اوروژنیکولوژی چیست؟

اوروژنیکولوژی
 

Urogynecology
از زمانی که نخستین فیستول توسط Sims در 1846 ترمیم شد،ارزیابی و درمان مشکلات مجاری ادراری تحتانی در حیطه عملکرد متخصصین زنان قرار گرفته است. با این حال، حوزه اوروژنیکولوژی ‌‌[هنوز] موضوع نسبتاً جدیدی در علم زنان و زایمان بشمار می رود.یکی از پیشگامان اولیه در این حوزه Howard Kelly است که شهرت او به سبب رویکرد جراحی واژینال در درمان "بی اختیاری استرسی"(1) می باشد و شرح آن در سال 1914 به چاپ رسیده است. در جریان سالهای بعدی،نحوه رویکرد به اختلالات مجاری ادراری تحتانی کاملاً بالینی بوده به طوری که تشخیص و درمان تقریباً منحصر به اتکا بر شواهد موجود در شرح حال و معاینه فیزیکی بوده است.از اواخر دهه 70 میلادی،رویکرد جدیدی به این حوزه شکل گرفته و علم اوروژنیکولوژی به بلوغ رسیده است. درمان بیماران مبتلا به نشانه های مجاری ادراری تحتانی متکی بر شرح حال،معاینه فیزیکی و ارزیابی عینی(2) به وسیله ابزارهای دقیق و پیشرفته اندوسکوپیک و یورود دینامیک می باشد که پزشک معالج را قادر می سازد تا رویکردی منطقی جهت درمان بیمار،بخصوص آن دسته بیمارانی که دچار بی اختیاری یا اختلالات دیگر مجاری ادراری تحتانی می باشند،اتخاذ نماید.این فصل دانشجوی زنان را با اصول اولیه اوروژنیکولوژی آشنا می سازد.دانستن این اصول جهت اتخاذ تدابیردرمانی زنانی که شکایات مجاری ادراری تحتاتی دارند،لازم (و ضروری) است.

مجاری ادراری تحتانی طبیعی
 

رویان شناسی
 

درک وقایع رویان شناسی،برخی جنبه های درمانی زنان مبتلا به اختلالات مجاری ادراری تحتانی را روشن می سازد.در رویان به طول تقریبی 4 میلی متر،کلواک به شکل بن بستی کور(3) وجود دارد(شکل1)،سپس غشای کلواک (4)، بین ناحیه خارج رویان و کلواک شکل می گیرد و در نهایت کلواک توسط "چین اورورکتال(5) به [دو قسمت] سینوس ادراری تناسلی(6 )درقدام و رکتوم در خلف تقسیم می شود (شکل2).این ساختارها منشاء "اندودرمال" دارند.سینوس ادراری تناسلی، سپس به دو بخش قسمت می شود که یکی کانال قدامی وزیکواورترال(7)است که در نهایت مثانه و اورترای فوقانی را می سازد و دیگری بخش لگنی،که قسمت اعظم اورترا، شامل غدد پری اورترال و یک پنجم تحتانی واژن را تشکیل خواهد داد.تکامل این ساختارها تا ماه چهارم بارداری پایان می یابد.درک ماهیت تکامل نزدیک بهم اورترا و واژن در درمان وضعیت های همراه با کمبود استروژن در مجاری ادراری تحتانی اهمیت دارد.
از آنجا که واژن و اورترا از ساختارهای حساس به استروژن می باشند،جایگزینی استروژن می تواند در درمان کمبودهای استروژنی مجاری ادراری تحتانی، که در جریان یائسگی روی می دهد،اهمیت داشته باشد.
التهاب مزمن غدد پره اورترال در پیدایش سندرم اورترال و احتمالاً در تشکیل دیورتیکول اورترال نقش دارد.بزرگترین غدد پره اورترال،مجاری اسکن(8) می باشند که دهانه شان در محدوده تقریبی ساعت 4 وساعت 8 در مئای خارجی اورترا قرار داشته و می تواند و عفونتهای گنوره درگیر شود.غدد پره اورترال کوچک و متعددی درطول اورترا به آن
می ریزند و چنانچه مسدود شوند، ذرات باقیمانده(9) در فضای (لومن) این غدد تجمع می یابد و منجر به واکنش التهابی استریلی می شود که سبب نشانه های مجاری ادراری تحتانی می گردد.این نشانه ها، مشخصه سندرم اورترال می باشند.در صورتی که دهانه یکی از این مجاری همچنان و برای مدت زمان طولانی، مسدود بماند احتمال تشکیل دیورتیکول اورترال وجود دارد. [البته] دیورتیکول اورترال ممکن است به طور مادرزادی نیز تشکیل شود. عضلات خلفی اورترا و تریگون، منشاء رویانی یکسانی دارند و بهم پیوسته می باشند(شکل 3). به همین ترتیب، عضلات قدام اوترا با عضلات قدام مثانه پیوسته است.این ارتباط از جهت باز شدن اورترا در جریان شکل گیری انقباض مثانه، درهنگام شروع ادرار کردن،اهیمت دارد. ماهیت پیوسته این رشته های عضلانی منجر به "قیفی شدن"(10) اورترای فوقانی و متعاقب آن باز شدن اورترا در حین ادرار کردن می شود. مثانه سطوح متعددی از رشته های عضلانی دارد که یکدیگر را قطع می کنند،اما به صورت لایه های جدا از هم نیستند.در هم فرورفتگی این رشته های عضلانی در پیدایش انقباضهای منظم و منتشر مثانه اهمیت دارد.

اورترا و مثانه از ارتباط نزدیکی با مجاری تناسلی تحتانی دارند.اورترا کاملاً به دیواره قدامی واژن چسبیده است،بطوری که هیچ سطحی جراحی در این ناحیه وجود ندارد. در هنگام تشریح این ناحیه،و به طور خاص در درمان سیستوسل (Cystocele) و بی اختیاری استرس (stress incontinence)،ممکن است یک سطح جراحی مصنوعی میان اورترا و دیواره قدامی واژن ایجاد شود.
به طور طبیعی،محل اتصال اورترا به مثانه (UVJ) در سطح اتصال یک سوم میانی به یک سوم تحتانی سمفیز پوبیس و در خلف پوبیس، بالا نگه داشته می شود.موقعیت اورترا،UVJ،وقاعده مثانه تا حدودی توسط لیگامان های

 

شکل 3.لایه های عضلانی اورترا،مثانه و تریگون .به امتداد عضلات عمقی تریگون و عضلات بخش قدامی مثانه با عضلات اورترا توجه کنید.
پوبواورترال (pubourethral ligaments)،فاسیای اندوپلویک (endopelvic fascia) و دیافراگم اوروژنیتال نگهداری و حمایت می شود.فاسیای اندوپلویک از کنار به قوس تاندونی فاسیای لگنی می رسد.این قوس تاندونی دسته ای از رسته های فیبری است که در سطح داخل لگن جای دارد و تقریباً از 1 سانتی متر پایین تر از توبرکول پوبیس (pubic tubercle) شروع شده و در خار ایسکیال (ischial spine) خاتمه می یابد.ناکارآمدی ساختمانهای نگهدارنده مذکور،که سبب پرولاپس UVJ می شوند، عامل مهمی در پیدایش بی اختیاری استرسی تلقی می شود.تمامی روشهای جراحی اولیه در درمان بی اختیاری استرسی در جهت بازسازی موقعیت UVJ پرولاپس شده،طراحی شده اند.
اورترا و دیواره قدامی مثانه،ازقدام با فضای رتروپوبیک (retropubic space) ارتباط دارند.این فضا در بین این ساختارها و خلف سمفیز پوبیس واقع شده است ویک فضای بالقوه محسوب می شود که در جریان درمانهای جراحی رتروپوبیک بی اختیاری استرسی تشکیل می شود (شکل 4).دراین ناحیه،ساختارهای متعددی که در جریان جراحی با اهمیت تلقی می شوند، قابل افتراق هستند.ازجمله این ساختارها، می توان ازلیگامان کوپر(cooper ligament)

 

شکل 4.زاویه دید این جراح از فضای رتروپوبیک نشان دهنده ی موقعیت لیگامان کوپر،کف لگن و جابجایی مثانه نسبت به جایی که گره ها (سوچورها)قرارخواهند گرفت ،می باشد.
که از کنار تا توبرکول پوبیس امتداد می یابد،و ازدیواره واژن و بافتهای همبندی اطرافش نام برد.بسیاری از بیماران در بین دیواره واژن و دیواره کناری لگن دارای مقدار فراوانی از بافت چربی می باشند که لازم است در هنگام جراحی تخلیه گردد. وریدها از حفره اوبتوراتور (obturator fossa) آغاز می شوند و در حالی که از روی قسمت فوقانی لیگامان کوپر عبور می کنند،تا ورید ایلیاک خارجی در بالاامتداد می یابند.این وریدها معمولاً در لابلای بالشتکی از چربی (fat pad) مدفون هستند و باید در حین جراحی های این ناحیه مراقب آنها بود.کاربرد این نشانه های آناتومیک در درمان بی اختیاری استرسی به طور مفصل تری در بخش های مربوط به ارزیابی و درمان این فصل آمده است.

نورولوژی
 

کنترل نورولوژیک مجاری ادراری تحتانی منحصر به فرد محسوب می شود زیرا مثانه تنها عضوی است که علیرغم داشتن عضلات صاف،تحت کنترل اختیاری و اراده می باشد. همه انسانها در بدو تولد با بی اختیاری ادراری متولد می شوند و باید کنترل مجاری ادراری تحتانی را بیاموزند تا بتوانند عادات ادراری قابل قبولی داشته باشند.سیستم عصبی پاراسمپاتیک موجب انقباض مثانه شده و از فعالیت عضلانی اوتراجلوگیری می نماید.این سیستم عصبی از سگمان های S2 تا S4 طناب نخاعی منشاء گرفته و دارای رشته های پیش گانگلیونی (preganglionic) بلندی می باشد که از طریق عصب پلویک (pelvic nerve) به گانگلیون موجود در جدار عضو هدف، می رسد.رشته های پس گانگلیونی (postganglionic) پاراسمپاتیک کوتاه می باشند.به نظر می رسد استیل کولین، نوروترانسیمترغالب در این سیستم است اما شواهد،وجود مواد غیر استیل کولینی دیگری را مطرح می کند که در پاسخهای نورولوژیک عضله دترسور (detrusor muscle) نقش دارد.
منشاء سیستم عصبی سمپاتیک از سگمانهای بین T10 تا T12، تا سگمان L2 طناب نخاعی است.گانگلیونهای سمپاتیک نسبتاً از عضو هدف دور بوده،دارای مسیرهای پیش گانگلیونی کوتاه و پس گانگلیونی بلند می باشند.سیستم عصبی سمپاتیک دارای دو جزء الفا و بتا می باشد.به طورکلی عصب دهی مثانه از نوع بتاآدرنرژیک و عصب دهی اورترا از نوع آلفا آدرنرژیک می باشد. به همین ترتیب تعداد رسپتورهای بتاآدرنرژیک در مثانه و رسپتورهای آلفا آدرنرژیک در اورترا فراوان است. این تفاوت در درمان بیماریهای مختلف مجاری ادرار تحتانی دارای اهمیت می باشد، زیرا تحریک آلفا آدرنرژیک موجب انقباض اورترا و نه انقباض مثانه می شود.ال آنکه تحریک بتا آدرنرژیک واجد اثر معکوس است.
جمع بندی مسیرهای عصبی درگیر در کنترل ادراری مجاری ادراری تحتانی به چهار مسیر یا چرخه که در کنترل عصبی ادرار کردن نقش دارند،مفید می باشد:
مسیر اول: مسیر مخ- از ساقه مغز که از لوب پیشانی آغاز شده و در ساقه مغز خاتمه می یابد(شکل5).این مسیر کنترل ارادی ادرارکردن را هماهنگ می کند. از آنجا که این مسیر در سیستم اعصاب مرکزی قرار دارد،می تواند تحت تاثیر حوادث عروقی مغز،تومورها و اختلالات دیگر سیستم اعصاب مرکزی قرار گیرد.
مسیردوم :از ساقه مغز شروع شده و در منطقه ادراری ساکرال،درناحیه ساکرال طناب نخاعی،خاتمه می یابد (شکل5).این مسیر تحریک عصبی لازم جهت تخلیه کامل مثانه را از طریق انقباض طولانی در عضله دترسور،فراهم می سازد.ازآنجا که این مسیر،مربوط به راه نورون حرکتی بالایی (upper moto neuron) می باشد. بیماری های طناب نخاعی (مانند مولتیپل اسکلروز و تومورها) می توانند در عملکرد آن اختلال ایجاد کنند.بازوی آوران این مسیر از مثانه آغاز شده و بدون ایجاد هرگونه سیناپس از ناحیه مثانه بخش ساکرال طناب نخاعی عبور کرده و در ساقه مغزی خاتمه می یابد.
مسیرسوم:مثانه را به ناحیه ادراری در بخش ساکرال طناب نخاعی و بخش مخطط اسفنکتر اورترال متصل می نماید(شکل 6). مسیر سوم انقباضات مثانه و شل شدن اسفنکتر در جریان ادرار کردن را هماهنگ می کند.
مسیرچهارم: از لوب پیشانی مغزی شروع شده و در ناحیه ادراری ساکرال خاتمه می یابد(شکل 7).این مسیر کنترل ارادی اسفنکر اورترا را به عهده دارد.
گرچه کنترل عصبی مجاری ادراری تحتانی را می تواند در چهار مسیر عصبی فوق خلاصه کرد.باید توجه نمود که فعالیت هریک از این مسیرها مستقل از یکدیگر نمی باشد،ارتباط این مسیرها برای ایجاد هماهنگی در پرشدن،ذخیره سازی ادرار و خالی شدن مثانه،لازم است.

 

شکل 5:مسیر عصبی اول و دوم.مسیر اول از مخ شروع شده و در ساقه مغز خاتمه می یابد .مسیر دوم از ساقه مغز شروع شده و در ناحیه ادراری ساکرال خاتمه می یابد.
بسیاری از بیماریهای عملکردی مثانه مانند بی اختیاری سرریز شده (overflow incontinence) و هیپررفلکسی عضله دترسور به علت اختلالات عصبی می باشند.بی ثباتی عضله دترسور که در اغلب موارد ایدیوپاتیک می باشد.ممکن است در اصل نمودی ازآتروفی کورتیکال یا شکستگیهای کوچکی در مسیرهای عصبی باشد.به طور مرسوم بی اختیاری استرسی ناشی از ناکافی بودن حمایت آناتومی UVJ تلقی می شد.حال آنکه این بیماری ممکن است بیش از آنکه ناشی از اختلالات آناتومی UVJ باشد، با بی نظمی در سیستم عصبی و قطع عصب دهی کف لگن مرتبط باشد.

فارموکولوژی
 

کنترل عصبی مجاری ادراری تحتانی به عملکرد صحیح سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک وابسته است.مثانه با فعالیت کولینرژیک تحریک شده و با فعالیت آنتی کولینرژیک شل می گردد.
در بعضی موارد بیماریها،چنانچه انقباض مثانه و تخلیه ثانویه آن ناخواسته باشد، لازم است به وسیله شل کردن عضله دترسور ازانقباض خودبخودی آن ممانعت نمود.درصورتی که مثانه دچار فعالیت بیش از اندازه می باشد،می توان از داروهای متعددی از جمله داروهای زیر استفاده نمود: دی سیکلومین،فلاووکسات(آریسپاس) (Urispas) (Flavoxate)،ایمی پیرامین، اکسی بوتینین کلراید (دیتروپان) (Ditropan) و پروپانتلین بروماید (Propantheline bromide) (مراجعه کنید به " بی ثباتی دترسور").گاهی لازم می شود قدرت انقباض عضلانی مثانه را تقویت نمود که در اینگونه موارد از داروهای کولینرژیک استفاده می شود. داروی کولینرژیک اصلی،بتانکول کلراید (bethanechol chloride) می باشد که در وضعیتهایی که مثانه تقریباً انقباض ناپذیرشده است،بکار می رود.
در بعضی بیماریهای اورترا که اسپاسم اورترا در اثر فعالیت بیش از اندازه عضلات صاف یا مخطط رخ می دهد،گاه لازم می شود این عضو را شل نمود. بسیاری از متخصصین در این زمینه، فعالیت بیش از اندازه عضلات صاف را به عنوان علت وضعیت تلقی نمی کنند و به همین دلیل به ندرت از شل کننده های عضله صاف استفاده می نمایند.اسپاسم اورترا احتمالاً ناشی از فعالیت بیش از اندازه عضله مخلطط است که معمولاً با شل کننده های عضله مخطط نظیر دیازپام درمان می شود.این بیماران عموماً از مصرف داروهای تحریک کننده آلفا آدرنرژیک،که مهمترین آنها فنیل پروپانول آمین (phenyl propanolamine) می باشد،سود می برند.در موارد اختلالات توام بی اختیاری استرسی و بی ثباتی مثانه،می توان از ایمی پیرامین استفاده کرد.
از آنجا که اورترا،قاعده مثانه،و واژن همگی ساختارهایی با منشاء رویانی مشترک می باشند،استفاده از استروژن در درمان بیماریهای متعددی از مجاری ادراری تحتانی،ازنظرفاموکولوژیک مورد توجه است.

 

شکل 6:مسیر عصبی سوم.این مسیر از مثانه شروع شده ،در ناحیه ادراری ساکرال طناب نخاعی سیناپس هایی تشکیل داده و در بخش مخطط اسفنکتر اورترا خاتمه می یابد.

شکل 7:مسیر عصبی چهارم.این مسیر از قشرمخ شروع شده و در ناحیه ادراری ساکرال خاتمه می یابد.
 

زمانی که مشاهده واژن نشان دهنده وضعیت کمبود استروژن (hypoestrogenism) باشد،این کمبود معمولاً اورترا و قاعده مثانه را نیز تحت تاثیر قرار می دهد،بنابراین چنانچه کنترااندیکاسیونی وجود نداشته باشد،باید از استروژن خوراکی یا کرم موضعی استروژن استفاده نمود.کرم استروژن تاثیر موضعی بسیار بهتری دارد و در درمان بسیاری از اختلالات مجاری ادراری تحتانی موثر می باشد.

