسیون RH شدید آنومالی های مادرزادی جنینی ،عمده کارسینومای سرویکس بخیه زدن قبلی واژن به منظور تنگ کردن مجرای آن کوندیلوماتای بزرگ فرج

 

تعداد زیادی از اندیکاسیونها بخوبی پذیرفته شده اند، تعدادی به صورت انفرادی یا بطور انتخابی درمورد بیماری خاص و بقیه مورد اختلاف نظر بیشتر است. بیشتر سزارین ها یا اندیکاسیون های جنین انجام می گیرند و تعداد کمی فقط بنا به دلایل مادر، و تعدادی برای سود هر دوی جنین و مادر به انجام می رسند. سزارین مجدد در برگیرنده تقریباً 30درصد از تولدهای سزارین در ایالات متحده است. دیستوشی اندیکاسیون تا 30درصد موارد سزارین است و دیسترس جنین، بریچ و دیگر موقعیتها مسئول موارد باقی مانده هستند.
 

کنتراندیکاسیون لیبر
 

انقباضات رحمی تحت شرایط خاص برای مادر خطرناک است. این شرایط مشتمل بر جفت سرراهی مرکزی، برش رحمی کلاسیک قبلی، میومکتومی قطع کننده عرضی دیوار ه رحم و بازسازی رحمی است. در این مواقع، درد زایمان واژینال ممکن است منجر به پارگی رحم و خونریزی شود و زندگی و سلامت آینده مادر را به خطر اندازد. شرایطی که درد زایمان برای جنین خطرناک است مشتمل است بر جفت سرراهی، اتصال غشایی و معلق بند ناف یا دیگر عروق سر راهی. اندیکاسیون های جدیدتر شامل آنومالی های جنینی قابل درمان مثل مننگومیلوسل و درجات مشخص از هیدروسفالی است.

القا شکست خورده
 

شرایطی چون ایزوایمونیزاسیون، دیابت قندی، عقب ماندگی رشد داخل رحمی و نارسایی های فشار خونی تهدیدی برای مادر و جنین ایجاد نموده و غالباً نیاز به زایمان دارد. هنگامی که سرویکس برای القاء نامناسب یا ناموفق است، زایمان سزارین تنها راه چاره خواهد بود. روشهای با کارایی بیشتر برای نرم کردن سرویکس قبل از القاء درد زایمانی پیش از موعد نیاز به سزارین را کاهش داده است.

دیستوشی
 

مشکلات مکانیکی رحم، جنین یا کانال زایمان یا انقباضات رحمی غیر موثر که منجر به پیشرفت ناموفق درد زایمانی و زایمان واژینال می شود، مجموعاً به عنوان دیستوشی (زایمان سخت) در نظر گرفته می شود. این کلمه، تنوعی از کلمات کلینیکی که بطور رایج استفاده می شوند را مانند نقص در پیشرفت، عدم تناسب سری لگنی (CPD) و درد زایمان غیر عملکردی در بر می گیرد. این اصطلاح همچنین یک اصطلاح نسبتی است. مثلاً بزرگی سر جنین گاهی باعث CPD می شود، اما بیشتر تولدهای سزارین برای درد زایمان غیر طبیعی در برگیرنده نوزاد با اندازه طبیعی است. دیستوشیا، گاهی توسط تومورهای بافت نرم و قرارگیری غیر طبیعی جنین ایجاد می شود

دیسترس جنینی
 

مانیتورینگ الکترونیکی جنین مجال ارزایابی دیسترس جنین را بهبود می بخشد، اما عدم دقت این روش (میزان مثبت کاذب) منجر به افزایش تعداد تولدهای سزارین شده است. تعداد زیادی از پزشکان برای جلوگیری از خطر خفگی داخل رحمی یا ترومای ناشی از زایمان به علت گیر افتادگی سروپرولاپس بند ناف زایمان های بریچ واژینال را با زایمان سزارین جایگزین کرده اند

اورژانس مادری یا جنینی
 

شرایط خاصی از مادر یا جنین نیاز به زایمان فوری کودک دارد زیرا زایمان واژینال غیر ممکن یا نامناسب است. این چنین شرایطی شامل جداشدگی شدید جفت، خونریزی از جفت سرراهی، پرولاپس بند ناف، هرپس تناسلی فعال و مرگ تهدید کننده مادر است.

عوارض
 

سزارین یک رویه بی آزار نیست. تنوعی از عوارض پس از زایمان - شامل تب با علت نامشخص، اندومتریت، عفونت زخم، خونریزی، آسپیراسیون، آتلکتازی، عفونت مجاری ادرار، ترومبوفلبیت و آمبولی ریوی در 25درصد بیماران اتفاق می افتد. کثرت وقوع مرگ مادری در ارتباط با سزارین بسته به موارد و شرایطی که این روند را ضروری می سازد، متغیر است. میزان مورتالیته مادری کمتر از یک در 1000عمل است و بیشتر مرگ ها در ارتباط با بیماری زمینه ای مادر یا عوارض بی هوشی است.
عوارض دیررس مادری زایمان سزارین شامل انسداد روده ناشی از چسبندگی و باز شدگی برش رحمی در بارداریهای بعدی است. این عوارض در برش کلاسیک نسبت به برش قطعه پایینی رحم شایع تر است. یک عارضه نادر که بطور کامل توافق نشده، ترکیب عفونت رحم و برش کلاسیک است. تهاجم به برش توسط ارگانیسم های عفونتی ممکن رحمی منجر به از هم گسیختگی محل برش شده و به عفونت رحمی اجازه می دهد که آزادانه وارد حفره صفاقی شود. تداخل از طریق جراحی فوری و آنتی بیوتیک درمانی قوی اندیکاسیون دارد. ممکن است هیسترکتومی لازم شود. همچنین تهاجم غیر طبیعی جفت به میومتر (Percreta/increta/accreta) با هر سزارین افزایش می یابد و می تواند منجر به خونریزی شدید غیر تهاجمی در زمان سزارین مجدد شود.

انواع اعمال جراحی سزارین
 

تقریباً همه سزارین های فعلی با استفاده از رویکرد ترانس پریتونئال برای رسیدن به دیواره رحم انجام می شود. رویکرد اکستراپریتونئال گاهی در گذشته در بیماران با رحم عفونی برای تلاش برای کاهش احتمال پریتونیت استفاده می شد. آنتی بیوتیک های با کارایی بالا امروزه این رویکرد را غیر ضروری کرده است.
دو نوع عمده عمل جراحی سزارین با موقعیت و جهت برش رحمی طبقه بندی می شود. اولی، برش هایی است که در قطعه بالایی رحم ایجاد می شود (شکل1). برش عمودی که معمولاً در قدام فوندوس ایجاد می شود به عنوان برش کلاسیک تلقی می شود. این روش اساساً هنگامی استفاده می شود که زایمان نوزاد از طریق برش قطعه پایینی رحم مشکل باشد. نوع دوم با برش های ایجاد شده در قطعه پایینی رحم مشکل باشد. نوع دوم با برش های ایجاد شده در قطعه پایینی رحم بعد از پس زدگی مثانه به سمت پایین، مشخص می شود (شکل2). برش ترجیحی و پر استفاده در اغلب مواقع، برش عرضی پایینی است. یک برش عمودی هم ممکن است در این ناحیه ایجاد شود، زیرا معمولاً قطعه بالایی رحم را شامل می شود مگر اینکه قطعه پایین نسبتاً با لیبر، طول شده باشد.
گاهاً، تنوع هایی بدلیل مشکلات غیر منتظره بکار می روند (شکل3). از این برش ها با ارزیابی و برنامه ریزی قبلی به بهترین نحو جلوگیری میشود. یک برش J شکل هنگامی که متخصص زایمان یک برش عرضی قطعه پائینی رحمی را شروع می کند و قطعه پائینی رحم را بسیار باریک می یابد ایجاد می شود. غالباً درک عدم کفایت برش ناکافی تا زمان تلاش برای زایمان امکان پذیر نیست. یک بسط عمودی برای جلوگیری از بسط به لیگامان پهن انجام می شود. برش T تشکیل نیز بنابه دلیل مشابه ایجاد می شود.

