دکتر مریم کاشانیان؛ متخصص زنان و زایمان، استاد و مدیر گروه زنان دانشگاه علوم پزشکی ایران
حاملگی خارج از رحمی چیست، چرا به وجود می‌آید، چه عوامل خطری برای آن وجود دارد و آیا می‌توان از بروز حاملگی خارج از رحمی پیشگیری کرد؟
حاملگی خارج از رحمی، حاملگی است که تخم به جای اینکه در داخل رحم جایگزین شود، خارج از محوطه داخلی رحم کاشته می‌شود.
شایع‌ترین جایی که حاملگی خارج از رحمی کاشته می‌شود، لوله‌ها هستند. تقریبا حدود 95 درصد موارد در لوله‌ها اتفاق می‌افتد و به همین دلیل حاملگی خارج از رحمی در خیلی از موارد معادل حاملگی لوله‌ای نام برده می‌شود.
ولی حاملگی خارج از رحمی می‌تواند در قسمت‌های دیگری مانند گردن رحم، جایگاه سزارین (محل اسکار سزارین)، روی تخمدان‌ها و حتی داخل شکم هم اتفاق بیفتد که این موارد بسیار نادر هستند.
حدودا در 5- 4 درصد موارد در این قسمت‌ها قرار می‌گیرد.
به دلیل اینکه در لوله‌ها جایی برای بزرگ شدن سلول تخم در حال رشد وجود ندارد، بنابراین به محض اینکه این سلول تخم کاشته شده شروع به رشد کردن در داخل لوله‌ها می‌کند، می‌تواند لوله را پاره کند، خونریزی شدید داخل شکمی ایجاد کند و حتی متاسفانه می‌تواند منجر به مرگ شود، بنابراین یکی از عوارض وخیمی است که در طی حاملگی اتفاق می‌افتد و تشخیص دادن سریع و درمان به موقع آن می‌تواند بسیار کمک کننده باشد و امروزه به دلیل روش‌های تشخیصی خیلی خوبی که وجود دارد، درمان‌های طبی به جای درمان‌های جراحی در صورت تشخیص دادن سریع ، جایگزین شده است.
روش‌های تشخیص
تشخیص با مجموعه دو روش تیتراژ واندازه‌گیری بتا HCG و سونوگرافی از راه واژینال انجام می‌شودکه می‌توان با مجموعه این دو روش، محل حاملگی را خیلی زود مشخص کرد و درمان به موقع و سریع و حتی درمان طبی به جای درمان جراحی به کار برد.
آمارها
میزان این حاملگی کم است. آمارها از مراکز و کشورهای مختلف کمی متفاوت گزارش می‌شوند.
بسیاری از موارد حاملگی خارج از رحمی یا لوله‌ای خیلی زود از بین می‌روند و بنابراین اصلا رشد نمی‌کنند که منجر به ایجاد علامت شوند و به این ترتیب متوجه بروز آنها نمی‌شویم، ولی آمارهای بزرگی وجود دارد که میزان آن 20 در 1000 یا 2 درصد (2 در 100) حاملگی گزارش می‌شود.
عوامل خطر
چه عوامل خطری باعث می‌شوند حاملگی به جای اینکه در داخل رحم کاشته شود، در خارج از رحم و یا در لوله‌ها کاشته شود؟
چون شایع‌ترین محلی که آن را ایجاد می‌کند، لوله‌ها هستند، بنابراین هر عاملی که وضع نرمال لوله را به هم بریزد و باعث شود مسیری که سلول تخم در لوله‌ها طی می‌کند تا خودش را به داخل رحم برساند، کند شود و یا این مسیر اصلا طی نشود، می‌تواند باعث شود که حاملگی خارج از رحم به وجود بیاید.
سردسته این عوامل عفونت‌ها و به ویژه عفونت‌هایی که لوله‌ها را درگیر می‌کنند هستند که با عفونت‌هایی که واژن را درگیر می‌کنند از نظر عوامل ایجاد کننده فرق دارند.
چون همیشه وقتی صحبت از عفونت می‌شود، خانم‌ها فوری یاد ترشح واژینال و عفونت‌هایی که واژن یا احیانا گردن رحم (سرویکس) را گرفتار می‌کنند می‌افتند، اما در اینجا منظور عفونت‌هایی هستند که قسمت بالایی دستگاه تناسلی یعنی لوله‌ها را درگیر و عفونت لگنی ایجاد می‌کنند.