ارزیابی مجاری ادراری تحتانی
 

بررسی گام به گام بیماران مبتلا به نشانه های مجاری ادراری تحتانی
 

شرح حال به تنهایی،به خصوص در بی اختیاری ادراری،نمی تواند اساس کافی و صحیحی برای درمان اختلالات مجاری ادراری تحتانی باشد،هرچند می تواند راهنمای مرحله بعدی در ارزیابی باشد. معاینه فیزیکی قادراست اختلالات بخصوصی را که قابل درمان می باشند، آشکار سازد و نتایج می تواند در ارزیابی های تشخیصی بعدی کمک کننده و هدایت کننده باشد.ارزیابی تشخیصی بعدی کمک کننده و هدایت کننده باشد.ارزیابی تشخیصی به یکسری مراحل تقسیم می شود و هر مرحله باید قبل از رفتن به مرحله بعد تکمیل گردد (جدول1).بسیاری از تشخیص هایی که در فرآیند ارزیابی ذکر شده است،دربخشهای بعدی این فصل بحث خواهد شد.
مرحله اول: آنالیز ادراری و کشت ادرار
سیستیت می تواند مسوول بسیاری از نشانه های مجاری ادراری تحتانی،ازجمله بی اختیاری باشد.عفونت اولیه باید قبل از ادامه ارزیابی درمان شود.اگرنشانه های بیماری علیرغم درمان کافی پابرجا بماند، ارزیابی وارد مرحله بعد می گردد.
مرحله دوم:ارزیابی در مطب
مرحله دوم شامل گرفتن شرح حال، معاینه فیزیکی،ارولوگ (Urolog)، اوروفلومتری،تعیین باقیمانده حجم ادراری، تست Q-tip و اندازه گیری کالیبر اورترا می باشد.
شرح حال ممکن است نقائص مادرزادی، مشکلات روانپزشکی،یا استفاده از داروها را آشکار سازد.نقایص مادرزادی نیازمند بررسی دقیق،شامل رادیوگرافی و اندوسکوپی است.
مشکلات روانپزشکی ممکن است به مشاوره،ارزیابی و درمان پیش از ادامه درمان بی اختیاری نیازمند باشد.گاهی نیاز به تغییر دوز یا جایگزینی داروهایی است که تاثیرشان بر مجاری ادراری تحتانی شناخته شده است.به این ترتیب می توان عوارض جانبی داروها بر مجاری ادراری را به حداقل کاهش داد.معاینه فیزیکی می تواند یافته های غیر طبیعی نورولوژیک، هیپواستروژنیسم،فیستول، دیورتیکول اورترا یا پرولاپس ژنیتال را آشکار سازد.بیماران یائسه باید قبل از ادامه ارزیابی با استروژن واژینال درمان شوند.آن دسته بیمارانی که یافته های نورولوژیک غیر طبیعی دارند،به مشاوره نورولوژیک و درمان صحیح نیازمندند.
در صورت وجود فیستول یا دیورتیکول اورترا،بررسی های بیشتر با اندوسکوپی و روشهای رادیوگرافی لازم است.حجم باقیمانده ادرار در صورتی که بیشتر از 100 میلی لیترباشد،غیر طبیعی تلقی می گردد. سپس باید به دنبال کشف علت رفتن و درمان لازم را پیشنهاد نمود در صورتی که بیماری دچار علایم باشد،بخصوص در موارد عفونتهای مکرر مجاری ادراری، درمان می تواند شامل تکنیکهای ادرار کردن مضاعف (double voiding techniques) یا کاتترایزاسیون متناوب توسط بیمار باشد (intermittent self catheterization). نتایج غیر طبیعی اوروفلومتری،ارزیابی بیشترجهت کنار گذاشتن احتمال اختلالاتی نظیر عدم هماهنگی دترسور با اسفنکتر
(dyssymergia) که در واقع ادرار کردن مسدود شده می باشد)، سندرم اورترال و سایر اختلالات موضعی مجاری ادراری تحتانی را مطرح می نماید.
اورولوگ (Urolog) تقویم 24 ساعته ادراری است.دانستن حداکثر مایع ورودی بدن در روز و خروجی ادراری، می تواند پرده از اختلالات مهم داخلی نظر دیابت قندی،دیابت بیمزه و پرنوشی روانی (paychogenic poludipsia) بردارد.
تست Q-tip جهت سنجش پر تحرکی (hypermogilgity) احتمالی اورترا به کار می رود.این تست در تصمیم گیری جهت جراحی برای بی اختیاری استرسی اهمیت دارد،زیرا چنانچه UVJ به خوبی نگهداری و حمایت شده است(تست Q-tipمنفی) به روشهای اوتروپکسی (Urethropexy) استاندارد به سختی پاسخ می دهد.تعین کالیبر اورترا (calibration)،سایز اورترا و نیاز بالقوه به گشاد کردن اورترا را در مواردی که اورترا جهت بکارگیری ابزارهای اندوسکوپیک مورد استفاده در مرحله بعد بیش از اندازه کوچک باشد،تعیین می نماید.
مرحله سوم: سیستواورتروسکوپی دینامیک، آزمون استرسی و سیستومتری غربالگری(11)
معاینه اورتروسکوپیک ممکن است موجب آشکار شدن خصوصیاتی مبنی بر سندرم اورترال شود.درصورتی که دیورتیکول اوترال تشخیص داده شود،بررسی بیشتر با رادیوگرافی و فشارسنجی اورترال (urethra pressure profiloomerty) لازم می شود.
همچنین در صورت تشخیص آسیب های دیواره مثانه مانند سستیت نسج بینابینی (interstirial) که در هنگام سیستوسکوپی مشاهده می شوند،بررسی بیشترلازم است. آزمون استرسی که جهت بررسی دفع ادرار به هنگام زور زدن یا سرفه کردن استفاده می شود،به صورت ایستاده و با مثانه پر انجام می گردد. آزمون استرس مثبت،علایم بی اختیاری استرسی را تایید می نماید.درصورت دفع ادرار در وضعیت لیتوتومی به خصوص با مثانه نسبتاً خالی،احتمال آسیب داخلی به اسفنکتر اورترال مطرح می گردد.ازآزمون سیستومتری غربالگری جهت کنار گذاشتن موارد بی ثباتی عضله دترسوراستفاده می شود.گاهی سیستومتروگرام (CMG) با تعیین حجم ادرار باقیمانده موجب تشخیص مثانه هیپتونیک می شود.دراین صورت احتمال وجود دیابت،هیپوتیروئیدی، اختلالات به دنبال جراحی و عفونتهای متعاقب عفونت هرپس (postherpetic infections)باید توسط پزشک کنار گذاشته شود.
مرحله چهارم: بررسی اورودینامیک چندکاناله(12)
در مواردی که هیچکدام از سه مرحله اولیه به تشخیص نمی رسد،ازاین آزمون استفاده می شود.اغلب بیمارانی که به مراکز سطح سوم ارجاع می شوند از این دسته می باشند.تقریباً 10 درصد از بیمارانی که با شکایات مجاری ادراری به پزشک مراجعه می نمایند قبل از استفاده از این روش قابل درمان نمی باشند.بیمارانی که با وجود بررسی از طریق سه روش قبل همچنان دارای علائم بی اختیاری هستند و یا بیمارانی که دچار دیورتیکول اورترال می باشند،باید تحت بررسی اورودینامیک قرار گیرند. این ابزار جهت بررسی پیش از جراحی بیمارانی که دچار ترکیبی از علائم بی اختیاری فوریتی (Urge incontinence) و بی اختیاری استرسی هستند و همچینن بیمارانی که دچار بی اختیاری استرسی هستند و همچنین بیمارانی که دچار بی اختیاری استرسی هستند و همچنین بیمارانی که دچار بی اختیاری استرسی می باشند.جهت کنار گذاشتن احتمال وجود فشار کم اورترال استفاده می شود. فشار کم اورترال نشان دهنده وجود آسیب داخلی به اسفنکتر اورترال است.بیمارانی که دچار بی اختیاری مکرر هستند،افراد بالای 50 سال و بیمارانی که سابقه جراحی رادیکال لگنی یا رادیوتراپی دارند در معرض ریسک بالای فشار پایین اورترال می باشند.
بررسی اورودینامیک توسط کاتترهای میکروترنسدیوسر (mictotransducer) که به طور همزمان فشار را در اورترا، مثانه و واژن اندازه گیری می کنند،انجام می شود.کم کردن فشار مثانه از فشار اورترا،فشاربسته شدن اورترا را تعیین می کند و کم کردن فشار واژن از فشار مثانه،نشان دهنده فشاری است که حاصل انقباض عضلات مثانه می باشند. الکترومیوگرافی کف لگن نیز مفید می باشد. موارد دیگراستفاده از این روش در قسمتهای بعدی آمده است.
از آنجا که به وسیله CMG چند کاناله می توان بی ثباتی عضله دترسور را تشخیص داد،دربیمارانی که دچار ترکیبی از بی اختیاری استرسی واقعی و بی ثباتی دترسور می باشند،جهت تعیین شدت هریک از این اختلالات کاربردی دارد.بیمارانی که دچاربی اختیاری استرسی واقعی هستند ممکن است به وسیله دارودرمانی قابل معالجه باشند،حال آنکه بیمارانی که دچار ضایعات آناتومیک می باشند ممکن است لازم باشد تا تحت عمل جراحی قرار گیرند. ارزیابی اورودینامیک با بررسی فشار بسته شدن اورترا در تعیین ناحیه حداکثر فشار اورترال نسبت به دیورتیکول،دربیمارانی که دچار دیورتیکول می باشند به کار می رود. در بیمارانی که دچار بی اختیاری استرسی واقعی بوده اما فاقد اختلال آناتومیک هستند، تعیین فشار بسته شدن استرسی اورترال و فشار نقطه تراوش (leak point) در جریان مانور والسالوا،برای بررسی عملکرد اورترا مورد استفاده قرار می گیرد.بیمارانی که دارای فشار پایین بسته شدن اورترا هستند (کمتر از 20 سانتی متر آب) یا فشارپایین نقطه تراوش والسالوا دارند (کمتر از 65 سانتی متر آب) مبتلا به اختلال درونی اسفنکرتلقی می شوند و با روشهای متفاوتی از بیماران دچار بی اختیاری استرسی واقعی مورد درمان قرار می گیرند.
مکانیسم ادرار کردن بیمار نیز به هنگام بررسی اورودینامیک مورد ارزیابی قرار می گیرد.اگرجریان ادرار مسدود باشد می توان از داروها یا گشاد نمودن مجرا استفاده کرد. مکانیسم دفع ادرار ممکن است به تشخیص بیمارانی که پس از جراحی در دفع ادرار مشکل دارند،کمک کند.
با ارزیابی سیستماتیک در این روش گام به گام،امکان انتخاب روش درمانی مناسب در هر یک از مراحل ارزیابی،وجود دارد. درصورتی که علائم همچنان باقی بمانند یا مجدداً ظاهر شوند،بررسی بیشتر به ترتیبی که آمده است لازم می شود(جدول 1).

شرح حال و معاینه فیزیکی
 

گرفتن شرح حال اوروژنیکولوژیک با فرستادن قبلی یک پرسشنامه،پیش از قرار ملاقات با بیمار،تسهیل می گردد.

جدول 1:ارزیابی مجاری ادراری تحتانی
 

مرحله اول: آنالیز ادراری کشت مرحله دوم : ارزیابی در مطب،  شامل شرح حال و معاینه فیزیکی،غربالگری نورولوژیک،خلاصه اورولوگ،  اوروفلومتری،حجم ادرارباقیمانده، تست Q-tip ،تعیین کالیبراورترا . مرحله سوم: سیستواورتروسکوپی دینامیک،  تست استراس،سیستومتروگرافی غربالگری . مرحله چهارم :بررسی چند کاناله اورود دینامیک، شامل فشار سنجی اورترال در حالت استراحت واسترس، مکانیسم ادرار کردن،الکترومیوگرافی

به علاوه بیماران اورولوگ را تکمیل می کنند اورولوگ خلاصه 24 ساعته ای از زمانهای ادرار کردن و حجم ادرار، اپیزودهای تراوش (Leakage) ادرار و میزان مایع ورودی به بدن می باشد.این سوابق به عنوان CMG بالینی تلقی می شود و می تواند تعیین کننده استراتژی های ارزیابی و درمان بیماران باشد.شرح حال شامل شکایات اصلی و جزئیات مربوط به بیماری فعلی،تاریخچه بیماریهای داخلی و جراحی قبلی،و لیست داروهای مورد مصرف است. سؤالات اختصاصی مربوط به عملکرد ادراری روشن کننده آن مشکل بخصوص،درجه شدت آن،عوامل تشدید کننده و تخفیف دهنده بیماری،و درمانهای گذشته می باشند. (جدول2).
تاکید و تمرکز معاینه فیزیکی بر مجاری تناسلی و ادراری تحتانی است.ارزیابی نورولوژیک عملکرد مجاری ادراری تحتانی شامل معاینه حسی اندام تحتانی،معاینه رفلکسها،و تخمین قدرت عضلانی می باشد. در بیمارانی که در وضعیت لیتوتومی قرار گرفته اند،معاینه رفلکس بولبوکاورنوس (bulbocavernousus reflex) با مالش دادن سطح جانبی لابیامینوربه وسیله انتهای Q-tip و مشاهده رفلکس انقباضی آنال انجام می شود.رفلکس کلیتوریس (clitoral reflex) با ضربان ملایم به وسیله Q-tip بر روی کلیتوریس و مشاهده انقباض آنال انجام می گردد.معاینه وولو (vulva) درجهت کشف نشانه های تحریکی مزمن یا التهابات موضعی است. معاینه با اسپکولوم انجام می شود و واژن از نظر اثر استروژنی ارزیابی می گردد. ممکن است اسمیر پاپانیکولا (papanicolaou) نیز تهیه شود.
هنگامی که بیمار زور می زند یا سرفه شدید می کند، ازاسپکولوم sims یا تیغه خلفی اسپکولوم Graves جهت پایین راندن دیواره خلفی واژن استفاده می شودتا به این ترتیب امکان مشاهده بهتر شل شدگی قدامی و یا پرولاپس رحم فراهم گردد.گاه دراین هنگام دفع ادرار در بیمارانی که بی اختیاری شدید دارند،حتی در وضعیت تقریباً خالی مثانه،مشاهده می شود.این یافته می تواند نشان دهنده آسیب داخلی به اسفنکتر اورترا باشد.معاینه و لمس اورترا از نظر چک کردن نقاط حساس و دردناک و دیورتیکول اورترا،بررسی تحرک نسجی (tissue mobility)، و نیز کشف فیبروز دراطراف UVJ ارزشمند می باشد. با وارونه ساختن تیغه اسپکولوم دیواره قدامی واژن کنار زده می شود تا بتوان دیواره خلفی را در حین زور زدن و سرفه کرن از نظر شواهد انتروسل،رکتوسل و پرولاپس طاق واژن (vaginal vault prolapse) مشاهده کرد.معاینه رکتوم از جهت ارزیابی تون عضلانی رکتال،کمک به شناسایی انتروسل،و دستیابی به لگن انجام می شود.Cuff واژن با زور زدن دیده می شود و به کشف پرولاپس طاق واژن کمک می کند.اورترا و حلقه پرده بکارت از نظر احتمال اتصال به هم،که می تواند علت عفونتهای مکرر مجاری ادراری باشد، معاینه می شود.معاینه باید در وضعیت ایستاده نیز تکرار شود تا بتوان شدت شل شدگی کف لگن را تشخیص داد.
ترتیب انجام تست ها بستگی به این دارد که بیمار با مثانه پر به مطب مراجعه کند یا نه، معاینه باید تست استرس،اوروفلومتری، تعیین حجم ادرارباقیمانده، جمع آوری ادرار در صورت نیاز به کشت، تست Q-tip و در بعضی موارد سیستومتری غربالگری (مانند اورودینامیک eyeball) را انجام دهد. اگر بیمار با مثانه نسبتاً پر مراجعه کرده باشد،تست استرس را می توان انجام داد.

جدول 2: سوالاتی که از بیمار به بی اختیاری ادراری پرسیده می شود
 

آیا در جریان سرفه کردن،بلند کردن اشیاء یا فعالیت ورزشی خروج ناگهانی ادرار دارید؟ آیا احساس فوریت ادرار کردن در شما هیچگاه به قدری قوی بوده است که احساس کرده باشید چنانچه به موقع به دستشویی نرسید،خود را خیس خواهید کرد؟ آیا تا به حال به دلیل اینکه به موقع به دستشویی نرسیده اید ،خود را خیس کرده اید؟ در طول روز چند مرتبه ادرار می کنید؟ در طی شب چند مرتبه جهت ادرار کردن از خواب بر می خیزید؟ آیا در طی سال گذشته رختخواب خود را خیس کرده اید؟ آیا می توانید در حین ادرار کردن،جلوی آن را بگیرید تا متوقف شود؟ آیا از وسایل حفاظتی (نوار بهداشتی)برای جلوگیری از خیس شدن لباسهایتان در اثر دفع ادرار استفاده می کنید؟ به نظر شما خود شما،مشکل نشت ادراری شما تا چه اندازه شدید می باشد؟ آیا در هنگام روابط جنسی نشت ادراری دارید؟

از بیمارخواسته می شود وضعیت لیتوتومی به شدت سرفه نماید و چناچنه دفع ادرار رخ ندهد،تست در وضعیت ایستاده تکرار می شود. این تست می تواند دفع ادراری را آشکارسازد و از نظر بالینی شکایت بی اختیاری استرسی را در بیمار تایید کند. دربیماری که در فاصله کمی قبل از مراجعه ادرار کرده باشد می توان تست مثانه خالی خوابیده به پشت را انجام داد.از وجود یا عدم دفع ادرار در وضعیت خوابیده را انجام داد.از وجود یا عدم دفع ادرار در وضعیت خوابیده به پشت همراه با مانور والسالوا یا سرفه می توان برای غربالگری مشکلات داخلی اسفنکتر و یا کنار گذاشتن این تشخیص در صورتی که تست منفی شده باشد،درجوامع با شیوع کم استفاده نمود.
بیماران باید تست اوروفلو (Uroflow) را تکیمل نمایند و حجم ادرار اندازه گیری گردد.اگرحجم کمتر از 300 میلی لیتر باشد،نتایج منفی تست استرس،نیازمند تکرار تست با مثانه پراست.پس از اینکه مثانه بیمار تخلیه شد،حجم باقیمانده پس از ادرار کردن تعیین می شود.درصورت لزوم نمونه ادرار جهت کشت فرستاده می شود یا بررسی میکروسکوپیک انجام می گردد.
سیستومتری غربالگری را می توان به شکل زیر انجام داد:درحالی که کاتترمستقیم (straight catheter) در جای خود قرار گرفته است،سرنگ کاتتر را به آن متصل نموده و مثانه را تا 50 میلی لیتر و چنانچه فعالیت مثانه (که همان انقباض دترسور است) رخ دهد،ستون مایع در سرنگ شروع به بالا رفتن می نماید و یا ممکن است دفع مایع در محیط اطراف کاتتر روی دهد.پس از اینکه مثانه پرشد، می توان در صورتی که تست استرس یا اوروفلومتری قبلاً انجام نشده باشد؛این تست هارا انجام داد.
تست Q-tip باید در بیماران در وضعیت لیتوتومی انجام شود.یک اپلیکاتوراستریل که سر آن با پنبه پیچیده شده و با ژل لیدوکائین 2% (گزیلوکائین) به خوبی چرب شده است،مستقیماً درون مثانه قرار داده شده، سپس به آرامی در طول UVJ عقب کشیده می شود.زاویه ای که توسط Q-tip با سطح افق ساخته می شود به وسیله زاویه سنج در سطوح مربوط به وضعیت استراحت و وضعیت زور زدن اندازه گیری می شود(شکل9).
چنانچه انحراف با بالا در جریان زور زدن بیشتر از 30 درجه نسبت به سطح افق باشد، پرتحرکی اورترا مطرح می گردد (Urethral hypermogility). این تست نشان دهنده حمایت آناتومیک از UVJ میباشد و برای بی اختیاری استرسی حقیقی،تشخیصی نیست.این تست فقط زمانی در بی اختیاری استرسی حقیقی کاربرد دارد که هدف تعیین سودمندی روش جراحی آویختن گردن مثانه ( bladder neck suspension procedure) در این دسته بیماران می باشد.

اوروفلومتری
 

اوروفلومتری اندازه گیری حجمی از ادرار است که در مدت زمان ادرار کردن،دفع می شود.به طورطبیعی، 200 میلی لیتر ادرار می تواند در عرض 20 ثانیه با سرعت جریان حداکثر بیست میلی لیتر در ثانیه دفع شده،حجم ادراری باقیمانده کمتر از پنجاه میلی لیتر به جا بگذارد.اندازه گیری فوق به آسانی به وسیله یک کرونومتر و یک لیوان آزمایشگاهی که بتوان ادرار را در آن جمع آوری نمود قابل انجام است به طوری که یک بیمار قابل اعتماد می تواند این کار را به تنهای انجام دهد روش اندازه گیری پیچیده تر،اوروفلومتری الکترونیک نام دارد که در آن یک وسیله الکترونیک حساس به فشار،مستقیماً در مدت زمان جریان ادرار،حجم دفع شده،حداکثر جریان،زمان رخ دادن حداکثر جریان و متوسط جریان را ثبت می نماید.حجم باقیمانده ادراری بلافاصله پس از اتمام کردن اندازه گرفته می شود و یک نمونه جهت کشت فرستاده می شود حجم ادرار کمتر از صد وپنجاه میلی لیتر جهت گرفتن نتایج صحیح ناکافی تلقی می شود.