بی حسی
 

انتخاب تکنیک و داروهای بی هوشی به تعدادی از عوامل بستگی دارد. بیماران دچار دیسترس جنینی، خونریزی، شوک آسیب با جراحی قلبی روی ستون فقرات یا عفونت پوستی پایین کمر معمولاًکاندید تکنیک بیحسی نخاعی با اپی دورال نیستند. برعکس، بیماری ریوی فعال مانن پنومونی یا توبرکلوز یا بیماری که انتوباسیون او مشکل است، کاندید خوبی برای بی هوشی استنشاقی نیست.
دربیشتر موارد، اندیکاسیون یا کنتراندیکاسیون مشخصی وجود ندارد، بنابراین تکنیک مورد استفاده اساساً وابسته به عواملی چون فوریت زایمان، انتخاب بیمار و مهارت متخصص بیهوشی است. انتخاب بلوک ناحیه ای و یا بی هوشی استنشاقی بعد از مشورت یا بیمار، متخصص بی هوشی و متخصص زایمان صورت می گیرد.
همودینامیک مادر و جنین بطور محسوس با موقعیت مادرتحت تاثیر قرار می گیرد. در وضعیت Dorsal
recumbent رحم حامله، ورید اجوف تحتانی را تحت فشار قرار می دهد. کاهش بازگشت وریدی و برون ده قلب مادر منجر به هیپوتانسیون می شود و پرفیوژن رحم را کم می کند. این حالت تحت عنوان سندرم ورید اجوف تحتانی نامیده می شود. همچینن وزن رحم حامله به آئورت فشار وارد می کند و باعث افت فشار شریانی متوسط و کاهش جریان خون لگن می شود. هیپوتانسیون ایجاد شده توسط تکنیک های بی حسی موضعی به آین مشکل می افزاید. ابزارهای متصل به میز جراحی، گوه های قابل باد کردن حوله های قرار داده شده زیر بیمار یا کج کردن میز، برای جابجا کردن رحم به سمت چپ را می توان برای آمادگی بیمار جهت سزارین استفاده نمود. همچنین انفوزیون داخل وریدی سریع یا محلول فیزیولوژیک حاوی سدیم فوراً قبل از شروع بی حسی موضعی، بروز هیپوتانسیون را تقلیل می دهد
شکل 1:برش کلاسیک در قطعه بالایی رحم.

شکل2:برش در قطعه پایینی رحم (a)برش عرضی پایین(b)برش عمودی پایین.
شکل3:انواع های نامطلوب برش های رحم(a)برش شکل (b)برش tشکل.

شرایط جنین هنگامی که زمان مواجهه با بی حسی طولانی میگردد، بدتر می شود. دپرسیون پیشرونده جنین هنگامی که زمان القاء زایمان طولانی می شود، باید از تأخیر غیر ضروری قبل و در طول جراحی اجتناب نمود. شکم باید بطور کامل (Prep.&Drap) شود و قبل از القای بی هوشی عمومی برای برش آماده شود. از طرف دیگر، تکنیک جراحی بی پروا برای زایمان سریع جننین عاقلانه نیست.
اگر اکسژناسیون مادری، فشار خون و جابجایی رحم تحت کنترل بوده و ثابت نگه داشته می شود، زمان القای زایمان از 5 تا 15 دقیقه معقول است.

روند جراحی
 

زایمان سزارین نیاز به مراقبت های پیش از عمل مانند هر عمل جراحی بزرگ و ملاحظه اضافی برای وضعیت جنین دارد. بیماری که بخاطر درد زایمان طولانی مدت هیدراته است، نیاز به اصلاح با مایعات داخل وریدی دراد. چون کم خونی در حاملگی نسبتاً شایع است باید قبل از عمل هموگلوبین یا هماتوکریت چک شود. گروه خونی باید برای ترانسفوریون یا هماتوکریت چک شود. گروه خونی باید برای ترانسفوزیون فوری تعیین شود. آمادگی روتین خون اتولوگ برای بیشتر بیماران سزارین مقرون به صرفه نیست زیرا در مقدار کمی از بیماران ترانسفوزیون صورت می گیرد. اگر بیمار در خطر بالای خونریزی مانند جفت سرراهی یا accreta باشد، می توان خون اتولوگ را در طی دوره پیش از زایمان آماده نمود. چون مثانه در فیلد عمل خواهد بود لازمست که یک کاتتر ساکن قبل از شروع جراحی گذاشته شود. باید جزئیات عمل به بیمار و همسرش به همراه خطرهای مطرح و دلیل لزوم جراحی توضیح داده شود. سپس فرمی که اجازه جراحی، بی هوشی، تجویز خون و هیسترکتومی احتمالی در صورت نیاز در آن قید شده توسط بیمار امضاء می گردد.
در زایمان سزراین الکتیو، تعیین شودهد بلوغ جنین در تعهد پزشک است. اثبات با مدرک توسط تکنیک غیرتهاجمی در جدول دو آورده شده است. طبق این معیارها تمایلی به استفاده از تاریخ قاعدگی برای سن حاملگی وجود ندارد. اگر سن حاملگی بر اساس زمان قاعدگی در بیمار طبق چرخه های قاعدگی طبیعی و عدم سابقه استفاده فوری از قرص خوراکی ضد بارداری تأیید شود، زایمان را می توان بعد از هفته 39 از زمان قاعدگی برنامه ریزی نمود. اگر توافق بر سن حاملگی تا یک هفته با اندازه گیری فرق سر - باسن در 6 تا 11 هفته وجود داشته یا ظرف ده روز با متوسط اندازه گیری های متعدد در 12 تا 20 هفته بدست آید اولتراسوند جهت تایید سن حاملگی مورد استفاده قرار می گیرد. هنگامی که سن حاملگی جنین نامشخص است، آمنیوسنتز برای مطالعات مایع آمنیوتیک برای اطمینان از بلوغ جنین باید بکار رود. منتظر ماندن برای شروع درد زایمان انتخاب دیگر است.

آماده سازی
 

آمادگی شکم شامل شستن پوست با صابون و یک ماده ضد عفونی کننده مانند یدغیرارگانیک است. شکم سپس پوشیده می شود و موضع برش، روباز گذاشته می شود. هنگامی که بی هوشی عمومی برای زنان حامله استفاده می شود، آسپیراسیون محتویات اسیدی معده یک خطر شناخه شده محسوب می شود. پنرمونی حاصله، سندرم مندلسون نامیده می شود. پیش درمانی با هر کدام از معالجات مختلف خطر اسپیراسیون را کاهش می دهد)

 

جدول2:ارزیابی بلوغ جنین پیش از زایمان سزارین تکراری الکتیو
 

ضربان قلب جنین تایید شده برای 20 هفته با فتوسکوپ غیر الکترونیکی یا برای 30هفته توسط داپلر ،36 هفته بعد از یک تست حاملگی مثبت سرم یا ادرار از گنادوتروپین جفتی انسان که در یک آزمایشگاه معتبر انجام شده است. انسان که در یک آزمایشگاه معتبر انجام شده است. اندازه گیری اولتراسوند از طول سر –دنبالچه بدست امده در هفته های 5 تا11 که تاییدی بر سن حاملگی 30<هفته باشد.یک اولتراسوند بدست آمده در هفته های 12<20که سن حاملگی 39<هفته را با شرح حال بالینی و معاینه فیزیکی مطرح شده،تایید می کند.

آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک در بیماران مناسب برای کاهش بروز عفونت پس از زایمان استفاده میشود. خطر اندومتریت بعد از زایمان با طول مدت درد زایمان، پارگی طولانی مدت غشاء و تعداد معاینات سرویکال افزایش می یابد. یک دوز تکی از یک آنتی بیوتیک وسیع الطیف مثلاً یک گرم سفالوسپورین معمولاً در زایمان بعد از کامپ شدن بند ناف داده میشود. با عفونت واضح بالینی داخل رحمی، آنتی بیوتیک درمانی قبل از ادامه جراحی به سمت دوره بعد از زایمان شروع می شود. اگر اندیکاسیونی برای احیا نوزاد وجود داشته باشد، یک متخصص کودکان، متخصص نوزادان با پزشک دیگر هم باید در اتاق عمل حاضر باشد.
 

تکنیک جراحی
 

یک برش خط وسط عمودی پایین شکم و برش عرضی Pfannenstiel شایع ترین برش های پوستی مورد استفاده هستند. سرعت ورود از طریق برش عمودی پایین توسط جابجایی عضلات رکتوس در طول حاملگی، چیزی که دسترسی سریع به قطعه پایین رحم را در اورژانس ها امکانپذیر می کند، آسان می شود. این برش اتلاف خون را به حداقل می رساند و به گسترش برای تجسس بالای شکم در صورت لزوم، اجازه می دهد. هرچند، برش Pfannenstiel عرضی در مامایی مدرن بخاطر نتایج زیبایی که توسط بیشتر زنان ترجیح داده می شود بیشتر استفاده می شود. از این گذشته ورود از طریق این برش در دستان یک جراح با تجربه نسبتاً سریع است، دید لگن کافی است و خطر فتق در آینده کم است.
لایه های شکم باز می شود، در صورت مواجهه و با هر رگ بزرگ خونریزی کننده رگ مذکور کلامپ می شود، اما برای هموستاز با دقت زیاد در این زمان اگر بی جهت باعث تاخیر در زایمان جنین شود، تلاشی نمی شود حفره شکمی بطور مختصر دیده می شود و راستا و درجه چرخش رحم مورد توجه قرار می گیرد. رترکتور در برش شکمی گذاشته شده و طرفین خط برش به کنار کشیده می شوند تا سطح قدامی رحم و قطعه پایینی پوشیده شده با مثانه در معرض دید قرار گیرد.
چین صفاقی بین سروز رحم و سروز مثانه مشخص می شود (شکل 4،A). این صفاق سست با فورسپس در خط وسط بالا کشیده شده و بریده می شود، و اجازه ورود به فضای بین مثانه و قطعه پایین رحم را می دهد (شکل B.4). پریتونئوم در جهت لترال بریده می شود، و ضمن اجتناب از عروق واقع در زیر در لیگامانهای پهن و کاردینال باعث جدا شدن بیشتر مثانه از پریتونئوم روی آن می شود. سپس اپراتور مثانه را از قطعه پایین رحم بر می گرداند (شکل 4C).

شکل4:
 

در این زمان اپراتور مستقیماً به فاسیای پوشاننده قطعه پایین رحم نگاه می کند. چند سانتی متر پایین برش پریتونئال، یک برش عرضی کوچک در خط وسط با یک اسکالپل ایجاد می شود (شکل 4E). اگرمراقبت صورت گیرد، غشاهای جنینی بدون پاره شدن به درون برش، برآمه می شوند. سپس اپراتور یک انگشت را بین غشاهای جنینی و دیواره رحم وارد می کند و از این انگشت به عنوان راهنما استفاده می نماید. اپراتور تیغه پایین قیچی بانداژ را وارد می کند تا برش را بصورت لترال بشکل منحنی رو به بالا امتداد دهد (شکل 4F). دستیار دیواره شکم را به آرامی در سمتی که جراح در حال انجام برش است، کنار می کشد، تحت دید مستقیم، این نیمه برش، بطور لترال تا حد ممکن بدون ورود به لیگامان پهن گسترش می یابد. این روند در سمت مخال هم تکرار می شود. هنگامی که این روند کامل می شود، یک برش صلیب شکل یا منحنی شکل در قطعه پایین رحم ظاهر می شود، و غشاهای جنین به درون برش برآمده می شوند.
یک متد جایگزین باز کردن رحم ایجاد یک برش منحنی شکل کم عمق از طریق فاسیای پوبوسرویکال است. در یک ناحیه کوچک در مرکز، برش به سمت غشاهای جنینی گسترش می یابد. اپراتور هر دو انگشت اشاره خود را به درون سوراخ وارد می کند و بصورت لترال و به کندی به درون سوراخ رحم اعمال نفوذ می کند. این روش در بیمار با قطعه رحمی پایین باریک به بهترین نحو عمل می کند.
در این زمان اپراتور غشاها را پاره می کند و یک دست را زیر لبه پایین برش رحم و بالای غشاهای جنینی برای احساس عضو نمایش جنین وارد می کند. در پرزانتاسیون ورتکس پس سر مشخص می گردد وسر جنین خم شده است دست تدریجاً بین دیواره رحم و سرجنین وارد می شودو سر به سمت برش رحم آورده می شود (شکل 4G). اپراتور یا دستیار روی سرین های جنین برای خروج آهسته سر از طریق برش، فشار فوندال وارد می کند. هنگامی که سر خارج شد، واپراتور در حال کامل کردن زایمان است، دستیار دهان و سوراخ های بینی را بایک سرنگ حبابی ساکشن می کند. اگر مکونیوم در مایع آمنیوتیک وجود دارد، یک کاتتر و ساکشن باید فوراً برای ساکشن کردن کامل نازوفانکس وارد فارنکس در دسترس باشد. فورسپس هایی که به صورت خاص طراحی شده اند یا یک Vectis می تواند. بجای دست اپراتور برای خارج کردن سر از طریق برش رحمی بکار گرفته شود.
شکل 5:بستن زخم (a)بستن لایه اول اول (b)بستن لایه دوم (c)بستن پریتوئن احشایی.
بعد از زایمان، بند ناف کلامپ شده و جدا می شود و نوزاد به دستیاری خارج از فیلد عمل تحویل داده می شود. در صورت امکان، جفت خود بخود خارج می شود. اگر خارج کردن دستی لازم باشد، این کار با جدا کردن آن به آرامی از دیواره رحم یا باز نگه داشتن انگشتان در یک حالت محکم و تماس پشت دست با دیواره رحم، انجام می شود. حفره رحمی برای هر مساله غیر طبیعی ساختاری بازدید شده و هر گونه بافت جفتی باقیمانده یا غشاهای چسبیده خارج می شوند. اتساع کانال اندوسرویکال از بالا غیر ضروری است مگر شرایط نامعمولی اشاره بر عدم گشودگی کانال داشته باشند. اکسی توسین به انفوزیون داخل وریدی بیمار اضافه می شود تا انقباضات رحمی را تحریک کند و مقدار خونریزی را کاهش دهد.
اکنون لبه های بریده دیواره رحم با فورسپس های حلقه ای یا دیگر کلامپ های بدون له کنندگی برای انقباض و بهم فشردگی سینوس های وریدی خونریزی کننده محکم گرفته
می شود. بستن به صورت دو لایه ای انجام می شود. لایه اول (شکل 5A) یک بخیه جذبی پیوسته قفل شده یا قفل نشده متصل به زاویه برش است. لایه دوم (شکل 5B)، روی لایه اول قرار گرفته و با استفاده از بخیه های جذبی به شکل 8 منقطع، Lambert یا بخیه های پیوسته برای پوشاندن کامل لایه اول استفاده می شود. خونریزی باقی مانده از خطر برش با بخیه های (8) figure-of-eight کنترل می شود. هنگامی که قطعه پایین رحم باریک است، بستن تک لایه ای قابل قبول است و معمولاً از آن استفاده می شود. بریتوئن می تواند باز باقی مانده یا با یک لایه پیوسته بخیه جذبی دوباره بهم وصل شود (شکل5C).
هر تامپونی از حفره شکمی خارج می شود، و خون یا مایع آمنیوتیک باقی مانده با ساکشن خارج می گردد. اگر آلودگی با مکونیوم یا مواجهه با مایع آمنیوتیک عفونی اتفاق افتاده باشد حفره لگنی باید بفراوانی با محلول نرمال سالین لاواژ شود. تخمدان ها، لوله ها و دیگر ارگانها بررسی می شوند و سپس شکم در لایه های متعدد بسته می شود. استفادده از لیگاتور مانند تکنیک Smead-Jones برای برش عمودی برای بیمار در معرض خطر بالای گسیختگی باید مد نظر باشد. یک نخ بخیه مصنوعی قابل جذب تأخیری رایج ترین نخ بخیه استفاده شونده در فاسیا است، اما بخیه های غیر قابل جذب هم قابل قبولند.