همچنین جراحی‌های انجام شده در شکم یا روی لوله‌ها و ناهنجاری‌های مادرزادی خود لوله‌ها یا تومورهایی که مسیر لوله را تخریب می‌کنند و این مسیر را از شکل نرمال آن خارج می‌کنند، از عواملی هستند که می‌توانند باعث حاملگی خارج از رحم شوند.
مصرف بعضی هورمون ها نیز ریسک را افزایش می‌دهد.
در چه افرادی ریسک حاملگی خارج از رحم بیشتر است؟
خانمی که حاملگی خارج از رحم قبلی داشته باشد، 3 تا 8 برابر ریسک بیشتری دارد که حاملگی خارج از رحم در او ایجاد شود.
در حقیقت این امر به دلیل عوامل زمینه‌ای که در لوله‌ها وجود دارد و تخریب مسیر لوله است و بنابراین امکان تکرار مجدد آن وجود دارد.
عمل‌های جراحی که بر روی لوله‌ها برای درمان حاملگی خارج از رحم صورت می‌گیرند نیز فاکتور خطری برای حاملگی فعلی به حساب می‌آیند و احتمال حاملگی خارج از رحم را حدود 3 برابر افزایش می‌دهند.
در حال حاضر حاملگی خارج از رحم در حال افزایش هست و مقداری از آن به این دلیل است که عفونت حاد لگنی رو به افزایش می‌باشد، بنابراین در خانم‌هایی که سابقه‌ای از عفونت لگنی دارند، ریسک حاملگی خارج از رحم حدود 3 برابر افزایش دارد.
سابقه نازایی و انجام IVF نیز به عنوان فاکتورهای خطر برای حاملگی خارج از رحم به حساب می‌آیند. فردی که سابقه نازایی دارد ممکن است یک زمینه در لوله‌هایش داشته باشد و به همین علت نازا باشد یا دیر حامله شود و حالا که حامله شده است، چون این فاکتور در لوله وجود دارد، می‌تواند باعث ایجاد حاملگی خارج از رحم شود.
در افرادی که سابقه نازایی دارند، تقریبا 2 تا 3 برابر میزان حاملگی خارج از رحم بیشتر است. قبلا تصور می‌شد افرادی که از IVF یا حاملگی در آزمایشگاه (از روش‌های نوین باروری) استفاده می‌کنند، دچار حاملگی خارج از رحم نمی‌شوند، چون سلول تخم داخل رحم قرار می‌گیرد و بنابراین شاید دیگر به مسیر لوله نیازی نباشد، ولی دیده شده که به این صورت نیست و خود IVF با افزایش ریسک حاملگی خارج از رحم و حاملگی لوله‌ای همراه است و حتی انجام IVF می‌تواند حدود 9 تا 10 برابر ریسک حاملگی خارج از رحم را افزایش دهد که علیرغم اینکه یک کار ضروری برای باردار کردن خانم‌ها به حساب می‌آید.
عمل‌های جراحی که روی لوله انجام می‌شوند، مثلا برای ترمیم صدمه وارد شده به لوله برای باردار شدن یا برای باز کردن لوله، 3 تا 30 درصد ریسک حاملگی خارج از رحم را افزایش می‌دهند.
گزارش شده است که سایر روش‌های کمک‌باروری هم می‌توانند ریسک حاملگی خارج از رحم را افزایش دهند.
حتی استفاده از داروهایی که برای ایجاد حاملگی مصرف می‌شوند، هم ممکن است ریسک حاملگی خارج از رحم را افزایش دهند. از روش‌های جلوگیری از بارداری در مورد IUD باید دانست که هر گاه فردی با داشتن IUD باردار شد، چون IUD می‌تواند جلوی حاملگی داخل رحم را بگیرد، ولی نمی‌تواند جلوی حاملگی خارج از رحم را بگیرد، بنابراین کسی که IUD دارد، وقتی حامله می‌شود، باید حتما از نظر حاملگی خارج از رحم بررسی شود.
حتی افرادی که از روش‌های هورمونی استفاده می‌کنند، به خصوص روش‌هایی که صرفا پروژسترون باشد، ممکن است یک ریسک افزایش یافته حاملگی خارج از رحم را داشته باشند.
