بیماریهای تخمدان و لوله های رحمی چیست؟(۱)

DISEASES OT THE OVARY AND FALLOPIAN TUBES
بیماریهای تخمدان یا لوله های رحمی ممکن است در نتیجه تغییرات فیزیولوژیک، عفونت ها و یا نئوپلاسم های خوش خیم و بدخیم ایجاد شوند. ممکن است تنها علامت بیماری یک توده لگنی با یا بدون سایر علائم و نشانه ها باشد. بیماری تخمدان و لوله ها می توانند درهرسنی از کودکی تا پیری رخ دهند.بسته به سن بیمار،سیرفیزیولوژیک و پاتولوژیک بیماری متغیرخواهد بود. برای مثال، در بیماران مبتلا به یک توده لگنی، شانس بروز کانسرتخمدان با افزایش سن افزایش می یابد،به طوری که در زنان مسن بعد از یائسگی به 45% می رسد حال آنکه قبل از یائسگی حدود 13% است.بنابراین تشخیص های افتراقی و پیگیری بیماران، بسته به سن آنها متفاوت خواهد بود(شکل1).

سنین زیر 20 سال
 

بیماریهای خوش خیم لوله های فالوپ
 

بیماری التهابی لگن و حاملگی خارج رحمی یافته های شایع در زنان جوان مبتلا به توده های تخمدانی هستند(به فصل 34 و 11 مراجعه شود) که هرکدام باید در بالای فهرست تشخیص هیا افتراقی قرار گیرند و علائم کلینیکی مجزایی دارند. سایر پاتولوژی های خوش خیم لوله های رحم در این گروه سنی نادر بوده و اغلب به صورت اتفاقی در طی اعمال جراحی با سایر علل یافت می شوند.

کیست های انسدادی و بقایای والتارد
 

(Walthard Nest)
کیست های انسدادی به علت انواژیناسیون سروز لوله ها ایجاد شده که منجر به بروز یک یا چند کیست کوچک تک حفره ای (2-1) میلی متری) می شود.سلول های مفروش کننده جدار کیست ها ممکن است در طی یک پروسه متاپلازی به سلولهای اپی تلیال چند وجهی تغییر شکل یابند و مجرای والتارد را تشکیل دهند.همچنین ممکن است لایه داخلی سلول های اپی تلیال دچار متاپلازی استوانه ای شوند که کمتر شایع است. این کیست ها عموماً خوش خیم بوده و اغلب به صورت اتفاقی یافت می شوند.

کیست های لیگامان پهن
 

این کیست های نیز مانند کیست های انکلوزیونی اغلب یافته های اتفاقی هستند. آنها منشأ مزونفریک یا پارامزونفریک دارند. کیست های هیداتید مورگانی (Hydatid Cysts of Morgangi) کیست های پایه دار لیگامان پهن هستند که معمولاً کوچک و ترانس لوسنت بوده و یک سانتی متر یا کمتر قطر دارند.معمولاً تک حفره ای هستند و مانند کیست های هیداتید یا مورگانی جدار نازکی دارند.درمورد آنها معمولاً لفظ کیست های مجاورتخمدان اطلاق می شود.هرچند تغییر به سمت بدخیمی در آنها نادر است. معهذا کیست های داخل لیگمانی بزرگ (بیش از 5 سانتی متر) باید خارج شوند.

تشخیص افتراقی Aبیماریهای خوش خیم لوله ای فالوپ 1.عفونت a.سالپنژیت حاد یا مزمن b.آبسه لوله ای -تخمدانی 2.حاملگی خارج رحمی 3.ضایعات خوش خیم a.کیست های انکلوزیونی و بقایای والتارد b.کیست های لیگامان پهن i.کیست های هیداتید مورگانی B.بیماریهای خوش خیم تخمدان 1.کیست های عملکردی a.کیست های جسم زرد b.کیست های تکای لوتئینی c.کیست های فولیکولار 2.تومورهای ژرم سل a.تراتوم کامل 1.استروما اواری (struma Ovarii) 3.تومورهای استروما-طناب جنسی i.فیبروم ها (به سن 40-20مراجعه شود .) c.بیماریهای بدخیم تخمدان 1.تومورهای ژرم سل a.دیس ژرمینوما b.تومورهای سینوس اندودرمال (تومور کیسه زرده ) c.تراتوم نابالغ
	d.کارسینوم رویانی e.پلی امبریوماها f.کوریو کارسینوم g.تومورهای مختلط ژرم سل h.گنادوبلاستوم مختلط 2.تومورهای استروما -طناب جنسی a.تومورهای گرانولوزای جوانان b.تومورهای سلول سرتولی -لیدیگ (به سن 40-20 مراجعه شود ). c.تومورهای بدخیم اپی تلیال (به سن >40 مراجعه شود ).

