نگاهی نو به کلیه و فشار خون (۱)

دکتر ساسان اریس؛ فوق‌تخصص بیماری‌های کلیه

اساس درمان فشار خون بر مبنای اندازه‌گیری فشار خون در کلینیک (CBP) تعیین می‌شود در حالی که امروزه با مطرح شدن مسائلی از جمله فشارخون ناشی از روپوش پزشک(White Coat HTN) از ارزش این اندازه‌گیری به تنهایی کاسته شده است.

نوع دیگر اندازه‌گیری فشار خون، اندازه‌گیری در منزل است که آن هم مشکلاتی از جمله Masked HTN دارد و با توجه بر اینکه فشار خون به دلایل محیطی و فیزیوپاتولوژیک خود در شبانه‌روز تغییراتی می‌کند، اندازه‌گیری ABP) AmbulatoryBP) بسیار مفید خواهد بود توصیه می‌شود در بیماران دیالیزی علاوه بر کنترل فشار خون سه گانه فوق، اندازه‌گیری فشار خون در حین دیالیز و قبل و بعد از دیالیز نیز به این اندازه‌گیری‌ها افزوده شود.

در بیماران دچار CKD بررسی‌ها نشان می‌دهد که فشار خون در 45 درصد بیماران دچار CKD قابل کنترل است ولی فقط 10 درصد آنها فشار خونی پایین‌تر از 80/130 در ABP داشته‌اند.برای کنترل فشار خون این بیماران اولین اقدام کم کردن نمک مصرفی است (همانند مصرف کم پروتئین و لیپید) یعنی حدود 6 گرم در شبانه‌روز و انجام اقدامات دیگر کنترل فشار خون مثل ورزش، کم کردن وزن، الکل و سیگار مفید خواهد بود. مصرف نمک اضافی علاوه بر افزایش حجم خارج سلولی موجب غیرفعال شدن Dimethyl argentine de Methyl Aminohydrolase شده که موجب کم شدن NO موضعی و آسیب توبول می‌شود.

تجویز دیوریتیک

 توصیه می‌شود در بیماران دچار CKD حتی آنهایی که Mild Renal Failure GFR>30 ml/min دارند دیوریتیک، داروی اول باشد. تیازیدها را می‌توان با دوز 50- 25 میلی‌گرم روزانه مصرف نمود و در بیماران با GFR خراب‌تر، می‌توان از لوپ دیوریتیک با دوز بالاتر (بسته به مقدار کراتنین سرم) در کنار تیازیدها جهت پیشگیری از باز جذب سدیم در دیستال استفاده کرد، زیرا در این GFR تیازیدها نمی‌توانند دیورتیک باشند.

 دیوریتیک بعدی ترکیبات ضد آلدسترون می‌باشند که در کنترل فشار خون بیماران دچار CKD خصوصا در افراد چاق بسیار مفید هستند زیرا بافت چربی اضافی، با دو مکانیسم موجب افزایش آلدسترون می‌شود یکی اینکه آنژیوتانسینوژن بیشتری در کبد ساخته می‌شود که با دخالت سیستم رنین – انزیوتانسین(RAS)موجب ساخت آلدسترون می‌شود و مکانیسم بعدی اینکه اسیدهای چرب خصوصا نوع غیر استریفیه آن بدون دخالت رنین می‌توانند آلدسترون بیشتری بسازند.

 داروهای بعدی، بازدارنده‌های ACE و ضد آنژیوتانسین‌ها (ARBS) هستند که با توجه به اثر خوب آنها بر RAS، کاربرد زیادی در درمان این نوع فشار خون دارند زیرا همزمان از پروتئینوری و پیشروی اسکلروز در این بیماران جلوگیری می‌کنند.

 داروهای ACEI عبور کلیوی دارند  لذا دانستن دو نکته در هنگام مصرف این داروها ضروری است یکی اینکه دوز دارو باید با مقدار GFR تنظیم شود (drug Adjustment) و دیگر اینکه این داروها محلول در آب بوده لذا با دیالیز خارج می‌شوند.

 داروهای ضد آنژیوتانسین (ARBS) برخلاف دسته قبلی خاصیت دفع سدیم بیشتری دارند و نیز به همان مقدار و حتی بیشتر مانع پروتئینوری و اسکلروز کلیوی می‌شوند و از طرفی عبور کلیوی و دیالیز ندارند لذا با دوز بالا، مفیدتر از ACEI می‌باشند...

برای خواندن بخش دوم- نگاهی نو به کلیه و فشار خون - اینجا کلیک کنید.