خانم‌هایی که از روش بستن لوله به عنوان روش جلوگیری از بارداری استفاده می‌کنند، به احتمال بسیار زیاد حامله نمی‌شوند، ولی وقتی حامله شوند، 5 تا 19 برابر ریسک حاملگی خارج از رحم در آنها بیشتر است، حتی گاهی اوقات در بعضی از منابع گفته می‌شود اگر حاملگی در خانمی که لوله را بسته ایجاد شود، تا 50 درصد ممکن است حاملگی خارج از رحم باشد.
حتی اگر لوله بستن توسط هیستروسکوپ انجام شده باشد که در بعضی از کشورها رایج است، باز هم ریسک حاملگی خارج از رحم در این افراد افزایش می‌یابد.
در مورد روش جلوگیری از بارداری IUD که جلوی حاملگی داخل رحم را می‌گیرد، ولی جلوی حاملگی خارج از رحم را نمی‌گیرد و بنابراین به این گونه به نظر می‌رسد که ظاهرا حاملگی خارج از رحم افزایش پیدا کرده، ولی در بین روش‌های IUD هم افرادی که از IUDهای هورمونی لوونورژسترونی استفاده می‌کنند، 50 درصد حاملگی‌ها (یک مورد از هر دو حاملگی) ممکن است حاملگی خارج از رحمی باشد و در مورد IUDهای مسی
1 در 16 مورد حاملگی ممکن است خارج از رحمی باشد. در مورد قرص‌های جلوگیری از بارداری هم باید گفت که برای جلوگیری از حاملگی داخل رحم و حاملگی خارج از رحم بسیار موثر هستند، ولی افرادی که با مصرف قرص حامله می‌شوند، ممکن است کمی ریسک حاملگی خارج از رحمی افزایش یافته باشد.
افرادی که فقط از روش‌های پروژسترونی استفاده می‌کنند، اگر مصرف قرص پروژسترونی باشد، کمی ریسک افزایش می‌یابد، ولی اگر از طریق تزریقی یا ایمپلنت یا روش کاشتنی پروژسترونی باشد، ریسک حاملگی و حاملگی خارج از رحم افزایش نمی‌یابد.
از فاکتورهای خطر دیگری که وجود دارد سیگار کشیدن است. افرادی که سیگار مصرف می‌کنند، هر چه میزان سیگار مصرفی بالاتر باشد، ریسک حاملگی خارج از رحم افزایش می‌یابد.
در کسانی که سابقه سیگار کشیدن دارند، 2 تا 3 برابر افزایش ریسک حاملگی خارج از رحم وجود دارد. به این مورد قلیان را نیز باید اضافه کرد که شاید بیشتر از سیگار مشکل ساز است.
استفاده از دوش‌های واژینال، 2 تا 3 برابر ریسک حاملگی خارج از رحم را افزایش می‌دهد. افزایش سن می‌تواند ریسک حاملگی خارج از رحم را افزایش دهد. لوله چهار قسمت مشخص دارد.
انتهای لوله‌های رحمی به صورت چتر است که به آن فیمبریا گفته می‌شود.
یک قسمت بازتر و گشادتر دارد که به آن ناحیه آمپولر گفته می‌شود و یک قسمت باریک به نام ایسم دارد و قسمتی که در جدار رحم قرار گرفته و وارد رحم می‌شود که به آن ناحیه بینابینی گفته می‌شود.
در تمام این قسمت‌ها یا گوشه رحم، ممکن است حاملگی قرار بگیرد. طبیعی است آن قسمتی که از همه باریک‌تر است، یعنی ناحیه ایسم، وقتی حاملگی خارج از رحم در آن قرار بگیرد، علائم خود را زودتر از همه نشان می‌دهد و وقتی حاملگی خارج از رحم در ناحیه گوشه رحم است، دیرتر از همه علائم حاملگی را نشان می‌دهد.
تشخیص اولیه و زودرس در حاملگی بسیار مهم است.
بسیار به ندرت ممکن است حاملگی هم داخل و هم خارج از رحم باشد (دو قلو)، به همین دلیل وقتی ساک حاملگی را داخل رحم می‌بینیم، تقریبا بنا را بر این می‌گذاریم که حاملگی خارج رحم وجود ندارد. به صورت بسیار نادر ممکن است دو حاملگی در داخل و خارج رحم همزمان وجود داشته باشند که به آن حاملگی هتروتوپیک گفته می‌شود.
