نقش هیستروسکوپی در خونریزی‌های غیرطبیعی

دکتر منصوره وحدت؛ متخصص زنان و زایمان

خونریزی غیرطبیعی رحمی (AUB) قدیمی‌ترین و شایع‌ترین علت انجام هیستروسکوپی است. AUB یکی از شایع‌ترین مشکلات مراجعان به درمانگاه‌های زنان می‌باشد و در مطالعه به عمل آمده پولیپ، میوم، هیپرپلازی شایع‌ترین علت آن در سالهای باروری است و علل مربوط به حاملگی در مقام بعدی قرار دارند.

در سال‌های بعد از یائسگی آتروفی، پولیپ میوم و هیپرپلازی از علل مهم AUB است و علاوه بر این، مشکلات مربوط به اختلالات هورمونی از علل دیگر AUB شمرده شده‌اند. تعیین علت دقیق این مساله با انجام معاینه دودستی و تهیه بیوپسی، هیسترگرام و سونوگرافی، MRI، CT و حتی کورتاژ و در نهایت هیستروسکوپی امکان‌پذیر است.

طی سالیان دراز روش تشخیص استاندارد برای تشخیص منشاء خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی انجام D&C بوده است، ولی این روش برای تشخیص ضایعات داخل رحم مانند پولیپ، میوم روش مناسبی نیست. روش تشخیصی هیستروسکوپی از آنجا که امکان دید مستقیم را فراهم می‌کند، می‌تواند امکان تشخیص ضایعات داخل رحم مانند پولیپ و میوم را فراهم سازد.

همچنین مشکلات مربوط به روش‌های جلوگیری مثل باقی ماندن IUD یا مشکلات مربوط به حاملگی مثل پولیپ جفتی به وسیله آن قابل انجام است.

عوامل ایجاد AUB و شیوه‌های تشخیص آنها

AUB یک اختلال شایع در بیماری‌های زنان است که می‌تواند دلایل گوناگونی داشته باشد. بیوپسی آندومتر تا 98 درصد کانسر و هیپرپلازی را تشخیص می‌دهد، هر چند اطلاعات محدودی از ضایعات داخل رحم مثل پولیپ، میوم، آدنومیوزیسنیز در اختیار ما می‌گذارد با این حال سونوگرافی ترانس واژینال اطلاعات قوی از ضایعات داخل رحمی را مطرح می‌نماید.

با اینکه MRI و CT نیز بسیار گران‌قیمت است اما هیستروسکوپی تنها روش قابل استفاده برای مشاهده و درمان ضایعات داخل رحم می‌باشد.

پولیپ آندومتر

یکی از ضایعات موجود داخل رحم است که به دو نوع «فانکشنال» و «نان فانکشنال» تقسیم می‌شود. پولیپ فانکشنال اغلب کوچک و قاعده پهن و رنگ مشابه آندومتر دارد و احتمال اشتباه شدن با «هیپرپلازی فوکال» وجود دارد. به طور کلی کارسینوما، سارکوما و هیپرپلازی می‌توانند به صورت پولیپ تظاهر کنند.

گاهی بقایای جفت بعد از زایمان به صورت پولیپ جفتی تظاهر می‌کند. درمان پولیپ از طریق قیچی پایه آن با هیسترسکپ، گراسپنگ پولیپ و در موارد بزرگ از طریق رزکتوسکوپ قابل اجراست.

میوم زیر مخاطی

تشخیص میوم زیر مخاطی توسط هیستروسکوپی بسیار آسان می‌باشد. سطح آندومتر پوشاننده میوم آتروفیه و رنگ پریده‌تر از اطراف است و یک شبکه عروقی روی سطح آن مشاهده می‌شود. با فشار نوک هیستروسکوپ به میوم، قوام و سفتی آن حس می‌شود. براساس کلاسفیکاسیون اورپاتی میوم ساب موکوزا را به تیپ صفر (پدانکوله)، تیپ یک (بیش از 50 درصد داخل حفره رحم) و تیپ دو (کمتر از 50 درصد داخل حفره رحم) تقسیم می‌کنند.

وقتی میوم سایز کوچک و پدانکوله باشد، به راحتی از طریق هیستروسکوپ قابل جراحی است. گاهی با دادن GnRH آگونیست سعی در کوچک کردن میوم می‌شود تا جراحی توسط هیستروسکوپ قابل اجرا باشد. هنگام جراحی میوم به علت باز بودن سینوس‌های خونی ممکن است کمپلیکاسیون‌های مربوط به مدیای متسع‌کننده که خطرناک‌ترین آن هیپوناترمی است، به وقوع بپیوندد. میوم‌های تیپ یک و دو گاه بعد از دو ماه نیاز به جراحی مجدد دارند.

آدنومیوزیس

وجود بافت نابجای غددی آندومتر در میومتر که بر اثر حاملگی‌های متعدد به وقوع می‌پیوندد موجب AUB و دیسمنوره می‌شود. وجود سوراخ‌های غددی (دیورتیکول) در حفره دلالت بر این بیماری می‌کند. اغلب از طریق روش‌های تخریبی قابل درمان است، ولی شکست در روش‌های تخریبی آندومتر به علت وجود این ضایعه می‌باشد و اغلب نیاز به هیستروکتومی (در بیماران دور از یائسگی) است.

هیپرپلازی و کانسر آندومتر

در هیپرپلازی و کانسر آندومتر نیز خونریزی غیرطبیعی مشاهده می‌شود و در اکثر موارد با بیوپسی تشخیص داده می‌شود. ممکن است در بیوپسی مواردی که به صورت فوکال در ناحیه کورنه آ موجود است، پاسخ منفی داشته باشیم که هیستروسکوپی در تشخیص آن موثر است.

مطالعه اخیر نشان می‌دهد در صورتی که در هیستروسکوپی مشکوک به کانسر یا هیپرپلازی باشیم در 71 درصد تشخیص با هیستولوژی تایید می‌شود. در صورت منفی بودن هیستروسکوپی در 6/0 درصد احتمال دارد بیوپسی هنگام هیستروسکوپی کانسر یا هیپرپلازی پاسخ دهد.

آتروفی رحم

خونریزی غیرطبیعی می‌تواند بر اثر اتروفی مخاط رحم به خصوص در خانم‌ها بعد از یائسگی نیز رخ دهد. د موارد جواب  بیوپسی منفی و در صورت باقی ماندن علائم، بهتر است داخل رحم با هیستروسکوپی مشاهده شود. رحم آتروفی حفره کوچک دارد و گاهی چسبندگی بر اثر اتروفی رخ می‌دهد. در صورتی که در این بیماران وجود آتروفی تایید و نئوپلازی رد شود درمان هورمونی موجب بهبودی علائم می‌گردد.

علل مربوط به مشکلات بارداری و روش‌های جلوگیری

به دنبال گذاشتن IUD مسی نیز افزایش خونریزی شایع است که بقایای IUD در حفره رحم توسط هیستروسکوپی دیده و به راحتی IUD خارج می‌شود. استفاده از قرص‌های ضد حاملگی، مصرف آمپول‌های پروژستینی با اثرات درازمدت یا مصرف ایمپیلانت‌های هورمونی نیز با خونریزی نامنظم همراه است. پولیپ‌های جفتی نیز از علل دیگر خونریزی می‌باشد که با هیستروسکوپ قابل تشخیص و درمان است.