کنترل بعد از عمل مشابه مراقبت های هر بیماری که عمل جراحی اساسی داشته می باشد. چون بیماران پس از زایمان سزارین، در خطر ترومبوفلبیت و ترومبوآمبولی هستند، باید به راه رفتن زود هنگام ترغیب شوند. کاتتر ادراری ممکن است در روز اول بعد از زایمان برداشته شود و بیمار به زودی قادر است که تغذیه از راه دهان را تحمل کند. معمولاً ترخیص ار بیمارستان غالباً بجای شرایط پزشکی توسط عوامل اقتصادی و بیمه ای تعیین می شود. اگر کنتراندیکاسیونی برای ترخیص زود هنگام وجود داشته باشد، پزشک باید بر مراقبت داخل بیمارستانی بیمار پافشاری ورزد و دلایل را در پرونده او ثبت کند. در صورت ترخیص زودهنگام حمایت کافی و مراقبتهای حرفه ای در خانه باید بخش مکمل اداره بیمار باشد.

بستن برش کلاسیک
 

ضخامت دیواره بالایی رحم ممکن است نیاز به بستن سه لایه ای داشه باشد که سروز را نیز شامل می شود. تکنیک بخیه پیوسته ممکن است استفاده شود، اما بخیه های منقطع غالباً دوخت با دقت بیشتری را ارائه می کند. لایه اول باید شامل تقریباً نیمی از ضخامت دیواره باشد که می تواند ساده یا شکل عدد 8 باشد. لایه دوم برای جلوگیری از رها شدن فاصله بین لایه ها صورت می گیرد. لایه سوم باید سروز را بهم نزدیک کند به ترتیبی که سطح دوخته نشده در مواجهه با حفره شکم را به حداقل برساند. این بخیه جذبی پیوسته و ساده است. سوراخ کردن با سوزن باید روی سطح دوخته نشده زخم شروع شود و از طریق سروز چند میلی متر از لبه برش خارج شود. با این تکنیک لبه بریده چین نمی خورد و سطح سروز کاملاً پوشیده می شود. گاهی اوقات به این روش دوخت، بخیه بیس بال (baseball stitch) گفته میشود.

واریاسیون ها
 

بعد از درد زایمانی طولانی مسدود، سرجنین ممکن است به صورت عمیق در لگن میانی با یک قطعه رحمی پایینی بشدت دراز و باریک فشرده شود. تحت این شرایط برای یک دستیار واجب است که سرجنین را با ورود دست به واژن یا فوراً قبل از سزارین یا در طول سزارین جابجا کند. دستکاری سر جنین برای زایمان همراه با قطعه پایینی رحمی نازک، خطر گسترش لترال برش عرضی و پارگی عروق رحم را به همراه دارد.
گاهاً، در حضور جفت سرراهی خلفی، قرارگیری بریچ، یا زایمان پیش از موعد، قطعه رحمی پایینی بسیار باریک بوده و برای یک برش عرضی مناسب است. تحت این چنین شرایطی، معمولاً یک برش عمودی در قطعه پایین لازم است، حتی اگر به قطعه فوقانی رحم گسترش یابد. دیگر پرزانتاسیون بریچ بعد از درد زایمان معمولاً می تواند بطور ایمن از طریق یک برش عرضی پایین سرویکس اداره شود، اما برش باید تا حد ممکن پهن باشد که سر بتواند خارج شود.
قرار عرضی با پایین بودن کمر جنین یا پرزانتاسیون شانه، یک اندیکاسیون برش کلاسیک در رحم است. تلاش برای خارج کردن جنین از طریق یک برش عرضی قطعه پایین ممکن است منجر به گسترش برش رحمی بسوی عروق رحم شود. قرار عرضی با بالا بودن کمر جنین (وضعیت چتر Umbrella postion) معمولاً نیاز به برش کلاسیک برای زایمان ندارد.
هنگامی که پس از بازکردن رحم با سطح مادری جفت مواجه شویم، خونریزی قابل توجهی می تواند ایجاد شود. ساکشن باید در دسترس باشد تا فیلد عمل برای دیدن تمیز
باقی بماند و اپراتور باید سریعا برش را برای زایمان جنین وسعت بخشد. جفت نباید قطع یا شکسته شود، زیرا قطع عروق در صفحه کوریونیک ممکن است منجر به خونریزی جنینی گردد. در عوض، جفت باید از دیواره رحم جدا شود تا امکان دسترسی به غشاهای جنین فراهم آید. سپس غشاها سوراخ می شوند و جنین از طریق این سوراخ و از طریق برش رحمی بدنیا می آید. زایمان جنین با قرارگیری سر در این موقعیت ممکن اس امکان پذیر باشد. اما اپراتور ممکن است احساس کند که باید پاها را محکم بگیرد و جنین را با انحراف داخلی بطرف پا و خروج بریچ زایمان نماید. یک پیشامد نادر جابجا کردن بی توجه سر به سمت فوندوس در طول تلاش اولیه برای زایمان جنین است. در بیشتر مواقع، می توان پاها را محکم گرفت، و جنین را مشابه زایمان بریچ خارج نمود

عقیم سازی جراحی
 

بستن لوله ها زمان یا موربیدیته کمی به زایمان سزارین می افزاید و بطور قابل توجهی زمان ریکاوری پس از زایمان را طولانی نمی کند. روش Pomeroy (ساده ترین تکنیک سترون زایی است و نتایج قانع کننده ای می دهد. دیگر روش ها ممکن است کمتر با شکست مواجه شده اما با موربیدیته بالاتر همراه است.