همان‌طور که گفته شد ممکن است حاملگی در محل سزارین قبلی جایگزین شود که به دلیل این که میزان سزارین افزایش پیدا کرده، روز به روز بیشتر شاهد این نوع حاملگی خارج از رحم هستیم و در این نوع حاملگی هم احتمال پارگی زیاد است، چون محل سزارین برای کاشته شدن سلول تخم مناسب نیست و بنابراین حاملگی محل سزارین نیز باید به سرعت درمان شود.
گردن رحم، تخمدان‌ها و شکم از جاهای دیگری هستند که ممکن است حاملگی خارج از رحم در آن قرار بگیرد و بنابراین باید در نظر قرار بگیرند.
حاملگی خارج از رحم چه علائمی را ممکن است ایجاد کند؟
شایع‌ترین علامتی که حاملگی خارج از رحم ایجاد می‌کند، درد شکم و خونریزی در سه ماهه اول حاملگی است.
همان‌طور که گفته شد، لوله‌ها محلی هستند که قدرت باز شدن زیاد ندارند و بنابراین به محض اینکه سلول تخم داخل لوله‌ها قرار می‌گیرد و لانه‌گزینی می‌کند و شروع به رشد کردن می‌نماید، چون سایز آن بزرگ و بزرگ‌تر می‌شود لوله دیگر جای مناسبی نیست و بنابراین می‌تواند لوله را پاره کند. همین رشد و گسترشی که در لوله پیدا می‌کند، باعث می‌شود که خانم احساس درد داشته باشد، به این ترتیب درد یکی از علائم مهم است.
همچنین در سه ماهه اول حاملگی، خونریزی واژینال به هر میزان می‌تواند اتفاق بیفتد. تقریبا 6 تا 8 هفته بعد از اولین روز آخرین قاعدگی ممکن است که علائم بالینی حاملگی خارج از رحم خودش را نشان بدهد، ولی بر حسب مکانی که لانه‌گزینی انجام شده، اگر در قسمت‌های باریک لوله باشد، ممکن است زودتر علائم نشان داده شوند، ولی اگر در خارج از رحم مانند تخمدان، داخل شکم یا احیانا گوشه رحم یا ناحیه بینابینی لوله باشد، دیرتر خود را نشان می‌دهد.
به دلیل اینکه خانم حامله است، علائمی که در حاملگی نرمال وجود دارد، مثل حساسیت پستان‌ها، احیانا ادرار کردن به دفعات زیاد یا تهوع به دلیل ترشح هورمون‌ها و در نتیجه افزایش سایز رحم، ممکن است وجود داشته باشند، ولی نسبت به حاملگی داخل رحمی این علائم کمتر دیده می‌شود.
مقدار خونریزی که اتفاق می‌افتد متفاوت است. معمولا حجم خونریزی زیاد نیست، ولی گاهی اوقات ممکن است خونریزی بیشتر از یک لکه‌بینی ساده باشد.
معمولا ممکن است چند روز قاعدگی خانم عقب بیفتد و بعد این لکه‌بینی و خونریزی را پیدا کند، بنابراین ممکن است خانم به اشتباه تصور کند که این لکه‌بینی او همان قاعدگی است.
به همین دلیل وقتی قاعدگی خانم از نظر میزان خونریزی تغییر پیدا می‌کند و مثل همیشه نیست، خانم باید حتما به پزشک مراجعه کند و حاملگی باید حتما برای این خانم رد شود.
دردی که در رابطه با حاملگی خارج از رحم وجود دارد، معمولا در ناحیه لگن است و بر حسب اینکه حاملگی در کدام طرف قرار گرفته باشد، ممکن است درد بیشتر در آن طرف احساس شود.
با اینحال چون دو لوله در دو طرف راست و چپ رحم قرار دارند و نیز گاهی اوقات خونریزی داخل شکمی ممکن است اتفاق افتاده باشد، بنابراین ممکن است درد منتشر در سراسر شکم وجود داشته باشد.
گاهی اوقات به دلیل خونی که داخل شکم ریخته می‌شود، علائم تحریکی شکم ظاهر می‌شود و ممکن است خانم تهوع یا استفراغ داشته باشد.
اگر درد مربوط به پاره شدن لوله باشد، ممکن است درد خنجری تیر کشنده احساس شود و گاهی اوقات به دلیل خونریزی داخل شکمی و وارد شدن فشار به دیافراگم، ممکن است بیمار علائم تحریک قسمت‌های دیگر مثل انتشار درد به شانه و جمع شدن خون در پشت رحم و وارد آمدن فشار به روده‌ها و احساس دفع مدفوع داشته باشد.