 

شکل 9.تست Q-tip.در هنگام استراحت ،Q-tipدر موقعیت افقی قرار می گیرد اما با زور زدن و سرفه کردن ،انحراف مثبتی را نشان می دهد که به دلیل عدم نگهداری و حمایت محل اتصال اورترا به مثانه است.
اختلالات اصلی مشاهده شده،زمان ادرار کردن طولانی و حجم افزایش یافته باقیمانده ادراری می باشند.به دنبال درمانهای جراحی بی اختیاری،هردو اختلال فوق ممکن است تشدید یابد.اختلالات دیگر همراه با نتایج غیرطبیعی اوروفلومتری شامل سیستیت مکرر همراه با حجم افزایش یافته باقیمانده ادراری،و عدم هماهنگی دترسور- اسفنکتر می باشد که در مورد اخیر نیز حجم باقیمانده ادراری به دلیل مسدود بودن راه ادرار،افزایش یافته است.
اوروفلومتری توسط کاتترهای میکروترنسدیوسر (microtransducer catheters) نیز که قادربه اندازه گیری فشارهای داخل مثانه،داخل اورترا،و داخل شکمی می باشند،انجام می شود (اوروفلو ابزاری).به این ترتیب مکانیسم ادرار کردن بیمار مشخص می شود و وضعیت انقباض یا عدم انقباض دترسور یا شل شدن اورترا معلوم می گردد.
اورتروسکوپی،معاینه اورترا به وسیله یک لنز صفر درجه است تا میدان دیدی با زاویه باز و روبه جلو (مستقیم) فراهم آورد (شکل10).می توان قاعده مثانه و تریگون را مشاهد کرد. اما تمامی مثانه به طور کامل در میدان دید قرار نمی گیرد. سیستوسکوپی معاینه سیستماتیک مثانه است که با استفاده از لنز 30 یا 70 درجه انجام می شود. به وسیله این لنزها، نمی تواند اورترا را به طور کامل معاینه نمود.
اورتروسکوپی در بیماران در وضعیت لیتوتومی و پس از تمیز نمودن اورترا انجام می شود. لیدوکائین موضعی به دلیل ایجاد تحریک از مخاط اورترا و محو کردن دید معاینه کننده، استفاده نمی شود. دی اکسید کربن، آب استریل، یا ترجیحاً محلول سالین را می توان به عنوان ماده انفوزیون شونده استفاده کرد. با شروع جریان، اورتروسکوپ در داخل اورترا قرار داده شده و به تدریج به سمت UVJ هدایت می شود. مخاط باید صورتی باشد، غدد اورترال ممکن است دیده شود، و نبض عروقی معمولاً در ناحیه وسط اورترا مشاهده می شود. در صورت خم کردن این وسیله به سمت پائین و کمی خارج به طوری که داخل UVJ قرار بگیرد، تریگون را می تواند مشاهده کرد. در جریان انقباض میزنای، باید بتوان باز شدن منافذ ورودی میزنای را مشاهده کرد. سپس وسیله مزبور تا UVJ عقب کشیده می شود تا پرشدن مثانه ادامه یابد. از بیمار خواسته می شود ضمن اینکه ادرار خود را نگه می دارد، رکتوم را فشار داده، به پایین زور بیاورد و سرفه کند و این کار را هم در حین پرشدن مثانه و هم پس از پر شدن مثانه مجدداً انجام دهد، UVJ باید در ضمن این مانورها و به تدریج با پر شدن مثانه نیز بسته شود.
زمانی که مثانه با حداکثر ظرفیت خود پر شده است، از بیمار خواسته می شود ادرار کند. چنانچه قادر به ادرار کردن باشد، معاینه کننده در حین ادرار نمودن بیمار، نظاره گر باز شدن UVJ و اورترا از نظر قیفی شدن می باشد. از بیمار خواسته می شود جلوی ادرارش را بگیرد و بیمار باید بتواند اینکار را انجام دهد. زمانی که انگشت معاینه کننده درون واژن است، اورتروسکوپ به آرامی عقب کشیده می شود در همین حین،اورترا از طریق دیواره قدامی واژن لمس و معاینه می گردد. به طور طبیعی نباید هیچگونه فیبروز یا فیکس شدن نسجی وجود داشته باشد. به علاوه نباید از غدد پره اورترال یاسایر منافذ ذرات باقیمانده (DEBRIS) تراوش نماید و یا حداکثر تراوش بسیار ناچیزی مشاهده شود.
سیستوسکوپی با قرار دادن سیستوسکوپ چرب شده از راه مئای اورترا به درون مثانه انجام می شود. برای جهت یابی، حبابهای هوا در موقعیت ساعت 12 مشاهده می شوند. سپس سیستوسکوپ به آرامی عقب کشیده می شود و در حین جابجا شدن، نواحی مربوط به هریک از موقعیت های ساعت مشاهده می شود. قرار دادن مجدد سیستوسکوپ به درون گنبد مثانه در زیر دید مستقیم و پس از اینکه هر سگمانی از مثانه دیده شد انجام می گردد. تریگون در آخر و به دنبال وارونه کردن وسیله مزبور مشاهده می شود. مخاط باید به صورت صاف و هموار و صورتی کمرنگ دیده شود. طرح عروقی واضح اما یکنواخت و تریگون نسبتاً قرمز رنگ با طرح گرانولور دیده می شود.

شکل 10:اورتراسکوپ با لنز صفر درجه،غلاف ها و محل خروجی برای انفوزیون محلول سالین.
 

اهداف اورتروسکوپی و مشاهده دیورتیکول، شواهد اورتریت مزمن، عملکرد دینامیک UVJ وعملکرد میزنای می باشد. سیستوسکوپی جهت معاینه میزنای ها و کنار گذاشتن احتمال جسم خارجی،تومور، عفونت، و التهاب در دیواره مثانه انجام می گردد. هر دو معاینه فوق نشان دهنده ظرفیت مثانه می باشند، و زمانی که هردو انجام شود، دربررسی جنبه های آناتومیک، اورترا و مثانه تکیمل کننده اطلاعات یکدیگری می باشند.

سیستومتری
 

سیستومتری تعیین رابطه فشار -حجم می باشد که در جریان پرشدگی مثانه مشاهده می شود. در تست CMG از دی اکسید کربن، آب، محلول سالین یا دیورز انجام شده، به عنوان یک وسیله پرشدن استفاده می شود. فشار به وسیله یک کاتتر متصل شونده به ستون عمودی مایع، یک انتقال دهنده، یک Microtip یا یک حس گر فیبراپتیک (fiberoptic sensor) اندازه گیری می شود. این تست باید در حالت نشسته کامل یا ایستاده انجام شود. مثانه در حجم 5 تا 100 میلی لیتر پر می شود و فشار داخل مثانه در حجم پنجاه تا صد میلی لیتر به طور پیوسته ثبت می گردد. کاتتر دومی نیز فشار داخلی شکمی را اندازه می گیرد و این عدد از فشار داخل مثانه کم می شود تا فشار حقیقی دترسور به دست اید. سیستومتری در بیماران دچار بی اختیاری از جهت کنار گذاستن احتمالی بی ثباتی دترسور اندیکاسیون دارد. بیماران دچار تکرر ادراری علامت دار، فوریت در ادرار (urgency)، بی اختیاری فوریتی (urge incontinence)، انورزیس شبانه، و حملات ناگهانی دفع ادرار، از اندیکاسیونهای بخصوص سیستومتری می باشند. کلیه بیمارانی که جراحی جهت بی اختیاری در پیش دارند باید CMG از قبل عمل داشته باشند.
در جریان پرشدگی طبیعی با دی اکسید کربن یا آب،نخستین احساس پرشدگی با 50 میلی لیتر گاز و یا تا 100 ملی لیتر آب تجربه می شود. احساس پرشدگی با100 میلی لیتر گاز و 250 تا 350 میلی لیتر آب دست می دهد. حداکثر ظرفیت، 200 تا 250 میلی لیتر گاز و 350 تا 550 میلی لیتر آب می باشد. چنانچه انقباضات مهار نشده دترسور دی حین پر شدن مثانه مشاهده شود، نتیجه تست، باید آنرا در حالت ایستاده همراه با محرکهای برانگیزنده مانند سرفه کردن، لی لی کردن روی پاشنه پا یا در هنگام جریان داشتن آب، انجام داد.
ساده ترین واحد سیستومتر شامل یک کاتترفولی ،شیر3 راهی، لوله ای که به طور عمودی در راستای خط کش صد سانتی متری برروی قطب داخل وریدی (INTRAVENOUS POLE) چسبانده شده و لوله کشی جهت انفوزیون ماده واسطه می باشد. بیمار می ایستد و علامت صفر برروی خط کش در سطح فوقانی سمفیز پوبیس علامت زده می شود.50 میلی لیتر آب یا محلول سالین انفوزیون می گردد و سپس شیر3راهی بسته می شود تا امکان اندازه گیری ارتفاع ستون آب، که معمولاً بین 10 تا 15 میلی لیتر آب است و نمایانگر فشار داخل شکمی است، فراهم آید. انفوزیون مایع و اندازه گیری مکرر فشار تازمانی که تست رضایت بخشی انجام شده و بیمار دیگر تحمل پرکردن بیشتر را نداشته باشد ادامه می یابد(شکل 11).
این تکنیک و ثبت فشار یک کاناله با انتقال دهنده فشار، Microtip، یا انتقال دهنده فیبر اپتیک فشار داخل شکمی را اندازه نمی گیرند زیرا فشارهای افزایش یافته ممکن است به خطا در هنگام فعالیت والسالوا مشاهده شود. در هنگام بالا رفتن فشار مثانه، از بیمار خواسته می شود تا عمل دم را انجام دهد تا به این ترتیب، اثر فشار افزایش یافته داخل شکمی برداشته شود.
پیچیده ترین رویکرد در این اندازه گیری ها، استفاده از اندازه گیری فشارهای داخل مثانه و داخل شکمی برای ثبت فشار حقیقی دترسور است که در وضعیت ایستاده انجام می شود. چنانچه انقباض دترسور رخ دهد، تعیین توانایی مهار انقباض توسط بیمار با اهمیت خواهد بود.

 

شکل 11:سیستومتروگرام ساده در مطب،علامت صفر روی متر هم سطح با بله ی فوقانی سمفیزپویبس بیمار تنظیم شده و کاتتر (سوند )فولی برای وارد کردن مایع در محل قرار دارد.

نمودار فشار اورترا
 

سیستواورتروسکوپی سلامت آناتومیک اورترا و مثانه را بررسی می کند، حال آنکه ثبت نمودار فشار اورترا، در جهت تعیین عملکرد اورترا است. نمودار فشار اورترا از طریق عقب کشیدن و یک کاتتر حساس به فشار با گیرنده دوگانه (dual sensor) از مثانه به سمت اورترا در طول لومن اورترا ثبت می گردد. تست باید در وضعیت نشسته کامل یا وضعیت ایستاده و با مثانه پر انجام شود. فشار اورترا برآوردی از فشار دیواره اورترا یا فشاری لازم جهت کنار هم نگه داشتن دیواره های اورترا و مقاومت آنها در برابر نیروی ادرار درون مثانه است. فشار اورترا منابع متعددی منشاء می گیرد که شامل عضله صاف اورترا، عضله مخطط اسفنکتر خارجی، رشته های الاستیک در دیواره اورترا، شبکه عروقی زیر مخاطی، و فشار داخلی شکمی که به اورترا انتقال می یابد، است.
فشار بسته شدن اورترا، فشار داخل اورتراست که از فشار همزمان مثانه بیشتر است. فشار داخل مثانه به میزان مایع درون مثانه، تون عضلانی دترسور، اجزاء الاستیک دیواره مثانه، و فشار انتقال یافته داخل شکمی بستگی دارد. طول فونکسیونل اورترا (functional urethral length)، طولی از اورتراست که فشار آن بیش از مثانه باشد (شکل 13).
تکنیک اورودینامیکی که برای اندازه گیری نمودار فشار اوترار توصیه می شود از کاتترهای انتقالی microtip متصل به یک وسیله ثبت کننده تشکیل می شود. این ابزار، فشارهای همزمان اورترا و مثانه را اندازه گیری کرده، در همان زمان فشار تفریق شده آنها از هم (فشاربسته شدن) را چاپ می کند.این کار را نمی توان با یک کاتتر تک گیرنده ای انجام داد، زیرا انقباضات مثانه تحریک شده ناشی از جابجا شدن کاتتر، شناسایی نمی شود. فشار اورترا به طور رفلکسی، در حین انقباض مثانه کاهش می یابد، کاتتر 2 گیرنده ای درون مثانه قرارداده می شود و سپس با مکانیسم کششی به عقب کشیده می شود. به این ترتیب،درحالی که فشار داخل مثانه بطور مداوم توسط یک دستگاه انتقال دهنده(ترانسفورماتور) در انتهای کاتتر اندازه گیری می شود، فشار اورترا نیز از UVJ تا مثای اورترا اندازه گرفته می شود. شکل 13:نمودار فشار بسته شدن اورترا،گیرنده دوگانه (dual sensor)به آرامی از مثانه بیرون کشیده می شود .گیرنده ی دیستال فشار مثانه را دائماً اندازه گیری می کند،در حالی که گیرنده پروگزیمال ،فشار اورترا را اندازه گیری می نماید .فشار بسته شدن اورترا و طول مفید آن در ناحیه هاشوردار نمودار دیده می شود.
به طورطبیعی بیمار باید فشار بسته شدن اورترا در محدوده 40 تا 60 سانتی متر آب و طول فونکسیونل اورترای 2/5 الی 3/5 سانتی متر داشته باشد. در بیماری که بی اختیاری استرسی حقیقی داشته باشد، فشار بسته شدن اورترا تقلیل یافته و طول مفید اورترا نیز در حین پرشدن مثانه و قرار گیری در وضعیت ایستاده، تمایل به کاهش دارد. اندازه گیری این پارامترها در ارزیابی بی اختیاری ادراری استرسی از اهمیت بسزایی برخوردار است.
بسیاری محققین انجام نمودار فشار اورترال را برای تمامی بیماران دچار بی اختیاری استرسی توصیه می نمایند. ثبت نمودار فشار بسته شدن اورترا برای بیماران زیر ضروری است: بیماران با سابقه جراحی ناموفق، بی اختیاری مداوم، بی اختیاری استرسی که از نظر بالینی شدید تلقی شود، بی اختیاری ادراری استرسی بعد از سن 50 سالگی، پرولاپس ژنیتال با یا بدون بی اختیاری، داشتن علائم بدون دفع ادراری قابل اثبات و یا در موارد شک یا اثبات دیورتیکول اورترا. نمودارهای فشار به تشخیص موارد ترکیبی بی اختیاری استرسی حقیقی وبی ثباتی دترسوز نیز کمک می کنند. یکی از زیرگروههای بی اختیاری استرسی حقیقی که همراه با فشار پایین بسته شدن اورترا می باشد (اختلال در اسفنکتر داخلی)،در درمانهای استاندارد ترمیمی برای بی اختیاری، نتایج ناموفقی دارد. شک به فشار پایین بسته شدن اورترا، اندیکاسیون دیگری برای انجام نمودار فشار بسته شدن اورتراست.
تشخیص دقیق بی اختیاری استرسی حقیقی پس از انجام نمودار فشار اورترال در حالت استراحت و دینامیک ممکن است. نمودار حین سرفه یا استرس، بررسی دینامیک قابلیت اورترا را فراهم می سازد. در جریان سرفه کردن، هنگامی که فشار مثانه از فشار اندازه گیری شده همزمان اورترا بیشتر می باشد، فشار بسته شدن اورترا صفر است.
به این وضعیت، برابری فشارها اطلاق می شود که در صورت عدم وجود فعالیت دترسور، تشخیص بی اختیاری استرسی حقیقی را اثبات می کند. فشارهای مثانه و اورترا باید همزمان اندازه گرفته شود تا امکان کشف انقباض دترسور فراهم گردد.
یک زیر گروه مهم از بیماران، آن دسته بیمارانی هستند که دچار شل شدگی شدید لگنی می باشند. این بیماران ممکن است در ابتدا فشارهای بسیار بالای بسته شدن اورترا را نشان دهند که ناشی از اثر پیچ خوردگی اورترا در اثر پرولاپس است. پس از اینکه نقص آناتومیک به وسیله قرار دادن یک pessary (رحم بند) تخفیف یافت، نمودار فشاراسترسی بسته شدن اورترا معمولاً پدیده برابری فشارها را آشکار می سازد و نمایانگر یک بی اختیاری استرسی حقیقی بالقوه یا دیررس می باشد که باید حین جراحی پرولاپس، تصحیح گردد.

فشار نقطه تراوش والسالوا
 

فشار نقطه تراوش والسالوا، تست جدیداً تعریف شده ای است که هدف از آن مشخص نمودن توانایی مطلق اورترا جهت مقاومت در برابر نیروهای دفع کننده ای است که در نتیجه افزایش فشار داخلی شکمی به مثانه منتقل می گردد.
فشار تراوش والسالوا اولین بار به صورت تستی که در حین ویدئو اورودینامیک انجام می شود و در آن از بیمار خواسته می شود مانور والسالوا انجام دهد یا سرفه نماید، شرح داده شد.دراین تست،فشار تراوش، معادل کمترین فشار داخل مثانه است که می تواند ادرار را به درون اورترا براند. در هنگام بررسی های اورودینامیک چندکاناله، فشار نقطه تراوش والسالوا مربوط به پایین ترین فشار داخل مثانه ای است که موجب تراوش ادرار از مئای اورترا می گردد.در هنگام انجام این تست، حجم مثانه بیمار باید لااقل 150 میلی لیتر باشد. هر چند در توانایی تشخیصی این تست در اختلالات اسفنکتر داخلی به عنوان یک مبحث غیر شفاف، اختلاف نظر وجود دارد، فشار نقطه تراوش والسالوای کمتر از 65 سانتی متر آب، برای اختلال اسفنکتر داخلی تشخیصی تلقی می شود. به علاوه این تست هنوز از نظر وضعیت قرار گرفتن بیمار، اندازه کاتتر، میزان پرشدگی مثانه، یا تأثیر پرولاپس های شدید ژنیتال استاندارد نشده است.