سزارین پس از مرگ مادر
 

حوادثی که منجر به تولد سزارین بعد از مرگ مادر می شوند. خوشبختانه بسیار نادرندبه حدی که بیشتر متخصصین زایمان هرگز این چنین عملی را تجربه نمی کنند. اصول این کار نسبتاً ساده هستند. اطمینان از مرگ مادر باید بسرعت حاصل شود، این کار بر پایه کلینیک، اما ترجیحاً اگر بیمار در حال مانیتورینگ است. براساس یافته های الکتروکاردیوگرافی یا الکتروانسفالوگرافی انجام می شود. به احتیاطات آسپتیک توجهی نمی شود و شکم و رحم به سرعت با برش های عمودی و کلاسیک باز می شوند. جنین به سرعت بدنیا می آید و فوراً احیاء می شود. نوزاد، هر چه زودتر به یک بخش مراقبت ویژه منتقل می شود، جفت خارجی می شود و رحم و شکم بسته می شود. تلاش برای اثبات ضربان قلب جنین قبل از تصمیم برای سزارین ممکن است اطلاعات نادرست ارائه کند زیرا زمان بین مرگ ظاهری تا مرگ واقعی جنین با آسیب های جدی ناشناخته است. عوامل مهم تعیین کننده پیش آگهی طول مدت حاملگی، وضعیت قلبی عروقی مادر قبل از مرگ و فاصله بین مرگ مادر و زایمان هستند. متأسفانه پیش آگهی برای جنین معمولاً بد است. اگر زایمان ظرف ده دقیقه از مرگ مادر انجام گیرد نوزاد ممکن است زنده بماند، اما پیش بینی حضور و شدت آسیب مغزی ناشی از هیپوکسی مغزی مشکل است. با سیستم های مدرن حمایت حیاتی، پیش بینی شرایط جنین بهبود خواهد یافت اگر سزارین بتواند قبل از مرگ واقعی مادر انجام گیرد. هنگامی که یک زائو با یک بیماری کشنده که ممکن است پیش از تولد جنین او را از پا در آورد، اما با مداخله مخالفت می شود، بحث اخلاقی مهمی را در پی دارد. نوعی مداخله بر خلاف دستور دادگاه توسط کالج آمریکایی متخصصین مامای و متخصصین زنان بیان شده است.

زایمان واژینال بعد از سزارین قبلی
 

افزایش تعداد زنانی که با سزارین مکرر زایمان کرده اند، یکی از دلایل اصلی افزایش پایدار در میزان زایمان سزارین در ایالات متحده در طول بیست سال اخیر است. هرچند دیگر این مسئله امروزه پذیرفته نیست که تمامی زنانی که یک بار سزارین داشه اند نیاز به زایمان با سزارین مجدد دارند. امروزه این یک توافق عمومی است که تلاش زایمانی (TOL) مطلوب است و خطر را در بیشتر موارد افزایش نمی دهد. بنابراین، تعداد سزارینهای مجدد در حال کاهش است. وزنان بیشتری باسزارین قبلی امروزه بصورت واژینال، زایمان می کنند.
در پیروی از موج طرفداران زایمان واژینال بعد از سزارین (VBAC)، تعدادی از پرداخت کنندگان بیمه شخص ثالث و سازمانهای مراقتبی این مسئله که تمام زنانی که زایمان سزارین قبلی داشته اند باید تحت TOL قرار گیرند را اجباری نموده اند. هر چند، این مسأله روز بروز بیشتر مورد توجه قرار می گیرد که خطرات بالقوه ای برای VBAC وجود دارد و تعدادی از سزارین های مجدد بطور بالینی اندیکاسیون دارند. درک رایج و قضاوت بالینی عواملی موثر درمورد تصمیم گیری در مورد اینکه آیا TOL سزارین مجدد در هر مورد خاص بهتراست، می باشند.
پذیرش VBAC در بین بیماران شدیداً متغیر است و همچنین به روشی که توسط پزشک ارائه می شود بستگی دارد دارد. مسلماً عاقلانه است که زنان را به TOL در یک شرایط ایمن تشیوق کرد اما عوارض ممکن باید صادقانه مورد بحث قرار گیرد. تقریباً 40% تا 50% از زنان واجد شرایط TOL علاقمندی خود را به انجام سزارین مجدد ابراز می دارند. این مسأله زمانی شایع تر است که لیبر پیش از سزارین قبلی طولانی و دردناک بوده و بیمار از سناریو مشابه می ترسد.

ایمنی
 

گزارش های متعددی بر مزایا و ایمنی VBAC را می توان یافت اما باید متذکر شد مطالعات اخیر نشان می دهد که ممکن است رویکرد انتخابی تر و محتاطانه تری برای VBAC اندیکاسیون داشته باشد. آخرین سری نشان می دهد که عوارض اساسی در زنان تحت TOL قرار گرفته نسبت به کسانی که سزارین مجدد را انتخاب کرده آند، محتمل تر است بروز افزایش یافته عفونت و موربیدیته در زنانی که TOL شکست خورده داشته اند تا همین اواخر کمتر مورد توجه قرار می گیرد نوزادان متولد شده با روش سزارین مجدد که بعد از TOL شکست خورده اند هم میزان عفونت بالاتری داشتند.

ملاحظات پیش از زایمان
 

بیشتر مطالعات در مورد تولد واژینال بعد از زایمان سزارین در دانشگاه یا مراکز درجه سوم تحت شرایط ایده آل با پوشش کافی کادر پزشکی و بی حسی انجام گرفته است.
هر چند، اکثر بیماران مامایی در این کشور در جایی که توانایی بشر محدود است زایمان می کنند. یک مطالعه ملی اخیر در مورد بی حسی مامایی نشان داد که متخصصین بی هوشی در شبها و تعطیلات در 77% از بیمارستان های با بیش از 1500 تولد در سال، در 26درصد از بیمارستان های با 500 تا 1499 تولد در سال و فقط سه درصد از بیمارستانهای با کمتر از 500 تولد در سال در دسترس هستند. مطابقت بسیار اندکی با مقدار کافی بیماران برای تعیین نتیجه VBAC در بیمارستانهای روستایی انجام گرفته با این وجود، بر پزشکان واجب است که شرایط ایمنی را در صورت نیاز به انجام VBAC فراهم آورند.
اگر چه در مطالعات اولیه بیماران با دقت انتخاب شده بودند، تمایلی برای گسترش فهرست شرایط مامایی که VABC برای آن توصیه می شود وجود داشته است. این شرایط شامل، سزارین های متعدد قبلی، اسکار رحمی ناشناخته، قرارگیری بریچ، دوقلویی، حاملگی پست ترم و ماکروزومی مشکوک بوده است. اگر چه موفقیت در گروههای کوچک گزارش شده است، لیکن آنالیز محتاطانه و انفرادی خطر نتایج عکس پیش از تلاش برای استقرار از VBAC ضروری است.