شدت درد هم ممکن است متفاوت باشد، بنابراین هیچ فرمی از درد نیست که گفته شود به صورت اختصاصی برای حاملگی خارج از رحمی است.
همه شکل‌های درد (مانند درد آهسته، درد کم، دردی که کم‌کم شدت آن بیشتر می‌شود، درد ناگهانی، متناوب، مداوم و یا به صورت خنجری و تیز و یا مرده درد) ممکن است احساس شود، بنابراین شکل‌های مختلف درد اهمیتی ندارد فقط شاید به ما بگوید که چه حادثه‌ای در حال اتفاق افتادن است. همان‌طور که گفته شد وقتی لوله پاره می‌شود، ممکن است خانم یک درد خنجری ناگهانی یا فرم‌های مختلفی از درد را احساس کند.
هر خانمی که در سه ماهه اول حاملگی با خونریزی یا درد مراجعه کند، حتما محل قرار گیری حاملگی باید مشخص شود.
خوشبختانه امروزه با اندازه‌گیری تست‌های آزمایشگاهی بتا HCG خیلی زود می‌توان حاملگی را تشخیص داد، بنابراین اولین کار این است که مشخص شود آیا خانم حامله هست یا نه.
در نتیجه بتا HCGبرای خانم در نظر گرفته می‌شود و وقتی که بتا HCG مثبت بود، باید مکان حاملگی مشخص شود که آیا حاملگی داخل رحم است یا خارج از رحم.
بنابراین با سونوگرافی از داخل واژن، محل حاملگی مشخص می‌شود.
اگر حاملگی داخل رحم باشد، چون حاملگی هتروتوپیک بسیار نادر است، ما بنا را بر حاملگی حتما داخل رحمی می‌گذاریم و حاملگی خارج از رحم تقریبا رد می‌شود.
بعد از اینکه تشخیص داده شد حاملگی داخل رحم نیست، باید مسجل کنیم که حاملگی خارج از رحم هست یا نه.
در مراحل بسیارابتدایی حاملگی گاهی اوقات تعیین مکان حاملگی خیلی مشکل است و در اینجا است که از تیتراژ بتا HCG استفاده می‌شود، چون در مقادیر خاصی از HCG باید توقع داشت که حاملگی داخل رحم در سونو گرافی دیده شود، بنابراین اگر در آن تیتراژ، سونوگرافی، حاملگی داخل رحمی را نشان نداد، پس ممکن است در خارج از رحم قرار گرفته باشد.
گاهی اوقات ممکن است سونوگرافی واژینال نتواند حاملگی خارج از رحمی را نشان دهد و این ممکن است به دلیل کوچک‌تر بودن سایز آن یا نداشتن رشد کافی به علت نداشتن جای کافی برای رشد باشد، ولی امروزه با دستگاه‌های سونوگرافی که قدرت خیلی بالا و دقت تشخیصی خیلی خوبی دارند، می‌توان با دقت بیشتری حاملگی خارج از رحمی را تشخیص داد و اقدام درمانی به موقع برای خانم شروع شود.
بعد از اینکه تشخیص حاملگی خارج از رحمی داده شد، تست‌های آزمایشگاهی دیگری از قبیل میزان هموگلوبین، گروه خون و RH و نیاز به جراحی ارزیابی شده و برای درمان طبی یا درمان جراحی تصمیم‌گیری می‌شود.
زمانی که حاملگی خارج از رحمی پاره شده باشد درمانش کاملا جراحی است، ولی در صورتی که پاره نشده باشد و خانم از نظر سلامتی عمومی در شرایط خوب و پایدار قرار داشته باشد، می‌توان درمان طبی را در موارد خاصی انجام داد.
درمان طبی در تمام موارد موثر نیست و در حدود 80 درصد موارد ممکن است موثر باشد و در 20 درصد موارد ممکن است علیرغم درمان طبی نیاز به جراحی پیدا شود.
جراحی می‌تواند به صورت لاپاراسکوپی یا جراحی باز صورت گیرد که نوع جراحی بسته به شرایط بیمار و امکانات موجود تعیین می‌گردد.
بیشتر بخوانید:
از بارداری خارج از رحم بیشتر بدانیم!
مخاطرات رادیولوژی و سونوگرافی در بارداری
واقعیت های مهم عفونت ادراری در بارداری
بازگشت بارداری بعد از پیشگیری