 

بررسی های رادیوگرافیک
 

تکنیک های متعدد رادیوگرافیک در اوروژنیکولوژی کاربرد دارد. تصاویر ساده اشعه X، ممکن است در بیماران مبتلا به بی ثباتی دترسور، که در آنها شک به نقایص نورولوژیک وجود دارد، مورد نیاز باشد. ممکن است یک ناهنجاری مادرزادی در ساکروم، نظیر spina bifida occulta (اسپانیا بیفیدای نهفته) یا آژنزی ساکروم کشف شود. اختلالات اکتسابی شامل اسپوندیلولیستزیس (spondylolisthesis) و بیماریهای دیسک بین مهره ای است.
اندیکاسیون پیلوگرافی داخل وریدی (IVP) پیش از عمل جراحی، در موارد روشهای دشوار جراحی لگن و جراحی بی اختیاری، بخصوص در بیمارانی که فیستول یا شک به ناهنجاریهای مادرزادی نظیر میزنای اکتوپیک وجود دارد، می باشد. IVP پس از جراحی، در بیمارانی که تب های توجیه نشده یا درد یکطرفه پهلو به نفع انسداد میزنای دارند، به کار می رود.
سیستوگرام در حال ادرار کردن، تصویر برداری اشعه X از مثانه، در حال ادرار کردن است. این روش در تعیین وجود یا عدم وجود رفلاکس وزیکواورترال یا دیورتیکول مثانه به کار می رود و در بعضی موارد ممکن است در بررسی فیستول وزیکوواژینال یا دیورتیکول اورترال مفید باشد.
سیستوگرام استرسی ممکن است جهت ارزیابی آناتومیکی UVJ قبل و بعد از عمل جراحی بی اختیاری انجام شود، بسیاری مراکز هنوز سیستوگرام زنجیره ای انجام می دهند. این تست، اطلاعاتی در باره شکل، وضعیت استراحت، تحرک و جابجایی، و موقعیت UVJ نسبت به سایر قسمتهای مثانه فراهم می کند. زاویه خلفی اورتروزیکال و زاویه انحنا در ارزیابی بیماران دچار بی اختیاری اهمیت ندارد. در این تکنیک از رنگ رادیوپاک برای ایجاد احساس پرشدگی مثانه، و خمیر باریم برای نشان دادن قاعده مثانه و UVJ استفاده می شود. لوله تغذیه ای اطفال با قطر شکل 18.سیستواورتراگرافی دانه تسبیحی در یک بیمار طبیعی و در بیماری که دچار اختلال اسفنکتر اورتراست.
Fr)8-French)، (2/6 میلی متر) یا خمیر باریم برای نشان دادن اورترا به کار می رود. تصاویر اشعه x و ثبت ویدئویی از بیمار در حال استراحت و هنگام زور زدن در نماهای قدامی خلفی و کناری گرفته می شود. در بیماران طبیعی، UVJ مقابل یک سوم تحتانی سمت خلفی سمفیز پوبیس می باشد،هیچگونه قیفی شدن در اورترای پروگزیمال وجود ندارد، UVJ در حین زور زدن کمتر از 15 میلی متر نسبت به حالت استراحت، پایین می آید و پایین ترین قسمت قرار گرفتن مثانه، گردن مثانه نمی باشد.(شکل 18).

 

سیستواورتروگرافی ویدئویی، یک سیستوگرام در حال ادرار کردن و نمای فلوروسکوپیک UVJ را با ثبت همزمان فشارهای داخل مثانه ای، داخل اورترا و داخل شکمی و میزان جریان ادراری تلفیق و ترکیب می سازد.
در صورت شک به دیورتیکول اورترال، مطالعه با کاتتر Tratner انجام می شود. یک کاتتر Davis یا Tratner 3 لوله ای (triple-lumen tratner) در مثانه گذاشته می شود و پس از باد کردن بالن پروگزیمال آن با 20 میلی لیتر هوا در جای خود نگهداشته می شود. بالن دیستال در پرینه قرار دارد و با 50 میلی لیتر هوا باد می شود که آنرا محکم در برابر مئای اورترا نگه می دارد. کانال سوم جهت انفوزیون ماده حاجب به وسیله فشار مثبت به درون اورترا استفاده می شود تا دیورتیکول را مشخص سازد.
از سونوگرافی در بعضی مراکز جهت بررسی اورترا و قاعده مثانه استفاده می شود. سونوگرافی در مواردی از بی اختیاری استرسی حقیقی که ممکن است نیاز به اندازه گیری تحرک UVJ در حین استرس باشد،به کار می رود. به طور طبیعی، تغییر وضعیت از حالت استراحت به وضعیت زورزدن
نباید با جابجایی بیشتراز 15 میلی متر UVJ همراه باشد. درحال حاضر، محققین در حال کنار هم گذاشتن مشاهدات سونوگرافی از مجاری ادراری تحتانی و آزمونهای چند کاناله ی اورودینامیک می باشند. این ترکیب امیدوارکننده به نظر می آید چرا که بررسی همزمان مشاهده ای و الکترونیک عملکرد مجاری ادراری تحتانی و کف لگن را همانند اورودینامیک ویدئویی و بدون قرارگرفتن در معرض اشعه یا مواد حاجب، فراهم می سازد.
درمان اختلالات مجاری ادراری تحتانی سندرم اورترال
سندرم اورترال یک علامت مزمن پیچیده است که شامل شکایات تحریکی مجاری ادراری تحتانی در نبود کشت مثبت ادراری می باشد.بیماران عموماً از سوزش ادرار، تکرر ادراری، و احساس فوریت ادرار شکایت دارند، هر چند ممکن است فشار تحتانی شکم، مقاربت دردناک و احساس پری پس از ادرارکردن را نیز تجربه کرده باشند. واژه مصطلح دیگر برای این بیماری، فوریت حسی (sensory urgency) است.
شیوع این تشخیص در جمعیت پیش از یائسگی یا در یک جمعیت مسن درحدود 5 الی 15 درصد تخمین زده می شود. گرچه تشخیص های متعددی ممکن است همزمان وجود داشته باشد،به طور معمول بیمار دچار سندرم اورترال این اختلال را برای ماههای متوالی داشته است،دفعات متعددی با شک به سیستیت یا عفونتهای مثانه ای با پاسخهای متفاوت،درمان شده است،عموماً همچنان تحت درمان آنتی بیوتیک قرار دارد، در سن پیش از یائسگی یا بین سنین 20 تا 35 سالگی است، و دائماً از تکرر ادرار و فوریت ادراری ولی به ندرت از بی اختیاری شکایت دارد.
علت سندرم اورترال شامل التهابات ثانویه به عفونت در غدد پره اورترال، تروما یا انسداد مجاری غدد که منجر به ایجاد پاسخ مزمن التهابی در بافتهای مخاطی و زیر مخاطی اورترا می گردد، می باشد. هیپواستروژنیسم در بیماران سنین نزدیک به یائسگی یا پس از یائسگی منجر به ایجاد اوروتلیوم آتروفیک در اورترا و تریگون می شود که مستعد تحریک و التهابات مزن است. اورترای دیستال به طور مزمنی با باکتریها کلونیزه شده است و گرچه نتایج کشت ادرار ممکن است منفی باشد، کانونهایی عفونی در اورترا می تواند مستعد کننده بروز علائم شود. انسداد عملکردی می تواند در نتیجه اسپاسم عضلات صاف دیواره اورترا یا فعالیت بیش از اندازه اسفنکتر مخطط در وسط اورترا رخ دهد. دلایل تکرار شونده تروما شامل استفاده از دیافراگم،تامپون یا سایر وسایل قرار گرفتنی در واژن، و تماس جنسی می باشد. منابع شیمیایی شامل نوارهای بهداشتی معطر، اسپری ها،دوش (واژینال) و موارد موضعی است. علل دیگری نیز که شیوع کمتری دارند شامل علل روانی، نورولوژیک، آلرژیک، و تفاوتهای آناتومیک (anatomic variants) نظیر چسبندگی اورترا به هایمن می باشد. مصرف زیاد قهوه و سایر مایعات حاوی کافئین می تواند علائم را تشدید نماید.
تشخیص سندرم اورترال به دنبال تاریخچه مزمن یا عود کننده علائم همراه با نتایج منفی کشف ادرار القا می گردد.هیچ یافته بخصوصی جهت تعیین تشخیص وجود ندارد.لازم است احتمال واژینیت،وولویت، اورتریت حاد، و سایر اختلالات پاتولوژیک موضعی به وسیله معاینه و روشهای آزمایشگاهی صحیح کنار گذاشته شود.
به علاوه ارزیابی شامل تعیین حجم ادرار باقیمانده کالیبر اورترا، و خلاصه اورولوگ نیز می شود. به طور ایده آل بهتر است آندوسکوپی قبل از تداخل درمانی انجام گردد. اورتروسکوپی می تواند احتمال دیورتیکول اورترال را کنار بگذارد اما یافته هایی چون التهاب حاد اورترا همراه با قرمزی واگزودا،لزوماً مربوط به وجود یا شدت سندرم اورترال نیست. سیستوسکوپی قادر است ضایعات مثانه را کنار گذارد مطالعات اورودینامیک نظیر CMG، نمودارهای فشار بسته شدن اورترال، و مکانیسم های ادرار کردن ممکن است جهت کنار گذاشتن تشخیص های دیگر در موارد دشوار یا مقاوم به کارآید.
تشخیص افتراقی شامل موارد زیر است: اورتریت حاد، عفونت مجاری ادراری، سیستیت نسج بینابینی، مثانه هیپوتونیک همراه با افزایش حجم باقیمانده ادراری، بی ثباتی دترسور، دیورتیکول اورترا، عفونت واژن، وولویت حاد یا مزمن، واژینیت آتروفیک،کورک اورترا، نئوپلاسم مجاری ادراری تحتانی و شل شدگی شدید لگن.
درمانهای متعددی موجود،نشان دهنده پیچیدگی این بیماری است، به طوری که هیچ درمان واحدی جوابگوی کلیه بیماران نمی باشد. رویکرد اولیه تامین استروژن در بیماران
نزدیک به سن یائسگی و پس از یائسگی است. روش مصرف به استفاده شبانه برای 2 هفته و پس از سه ماه 3-2 مرتبه در طول هفته از کرم واژنیال استروژن به میزان 1/3 تا 1/4 اپلیکاتور می باشد. در بیماران پیش از سن یائسگی، که علائم اصلی شان احساس فوریت در دفع ادرار وتکرار می باشد، درمان اولیه می تواند مبتنی بر تغییر رفتار باشد. از بیماران خواسته می شود درضمن ثبت آزاردهنده ترین علائمشان، اورولوگ 3-2 روزه ای تهیه نمایند. فواصل ادرار کردن برای بیمارتعیین می شود و این فواصل به گونه ای تنظیم می شود که بیمارقبل از شروع علائم بتواند مثانه خود را تخلیه نماید. به تدریج فواصل ادرار کردن افزایش داده می شود وبیماران تشویق شده، مقاومت نماید. پس از تشخیص یک اختلال، بیماران در جریان مراجعات جهت پیگیری، به تغییر رفتارشان به منظور غلبه بر علائم، ترغیب می شوند. این طرز تمرکززدایی حساسیت (sensate defocus) در صورتی که پاتولوژی های دیگر کنار گذاشته شده باشد و بیماران بپذیرند که قادر به تغییر در علائمشان هستند، می تواند مثمرثمرباشد. گاهی بیماران از ارجاع به یک کلینیک علایم سوماتیک، جایی که رویکردی چند مکتبی برای تشخیص و درمان اتخاذ می شود،سود می برند، آمی تریپتیلین 25 تا 75 میلی گرم به میزان 1 تا 2 بار در روز نیز ممکن است بتواند به بیماران در تمرکززادیی و تغییر توجه شان از علائم مربوط به ناحیه اورترا یاری نماید.
درمان خط دوم که بیشتر در مواردی که سوزش ادرار یا پیوری (pyuria) وجود داشته باشد، بکار می رود، درمان طولانی مدت ضدمیکروبی با نیتروفورانتوئین 50 میلی گرم روزانه، یا تری متوپریم / سولفامتوکسازول (TMP/SMX) 80میلی گرم / 400 میلی گرم روزانه، برای 3 الی 6 ماه می باشد. درصورتی که در تشخیص های افتراقی، شک به اورتریت های کلامیدیایی، اوروپلاسما یا مایکوپلاسما وجود داشته و تشخیص دشوار باشد. می توان از داکسی سیکلین به میزان 100 میلی گرم دوبار در روز به مدت 2 الی 4 هفته استفاده کرد.
درمانهایی چون دیلاتاسیون اورترا که در گذشته به عنوان درمان اولیه برای بیماران قبل از سن یائسگی به کار می رفت و یا استروژن برای بیماران مسن تر، امروزه کمتر به عنوان خط اول درمانی استفاده می شود.
اگرچه هیچ مطالعه ای نشان دهنده عوارض جانبی دائمی ناشی از دیلاتاسیون اورترا نمی باشد، این روش از نظر بسیاری صاحبنظران،روش درمانی تهاجمی به شمار می رود که احتمال دارد تاثیرات مفید آن بیشتر مربوط به تماس با درمانگر و تاکید و تقویت مثبت مبنی بر لزوم درمان فعالیت برای یک اختلال طول کشیده و مشکل آفرین باشد.دیلاتورهای اورترال یا سوندهای Fr-24 (8 میلی متر) تا 38-Fr( 12/5میلی متر) در بیشتر موارد استفاده می شود اما لازم است یک دست (set) با سایزیهای 12-Fr( 4 میلی متر) تا 26-Fr( 8/6 میلی متر) برای بیماران با تنگی مئا در دسترس باشد. ابتدا اورترا تمیز می شود و ژل لیدوکائین فراوان به درون لومن اورترا تزریق و برروی دیلاتورها مالیده می شود. سپس در حالی که اورترا از طریق دیواره قدامی واژن کاملاً ماساژ داده می شود تا به تخلیه (درناژ)غدد پره اورترال،انسداد مزمن کمک شود،دیلاتورها با ملایمت و پشت سرهم از اورترا عبور داده می شوند. معمولاً بیماران ناراحتی فوق را به خوبی تحمل می نمایند ولی می توان از بلوک pillar با استفاده از 5 میلی لیتر لیدوکائین یک درصد که به طور زیر مخاطی در موقعیت ساعت 2 وساعت 10در محل اتصال سرویکس به واژن یا در موقعیت ساعت 4 و ساعت 8 در UVJ در مواردی که رحم به روش جراحی برداشته شده است،استفاده کرد. درمان جهت 3-2 بار دیلاتاسیون با فواصل 3-2 هفته ای تکرار می شود. میزان پاسخدهی با این روش ها 60% الی 80% است.
در بیمارانی که روش دیلاتاسیون اورترال در آنها ناموفق بوده است،به ویژه آن دسته بیمارانی که سوزش ادرار یا درد لوکالیزه دارند، می توان بیماران را با تزریق استروئید پری اورترال، که در 60% الی 80% موارد موثر است، درمان نمود.
انسداد عملکردی ناشی از اسپاسم اورترال را می تواند با ترکیبی از دیازپام دو میلی گرم، 2 الی 4 بار در روز و پرازوسین 1تا 2 میلی گرم 2 الی 3 بار در روز درمان نمود به طور انتخابی بیماران از اورتروپلاستی،که یک روش جراحی سرپایی تلقی می شود، سود می برند. نسج اسکار در سپتوم (تیغه) اورتروواژینال برش خورده، خارج می شود و میزان موفقیت درمان در حدود 0/060 درصد تا 0/080درصد است).
علت دشواری نتیجه گرفتن از درمان سندرم اورترال، شیوع عود مجدد بیماری به دنبال مداخلات درمانی است. پزشکان باید در کنار فراهم سازی زمینه بررسی های دوره ای
و ارزیابی مجدد از نظرعود،به تشویق بیماران بپردازند. ممکن است بهبودی کامل به آسانی به دست نیاید اما درمان برای این اختلال آزاردهنده وجود دارد. بیمارانی که علائمشان درک شده و سطحی از آن نگذشته اند،همواره از مداخلات درمانی برنامه ریزی شده سود می برند.

فیستول
 

فیستول یک مسیر عبور غیرطبیعی بین دو ناحیه در بدن است (مثل کاویته ها) که به طور طبیعی به وسیله یک مانع بافتی از یکدیگر جدا می باشند. دراوروژنیکولوژی، فیستولها معمولاً از نوع میزنای - واژن (ureterovaginal)، مثانه واژن (vesicovaginal)، یا اورترا -واژن (urethrovaginal) می باشند، هرچند انواع نادری مثل فیستول مثانه -رحم (vesicouterine) نیز وجود دارند. بیماران از یک درناژ دائمی ادرار که چند روز پیس از هیسترکتومی، جراحی های دیگر لگنی یا زایمان طبیعی آغاز شده است، شکایت دارند.
فیستول ناشایع اند، هرچند فیستولهای پس از زایمان طبیعی در زنان کشورهای درحال توسعه به طور شایعی روی می دهد. درکشورهای توسعه یافته، هیسترکتومی شایع ترین علت است. فیستول میزنای - واژن ممکن است به دنبال هیسترکتومی رادیکال ایجاد شود. اگر چه این فیستول به دنبال کلامپ پایه اوتروساکرال کاردینال (uterosacral cardinal pedicle) و عروق رحمی، بدون جابجایی کافی مثانه رخ می دهد، به طور کلی هیسترکتومی واژینال کمتر منجر به فیستول میزنای -واژن می گردد. فیستول مثانه ای- واژنی به دنبال بستن cuffواژن، در صورتی که flap مثانه از سطح دیواره قدامی واژن به اندازه کافی جابجا نشده باشد،روی می دهد. فیستول اورترا -واژن معمولاً به دنبال ترمیم دیورتیکول، تروما، یا سایر جراحی های قدامی واژن روی می دهد. شانس بروز فیستول به دنبال هیسترکتومی کمتر از یک درصد می باشد،اما در بعضی گروهها، فیستول اورترا - واژن تا 5% الی 10% نیز پس از ترمیم دیورتیکول رخ می دهد. میزنای اکتوپیک مادرزادی، ممکن است در هر جایی در طول مجرای تناسلی تحتانی، از جمله مثانه، واژن،یا اورترا تخلیه شود. سایر شکلهای فیستول های مادرزادی، در بدو تولد آشکاراست. عواملی که منجر به کندی التیام [نسجی]و تشکیل احتمالی فیستول می گردد شامل رادیوتراپی قبلی، خونرسانی مختل،و ناتوانی و ضعف عمومی بیمار می باشد.اکثرسایر علل بی اختیاری ناشی از جراحی نمی باشند و فقط بیماران اندکی بی اختیاری مداوم دارند. بی اختیاری شدید استرسی حقیقی یا بی ثباتی دترسوز نیازمند تشخیص دقیق است.
معاینه فیزیکی پس از هیسترکتومی ممکن است یک فیستول مثانه- واژن را آشکار سازد،به طوری که ادرار درست از قدام cuff واژنی التیام یافته خارج می شود. اگر نقص مشکوکی دیده نشود،نخستین تست تشخیصی، تزریق آهسته متیلن بلو (methylene blue) در مثانه و قرار دادن یک تامپون در واژن می باشد.سپس از بیمار خواسته می شود راه برود.
وجود رنگ آبی برروی سطح فوقانی تامپون،نشان دهنده یک فیستول مثانه - واژن است. معمولاً فیستول مثانه ای - واژنی پس از هیسترکتومی، در سیستوسکوپی در جایگاه بالای تریگون و بین دو میزنای قرار دارد.
در صورتی که شک به فیستول میزنای - واژنی وجود داشته باشد و تست متیلن بلو منفی شده باشد،از تزریق داخل وریدی indigo carmine یا phenazopyridine خوراکی استفاده می شود و یک تامپون جدید در واژن قرار داده شده، از بیمار خواسته می شود در اتاق راه برود وجود رنگ بر روی سطح فوقانی تامپون،به نفع فیستول میزنای_ واژنی است. تست های تایید کننده شامل آندوسکوپی و IVP است
اگر تشخیص همچنان نامسجل مانده باشد، بیمار را در وضعیتی که زانوانش را در سینه جمع کرده قرار داده، آب وارد واژن می شود. درحالی که بایک اورتروسکوپ، محل caff واژن رویت می شود،به وسیله یک کاتتر دی اکسید کربن وارد مثانه می گردد.خروج حبابهای دی اکسید کربن از محل واژنی فیستول مثانه - واژنی باید دیده شود. ممکن است یک فیستول اورترا - واژنی باید دیده شود ممکن است یک فیستول اورترا - واژنی با دید مستقیم یا با گذراندن یک کاتتر از راه اورترا به مثانه و لمس در طول کاتتر کشف شود. اگر این رویکرد موفقیت آمیز نباشد،اورتراوسکوپی انجام می شود. اورتروگرافی به ندرت برای اثبات این نوع فیستول لازم می گردد.
در فیستول میزنای- واژنی، رویکرد شکمی جهت تشریح و حداسازی سگمان درگیر میزنای و پس از آن پیوند مستقیم به مثانه لازم است. در موارد کمتر مطلوب، که محل نقص مزبور پروگزیمال تر می باشد، ممکن است آناستوموز میزنای به میزنای (ureteroureteric anastomosis) یا
Boari flap وpsoas hitch لازم شود. در موارد حاد،ادم و هموراژی می تواند صفحات بافتی را محو نماید.بعضی فیستول ها پس از انسداد و کاهش خونرسانی (واسکولاریته) رخ می دهد که ممکن است منجر به اختلال در عملکرد کلیوی سمت درگیر شود.
فیستول مثانه - واژنی که به دنبال هیستروکتومی رخ می دهد باید در ابتدا در وضعیت استراحت قرار گیرد. این کار به وسیله قراردادن یک کاتتر سوپراپوییک و معاینه آن با فواصل 2هفته ای به مدت شش هفته انجام می شود. در بیست درصد از این بیماران،التیام خودبخودی رخ می دهد و حتی نقایص وسیع هم بسیار کوچکتر می شوند. چنانچه التیام کامل روی دهد، نیاز به جراحی ترمیمی نخواهد بود اما اگر نقص مزبور پایدار باشد،تکنیک Latzko ضرورت می یابد.دراین مرحله بافتها دچار هیچگونه عفونت یا التهابی نیستند و اگر هم باشد به میزان بسیار جزئی است. در صورت امکان، یک کاتتر فولی اطفال درون نقص واژینال قرار داده می شود و بخیه های کششی (traction sustures) در بیرون لبه های فیستول زده می شود. ماده منقبض کننده عروقی به درون مخاط واژن تزریق می شود و اپیتلیوم واژن به شکل یک بیضی افقی با 2 سانتی متر بعد در اطراف نقص مزبور برداشته می شود.بافتها در سه لایه یا بیشتر از آن به وسیله polyglycolic acid بخیه می شود و لایه آخر درون اپی تلیوم واژن می باشد. با این روش، بافت واژنی به درون نقص مثانه انواژینه می شود تا دیواره جدیدی برای مثانه بسازد. یک کاتتر سوپراپوبیک برای هفت تا چهارده روز قرار داده می شود.
روش مرسوم بستن فیستول به شکل جابجایی بافتهای اطراف فیستول،خارج ساختن مجرای (مسیر)فیستول،و بستن آن بدون کشش انجام می شود. تکنیک Latzko اجازه بسته شدن زود هنگام را به نقص مزبور می دهد و بیمار را از جابجایی وسیع یا خارج نمودن مجرای فیستول بی نیاز می سازد. به علاوه تشریح کمتر و ریسک کمتری برای تشکیل هماتوم در بردارد. ترمیم فیستول به روش شکمی برای مواردی چون فیستولهای وسیعی که قسمتهایی از میزنای را درگیر می سازد، تکرار عدم موفقیت به دنبال رویکرد واژینال، وبرای عملهای متعاقب روشهای تهدید کننده حیات نظیر رادیوتراپی ،نگاه داشته می شود. یک تکه از امنتوم جابجا شده و بین واژن و دیواره مثانه بخیه می شود؛این رویکرد معمولاً بیش از 90% اجازه التیام کامل نقص مزبور را می دهد.
فیستول اورترا - واژن به وسیله تشریح، جابجا کردن بافتها، و بخیه نمودن نقص فوق از روی یک کاتتر اورترال بدون اینکه تحت کشش قرار گیرد، بسته می شود. یک بالشتک چربی Matrius پایین اپی تلیوم واژن و اورترا تشکیل داده و بخیه می گردد. اکثر این ترمیم ها میزان موفقیتی در حدود 80% تا 90% دارند. ترمیم فیستول نیازمند بافتهای تمیز،هموستاز خوب، بستن بدون کشش، و درناژ مثانه پس از جراحی است.