تدارک
 

گزارشاتی مبنی بر پارگی رحم که به مرگ پری ناتال و اختلالات نورولوژیک در نوزادان منجر شده اند، رویکردی خردمندانه همراه با انتخاب دقیق بیمار و تدبیر خطرات عواقب TOL را تصدیق می کنند. تدابیر کامل، بدون تعصب و مربوط به واقع امر شروع شونده در اوایل حاملگی جهت آمادگی برای TOL بعد از سزارین قبلی مطلوبست. اگر نوع برش قبلی مورد شک است، باید مدارک پزشکی را بدست آورد (جدول3).
عموماً مورد قبول است که کنتراندیکاسیون های TOL مشتمل است بر یک اسکار کلاسیک، یک اسکار عمودی پایین که به قطعه بالاتر رحم گسترش یافته و یک اسکار عمودی پایین که به قطعه بالاتر رحم گسترش یافته و یک اسکار T شکل. همچنین بیمار باید آگاه باشد که ممکن است مشکلاتی در دوره پره ناتال بوجود آید که انجام سزارین مجدد را ضروری نماید.
بعد از ارزیابی های مناسب، موفقیت و ایمنی بالقوه زایمان باید با بیمار بحث شود و در پرونده پره ناتال وی ثبت گردد. هنگامی که تصمیمی برای تلاش به VBAC گرفته می شود، حمایت و تشویق بیمار در دستور کار قرار می گیرد توصیه کلی به انجام TOL بعد از سزارین قبلی نامناسب است زیرا در این صورت ریسک فاکتورهای شخصی مد نظر قرار نمی گیرد.

جدول 3:خطر پارگی رحم وابسته به محل اسکار
 

 

برش رحمی قبلی	بروز پارگی رحم(0/0)
3/2-2/0	عرض قطعه پایین
8/8-3/4	کلاسیک
8/8-6/4	aبرشTشکل
5/6-5/0	Bعمودی پایین

 

موفقیت زایمان
 

بیشتر سری های منتشر شده نشان می دهدکه تقریباً 60درصد تا هشتاد درصد TOL بعد از سزارین قبلی منجر به زایمان واژینال موفق می شود. هر چند، این میزان موفقیت معمولاً یک جمعیت انتخاب شده را نشان می دهد. بیمارانی که برای TOL نامناسب تشخیص داده شده اند و درصد دقیق زنانی که تحت TOL قرار گرفته اند، همیشه ذکر نشده است.
در زنانی که سزارین اولشان بدون اندیکاسیون صورت گرفته، میزان موفقیت زایمان وژینال مشابه با میزان موفقیت
زایمان واژینال در بیمارانی است که تحت سزارین قبلی قرار نگرفته اند. زنی که حداقل یک بار قبل یا بعد از سزارین قبلی زایمان واژینال داشته هم نسبت به زنی که باید بطور واژینال زایمان کند با احتمال بیشتر یک TOL موفق خواهد داشت.
تعداد زیادی از بیماران با یک تشخیص قبلی دیستوشی قادرند بصورت واژینال زایمان کنند، اما درصد (50تا 70درصد) نسبت به کسانی که اندیکاسیون های غیر اجتنابی دارند پایین است. میزان پایین تر بدون شک مربوط به صراحت و دقت اندیکاسیون های اصلی است (جدول4). اگر چه سیستم درجه بنی ممکن است مفید باشد، هیچ روش کاملاً قابل اعتمادی برای پیش بینی اینکه آیا TOLموفقیت آمیز خواهد بود یان، ارائه نشده است. پلویمتری رادیوگرافیک به تنهایی پیش بینی کننده نیست و یک اندکس جنینی لگنی پیشنهاد شد یا استفاده از پلویمتری اشته ایکس و اولتراسوند هنوز به گستردگی مورد قبول قرار نگرفته است.

کاندیداهای زایمان واژینال بعد از سزارین
 

انتخاب : معیارهای زیر برای تعیین کاندیداها و شرایط TOL با موفقیت و ایمنی بیشتر بطور بالینی مفید است:
1-یک یا دو سزارین عرضی قطعه پایین قبلی
2-مناسب از نظر بالینی نسبت به اندازه جنین
3-عدم وجود اسکار رحمی دیگر، آنومالی یا پارگی قبلی.
4-موافقت بیمار
5-دستیابی به پزشکی که قادر به مانیتورینگ درد زایمان و انجام سزارین باشد
6-دسترسی به بی هوشی و پرسنل برای سزارین اورژانس
کنتراندیکاسیون های بالقوه
شرایط دیگری وجود دارند که ممکن است در آنها خطر نتایج عکس از مزایای TOL بیشتر باشد:
1-برش کلاسیک یا T شکل قبلی یا دیگر جراحی های عرضی دیواره رحم، درحالکیه مورد تشویق قرار دادن TOL بعد از یک برش عمودی پایین مورد اختلاف نظر است.
2-لگن تنگ، ماکروزومی، یا هردو
3-عوارض پزشکی یا مامایی که زایمان واژینال جلوگیری کند
4-اجتناب مریض
5-عدم توانایی برای انجام سزارین اورژانس بخاطر عدم دسترسی به جراح، بی هوشی، پرسنل یا ابزار ناکافی

جدول4:انسیدانس تولد واژینال بعد از سزارین قبلی
 

زایمان واژینال موفق(0/0)	اندیکاسیون سزارین قبلی
75-71	دیسترس جنینی
72	دو قلویی
88-84	بریچ
	شکست پیشرفت یا دیستوشی
68-65	مجموع
79	تشخیص فاز نهفته
61	تشخیص فاز فعال

اداره زایمان
 

علی رغم وجود متون فراوان در مورد VBAC، نسبتاً اطلاعات اندکی در مورد اینکه زایمان چگونه باید صورت گیرد، در دسترس است. در زایمان و زایمان در این بیماران ایمن تر است اگر پرسنل بی هوشی، مامایی و بانک خون فوراً و در تمام زمانها در دسترس باشند. هر بیمارستانی باید یک پروتکل برای اداره VBAC داشته باشد. یک دستورالعمل عاقلانه شامل موارد زیراست:
* دستیابی وریدی در هنگام پذیرش
* شمارش، تعیین نوع و غربالگری خون
* عدم تغذیه از راه دهان
* مانیتورینگ اکلترونیکی پیوسته جنین
* پرسنل آماده بی هوشی، مامایی و نوزادان

تسکین درد
 

کنتراندیکاسیونهای کمی برای بی حسی اپی دورال وجود دارد، و کاهش درد کافی ممکن است درصد بیشتری از زنان را به انتخاب TOL تشویق کند. تسکین اپی دورال به ندرت علائم و نشانه های پارگی رحم را ماسکه می کند. میزان موفقیت VBAC مشابه بازنای است که دیگر انواع روش های درد را دریافت کرده اند.

اداره حین زایمان
 

درد زایمانی خود بخود ممکن است در زنانی که قبلاً تحت زایمان سزارین قرار گرفته اند ارجح باشد. هنگامی که درد زایمان شروع شد، باید فوراً او را ارزیابی نمود و تحت نظر قرار داد. بیشترین صاحب نظران مانیتورینگ الکترونیکی پیوسته را برای این بیماران توصیه می کنند.
پرسنل آگاه به عوارض بالقوه VBAC باید حضور داشته باشند و بدقت مراقب دیسترس جنین و پیشرفت ناکافی لیبر باشند. اگر بیمار اساساً برای دیسترس جنینی سزارین شده باشد، ممکن است دیسترس جنینی دو باره بوقوع بپیوندد. چون بیست تا پنجاه درصد بیماران یک TOL ناموفق خواهند داشت، این زنان باید به عنوان افراد خطر بالا برای مشکلات زایمان تلقی شوند. هنگامی که سزارین قبلی بخاطر دیستوشیا بوده، تشخیص فوری اختلال زایمانی بعدی بسیار مهم است تا از خطر اضافه شده زایمان مسدود جلوگیری شود. عموماً، پیشرفت زایمان باید توسط کرایتریای استاندارد بکار رفته برای زنان بدون حاملگی قبلی (اگر زایمان واژینال قبلی وجود ندشته باشد) و یا کرایتریای مخصوص زنان با حاملگی قبلی اگر بچه های قبلی بصورت واژینال بدنیا آمده باشند)، ارزیابی شود.