بیماری های خوش خیم تخمدان
 

کیست های فونکسیونل
 

کیست جسم زرد.
 

کیست های جسم زرد در طی سالهای تولید مثل تشکیل می شوند. آنها جداری نازک داشته، تک حفره ای هستند و از 11-3 سانتی متر طول دارند. داخل اغلب این کیست ها مایع سروزی یا سروزی خونی و یا لخته های خون وجود دارد. درطی حاملگی ممکن است رشد کنند و ندرتاً قابل لمس شوند،در غیاب بارداری، ممکن است به علت رشد غیرعادی و یا بروز خونریزی در داخل حفره خود بزرگ شوند از لحاظ میکروسکوپی آنها از سلول های گرانولوزای لوتئینیزه وسلول های تکای داخلی تشکیل شده اند.
این کیست ها معمولاً یک یافته اتفاقی هستند. حتی اگر در طی معاینه فیزیکی کشف شوند اغلب در عرض یک تا دو ماه در بیماری که سیکل های قاعدگی دارند بر طرف می شوند. ندرتاً،ممکن است بیمار با علائم خونریزی، پارگی و یا چرخش کیست مراجعه کند. معمولاً بهترین راه درمان، برخورد محافظه کارانه است.اغلب از قرص های خوراکی ضد بارداری به مدت 3-2 ماه جهت تسریع بهبود کیست ها استفاده می شود.هرچند یافته های اخیر تأثیر گذاری این قرص ها را زیر سوال برده است.اگراحتیاج به مداخله جراحی باشد،باید کیست را خارج کرد و بافت تخمدان را دست نخورده باقی گذارد.

کیست فولیکولی
 

کیست های فولیکولار،رویداد شایعی در دوران نوزادی، کودکی و تولید مثل هستند (شکل4).آنها شایعترین شکل
بزرگ شده کیستیک تخمدان می باشند، تا جایی که می توانند به 8-9 سانتی متر برسند. به لحاظ میکروسکوپی جدار آنها با یک لایه داخلی از سلول های گرانولوزا و یک لایه خارجی از سلول های تکای داخلی مفروش شده است که این لایه می تواند لوتئینیزه شود یا نشود.
درخانمهایی که سکیل های قاعدگی دارند، پابرجا ماندن کیست های فولیکولار نتیجه عدم تخمک گذاری است که معمولاً خود به علت ترشح غیرعادی گنادو تروپین های هیپوفیز قدامی ایجاد شده و منجربه ادامه رشد فولیکول می شود همچنین ممکن است، تحریک بیش از حد تخمدان به علت استفاده از داروهایی جهت القای باروری باعث بزرگی بیش از حد کیست های فولیکولار شود. این کیست ها می توانند متعدد، عود کنند و دو طرفه بوده و بابارداری همراه شوند.
درمان این کیست ها همانند درمان کیست جسم زرد است.کیست های بزرگی که علی رغم درمان پابرجا بمانند محتاج بررسی بیشتر با لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی هستند. در صورت انجام جراحی،درمان انتخابی خارج کردن کیست و حفظ بافت تخمدان است.اگرکیست ها به علت تحریک بیش از حد تخمدان در نتیجه داروهای کمک باروری ایجاد شده باشند،باید تنها درمان علامتی در آنها صورت گیرد.

شکل 4:کیست فولیکولار .جدار کیست شامل یک لایه داخلی از سلول های گرانولوزا و یک لایه خارجی از سلول های تکای داخلی است.

شکل 5:کیست های تکالوتئینی .بزرگی تخمدان به علت کیست های لوتئینیزه متعدد که ثانویه به تحریک با گنادو تروپین جفتی است نیز hyperreactio iuteinalisنامیده می شود.
- شکل 6:تراتوم کیستیک بالغ.این تراتوم بالغ حاوی مو و دندان است.