دیورتیکول
 

دیورتیکول اورترا، یک برآمدگی بافتی از لومن اورتراست که ساختاری کیسه مانند ایجاد می کند و معمولاً برخاسته از مجاری مسدود غدد پره اورترال است. بسیاری از دیورتیکولهای اورترال بی علامت می باشند، اما علائم شایع شامل عفونت مکرر مجاری ادراری، سوزش ادرار، تکرر ادرار، فوریت ادرار، بی اختیاری پس از ادرار کردن، و درد بر روی اورترا در هنگام تماس جنسی است.
ارزیابی میزان بروز دیورتیکول اورترال مشکل است اما به نظر کمتر از یک درصد می آید. گرچه بعضی دیورتیکولها مادرزادی می باشند، بیشتر آنها ثانویه به بلوک مجاری غدد پره اورترال همراه با بزرگی ثانویه غدد و سپس باز شدن یک کانال کوچک به درون اورترا هستند. در بسیاری از تشخیص های دیگر مجاری ادراری تحتانی، بخصوص سندرم اورترال، عفونتهای مکرر مجاری ادراری بدون علت شناخته شده، کیست های خوش خیم پری اورتروواژینال باید دیورتیکول اورترال به عنوان علت احتمالی این تشخیص ها بررسی و کنار گذاشته شود.
یافته کلاسیک بالینی به صورت یک تورم دردناک در زیر اورتراست که با فشار دست باعث تراوش از مئا می شود. اورتراسکوپی با استفاده از دی اکسید کربن یا محلول سالین برای دیدن محل باز شدن دیورتیکول و مشاهده چرک یا ادرار خارج شونده از منفذ دیورتیکول به کار می رود.معمولاً بیش از یک دیورتیکول وجود دارد. اورتروگرافی با فشار مثبت، همانطور که قبلاً شرح داده شد، بوسیله یک کاتتر Tratner یا Davis انجام می گیرد. محل تقریبی دیورتیکول به دست می آید و بطور فیزیولوژیک بوسیله ثبت نمودارهای فشار بسته شدن اورترا تأیید می گردد،به
صورتی که محل دیورتیکول به شکل پروگزیمال یا دیستال به حداکثر فشار بسته شدن اورترا لوکالیزه می شود.
بعضی دیورتیکولها که کاملاً بی علامت بوده، نتایج کشت ادراری منفی دارند، نیازی به درمان ندارند. التهاب حاد دیورتیکول با آسپیراسیون چرک از غده و دیلاتاسیون اورترا و ماساژ درمان شده است. به طور کلی یکی از دو روش جراحی استفاده می شود. اگر محل باز شدن دیورتیکول دیستال به حداکثر فشار بسته شدن اورترا باشد، روش spence انجام می گردد. یک تیغه قیچی درون اورترا به بالا تا محل دیورتیکول قرار گرفته و تیغه دیگر درون واژن گذاشته می شود. سپس قیچی بسته شده، سپتوم اورتروواژینال به دو قسمت تقسیم می شود و برای برقراری هموستاز از بخیه گرهی پشت سرهم (running locked suture) استفاده می شود.
هیچ احتیاجی به بستری شدن یا قراردادن کاتتر وجود ندارد. میزان بهبودی بیش از 90% می باشد و عوارض بسیار کمی وجود دارد. اگر دیورتیکول پروگزیمال به حداکثر فشار بسته شدن اورترا باشد، تشریح مستقیم انجام می شود تا جایی که دیورتیکول خارج گردد. در این روش، توجه ویژه ای جهت حفظ مقدار کافی از دیواره آن صرف می شود. وجود این دیواره به بسته شدن عرضی نقص اورترال بدون کشش بر روی کاتتر، کمک می نماید. سپس بستن در 3 لایه،جهت فراهم سازی حفاظت کافی در جریان التیام انجام می گردد. موفقیت جراحی بالاست، اما میزان عوارض حدود 20% می باشد که شامل تنگی و فیستول است.

عفونت مجاری ادراری تحتانی
 

عفونت مجاری ادراری تحتانی به طور کلی به صورت التهاب باکتریال اوروتلیوم در مثانه یا اورترا توصیف می شود که با علائم تحریکی مجاری ادراری مشخص می شود. رشد قابل توجه میکروبی برای مثانه، 10 به توان5 کلونی در میلی لیتر از کشت میانه ادرار در2 مرتبه یا 1000کلونی در میلی لیتر از نمونه کاتتر می باشد.
علائم مرسوم عفونت مجاری ادراری تحتانی (مانند سیستیت) شامل تکرر ادراری، سوزش ادرار، و فوریت در ادرار می باشد. علائم با شیوع کمتر شامل درد سوپراپوبیک و هماچوری است. ممکن است عفونت بدون علامت باشد. باکتریوری بی علامت (رشد قابل توجه باکتری بدون علائم) در یک درصد از کودکان قبل از سن مدرسه، پنج درصد از زنان در سن تولید مثل، و ده درصد از زنان پس از یائسگی روی می دهد. بسیاری از زنان حداقل یک مرتبه عفونت مثانه داشته اند،و بیست درصد ممکن است بیش از یک مورد عفونت در طول عمرشان داشته باشند.
دو طبقه بندی دیگر از عفونتهای ادراری تحتانی وجود دارد. باکتریوری بهبود نیافته طی درمان به معنی عفونت پایدار علیرغم درمان آنتی بیوتیکی است.باکتریوری عود کننده به عفونت مجدد، بلافاصله پس از درمان عفونت اولیه اطلاق می شود. راههای فراوانی برای عفونت مجاری ادراری تحتانی وجود دارد. یک سوم خارجی اورترا همواره با فلور روده ای کلونیزه شده است درجنس مونت مستعد کننده کلونیزاسیون مثانه است. تماس جنسی و استفاده از دیافراگم منجر به ترومای خفیف به اورترا می شود و به جابجا شدن ارگانیسم ها به مثانه کمک می کند و به این ترتیب ،اوژه سیستیت «ماه عسل»شکل گرفته است.
واژینیت آتروفیک ثانویه به کمبود استروژن، رشد سریع تر باکتری های پاتوژن در واژن را تسهیل می سازد،و اوروتلیوم آتروفیک، مستعد کننده کاهش مقاومت اورتراست. کسانی که به دفعات کمی ادرار می کنند در معرض ایسکمی دیواره مثانه قرار دارند، و تخلیه مثانه به دفعات کم اجازه اشباع شدن باکتریها را در مثانه می دهد،بطوری که به تعدادی برسند که منجر به عفونت شوند. عناصر تغییر یافته مخاط مثانه از تخریب طبیعی باکتریها در مثانه پیشگیری می نمایند و سنگهای عفونی به طور مداوم باکتری در مجاری ادراری رها می سازند.بیماران مبتلا به دیابت قندی مقاومت اندکی نسبت به عفونت عود کننده دارند،و افزایش گلوکز ادرار
می تواند محیط غنی و مساعدی را برای تکثیر باکتریها فراهم آورد. اختلالات ساختاری، نظیر چسبندگی اورترا به پرده بکارت، رفلاکس وزیکواورترال و نقایص مادرزادی آناتومیک در مجاری ادراری منجر به رخ دادن عفونت و عود آن می شوند.
ارگانیسم های عفونتی در 80% موارد ایشرشیاکولی می باشد؛ارگانیسم های کمتر شایع شامل استافیلوکک ساپروفیتیکوس، کلبسیلا وانتروباکترآئروژن هستند.
چنانچه ارگانیسم های پروتئوس از کشت به دست آید،به نفع وجود سنگهای استرووایت می باشد. ارگانیسم های سودوموناس ناشایع هستند ولی به دنبال کاتتریزاسیون طول کشیده،تکرار درمان سایر پاتوژن ها، و عفونتهای بیمارستانی روی می دهند.
تشخیص های افتراقی شامل اورتریت حاد، سندرم اورترال، پیلونفریت، دیورتیکول اورترال، و سیستیت نسج بینابینی است. عفونت ادراری اولیه معمولاًبا یک کشت ادراری نشان دهنده بیش از 100000 ارگانیسم در میلی لیتر در یک تکثیر خالص تشخیص داده می شود.حتی در زمانی که دو نمونه از چنین کشت هایی وجود داشته باشد، سطح اطمینان تنها 85% است، اما بیماران معمولاً بر پایه علائم مشخصه شان و تنها یک نتیجه مثبت کشت درمان می شوند. می توان در یک بیمار علامت دار،قبل از دریافت نتایج کشت، واز روی یک آنالیز ادراری که نشان دهنده باکتری، اریتروسیت،یا نتیجه مثبت تست بیوشیمی نیتریت می باشد، تشخیص احتمالی داد. در موارد راجعه یا مقاوم، باید نمونه ادرار کاتتریزه جهت کشت و تعیین حساسیت فرستاده شود.
پزشکان باید قبل از شروع درمان، پاتوژنهای ادراری را تایید نمایند. بسیاری از بیماران تنها براساس علائمشان درمان های ناکافی یا نادرست گرفته اند. به جز در عفونتهای ویروسی مجاری تنفسی، در سندرم اورترال نسبت به اکثر سایز اختلالات،ازآنتی بیوتیکهای غیر ضروری بیشتر استفاده شده است. در بیمارانی که از عفونت رهایی نمی یابند، در گروه با عفونت پروتئوس،و بیمارانی که عفونتهای عود کننده مکرر دارند،نیاز به تکرار کشت ادراری و تست های حساسیت سنجی، اوروگرافی داخل وریدی یا سونوگرافی کلیوی، و آندوسکوپی وجود دارد.
یک عفونت منفرد را در بیمار علامت دار حادی که نمی تواند برای نتیجه تایید کننده کشت و گزارش حساسیت [میکروبی] صبر کند، می توان با یکی از رژیمهای متعدد زیر درمان نمود:
(1)TMP/SMX 3 قرص 2 برابر دوز (double-strength)یا آمپی سیلین، 3گرم خوراکی، در یک دوز؛ (2) TMP/SMX 1 قرص دوبرابر دوز، روزانه دو برای 5 روز، یا آمپی سیلین، 250 میلی گرم روزانه 4 مرتبه 5 روز؛ (3) نیتروفورانتوئین، 100 میلی گرم روزانه 4 بار برای 4 روز و سپس 50 میلی گرم روزانه 4 بار برای 4 روز؛ (4) سولفی سوکسازول (Gantrisin)، 500میلی گرم روزانه برای 7 روز؛و(5)(ناشایع )جنتامایسین ،80 میلی گرم داخل عضلانی تک دوز ،فوائد کاهش دوره ی درمان شامل افزایش ظرفیت همکاری بیمار (کمپلیانس )،عوارض جانبی کمتر،و هزینه های پائین تر می باشد.رژیم های 3 روزه آنتی بیوتیکی ،با داشتن تأثیرمعادل با بیشتر رژیم های 7 روزه،ایده آل به نظر می رسند. در مقایسه با رژیم های آنتی بیوتیک طولانی تر،رژیم درمانی تک دوز میزان شکست درمانی بسیار بالاتری دارد،بهمین دلیل باید فقط در بیمارانی که دچار عفونت منفرد مجاری ادراری بوده و ریسک کمتری برای عود دارند استفاده شود. درمانهای تک دوز یا کوتاه مدت نباید به بیماران مسن، بیماران با سابقه قبلی عود، عفونتهای مزمن یا پایدار، یا بیمارانی که دیابتیک بوده یا آبستن می باشند و یا ناهنجاری مجاری کلیوی دارند، تجویز گردد. تعداد بیش از اندازه ای از بیماران با آمپی سیلین درمان شده اند، که در حال حاضر منجر به مقاومت بسیاری از سوش های E.coli به آن شده است. تتراسیکلین ها در درمان اغلب عفونتهای مجاری ادراری جایی ندارند،سفالوسپورین ها موثر اما گران قیمت می باشند.
عفونت های مقاوم یا راجعه نیازمند تکرار کشت و تست حساسیت و سایر ارزیابی های لازم هستند. بسته به حساسیت ‍[میکروبی]، آنتی بیوتیکهایی که به طور معمول استفاده می شود، TMP/SMX یا یک سفالوسپورین می باشد. فلوروکینولون ها طیف فعالیت خوبی دارند که حتی در برابر ارگانیسم هایی چون گونه پروتئوس، بعضی سوشهای کلبسیلا،و گونه سودوموناس موثر می باشند.به ندرت درمان داخل عضلانی یا داخل وریدی برای بیمار بستری یا سرپایی نیاز می شود.
بیمارانی که 3 بار یا بیشتر در سال دچار عفونت های مکرر مجاری ادراری با پاتوژنهای شایع می شوند، باید روی پروفیلاکسی پس از تماس جنسی یا پروفیلاکسی دائمی
برای 3 تا 6 ماه قرار بگیرند. نیتروفورانتوئین به میزان 50 میلی گرم روزانه در هنگام شب (supper time) برای 6 ماه، یا TMP/SMX، 1 قرص دو برابر دوز توصیه می شود. پروفیلاکسی پس از تماس جنسی به طور خاص در بیمارانی که رابطه روشنی بین عفونت های مجاری ادراری شان با تماس جنسی می یابند، توصیه می گردد.
نیتروفورانتوئین تنها 2% احتمال بروز مقاومت انواع میکروبی در حین پروفیلاکسی دارد، به علاوه این دارو از مجاری گوارشی جذب نمی شوند. تغییرات اندکی که در فلور روده یا واژن می دهد، منجر به ایجاد سوشهای مقاومت میکروبی نمی گردد. مع ذلک یک واکنش نادر ایدیوسنکراتیک منجر به فیبروز ریه، استفاده طولانی مدت از آن را منع می کند. مصرف TMP/SMX 0/09 احتمال بروز انواع مقاوم دارد.
در جریان حاملگی، باید از آنتی بیوتیکهای خاصی با عوارض شناخته شده یا ناشناخته پرهیز نمود.این آنتی بیوتیکها شامل تتراسیکلین ها و داروهای سولفا در ماه های آخر حاملگی می باشند. توصیه معمول استفاده از نیتروفورانتوئین، آمپی سیلین، یایک سفالوسپورین است.
درمانهای کمکی (adjunctive therapy) درعفونت مجاری ادراری شامل هیدراتاسیون جهت شستن و پاک کردن مثانه ویک آنالژزیک ادراری مانند فنازوپیریدین است. حفظ بهداشت پرینه و دفعات کافی خالی کردن مثانه،بخصوص به دنبال تماس جنسی، برای پیشگیری از عود ضروری است.