اکسی توسین
 

اکسی توسین غالباً به عنوان عامل مسئول برای پارگی رحم مورد ظن است. اگر چه ارتباطی بین استفاده از اکسی توسین و پارگی جوشگاه رحم یافت نشده است، مطالعات جدیدی نشان می دهد که میزان بالای انفوزیون اکسی توسین، زنان را در ریسک بالاتر قرار می دهد. بنابراین اکسی توسین برای القا و یا افزودن درد زایمان باید برای اجتناب از تحریک بیش از حد احتیاط استفاده شود.

زایمان
 

هیچ چیر غیر عادی در باره زایمان نوزاد بعد از TOL وجود ندارد. نیاز به معاینه روتین رحم بعد از زایمان واژینال موفقیت آمیز مورد اختلاف نظراست. لمس تفکیک اسکار ممکن است مشکل باشد، بندرت منجر به خونریزی قابل توجه میشود و معمولاً هیچ مشکل بالینی اساسی بوجود نمی آورد. بیشتر گسیتخگی ها بخوبی ترمیم میشوند و هیچ داده ای مبنی بر بهبود نتیجه حاملگی بعدی در صورت ترمیم جراحی گسیختگی، وجود ندارد. بعلاوه، امنیتی برای تلاش زایمانی در حاملگی بعدی بعد ازیک گسیختگی شناخته شده وجود ندارد. مشخصاً، خونریزی شدید واژینال یا علائمی از هیپوولمی در زمان زایمان، نیاز به ارزیابی کامل اسکار قبلی و کل دستگاه تناسلی دارد.

پارگی رحم
 

پارگی اسکار رحم جدیی ترین عارضه VBAC است که میت واند برای زندگی مادر و کودک تهدید کنند باشد. بهترین عامل پیش بینی کننده ایمنی زایمانی بعد از سزارین قبلی محل اسکار رحمی قبلی است (جدول 3).
گسیختگی جوشگاه به صورت یک سوراخ از اسکار قبلی با پریتوئن احشایی دست نخورده که روی آن قرار گرفته و عدم بیرون راندگی محتویات داخل رحمی تعریف می شود (همچنین بیرون راندگی محتویات داخل رحمی تعریب می شود (همچنین تحت نام پنجره نامیده میشود). این نوع جداشدگی جوشگاه ندرتاً باعث خونریزی شده یا یک مشکل بالینی اساسی ایجاد می کند. پارگی ناقص، به سوراخی در اسکار قبلی اما نه در پریتوئن روی آن و بیرون آمدگی خارج صفاقی محتویات داخل رحمی، غالباً به سمت لیگامان پهن اطلاق می شود. یک پارگی کامل، جداشدگی اسکار قبلی و پریتوئن روی آن با بیرون آمدن محتویات داخل رحمی به سمت حفره شکم است.
پارگی ها خودبخود قبل از زایمان بطور شایع با برش کلاسیک در ارتباط هستند. پارگی های رحمی در طول زایمان که نیازمند به درمان اورژانس است، در تقریباً 0/5%
از بیماران واجد اسکار عرضی قطعه پایین اتفاق می افتد. معمولاً پارگی اسکار قبلی و قطعه رحمی پایین تر را در بر می گیرد اما ممکن است ستاره ای شکل شود و بصورت اینتراپریتونئال یا رتروپریتونئال گسترش یابد. عوامل دخیل شامل تحریک زیاد با اکسی توسین، درد زایمانی غیرعملکردی، بیش از یک زایمان سزارین و حتی سوراخ شدگی قبلی رحم غیر حامله در کورتاژ، هیستروسکوپی، متروپلاستی و میومکتومی است. هنوز نشان داده نشده که میزان پارگی با عفونت حین زایمان و بعد از زایمان قبلی افزایش یابد یا به روش یا بستن تعداد لایه ها ارتباط داشته باشد.
در بیشتر موارد، علت پارگی رحم که در بیماران VBAC خاصی اتفاق می افتد، ناشناخته است. متأسفانه نتایج ضعیفی حتی در کاندیداهای مناسب بدست آمده است. امروز، روشی برای ردیابی بیماری که در خطر بالای پارگی اسکار رحم است وجود ندارد. تکنیک های تصویربرداری به عنوان روشی برای تعیین این دسته از بیماران در دست تحقیق است اما قابلیت اعتماد آن هنوز مشخص نشده است.

تشخیص
 

چون ممکن است تشخیص پارگی رحم مشکل باشد، نظارت دقیق و ظن بالا لازم است. جمع آوری علائم و نشان ها ممکن است در ابتدا مستلزم دقت باشد اما معمولاً علایم بتدریج یا به سرعت به سمت تصویر بالنی واضح تری پیشرفت می کنند. شایعترین نشانه پارگی رحم دیسترس جنینی است. یک طرح ظربان قلب جنین با کاهش متغیر غالباً به سرعت به صورت کاهش تأخیری، برادی کاردی و ضربان قلب جنینی غیر قابل ردیابی در می آید. چون مسائل غیر طبیعی در FHR در 50 % تا 70% از پارگی های رحمی اتفاق می افتد، تمام تغییرات FHR در بیماران تحت TOL باید بطور کامل ارزیابی شود.
درد رحمی یا شکمی بطور شایعتر در محل برش قبلی اتفاق می افتد، اما ممکن است طبیعی ملایم تا بسیار شدید و خنجری داشت باشد. انقباضات رحمی غالباً از نظر شدت و تواتر کاهش می یابد، خونریزی واژینال یا داخل شکمی همراه با اضطراب، بیفراری، ضعف، گیجی، هماچوری فاحش، درد شانه و شوک است. این تصویر بالینی ممکن است با جداشدگی جفت اشتباه شود از دست دادن موقعیت عضو نمایش تشخیصی (Diagnostic) است.

اداره بیمار
 

هر کدام از این یافته ها یک لاپاراتومی تجسمی را ایجاد می کند. شرایط نوزاد بستگی به شدت پارگی و همچنین ارتباط با جفت و بند ناف دارد. هنگامی که بند ناف تحت فشار قرار می گیرد یا جفت جدا می شود، امکان دارد درجه آپگار پایین، هیپوکسی یا مرگ جنینی اتفاق بیفتد.
در اکثریت بیماران، ترمیم رحم امکان پذیر است و پارگی می تواند ترمیم شود. اگر بیمار می خواهد باروری خود را حفظ کند، اگر شرایطش با تداوم خونریزی به مخاطره می افتد و یا اگر ترمیم بصورت تکنیکی میسر باشد، لبه های زخم باید قبل از نزدیک شودن بهم دبرید شود. تکنیک های بخیه زدن مشابه تکنیک های مورد استفاده در ترمیم سزارین خواهد بود. امتداد پارگی به سمت عروق لیگامان پهن، آسیب وسیع به میومتر رحم، یا جفت accreta مرتبط ممکن است نیاز به هیسترکتومی داشته باشد.
حاملگی های آینده بعد از پارگی رحم
اگر اسکار پاره شده محدود به قطعه پایینی باشد، میزان پارگی مجدد یا از هم گسیتخگی در زایمان 6درصد است.
اگر اسکار قطعه بالاتر رحم را در بر گیرد، میزان پاگری مجدد 32درصد است. بنابراین، زنان با پارگی رحم قبلی و سزارین مجدد هنگامی که جنین بالغ است یا در هفته 36 تا 37 حاملگی پیش از شروع درد زایمان، زایمان می شوند.