کیست های تکالوتئینی
 

این کیست های نادرترین نوع کیست های عملکردی هستند (شکل5).آنها در نتیجه بزرگی دو طرفه فولیکول های تخمدان بوجود آمده و معمولاً در همراهی با مول هیداتیفورم،کوریوکارسینوم یا چند قلویی دیده می شوند.بزرگی کیست ها معمولاً به علت افزایش گنادوتروپین های کوریونی (hCG) است. ممکن است تا 15 سانتی متر نیز رشد کنند و به لحاظ میکروسکوپی، با سلول های تکایی که می توانند لوتئینزه شوند یا نشوند،مفروش شده اند.ممکن است سلول های گرانولوزا هم حضور داشته باشند.
س از تخلیه رحم مول هیداتیفورم یا در پایان بارداری،این کیست ها معمولاً پسرفت می کنند و تخمدان نیز به اندازه طبیعی خود بر می گردد.جراحی تنها در مواردی که عارضه ای همچون پیچ خوردگی یا خونریزی ایجاد شود توصیه می گردد.

تومورهای ژرم سل
 

شایعترین تومورتخمدان در کودکان و زنان جوان تومورهای ژرم سل هستند که حدود 90% تومورهای قبل از بلوغ و 60% تومورهای زنان زیر 20 سال را شامل می شوند.این تومورها از سلول های ژرم اولیه در کیسه زرده منشا می گیرند. شکایت بیمار معمولاً درد شکم به همراه یک توده شکمی یا لگنی است.درمواردی نیز ممکن است بیمار با یک درد حاد شکمی به علت پارگی، خونریزی و یا پیچ خوردگی تخمدان مراجعه کند.دراین شرایط ممکن است به اشتباه تشخیص آپاندیسیت جهت بیمار مطرح شود.

تراتوم کیستیک بالغ
 

این تراتوم به عنوان کیست در موئید نیز شناخته شده و شایعترین نئوپلاسم خوش خیم تخمدان است. بیشترین زمان بروز آن بین 20 تا 40 سالگی است. ولی این تومورها را می توان در هر زمانی از نوزادی تا یائسگی دید. تراتوم کیستیک بالغ از سلول های ژرم اولیه منشا گرفته و از مشتقات تمایز یافته هریک از 3 لایه سلول های ژرم تشکیل شده: اکتودرم، مزودرم،اندودرم و معمولاً غلبه با اجزای اکتودرمی است. هرچند به طور کلی این تومورها خوش خیم هستند ولی ممکن است ندرتاً تحت تغییرات بدخیمی در یکی از اجزای تشکیل دهنده خود قرار گیرند که معمولاً از نوع کارسینوم سلول های اسکواموس است.
در ظاهر،تومورها گرد یا بیضوی بوده و یک جدار نرم و شفاف خاکستری -سفید دارند. اکثر تومورها قطری بین 10-5 سانتی متر داشته و در 8 تا 15 درصد موارد دو طرفه هستند. اکثر تومورها تک حفره ای هستند ولی ندرتاً ممکن است چند حفره ای بوده و اغلب با یک ماده چربی شبیه به سبوم و مو پر شده اند. معمولاً یک قسمت توپر در یک قطب کیست قرار گرفته و به داخل حفره آن برجسته می شود که آن را به نام برآمدگی راکی تانسکی، برجستگی رویانی، نیپل درموئید و یا برآمدگی درموئید می نامند که در داخل آن مو،ناخن، استخوان و یا هر بافت دیگری می تواند یافت شود (شکل6). به طور میکروسکوپی، استرومای تخمدان در دیواره خارجی تومور قابل رویت است، درست جایی که کیست با اپی تلیوم اسکواموس و غدد عرق و سباسه زیرین آن مفروش شده است. سایر بافت ها نیز می توانند در برآمدگی راکی تانکسی دیده شوند مثل بافت عصبی، شامل نورون ها و گلیا، استخوان، غضروف، شبکیه، عضلات صاف و بافت چربی و فیبروز، موکوس دستگاه گوارشی و برونش ها و غدد تیروئید و بزاقی (شکل 7).
در گذشته، معمولاً تشخیص کیست های درموئید توسط عکس ساده شکم داده می شد که به راحتی دندان ها را مشخص می کرد ولی امروزه در اکثر مراکز تست تشخیصی
انتخابی سونوگرافی است.پیچ خوردگی کیست یک عارضه شایع در کودکان و خانم های بارداراست.پارگی کیست ممکن است منجر به یک پریتونیت شیمیایی به علت نشت محتویات تومور و ایجاد چسبندگی های متراکم متعاقب پریتونیت شود.ازآنجا که این تومور اغلب در خانمهای جوان دیده می شود درمان انتخابی معمولاً برداشتن کیست تخمدان و حفظ بافت تخمدانی است.