سیستیت بینابینی
 

سیستیت نسج بینابینی،التهاب مزمن در تمام لایه های دیواره مثانه است. بیماران با علائم درد بیش از حد ظرفیت سوپراپوبیک، احساس فوریت در ادرار به هنگام پرشدن مثانه و یا تکرر ادراری و شب ادراری (ناکچوری) جهت خالی نگه داشتن مثانه، مراجعه می نمایند. به طور ناشایعی ممکن است بی اختیاری مشکل ایجاد نماید.
میزان بروز سیستیت بینابینی 1 در 350 نفر می باشد، و زنان 10 مرتبه بیشتر از مردان دچار این مشکل می شوند. گرچه این اختلال در تمامی سنین در زنان دیده می شود، اغلب کسانی را که بین 40 تا 60 سالگی می باشند، درگیر می سازد، گرچه تئوری های متعددی در این زمینه وجود دارد، علت سیستیت بینابینی، همچنان توجیه نشده باقی مانده است. تاکنون هیچ پاتوژن بخصوصی یافت نشده، و در مورد تشخیص پاتولوژیک نیز اتفاق نظر وجود ندارد. شواهدی مبنی بر فرآیندهای اتوایمون یا آلرژیک وجود دارد. پژوهشهای حاضر، احتمال تغییر را در لایه سطحی گلیکوز آمینوگلیکانها میدهد که به مواد آسیب رسان اجازه می دهد با مخاط مثانه تماس یابند. گاهی معاینه بافتی،نشان دهنده برهنه شدن اپی تلیال، ادم ساب اپی تلیال، دیلاتاسیون مویرگی،و ادم و التهاب عضلات است.
این یافته های پاتولوژیک بافتی غیر اختصاصی بوده،نمی تواند اجازه تشخیص بر پایه بیوپسی مثانه را بدهد.
تشخیص بر پایه علائم بالینی در ارتباط با یافته های اختصاصی سیستوسکوپیک است. زخم های کلاسیک Hunner به شکل مخاطی کمرنگ،با اسکارهای خطی که درهنگام اتساع مثانه شکاف می خورند و شقاق های زیگزاگ خونریزی دهنده ایجاد می نمایند، دیده می شود.یافته های با شدت کمتر در افرادی که ظرفیت مثانه طبیعی یا کاهش یافته دارند شامل هموراژی های ژنرالیزه و جدا از هم زیر مخاطی است.
هر گاه شک قوی علیرغم دیده نشدن یافته های معمول در سیستوسکوپی با بی حسی موضعی وجود داشته باشد، بیماران باید تحت سیستوسکوپی با بیهوشی عمومی قرار گیرند. مطالعات اورودینامیک ممکن است کاهش ظرفیت را در سیستومتری نشان دهند. کارسینوم درجا (carcinoma insitu) در مثانه باید به وسیله بیوپسی های مثانه افتراق داده شود. سایر تشخیص ها نادربوده،شامل سل،شیستوزومیازیس و سیستیت ناشی از رادیاسیون هستند.
درمان رایج معمولاً در حین تشخیص در زیر بیهوشی عمومی،زمانی که مثانه با مایع به شدت پر شده و اتساع می یابد، انجام می گردد. به نظر می رسد این کار در مسیرهای عصبی و گیرنده های کششی عضله دترسور اختلال ایجاد نموده، منجر به افزایش ظرفیت مثانه می شود که ممکن است تا 3 تا 6 ماه نیز دوام آورد. درمان با روش اتساع طولانی مدت مثانه تحت بلوک اپی دورال نیز انجام می شود. تزریق آهسته دی متیل سولفوکسید 50% (DMSO) یا محلول نیترات نقره 1 در 2000، با فواصل 2-1 هفته ای در 60% الی 80% بیماران پس از 3 هفته نتیجه بخش است.
استروئیدها، هپارین، دیفن هیدرامین، لیدوکائین و بیکربنات سدیم با DMSO جهت تزریق آهسته ترکیب شده اند و می توانند میزان پاسخ دهی را بهبود بخشند. بعضی بیماران به درمان تحریک الکتریکی عصب از راه پوست یا آمی تریپتیلین، 75 میلی گرم قبل از خواب پاسخ می دهند. مطالعاتی درحال انجام می باشد که تأثیر بخشی Elmiron را به عنوان ماده تزریق شدنی و خوراکی بررسی می نمایند. هپارین نیز به صورت تزریق زیرپوستی 2 تا 3 بار در هفته استفاده شده است که در جریان آن مدت لازم است بیمار از نظر استعداد خونریزی پیگیری شود. سایر داده های تحت بررسی شامل سایمتیدین، هیالورونیک اسید، هیدروکسی زین، نیفدیپین،وواکسن BCG می باشد.
رژیم درمانی،با پرهیز از مواد غذایی تجریک کننده، می تواند علائم را تخفیف دهد. مواد بخصوصی که به طور شایع مثانه را بدتر می کند شامل کافئین، الکل، شکلات، و غذاهای ادویه دار یا ترش می باشند. به بیماران در برخورد با مشکل مزمن شان از راه گروههای خودیاری (self-help (group ورزش مرتب و تکنیک های کاستن استرس کمک می شود.
اگر روشهای قبلی ناموفق باشد، گام بعدی درمان لیزر neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG برای مخاط پوشاننده مثانه می باشد، که برای بعضی بیماران مثمر ثمراست.گرچه امکان عود وجود دارد، می توان درمان مجدد را تکرار کرد.روش های جراحی که برای مقاوم ترین اختلالات کنار گذاشته می شود شامل نورکتومی انتخابی ساکرال، رزکسیون عصب هایپوگاستریک تحتانی، سیستوپلاستی، سیستولیز، و روشهای تقویتی مثانه (bladder augnentation) می باشد. بسیاری بیماران که از نقایص شدید رنج می برند با استفاده از تکنیک های غیرتهاجمی، به طور محسوسی بهتر شده، قادر به عملکرد مناسب در محیط زندگی خواهند شد.

بی ثباتی دترسور
 

در بی ثباتی دترسور یا مثانه بی ثبات، انقباض های غیر ارادی و مهار نشده مثانه رخ می دهد و معمولاً همراه با دفع ادرار یا احساس فوریت در ادرار می باشد. شکایات اصلی بیماران مبتلا به بی ثباتی دترسور، تکرر ادرار، فوریت ادراری، شب ادراری (ناکچوری)، و دفع ناگهانی ادرار، با یا بدون احساس فوریت می باشد. بیماران معمولاً حملات بی اختیاری را فقط با اندکی هشدار قبلی توصیف می نمایند که معمولاً منجر به خیس شدن لباسهایشان می گردد. بعضی بیماران در تمامی مواقع وسایل حفاظت کننده می پوشند، و بعضی شب شاشی (nocturnal enuresis) دارند.
همه شیرخواران مثانه های بی ثبات دارند و آموزش رفتن به دستشویی مربوط به آموزش راههای عصبی و رفلکس هاست که به مثانه اجازه ی ذخیره ادرار وسپس اجازه تخلیه ادرار را در شکل کنترل شده و در فواصل مناسب می دهد. تقریباً 5% از بیماران پیش از سن یائسگی، دچار
بی ثباتی دترسور هستند و این رقم با افزایش سن به طور پیوسته ای تا 15% الی 20% در جمعیت زنان بالغ فعال و ارقام حتی بالاتر در افراد مسن تحت سرپرستی موسسات افزایش می یابد.
علل اصلی بی ثباتی دترسور شامل علل ایدیوپاتیک، ناکارآمدی عروق مغزی، انسداد خروجی ادرار،تحریک موضعی یا عفونت و اختلالات سایکوسوماتیک یا روانی می باشند.درصورتی که بیماری عصب حرکتی فوقانی (upper motor neuron) وجود داشته باشد، اختلال مزبور، هیپررفلکسی دترسورخوانده می شود.ازبکاربردن واژه «مثانه نوروژنیک» باید اجتناب نمود. در جمعیت مسن، بیشتر علل ناشی از ناکارآمی عروقی مغز همراه با تداخل ایسکمیک راههای عصبی می باشد. در بیماران سنین پیش از یائسگی، معمولاً علت خاصی قابل شناسایی نیست و این گروه بیشتر افراد گروه ایدیوپاتیک را تشکیل می دهند. انسداد خروجی ادرار در زنانی می تواند مربوط به حوادث به دنبال جراحی، مشخصاً تصحیح بیش از اندازه حمایت و نگهداری UVJ، یا روشهای آموخته شده انسداد عملکردی، باشد. تحریک کننده های موضعی شامل اجسام خارجی،سنگهای کلیوی و تروماست،علل روانی را می توان پس از کنارگذاشتن سایر علل،آشکار ساخت، تنها اختلالات کمی هستند که ناراحتی و مشکلات اجتماعی را که این بیماران با آن درگیر می باشند،ایجاد می نمایند.
تشخیص های افتراقی شامل بی اختیاری استرسی حقیقی شدید،فیستول، سیستیت بینابینی، عفونت شدید مجاری ادراری، و سندرم اورترال شدید می باشد. علاوه بر شرح حال، بررسی تقویت ادراری 24 ساعته، می تواند پزشکان را نسبت به امکان وجود بی ثباتی دترسور آگاه سازد. کشت ادراری، جهت کنار گذاشتن سیستیت انجام می گردد. تشخیص بوسیله CMG داده می شود که ترجیحاً در شرایط وضعیت ایستاده همراه با روشهای بر انگیزنده ای ، مانند سرفه کردن، لی لی کردن روی پاشنه، و صدای جریان آب انجام می شود. انقباض غیر ارادی مهار نشده دترسور در حین پرکردن تحت کنترل مثانه، تشخیص را مسجل می سازد.
روشهای درمانی شامل رفتاردرمانی، بیوفیدبک (Biofeedback)،تحریک عملکردی الکتریکی، داروها،جراحی، مشاوره روانشناسی، ویک کاتتر ثابت شده می باشد. در رفتار درمانی برنامه آموزش مجدد مثانه انجام می شود تا بیمار مجدداً بتواند کنترل کوریتکال(قشری مغز) را برروی فعالیت دترسور تثبیت نماید. آموزش رفتن به دستشویی در شیرخواران منجر به آموختن مهار کورتیکال رفلکس خالی شدن مثانه می گردد.درجریان یادگیری عملیاتی (operant ,learning) کودک درحال رشد می آموزد چگونه انقباضات دترسور را مهار نموده، و چگونه عضلات مخطط اورترا را منقبض یا شل کند.بی ثباتی ایدیوپاتیک دترسوز زمانی روی می دهد که بیمار در نبود هرگونه تشخیص ضایعات نورولوژیک، کنترل خود را از دست بدهد، بیماران موظف می شوند تا در فواصل زمانی خاصی ادرار کنند که این فواصل منطبق بر خصوصیات و ترتیب ادراری فعلی آنهاست که از روی اورولوگ به دست آمده است.
به این ترتیب از بیماران خواسته می شود تا بطور منظم،چه تمایل به ادرار کردن داشته یا نداشته باشند، ادرار کنند، به احساس ادرار کردن در سایر زمانها نباید توجه شود.بیمار باید در ساعات بیداری کاملاً به این برنامه متعهد باشد. فواصل ادرار کردن هر 2-1 هفته یکبار افزایش می یابد تا سرانجام به فواصل مطلوب برسد.میزان موفقیت 60% الی 80% بوده و بستگی به تماس 2-1 بار در هفته بیمار با درمانگر دارد.
روش بوفیدبک (biofeedback) آموزش مثانه است که در محیط آزمایشگاهی انجام می شود. دراین روش، یک ابزار ثبت فشار در داخل مثانه قرار داده شده، و افزایش فشار مثانه به دنبال پرشدگی،به بیمار به وسیله علامتهای دیداری و شنیداری اطلاع داده می شود. بیماران از طریق تمرین های شل کننده عضلات که موجب کاهش انحراف قلم نشانگر بر روی صفحه و کاهش سیگنالهای پارازیت می شود، سعی در نگهداشتن خود می نمایند. جهت کاهش احساس دفع ناخواسته، پس از جلسات هفتگی، تمرین در خانه انجام می شود. میزان موفقیت این روش 50% بوده،اما وابسته به درمانگراست.
در تحریک عملکردی الکتریکی،ازیک پروب واژینال که به ایمپالس های الکتریکی متناوب ناشی از باتری متصل می باشد استفاده می شود.این پروب،ایمپالسهای عصبی به عضله دترسور را تحریک و شناسایی می نماید. جلسات خانگی برای 15 دقیقه، روزانه 2 مرتبه و به مدت 6 الی 12 هفته انجام می گردد و 60% بیماران اظهار پیشرفت یا بهبودی
می نمایند.به علاوه می توان جلسات را به طور هفتگی در مطب با استفاده از حداکثر تحریک حاد الکتریکی و به مدت 6 تا 10 هفته انجام داد.
داروهایی که برای کنترل بی ثباتی دترسور به کار می رود، ترکیبات آنتی کولینرژیکی یا آنتی اسپاسمودیکها می باشند. این داروها شامل اکسی بوتینین 50 میلی گرم روزانه 4-2 مرتبه، دی سیکلومین 10-20 میلی گرم روزانه 4-2 مرتبه، فلاووکسات، 200 میلی گرم روزانه 1 تا 2 مرتبه، می باشد. بیمارانی که نقایص عصبی دارند ممکن است ازرفتار درمانی با دارو همراه شود،معمولاًخواهند توانست به برنامه فواصل ادرار کردنشان متعهد بمانند. دارودرمانی به تنهایی، میزان پاسخدهی حدود 60% دارد.
روشهای جراحی برای بیمارانی با مشکلات شدید که به روشهای نگهدارنده جواب نداده، در عین حال حال عمومی خوبی دارند، کنار گذاشته می شود. این روشها شامل قطع ناکامل اعصاب شبکه هیپوگاستریک (partial denervation)، کاشتن الکترودهای محرک ریشه ساکرال، کرایونورولیز ریشه اعصاب ساکرال (cryoneurolysis)، برش عرضی گردن مثانه، و در بعضی موارد ایجاد انحراف در مسیرادراری است.
بعضی بیماران نیاز به مشاوره روانشناسی دارند و ممکن است در جریان درمان، پرده از محرکهای ناشناخته ای بردارند که مسبب ازدست دادن کنترل ادراری بوده است.سایر بیماران حتی در صورت نرسیدن به بهبودی کامل، به خوبی قادر به کنار آمدن با مشکل خود می باشند. گاهی لازم می شود در بیماران مسن تحت سرپرستی موسسات که از نظر محدودیت مایعات، کاهش کافئین ، رفتن به دستشویی در فواصل منظم 2 ساعته، و تعویض مرتب نوار بهداشتی کنترل نشده اند، با درناژ مداوم مثانه تحت درمان قرار گیرند.
ممکن است بیماران با یک درمان خاص یا تلفیقی از درمانها، بهبودی کامل نیابند،اما مهم این است که رویکرد به این اختلال به صورت درک مشکل فوق همراه با ارائه برنامه درمانی قابل قبول است که لااقل بتواند سطح عملکردی رضایت بخشی فراهم سازد. بررسی مجدد باید همواره انجام شود و سایر مشکلات باید به طور موازی درمان شوند،تا بتوان اثرات نامطلوب را کاهش داد.

بی اختیاری استرسی
 

بی اختیاری استرسی، دفع ادراری غیر ارادی و از نظر اجتماعی غیر قابل پذیرش است که به دنبال افزایش فشار داخل شکمی، در نبود فعالیت دترسور ایجاد می گردد. بی اختیاری استرسی، به صورت دفع ادرار در حین فعالیتهای فیزیکی (مانند سرفه کردن، نرمش های آئروبیک، بلند کردن اجسام، دویدن) توصیف می گردد. به علاوه بی اختیاری استرسی به عنوان یافته ای توسط پزشکان (sign) نیز می باشد که به صورت خروج ادرار از اورترا به دنبال سرفه ناگهای یا زورزدن مشخص می شود.
میزان بروز بی اختیاری استرسی حقیقی در زنان سنین باروری کمتر از 20% نیز می رسد.عواملی که منجر به ایجاد بی اختیاری استرسی می گردد شامل نقایص مادرزادی ساختاری یا نسجی،ترومای ثانویه به تولد فرزند، افزایش سن (از جمله کمبود استروژن)،چاقی، سرفه مزمن و علل ایاتروژنیک می باشد.علل اصلی، قطع اعصاب کف لگن ثانویه به تولد فرزند و افزایش سن است.
فیزیوپاتولوژی بی اختیاری استرس شامل نقص در یک یا بیشتر از 3 مکانیسم نگه دارنده (اختیاری) ادرار است. اول، مکانیسم اسفنکترداخلی اورترا که شامل اپی تلیوم پوشاننده اورترا،بافتهای همبندی و الاستیک زیر مخاطی، شبکه وریدی زیر مخاطی،و عضلات صاف اورتراست. این اسفنکتر،مقاومت نسبت به عبور ادرار از مثانه را از راه بهم چسباندن سطوح مخاطی، فشردن بافتهای الاستیک، و قدرت (تونیسیته) عضلات اورترا تامین می کند. دوم ، بخش عضلات مخطط اسفنکتر خارجی اورترال که دو نوع فیبر دارد؛ فیبرهای با انقباض سریع که بلافاصله به افزایش فشار داخل شکمی پاسخ می دهد و فیبرهای با انقباض آهسته که وظیفه حفظ تونیسیته دائمی را بر عهده دارند. نرمشهای بخصوصی می تواند این عضله را تقویت نماید. سوم حمایت فاسیا و عضلات که اورترای پروگزیمال را در مکان طبیعی داخل شکمی اش نگه می دارد به طوری که افزایش فشار داخل شکمی اش نگه می دارد به طوری که افزایش فشار داخل شکمی به طور مساوی به مثانه و اورترا انتقال می یابد و اختیار نگهداری ادراری را در حین فعالیت ورزشی حفظ می کند.
عوامل ایجاد کننده، روی یک یا بیشتر از یکی از بخشهایی که اختیار حفظ می کنند تاثیر می گذارند.علل ایاتروژنیک شامل جراحی موضعی شامل جراحی موضعی واژینال و جراحی های تخریب گر و اسکار در اجزای مکانیسم اورترای داخلی است. سایر جراحی ها یا ترمیم ها ممکن است ساختارهای حمایتی در UVJ را تغییر دهند. در پرولاپس رحم (procidentia) یا سیستوسل شدید، ترمیم منجر به ایجاد بی اختیاری استرسی می گردد.
تشخیص های افتراقی شامل بی ثباتی دترسور،دیورتیکول اورترا، میزنای اکتوپیک، فیستول و بی اختیاری سرریزی (overflow incontinence) است. تکنیک های تشخیصی شامل شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق همراه با جزئیات جهت کنار گذاشتن سایر نقایص موضعی است. تعیین ادرار باقیمانده، کشت ادرار، تست Q-tip و نشان دادن از دست دادن ادرار با استرس،بخشی از این روشهای ساده است. بوسیله شرح حال، بررسی اورولوگ و CMG ایستاده،باید بی ثباتی دترسور کنار گذاشته شود. در بیماران کمتر از 50 سال، نمودارهای فشار بسته شدن اورترا نیاز نیست، ولی بهتر است در مواردی که جراحی مد نظر است، انجام شود.
ثبت نمودارهای فشار بسته شدن اورترا در بیماران مسن تر از 50 سال یا کسانی که بی اختیاری شدید یا طول کشیده دارند، جراحی رتروپوبیک ناموفق قبلی، بی اختیاری استرسی غیرقابل اثبات در آزمایشگاه، یا در موارد عدم وجود هرگونه نقص آناتومیک توصیه می گردد. معاینه کننده باید ضایعه اسفنکتر داخلی را کنار بگذارد،زیرا ضایعات اسفنکتر داخلی ممکن است منجر به شکست روشهای جراحی کلاسیک گردد.ضایعه اسفنکتر داخلی با مشاهده عملکرد ضعیف اورترا تشخیص داده می شود. عوامل موثر شامل فشار پایین بسته شدن اورترا، عدم تحرک گردن مثانه،بافت اسکار واژن،جراحی ناموفق قبلی، و رادیاسیون قبلی لگنی است. مشاهده عملکرد اورترای پروگزیمال و تحرک گردن مثانه به وسیله فلوروسکوپی یا در جریان اورتروسکوپی،سونوگرافی، یا سیستواورتروگرافی ویدئویی امکان پذیر است.