نتایج و توصیه ها
 

مطالعه تصادفی انتخاب شده ای که VBAC را با سزارین مجدد الکتیو مقایسه کند تا قطعاً ثابت نماید که نتایج تلاش زایمانی بهتر است وجود ندارد. اما نتایج کلی TOL و زایمان سزارین مجدد الکتیو از لحاظ طبی نتایج برابر را نشان می دهد. VBAC موفقیت آمیز نسبت به سزارین مجدد با موربیدیته کمتری همراه است. با انتخاب دقیق بیمار وتوجه دقیق در خلال درد زایمان، اکثر زنانی که قبلاً با سزارین زایمان کرده اند می توانند بطور ایمن و باصرفه اقتصادی بیشتر بصورت واژینال زایمان کنند. بیشتر مشکالات هنگامی که بیمار تحت مراقبت مستقیم نباشد یا وقتی که تشخیص پارگی رحم با تأخیر باشد، اتفاق می افتد.

هیسترکتومی سزارین
 

اندیکاسیونها
 

گاهاً هیسترکتومی باید فوراً بعد از سزارین یا زایمان واژینال انجام گیرد. یک طبقه بندی مفید بر پایه اندیکاسیونهای اورژانس (مثلاً پارگی رحم، خونریزی غیر قابل کنترل رحم، جفت accreta، عفونت رحمی) و اندیکاسیونهای غیر اورژانس (مثلاً برای پاتولوژی قابل توجه رحمی مانند کارسینومای insitu یا لیومیومای رحمی) است.

اندیکاسیونهای اورژانسی
 

خونریزی غیرقابل کنترل رحمی ممکن است از پارگی رحم، آتونی رحم، جفت accreta، سینوزوئیدهای محل جفت بعد از جفت سرراهی یا یک نقص انعقادی ناشی شود. هنگامی که جراحی برای کنترل خونریزی از منشا رحم اندیکاسیون داشته باشد، بیمار تمایل دارد که باروری را حفظ کند و خطر مربوطه ارزیابی می شود. تدبیر غیر جراحی در شرایطی چون آتونی رحم و نقص انعقای اندیکاسیون دارد.
ماساژ دو دستی رحم، اکسی توسین، تجویز پروستاگلاندین و جایگزینی خون پیش از مداخله جراخی باید مد نظر قرار گیرد. خونریزی از سینوزوئیدها در قطعه رحمی پایین تر همراه با جفت سرراهی گاهی اوقات می تواند با بخیه های جذبی 2/0 تا 0 به شکل عدد 8 کنترل شود. در مورد اتونی رحم مداخله جراحی جریان خون شریانی رحم ممکن است بعنوان اولین اقدام کنترلی باشد. اپراتور ممکن است به بستن دو طرفه شرایین هیپوگاستریک یا شرایین رحمی مبادرت ورزد، اگر این کار موثر نباشد، ممکن است هیسترکتومی ضرورت یابد.
همچنین ممکن است هیسترکتومی به منظور معالجه عفونت شدید رحمی حیات فرد را حفظ نماید. جان بیماری که سقط عفونی را با شوک سپتیک، پریتونیت یا سوراخ شدن رحم تجربه کرده است ممکن است با هیسترکتومی فوری حفظ شود. عفونت کلستریدیومی، از هم گسیختگی برش کلاسیک با عفونت رحم، یا یک عفونت شدید رحمی که به آنتی بیوتیک پاسخ نمی دهد هم باید با هیسترکتومی مداوا شود.

اندیکاسیونهای غیراورژانسی
 

خطرات و مزایای هیسترکتومی برای اندیکاسیون های غیراورژانس از قطعیت بسیار کمتری نسبت به شرایط اورژانس برخوردار است. هیسترکتومی انجام شده در زنان ترم با خونریزی، عفونت، ترومبوآمبولی و آسیب به اعضای مجار همراه است. کاهش میزان هیسترکتومی علی رغم افزایش در بروز سزارین مورد تأیید قرار گرفتن یک رویکرد محافظه کارانه را بطور عامل در بیشتر مواقع منعکس می کنند. بستن لوله ها یک عمل ایمن تر نسبت به هیسترکتومی در زمان ترم است. هنگامی که باید کارسینومای insitu مداوا شود، برداشتن سرویکس در زمان هیسترکتومی قطعی تر است و بصورت تکنیکی در شرایط غیر حاملگی کمتر عارضه دار می شود. تصمیم برای انجام یک هیسترکتومی غیراورژانس نیاز به قضاوت خوب بر پایه مهارت ها و ابزار موجود و نیازهای شخصی بیمار دارد.

روش
 

.عموماً اگر قرار است برش ناشی از سزراین رحم بسرعت قبل از شروع هیسترکتومی بسته شود باید قبل از خون ذخیره در نظر گرفته شده باشد. تخمدان های طبیعی باید حفظ شوند و اپراتور باید آگاه باشد که کوتاهی نسبی لگامان رحمی - تخمدانی (یوترواوارین) در زمان ترم و در قرارگیری کلامپ ها و بخیه دراین ناحیه مراقبت ویژه را ضروری می سازد، عروق افزایش یافته رحم حامله نیاز به مراقبت قابل ملاحظه در قرارگیری صحیح کلامپ ها و بخیه ها دارد.
در رحم در زمان ترم، تعیین سرویکس با لمس، هنگام انجام هیسترکتومی مشکل است. بخاطر این مشکل، بعضی اوقات قسمتهایی از سرویکس سهواً در خلف باقی می ماند. گیره ها یا کلامپهایی که بصورت واژینال قبل از عمل روی سرویکس قرار داده یم شود با سهولت بیشتر لمس شده، یا یک برش عمودی می تواند در قطعه رحمی پایین ایجاد شود و به سمت پایین امتداد یابد تا بتوان حدود سرویکس را تعیین نمود. درناژ حفره لگنی وابسته به کفایت هموستاز ممکن است لازم شود. در شرایط اورژانسی یا هنگامی که شرایط بیمار ناپایدار است. یک هیسترکتومی سوپراسرویکال آسان تر و سریعتر است و ممکن است برهیسترکتومی توتال ارجح باشد.

خلاصه نکات
 

 

*زایمان سزلرین سهم عظیمی در کاهش میزان موربیدیته ومورتالیته مادر و نوزاد در مامایی مدرن داشته است. هر چند راههای  حذف اندیکاسیون های نا مناسب و کاهش آنچه که تحت عنوان میزان بیش از حد معمول سزارین در ایالات متحده تلقی می شود اخیرا مورد تاکید قرار گرفته است . *زایمان واژینال بعد از سزارین (vbac)در تعداد زیادی از زنان موفقیت آمیز است . *هرچند نادر پارگی رحم جدی ترین عارضه همراه باvbac به حساب  می آید. انتخاب مناسب و مانیتورینگ دقیق مادر و جنین در مراحل تلاش زایمان در تمام بیماران     vbacواجب است .

منبع :نشریه مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،(جلد اول)
/ک