درمان طبی بی اختیاری استرسی
 

درمان بی اختیاری استرسی به سمت 3 بخشی که به طور طبیعی در جریان افزایش فشار داخل شکمی،اختیار را تامین می کنند، متوجه است. استروژن درمانی موضعی، اوروتلیوم،عروق زیر مخاطی، و بافت الاستیک زیر مخاطی را بهبود می بخشد.در بیماران یائسه با بی اختیاری استرسی خفیف،
به دنبال استفاده 1/3 تا 1/4 اپلیکاتورکرم استروژن واژینال، به میزان 3 بار در هفته برای مدت 6 تا 12 هفته، ممکن است بهبودی کامل روی دهد. محرکهای a آدرنرژیک،نظیر فنیل پروپانول آمین، 25 تا 150 میلی گرم روزانه، یا ایمی پیرامین، 25 تا 150 میلی گرم روزانه،قدرت (تونیسیته) عضلات صاف را افزایش داده و می تواند بی اختیاری استرسی خفیف تا متوسط را بهبود بخشد.
ورزشهای کف لگن،با یا بدون کمک perineometer یا بیوفیدیک (Biofeedback)،و تحریک عملکردی الکتریکی جهت تقویت اسفنکتر خارجی ارادی اورترال به وسیله منقبض سازی عضله پوبوکوکسیژنال طراحی شده اند. به بیماران باید آموزش داد تا ورزشها را به طور صحیح انجام دهند. در جریان فرمان نگهداشتن یا فشردن، تمرین باید انگشت داخل واژن یا perineometer را بدون افزایش فشار داخل شکمی، تحت فشار قرار دهد. عضلات کف لگن، حداکثر 10 تا 12 ثانیه منقبض بوده و برای 15 ثانیه شل می شوند. 15 مرتبه تکرار، به دفعات 3-1 بار در روز انجام می گیرد برای کسب حداکثر سودمندی، لازم است درمانگرتوضیحات و پیگیریهای لازم را انجام دهد (جدول4).تحریک عملکردی الکتریکی از طریق پروب واژینال برای 15 دقیقه، روزانه 2 مرتبه انجام می شود.6 هفته پس از شروع درمان،بهبود علائم در 40% تا 50% بیماران مشاهده می گردد (در هردو روش درمانی فوق).
روشهای جراحی جهت حمایت از UVJ در وضعیت طبیعی داخل شکمی،و برای انتقال مساوی فشار افزایش یافته داخل شکمی به مثانه و اورترای پروگزیمال، طراحی شده اند. از روشهای جراحی اولیه در مواردی که درمان طبی با موفقیت همراه نیست،استفاده می شود

دول 4. اصول آموزش عضلات کف لگن . تکرار: فعالیت مرحله بندی شده تا حداکثر دلخواه برنامه منظم :یک روز در میان یا سه بار در هفته برای 3 تا 6 ماه حداکثر شدت : عضلات کف لگن را برای 12 ثانیه فشرده و سفت کرده و برای 15 ثانیه شل کنید . برنامه های نگه دارنده:15 تکرار،  3-1 باردرروز . پیگیری: ثبت نتایج و مراجعه به درمانگر هر هفته یا 2 هفته یکبار جهت بررسی میزان موفقیت .

درمان جراحی بی اختیاری استرسی روشهای جراحی متعددی برای درمان بی اختیاری استرسی حقیقی وجود دارد. از روشهای ساده ای مانند بلند کردن گردن مثانه، که به طور کامل از طریق واژن صورت می گیرد،گرفته تا روش جراحی شکمی،که در فضای رتروپوبیک انجام می شود. در سالهای اخیر روشهای جراحی لاپاروسکوپیک جهت آویختن گردن مثانه طراحی شده اند. همچنین تلفیق های متعددی از روشهای مختلف گزارش شده است که شامل استفاده از مواد مصنوعی جهت حمایت از UVJمی باشد.اسفنکترهای مصنوعی ممکن است بتوانند با شیوه کاملاً مکانیکی اختیار ادراری را فراهم کنند. با توجه به تنوع روشهای جراحی موجود که در اختیار متخصص زنان قرار دارد، انتخاب روش درمانی مناسب برای هر بیمار از جهت تضمین موفقیت جراحی و رضایت بیمار حائز اهمیت می باشد. بحث ذیل روشهای جراحی بیشتر متداول برای درمان بی اختیاری استرسی حقیقی را مورد بررسی قرار داده، ونکات مثبت هر یک را ارزیابی نموده است.

رویکرد واژینال
 

ترمیم جدار قدامی واژن اولین بار در سال 1914 به وسیله Howard Kelly شرح داده شده است.این روش با تشریح جدار قدامی واژن و جدا نمودن آن از مثانه و اورترای پروگزیمال آغاز می شود. در قسمت قاعده UVJ از بخیه های چین خورده استفاده شده (Pliaztion sutures) و با کشیدن UVJ به سمت بالا به وسیله این بخیه ها،سعی می شود حمایت لازم جهت UVJ فراهم گردد.این شیوه جراحی به مرور از رده خارج شده است،زیرا نتایج درازمدت آن به خوبی روشهای اورتروپکسی رتروپوبیک یا روش ساب اورترای Sing نمی باشد.
بررسی متون پزشکی نشان دهنده میزان موفقیت تنها 50% تا 60% در فاصله 2 سال بعد از جراحی می باشد. تنها مطالعات معدودی به طور سیستماتیک و آینده نگر نتایج این روش را با روشهای دیگر مقایسه کرده اند. یک مطالعه نشان داده است که میزان موفقیت این روش که بوسیله آزمونهای اورودینامیک بعد از جراحی تعیین می شود و در جراحی های ازراه شکم 73% و در جراحی از راه واژن تنها 40% می باشد.اغلب اوروژنیکولوژیست ها به عنوان روش اول در درمان بی اختیاری استرسی حقیقی از روش واژینال استفاده نمی کنند.

اورتروپکسی رتروپوبیک
 

هنگامی که فشاربسته شدن اورترا از 20 سانتی مترآب بیشتر بوده و نقص بیشتر از سی درجه در UVJ به وسیله تست Q-tip نشان داده شده باشد،ازروش رتروپوبیک استفاده می شود.روش رتروپوبیک به طور پیوسته بالاترین میزان موفقیت را دراین دسته از بیماران داراست.
روش جراحی با ورود به فضای رتروپوبیک از طریق برش های عمودی قسمت تحتانی شکم یا pfannenstiel incision آغاز می شود. سپس با جدا کردن توده های عضلانی در خط وسط،وارد فضای رتروپوبیک می شویم.لازم است جراح دید مناسبی از فضای رتروپوبیک و همچنین محلهای بخیه داشته باشد.جراحی بوسیله یک retractor مثانه را بالا کشیده، فضای رتروپوبیک را بررسی می کند. کشیدن کاتتر (سوند) فولی قبلاً جاگذاری شده، محل بالن آنرا در UVJ مشخص می نماید. این نقطه از نظر آناتومیک دارای اهمیت است، چرا که برش بالاتر از محل UVJ موجب آسیب دیدگی مثانه و حالب ها می گردد.
جراح دو انگشت دست غیر غالب را درون واژن قرار می دهد تا دیواره واژن را بلند کند.بافت چربی که این دیواره واژن را می پوشاند باید پاک شده، مثانه به طرف بالا کشیده شود. جراح باید از شبکه وریدی بزرگی که در این ناحیه قرار دارد اجتناب نماید. قاعده مثانه را می توان به وسیله ورید بزرگی که در ضلع تحتانی آن طی مسیر می کند، مشخص کرد. این ورید اغلب در جریان تشریح این ناحیه آسیب دیده و باید مراقبت لازم جهت کنترل خونریزی که ممکن است پیش بیاید، وجود داشته باشد. پس از جابجا نمودن مثانه، جدار براق واژن قابل مشاهده خواهد بود. شکل جدار واژن کاملاً از جدار عضلانی مثانه متفاوت بوده، با آن قابل اشتباه نیست.
دو روش عمده جراحی اورتروپکسی رتروپوبیک وجود دارد:روی جراحی Burch و روش جراحی Marchall-Marchetti-Krantz. در روش جراحی اورتروپکسی Burch، جراح تمام ناحیه پاراواژینال را شناسایی کرده، کلیه بافت چربی موجود در فضای 2 سانتی متری کنار اورترا، جایی که محل قرار گیری بخیه ها خواهد بود، از پایین قسمت تحتانی دیواره واژن تا کف لگن و از بالا دیواره های کناری لگن را خارج می سازد. جهت ایجاد چسبندگی کافی بین دیواره واژن و جدار لگن تمام بافت چربی این ناحیه باید تخلیه شود. پس از این اقدام بخیه های باجنس دائمی مثل Tycron,Gore-tex ، یا Ethibond استفاده می شود.
پس ازانجام بخیه عملیات مشابه در سمت مخالف انجام می شود.
بخیه ها به لیگامان کوپر که باند فیبروزی سفتی در جدار کناری دیواره لگن است، وصل می شوند.اغلب لازم است بافت چربی اطراف این لیگامان جهت دوختن مناسب بخیه ها پاک شود.از نکات دیگری که در این ناحیه دارای اهمیت است، ورید نابجای اوبتوراتور می باشد که از حفره اوبتوراتور شروع شده و به ورید ایلیاک خارجی تخلیه می شود.گرچه این ورید نابجا نامیده می شود اما اغلب دربافت چربی جدا شده از قسمت فوقانی لیگامان کوپر وجود دارد. با کنار کشیدن این ورید، بخیه ها به شکل پله پله و به تناوب به لیگامان دوخته می شود به طوری که جهت بخیه ها موازی با الیاف لیگامان نباشد.
زمانی که هر 8 بخیه در دو طرف دوخته شد،دستیارجراح دو انگشت خود را وارد واژن نموده،اورترا را در وضعیت افقی نگه می دارد،جراح در این حالت بخیه های تحتانی را گره زده و جدار واژن را از محلی که دستیارش نشان می دهد بالاتر نمی آورد.این وضعیت سبب می شود اورترا در همین وضعیت افقی باقی بماند.سپس بخیه های فوقانی به شکل مشابهی گره زده می شوند.فضایی که ممکن است بین لیگامان کوپرو جدار واژن باقی بماند فاقد اهمیت می باشد چرا که در هر حال برای بدست آوردن نتایج دائمی جراحی لازم است. در نهایت جدار واژن و دیواره کناری لگن به یکدیگر چسبانده می شوند. این چسبیدن در طی سه ماه بعد از جراحی ایجاد می شود.دراین دوره سه ماهه، بیماران باید نسبتاً فاقد حرکت باشند تا چسبندگی صورت گیرد.چسبندگی موجب ایجاد نتایج دائمی جراحی می شود. بخیه ها در این ناحیه به عنوان بستهای کمکی هستند که جدار واژن و دیواره لگن را به مدت طولانی کنار هم نگه می دارند تا پدیده فیوز شده (چسبندگی)انجام گیرد.انجام دادن همزمان هیسترکتومی نتایج جراحی بی اختیاری ادراری بهتر نمی کند.
روش Marshall-Marchetti-Krantz مشابه روش Burch می باشد، به جز اینکه بخیه ها به شکل پری اورترال قرار گرفته و از قدام به پریوست سمفیز پوبیس متصل می شوند. دراین روش اغلب از بخیه های قابل جذب مثل Dexon یا Vicryl استفاده می شود.در روش مذکور، 5% احتمال بروز التهاب استخوان پوبیس به دنبال قرارگیری بخیه ها وجود دارد و میزان موفقیت آن از روش Burch کمتراست.
بررسی میزنای ها برای یافتن هر گونه آسیب وارده در انتهای جراحی در هر دو روش الزامی است.عملکرد میزنای ها از طریق سیستوسکوپی از درون مجرای ادراری و یا به طریق سوپراپوبیک بررسی می شود.آزمونگر باید هر دو میزنای را تک تک مورد بررسی قرار دهد.این بررسی در بهترین حالت پس از تزریق داخل وریدی Indigo carmine صورت می گیرد. در این حالت خروج مایع آبی از درون هر دو میزنای در هر دو طرف مشاهده می شود.به طور همزمان جدار داخل مثانه نیز جهت کنار گذاشتن احتمال وجود جدار داخل مثانه نیز جهت کنار گذاشتن احتمال وجود بخیه و سوراخ شدگی ناشی از آن،دراین ناحیه بررسی می شود.
سپس کاتتر سوپراپوبیکی از محل همان سوراخی که سیستوسکوپی انجام شده، در داخل مثانه قرار داده می شود.
اقدامات پس از جراحی مشابه سایر جراحی های شکمی است. اغلب بیماران می توانند پس از مدت کوتاهی تغذیه دهانی را شروع کنند زیرا حفره پریتوان در این جراحی دست نخورده می ماند.2-1 روز اول پس از جراحی، مثانه از طریق کاتتر سوپراپوبیک تخلیه می شود اما پس از این مدت وبا بستن کاتتر، از بیمار خواسته می شود به هنگام احساس پرشدگی مثانه، عمل دفع را انجام دهد.سپس میزان ادرار باقیمانده در مثانه توسط پرسنل پرستاری اندازه گیری می شود. اندازه گیری مقدار باقیمانده ادرار از اهمیت ویژه ای برخوردار است. کاتتر سوپراپوبیک باید تا زمانی که بیمار قادر به دفع مناسب ادراری در یک دوره ممتد 48 ساعته نباشد، در محل باقی بماند. دفع مناسب ادرار به صورت ادرار کردن با مقادیر اندک ادرار باقیمانده (حجم ادرار باقیمانده کمتر از 100 میلی لیتر یا 25% کل حجم ادرار) توصیف می شود.ممکن است چند هفته وبه ندرت چندین ماه طول بکشد تا بیماران قادر به دفع مناسب شوند.
عوارض پس از عمل،مانند عفونت یا خونریزی، مشابه عوارض شایع پس از اعمال جراحی معمولی هستند.درطول جراحی عوارض میزنای،اورترا یا مثانه ممکن است ایجاد شود و بیماران باید پیش از ترک اتاق عمل،ازاین جهات بررسی شوند. یکی از عوارض عمده پس از عمل، انسداد ادراری به دنبال جراحی است که چنانچه پایدار بماند، می تواند با کاتتریزاسیون (سوند گذاری) متناوب توسط خود بیمار درمان شود. از عوارض درازمدت،ایجاد انتروسل (enterocel) است. نزدیک 0/010 بیماران به دنبال این نوع جراحی دچار انتروسل می گردند اما تنها در0/01 موارد انتروسل همراه با علائم ایجاد می شود.بازکردن حفره پریتوان در 100 بیمار برای پیشگیری از انتروسل علامت دار که تنها در 1 بیمار وجود دارد،غیرضروری است و بیمار پس از جراحی از این نظر تحت بررسی قرار گرفته،درصورت بروز این عارضه،اقدامات درمانی انجام می شود.
در بررسی های اورودینامیک قبل و بعد از عمل، میزان موفقیت پس از یکسال در اورتروپکسی رتروپوبیک بین 0/080 تا 0/090 تعیین شده است. میزان موفقیت در صورت استفاده از روش suburethral sling،دربیمارانی که فشار اورترال طبیعی دارند،میزان موفقیت عینی یکساله در حدود 90% می باشد.
اورتروپکسی رتروپوبیک با استفاده از لاپاروسکوپ و با استفاده از تکنیک های مختلف شرح داده شده است.این تکنیکها شامل استفاده از mesh یا گیره ها و یا بخیه های لاپاراسکوپیک جهت حمایت اورترای پروگزیمال است. متاسفانه مطالعات فوق العاده معدودی به بررسی اورودینامیک عینی قبل و بعد از عمل وتعیین شاخص های درمانی روشن و عینی (clear- cut objective criteria cure) پرداخته اند.هرچند به طور تئوریک نتایج مشابهی از روش درمانی Burch ویا Marshall-Marchetti چه از طریق جراحی بازو چه از طریق لاپاروسکوپی انتظار می رود.اما مطالعاتی که این مطلب را تایید نماید، در حال حاضر وجود ندارد.
روش ترمیم پاراواژینال نیز اخیراً در درمان بی اختیاری استرسی حقیقی مورد توجه واقع شده است.روش پاراواژینال اولین بار توسط Burch درتلاشهای اولیه اش برای ایجاد حمایت جراحی لازم در UVJ مورد استفاده قرار گرفت.
به دنبال نتایج ضعیف به دست آمده، Burch با تغییر محل بخیه ها از فاسیای اندوپلویک به لیگامان کوپر،به جای فاسیای قوسی تاندونی لگن (arcus tendineus (ATFP)Fasciae pelvis) روش جراحی خود را تغییر داد .Richardson روش ترمیم پاراواژینال را به عنوان روشی برای اصلاح ضایعات جدار قدامی واژن، دوباره مطرح نمود هرچند بعضی این روش را به عنوان درمانی برای بی اختیاری مطرح کرده اند،بررسی دقیق تر جراحی انجام شده،نشان می دهد که در این روش بخیه های Burch به لیگامان کوپرو بخیه های پاراواژینال به ATFP هر دو مورد استفاده قرار می گیرند. تنها مطالعه آینده نگر اتفاقی (RANDOMIZED) که با پیگیری قبل و بعد از عمل نتایج روش Burch و روش پاراواژینال خالص را مورد مقایسه قرار داده،نشان دهنده
میزان موفقیت کمترروش پاراواژینال دردرمان بی اختیاری استرسی حقیقی میباشد (75% در مقابل 100%). ترمیم پارارواژینال باید به عنوان روشی جهت اصلاح ضایعات جدار قدامی- کناری واژن و نه به عنوان جراحی بی اختیاری مورد استفاده قرار گیرد.

رویکرد های تلفیقی رتروپوبیک و واژینال
 

رویکردهای تلفیقی رتروپوبیک -واژینال ابتدا توسط pereyra در سال 1956 مورد استفاده عموم قرار گرفت. درروش این جراح، مشابه ترمیم جدار قدامی واژن، جدار قدامی واژن باز شده و سوزن دو قسمتی (bifid) درداخل فضای رتروپوبیک وارد می شود به شکلی که بافت پری اورترال سوراخ گردد.
دو بخیه پس از قرار گیری به دور بافت پارااورترال و جدار واژن دوباره به بالا و درون فضای رتروپوبیک بر گردانده می شود. دراین روش تغییرات چندی توسط محققین انجام شده است،تا آنرا هدف مندتر و مفید تر سازد (از جمله stamey و خود pereyra).
تکنیک جراحی تغییر یافته pereyra با برش جدار قدامی واژن به روش مشابه ترمیم سنتی جدار قدامی واژن،انجام می شود.مخاط واژن از بافت پربووزیکال زیرین و مثانه جدا می شود. جهت جلوگیری از آسیب شبکه وریدی بزرگی که در قسمت داخلی درست چسبیده به اورترا قرار دارد،فضای رتروپوبیک با ابزار غیرتیز و درست در محل اتصال فاسیای آندوپلوبیک به شاخ پایین روی استخوان پوبیس باز می شود.
در امتداد فاسیای اندوپلویک بخیه دائمی با نایلون صفر، PROLENE، یا Gore-tex 3 تا 5 چرخش سوزن و به شکل ممتد و پیچشی دوخته می شود.
این بخیه در سمت مقابل نیز تکرار می شود.برش سوپراپوبیک افقی کوچکی در سطح فاسیای قدامی رکتوس ایجاد کرده و با هدایت انگشت اشاره جراح،لیگاتور کننده ای (ligarure carrier) از طریق فاسیای رکتوس و فضای رتروپوبیک به محل جراحی واژینال برده می شود.بخیه ها به وسیله لیگاتور کننده به سمت جدار قدامی شکم کشیده می شوند. جهت رد وجود بخیه در مثانه از سیستوسکوپی از طریق اورترا در حین جراحی استفاده می شود.
از انجا که پس ازمحکم کردن بخیه های pereyra،بستن جدار قدامی واژن ممکن است مشکل باشد،جدار مذکور پیش از محکم کردن این بخیه ها بسته می شود. با استفاده از انحراف Q-tip دراورترا - میزان 10- ازافق به عنوان نشانگر، بخیه های معلق کننده نیز سفت می شوند. جهت حصول اطمینان از بسته شدن UVJ می توان از اوروتروسکوپی در درون اورترا استفاده نمود.بخیه ها علاوه بر یکدیگر در دو سمت خط وسط باید به فاسیای رکتوس گره زده شوند.
روش Raz از دوجهت با روش pereyra متفاوت است. اول اینکه برش در طول جدار قدامی واژن ایجاد می گردد.تفاوت دوم به محل قرار گیری بخیه ها مربوط می شود.دربازکردن جدار قدامی واژن، به جای استفاده از برش عمودی، از برشی به شکل U برعکس استفاده می شود.محل قرار گیری بخیه ها نه فقط فاسیای اندوپلویک بلکه کل ضخامت جدار قدامی واژن را شامل می شود.
درروش stamey،فاسیای اندوپلویک از پایین سوراخ نشده و تشریحی در فضای رتروپوبیک صورت نمی گیرد.بخیه های برش واژن با استفاده از قرار دادن سوزن هایی در فضای رتروپوبیک و از طریق فاسیای اندوپلویک به جدار قدامی شکم آورده می شود.این روش با سوراخ کردن فاسیای اندوپلویک در مکانی متفاوت تکرار می شود. و بر روی بخیه هایی که آشکار هستند، صفحه ای نصب می شود (شکل28)، از آنجا که سوراخ شدگی مثانه خطری محتمل دراین روش می باشد، برای بررسی وجود بخیه های داخل شکمی از سیستوسکوپی استفاده می شود.
از عوارض روش تلفیقی واژینال - رتروپوبیک می توان به آسیب مثانه، اورترا،و میزنای ها اشاره کرد که باید در حین جراحی تشخیص داده شوند.ممکن است عفونت و خونریزی ایجاد گردد. برای تخلیه مثانه پس از جراحی از کاتتر سوپراپوبیک استفاده می شود و سایر عوارض انسدادی ادراری پس از جراحی نیز، مشابه آنچه قبلاً گفته شد ممکن است به وجود آید.به ندرت لازم می شود بیمار از گذاشتن کاتتر (سوندگذاری) جهت تخلیه ادرار در دراز مدت استفاده کند. میزان بهبودی در این روش مشابه ترمیم قدامی واژن بوده،ازاین رو استفاده از این روش محل سوال است.

روش suburethral sling
 

این روش نخستین بار توسط Giordano(سال 1907) شرح داده شده و توسط Frankenheim , goebell، و stoeckel اصلاح شده است.این روش ابتدا در بیمارانی که تحت چندین عمل قرار گرفته بودند و احتمال شکست در صورت عدم حمایت کافی از UVJ در آنها وجود داشت،مورد استفاده قرار می گرفت. توجه مجدد به این روش به سبب موفقیت بیشتر آن نسبت به روش اورتروپکسی رتروپوبیک در بیماران با فشار بسته شدن اورترای کمتر از 20 سانتی متر آب می باشد. روشهای Sling در موارد اولیه و ثانویه حمایت UVJ مورد استفاده قرار می گیرند.دراین روش می توان از مواد اتولوگ یا مواد خارجی جهت حمایت از UVJ استفاده نمود.مواد اتولوگ مانند فاسیالاتا از پا و فاسیای رکتوس از جدار قدامی شکم مورد استفاده قرار گرفته اند. مواد صناعی مانند Mersilene, Marlex و مش های ویکریل (Vicryl meshes) و تکه های گورتکس (Gore-tex patches) نیز به طور موفقیت آمیزی مورد استفاده قرار گرفته اند.اخیراً از فاسیای آلوگرافت نیز با موفقیت مشابهی استفاده شده است.
روش جراحی با بازکردن جدار قدامی واژن به طور مشابه با روش کلاسیک و ترمیم قدامی واژن،آغاز می گردد ورود به فضای رتروپوبیک مشابه روش pereyra می باشد.جهت افزایش ضخامت بافت بین اورترا، تریگون و مثانه و موادی که در قلاب (sling) استفاده خواهند شد، بافت همبندی اطراف مثانه در زیر مثانه و اورترا چین داده می شود.ماده استفاده شده در قلاب (sling) از فاسیالاتا یا عضله رکتوس به دست می آید.درصورت استفاده از marlex, gore-tex, mersilene یا vicryl mesh این مواد باید با طول 22 سانتی متر و عرض 3 سانتی متر در قسمت زیر اورترا و 1 سانتی متر در امتداد آن بریده شوند.خود قلاب باید به شکلی بخیه شود که 2/3 بخش 3 سانتی متری آن در زیر اورترا و 1/3 آن در زیر تریگون قرار بگیرد.
برش سوپراپوبیک کوچکی درسطح فاسیای قدامی رکتوس ایجاد شده و با چاقو،زخمی در 2/5 سانتی متر خط وسط درست در بالای سمفیز پوبیس در فاسیای رکتوس ایجاد می شود.با هدایت انگشت اشاره جراح،یک فورسپس فشارنده رحم (Uterine packing forceps ) از طریق این برش در واژن قرار می گیرد.سپس بازوی قلاب به وسیله فورسپس گرفته شده و به سمت قدام فاسیای رکتوس کشیده می شود. همین کار در سمت مقابل نیز تکرار می شود. در این زمان،جهت اطمینان از عدم سوراخ شدگی مثانه و عملکرد طبیعی اورترا از سیستوسکوپ استفاده می شود.

 

سپس یک Q-tip داخل اورترا کار گذاشته می شود و قلاب به سمت بالا کشیده می شود به طوری که Q-tip با سطح افق زاویه ای بین صفر تا 10 درجه ایجاد نماید. جهت حصول اطمینان از بسته شدن UVJ ممکن است از اورتراسکوپ استفاده نمود.
جدار قدامی واژن به جلو کشیده می شود. قلاب ابتدا به فاسیای رکتوس و سپس به خود بخیه می شود تا از قرارگیری مناسب قلاب اطمینان حاصل آید.برش دیواره قدامی واژن،ترمیم شده و کاتتر سوپراپوبیکی کار گذاشته می شود.
پس از جراحی،کاتتر(سوند)سوپراپوبیک، عیناً مشابه روش اورتروپکسی تا زمان لازم در محل باقی می ماند.بیماران باید قبلاً در مورد طولانی مدت بودن این زمان آگاه شوند چرا که به طور متوسط 28 روز زمان لازم است تا این سوند خارج شود. در نهایت حدود 0/010 بیماران ممکن است احتیاج به سوندگذاری مکرر (کاتتریزاسیون) توسط خودشان پیدا کنند. اغلب بیماران این قضیه را می پذیرند زیرا آنرا به دفع ادراری ممتد ترجیح می دهند.
عوارض این روش شامل ساییدگی مواد قلاب به درون واژن یا جدار قدامی شکم به همراه ایجاد سینوس (sinus tract) است.اغلب لازم است که قلاب به علت موارد ذکرشده، از بدن خارج گردد. به علاوه ممکن است لازم باشد قلاب در بیمارانی که انسداد قابل توجه ایجاد می کنند و نیاز به کاتتریزاسیون (سوندگذاری) مکرر دارند،خارج شود. معمولاً در این موارد، وضعیت بالا برده شده UVJ دائمی می باشد و علیرغم خارج سازی قلاب، بی اختیاری مکرر بروز نخواهد کرد. میزان موفقیت 80% تا 90% برای روش قلاب گزارش شده است.

اسفنکترهای مصنوعی ادراری
 

بعضی بیماران علیرغم موقعیت مناسب گردن مثانه،تحت عملهای مکرر جراحی جهت اصلاح بی اختیاری استرسی قرار گرفته اند.درمان این بیماران بیش از هر چیز با اسفنکترهای مصنوعی مناسب است. به علت مشکل بودن قرار دادن Cuff به دور گردن مثانه و عدم تمایل جراحان به دسترسی به UVJ از راه واژن، مقبولیت عامه این روش به آهستگی به دست آمده است.
رویکرد واژینال امان چین دادن به بافت همبندی را در زیر گردن مثانه و اورترا جهت ایجاد تفاوت بافتی بیشتر بین اسفنکتر و مجرای ادراری، فراهم می کند.
اسفنکتر مصنوعی دارای 3 جزء است: بالن تنظیم کننده فشاری، پمپ کنترل و Cuff(شکل 30). Cuff به دور اورترای پروگزیمال قرار می گیرد. پمپ کنترل کننده به طریق جراحی در درون لابیاماژور و بالن تنظیم کننده فشار در فضای رتروپوبیک قرار می گیرد. جراحی به طور کلی در فضای رتروپوبیک و با روش تلفیقی شکمی-واژینال و یا روش واژینال به تنهایی انجام می شود.
روش کاملاً رتروپوبیک،روش سنتی می باشد، اما در این روش امکان ایجاد چینهای زیر اورترا یا افزودن واسکولاریته به کمک پیوند بافت چربی بولبوکاورنوس وجود ندارد. ساییده شدن به درون مجرای ادراری، عارضه شایعی است. ورود به فضای رتروپوبیک، مشابه اورتروپکسی رتروپوبیک است.
شکل 30.اسفنکتر ادراری مصنوعی -بالن ذخیره کننده (چپ)به دریچه حائل و خود این دریچه بهcuffکه به دور اورترای پروگزیمال قرار می گیرد،وصل می باشد.
پس از ورود به این فضا و با شناسایی اورترای پروگزیمال،فضای بین اورترا و جدار قدامی واژن به وسیله قیچی قائم الزاویه ای تشریح می گردد. پس از ایجاد تونلی مناسب، Cuff اسفنکتر مصنوعی از طریق ضایعه ایجاد شده به دور اورترا قرار می گیرد. بالن کنترل کننده فشار در فضای رتروپوپیک و پمپ کنترل کننده در لابیاماژور قرار می گیرند.
به دنبال داخل شدن به واژن، عفونت اجتناب ناپذیر نبوده،این روش، قرار دادن اسفنکتر را در مکان مناسب، تسهیل می نماید. رویکرد کاملاً واژینال، برای قرار دادن اسفنکتر با برشی در قسمت قدامی جدار واژن و ورود به فضای رتروپوبیک آغاز می گردد.پیش از این کار،مثانه و فاسیای آن از مخاط واژن با روشی مشابه روش اصلاح شده pereyra یا روش suburethral جدا می شود.جهت قرار دادن پمپ،تونلی به درون تروپوبیک قرار داده شده و پس از ایجاد چین های زیر اورترال،cuff اسفنکتر در اطراف اورترای پروگزیمال نصب می گردد. با توجه به برداشت بالینی جراح از میزان واسکولاریته بافت زیر اورترا و جهت افزایش واسکولاریته و کاهش احتمال عفونت،ممکن است لازم باشد پیوند چربی Martius در این ناحیه انجام شود.عمل جراحی با بستن جدار قدامی واژن خاتمه می یابد.
مراقبت پس از جراحی مشابه سایر جراحی های واژینال یا رتروپوبیک است. اسفنکتر مصنوعی ادراری تا حدود 6 هفته پس از جراحی فعال نخواهد شد. cuff ایجاد کننده انسداد تا بعد از این زمان و برای ایجاد امکان ترمیم مناسب، در محل قرار گیری cuff باد نمی شود. هنگامی که پمپ کنترل کننده قرار می گیرد که فعال شدن سیستم را ممکن می سازد هنگامی که بیمار دچار احساس پرشدگی مثانه می شود با دستکاری پمپ کنترل کننده، سیستم فعال شده موجب انتقال مایع از cuff واژینال به مخزن می شود. مایع حدود 1 دقیقه در درون مخزن باقی مانده،cuff کم کم شروع به پرشدن مجدد می کند تا فشار لازم جهت بسته شدن اورترا را فراهم آورد.
اسفنکترمصنوعی ادراری روشی جایگزین برای همه روشهای جراحی است که شرح داده شد.این روش بیشترین کمک را به بیمارانی که علیرغم حمایت کافی از گردن مثانه دچار بی اختیاری استرسی ادراری هستند، فراهم می سازد.

تزریق پری اورترال
 

تزریق مواد مختلفی به شکل زیر مخاطی در UVJ انجام می شود که باتوجه به حجم آن موجب افزایش مقاومت این ناحیه در مقابل نشت ادرار می شود. ماده تزریقی را می توان از طریق مخاط ترانس اورترال یا زیر مخاط پری اورترال تزریق نمود. این روش در مطب یا بخش سرپایی بیمارستان قابل اجراست.این روش درمانی برای بیمارانی که دچار ضایعه اسفنکتر داخلی هستند، خصوصاً بیمارانی که دارای UVJ با حمایت کافی می باشند و بیمارانی که در غیر اینصورت کاندیدای استفاده از اسفنکتر مصنوعی هستند،بیشترین کمک درمانی را فراهم می آورد.
تا امروز،سیلیکون،تفلون،و بافت چربی اتولوگ و کلاژن گاوی در تزریقات پری اورترال مورد استفاده قرارگرفته اند. هر ماده ای فایده و زیان مخصوص به خود را دارد. در مورد سیلیکون و تفلون، ذکر شده است که این مواد در بدن پراکنده شده و پاسخ گرانولوماتوز قابل توجهی ایجاد می کند.
بافت چربی اتولوگ که از جدار قدامی شکم بدست می آید به علت باز جذب سریع دارای طول مدت اثر محدودی می باشد. از سال 1995 و با در دسترس قرار گرفتن کلاژن،این ماده جایگزین مواد دیگر شده است.
Contigen کلاژن پوستی تیپ 1 گاوی است که خالص و استریل شده و با گلوتارآلدئید (glutaraldehyde) پیوندهای متقاطع حاصل کرده است.این ماده ازنظربیولوژیک سازگار بوده و همچنین قابل تجزیه است.عفونت حاد مثانه و حساسیت به کلاژن گاوی از موارد منع استفاده ازاین روش درمانی می باشند. وجود بی ثباتی دترسور از موارد منع نسبی این روش درمانی است.آزمون پوستی قبل از انجام درمان جهت تشخیص موارد از پیش موجود حساسیت به کلاژن گاوی،اجباری است.برای بدست آوردن اختیارادراری گاه لازم است از تزریق های متناوب استفاده نمود.میزان موفقیت دریک مطالعه که درآن 148 بیمار به مدت بیش از دو سال مورد پیگیری قرار گرفته بودند به صورت 55 نفر(37%) خشک، 57نفر (39%) بهترشده و 36 نفر(24%) بدون تغییر گزارش شده است.

 

انتخاب روش جراحی مناسب در درمان بی اختیاری استرسی حقیقی
 

انتخاب روش جراحی برای یک بیمار خاص تا زمانهای اخیر براساس برداشت جراح از وضعیت بالینی بیمار و یافته های فیزیکی بوده است.شواهد بالینی فیبروزاورترا که در عملکرد طبیعی آن اختلال ایجاد می کند، یکی از نشانه های کمک کننده به جراح محسوب می گردد این حالت اغلب با جراحی قبلی اورترا همراه بوده و در بررسی اورتروسکوپیک مراحل انتهایی آن، اورترا به شکل لوله ای بدون عملکرد مشاهده می شود. بررسی عینی اورودینامیک بیمار ونتایج جراحی-بالینی مرتبط با آن، امکان انتخاب روش جراحی خاصی را برای یک بیمار براساس پارامترهای اورودینامیک تعیین شده،فراهم می آورد.
مهمترین مسائل مورد نظر، فشار بسته شدن اورترای بیمار از نشت ادراری جلوگیری می کند و میزان حمایت UVJ می باشد.این اطلاعات توسط مطالعات اورودینامیک قابل حصول است.
اگر فشار اورترا در بیمار طبیعی در نظر گرفته شود( بیش از 20 سانتی مترآب)، روش اورتروپکسی رتروپوبیک از نوع Burch برای درمان بی اختیاری استرسی بیمار ترجیح داده می شود در صورتی که فشار اورترا از 20 سانتی متر آب کمتر باشد،روش suburetheral sling در نظر گرفته می شود.درهردوحالت چنین تصور می شود که UVJ فاقد حمایت کافی است و این مساله با زاویه بیشتر از 30 درجه از افق به هنگام زور زدن آزمون Q-tip مشخص می شود.درصورتی که حمایت کافی از UVJ وجود داشته باشد. این زوایه کمتر از 30 درجه خواهد بود و در این حالت احتمال پاسخ بیمار به روشهای ذکر شده کم بوده و باید روشهای جراحی دیگری در نظر گرفته شود. روشهای درمانی موجود برای مشکلات اسفنکتر داخلی و بیمارانی که دارای گردن مثانه به خوبی حمایت شده و اورترای با فشار پایین هستند شامل اسفنکتر مصنوعی، تزریق پری اورترال یا قلاب (Sling) انسدادی می باشد.در روش آخر احتمال زیادی وجود دارد که بیمار در تمام طول عمرش جهت خالی کردن مثانه مجبور به کاتتریزاسیون (سوندگذاری) توسط خودش شود و این موضوع باید به بیمار توضیح داده شود.
از نظر میزان موثر بودن و موفقیت دراز مدت روشهای جراحی در درمان بی اختیاری استرسی حقیقی بحث های زیادی وجود دارد. متاسفانه اغلب مطالعات فاقد بررسی های عینی قبل و بعد ازعمل بوده، فاقد شاخصهای عینی درمان می باشند. همانطور که قبلاً گفته شد،روش ترمیم قدامی با توجه به میزان موفقیت ناچیز آن در مقایسه با سایر روشهای جراحی نباید به عنوان درمان بی اختیاری در نظر گرفته شود.
استفاده از روش واژینال - رتروپوبیک (روش سوزن) نیز محل شک می باشد. هرچند مطالعات کوتاه مدت، میزان موفقیتی بیش از 85% را در این روش گزارش می کنند،اما مطالعاتی که از روشهای بررسی عینی استفاده نموده اند نشان می دهد میزان شکست در نتایج عمل با گذشت زمان افزایش می یابد.این موضوع در ستون اورولوژیک و جراحی زنان رتروپوبیک نشان می دهد که در فاصله 5 سال پس از عمل روش رتروپوبیک با بیش از 80% موفقیت،بهترازروش جراحی با سوزن با 43% موفقیت است.
روش تلفیقی واژینال - رتروپوبیک با توجه به میزان موفقیت اندک آن برای درمان اولیه بی اختیاری استرسی حقیقی توصیه نمی شود.این روش در موارد پرولاپس شدید واژینال که درمان آن به بی اختیاری استرسی می انجامد مورد استفاده قرار می گیرد.این وضعیت که بی اختیاری بالقوه
نامیده می شود،در60% تا 80% بیمارانی که دچار وارونگی شدید سقف واژن یا پرولاپس شدید رحم هستند، دیده می شود.هنگام اعمال جراحی برای تصحیح پرولاپس شدید رحمی _ واژینال ایجاد حمایت لازم جهت UVJ نیز قابل انجام است.با استفاده از یک Pessary جهت تولید و همانند سازی اثرعمل جراحی و با استفاده از بررسی های اورودینامیک چند کاناله،می توان بی اختیاری بالقوه را نشان داد.به طور مشابهی، هنگامی که مثانه پر است،با برگرداندن پرولاپس به حالت طبیعی با استفاده از pessary یا اسپکولوم sims می توان در مطب بی اختیاری را مشاهده نمود و نشان داد که این حد بالا آوردن UVJ مناسب است.حتی دراین حالت نیز روش واژینال -رتروپوبیک باید تنها دربیمارانی که دچار بی اختیاری بالقوه خفیف هستند مورد استفاده قرار گیرد.این روش را نباید در بیمارانی که شکایت عمده بی اختیاری دارند و یا دچار بی اختیاری بالقوه متوسط یا شدید هستند،مورد استفاده قرار داد.بهترین روش درمانی برای بیمارانی که بدنبال تصحیح پرولاپس دچار بی اختیاری استرس بالقوه می شوند،روش رتروپوبیک است. دراین حالت، ابتدا تصحیح شل شدگی لگن از راه واژن صورت گرفته، سپس برش شکمی و جراحی رتروپوبیک برای ایجاد حمایت لازم UVJ انجام می شود.

پی نوشت ها :
 

1-stress incontinence
2-objective evaluation.
3-blind pouch
4-cloacal membrance
5-urorectal fold
6-urogenital sinus
7-vesicourethral
8-skeneducts
9-debris
10-funneling
11-Dynamic Cystourethroscopy Stress test and Screening Cystometry .
12-Multichannel urodnamic assessment
 

منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث (جلد دوم).
/ج