شکل 7:تراتوم کیستیک بالغ .در بررسی میکروسکوپی ،اپی تلیوم سنگفرشی کراتینزیه در سمت راست و بافت بالغ گلیال در سمت چپ وجود دارد.

استرومای تخمدانی
 

استرومای تخمدانی نوعی از تراتوم کیستیک بالغ است که در آن تومور به طور کامل یا به صورت غالب از بافت تیروئید تشکیل شده است. در ظاهر، سطح برش داده شده تومور،کولوئید ژلاتینی قرمز تا سبز قهوه ای رنگی را نشان می هد و در مشاهده میکروسکوپی، بافت تکامل یافته تیروئید دیده می شود.استرومای تخمدانی کمتر از 3% تراتوم های کیستیک را شامل می شود و همان توزیع سنی و علائم کلینیکی را دارد.هرچند به ندرت ممکن است غده تیروئید در آن بزرگ شده و در حدود 5% موارد علائم و نشانه های تیروتوکسیکوز ظاهرشوند.تغییرات بدخیمی در آن نادر بوده ولی ممکن است ایجاد شود. 30% مواد گزارش شده از استرومای بدخیم تخمدانی با ماستاز همراهند.

بیماریهای بدخیم تخمدان
 

تومورهای سلول ژرم
 

تومورهای سلول ژرم تخمدانی کمتر از 5% تمام موارد کانسرهای تخمدانی را شامل می شوند. در جدول یک فهرستی از طبقه بندی این تومورها توسط سازمان بهداشت جهانی ارائه شده است. نوع مردانه آن، یعنی کانسر بیضه، حدوداً 10 بار شایعتر از تومورهای سلول ژرم تخمدان است و بسیاری از
پیشرفت های اخیردرنحوه درمان آن در نتیجه مطالعات کلینیکی در بیماران مبتلا به سرطان بیضه می باشد.

شکل 19.پلی امبر یوما .در انواع کم تمایز یافته اجسام امبریوئید ممکن است شکل های متفاوت و در هم ریخته و عجیبی داشته باشد.
- شکل 20.کوربوکارسینوم .دو گروه متفاوت سلولی از سیتوتروفوبلاست ها و سن سی شیوتروفوبلاست های بدخیم دیده می شود .خ.نریزی داخل تومور یک یافته شایع است.

دیس ژرمینوم
 

دیس ژرمینوم شایعترین تومور بدخیم ژرم سل های تخمدانی بوده و 2% از کل بدخیمی های تخمدانی را شامل می شود. حدود 0/050 بیماران مبتلابه این تومور زیر 20 سال و 80% آنها زیر 30 سال سن دارند. کودکان مبتلا به دیس ژرمینوم ممکن است علائم بلوغ زودرس یا آمنوره اولیه را نشان دهند. سطح لاکتات هیدرژناز سرمی تقریباً همیشه بالاست و می توان از آن به عنوان مارکری در طی درمان و پیگیری بیماران استفاده کرد. ندرتاً ممکن است سطح HCG- سرمی نیز افزایش یابد. جدول 2 تومورماکرهایی را که معمولاً همراه با تومورهای سلول ژرم هستند نشان می دهد.
هر چند دیس ژرمینوم اغلب یک طرفه است، حدود 10 الی 15 درصد تومورها دو طرفه هستند. دیس ژرمینوم اغلب به رنگ سفید متمایل به خاکستری، نرم و براق است و درمقاطع برش یافته جامد می باشد.ممکن است در داخل آن خونریزی ونکروز دیده شود. نواحی کیستیک در آن به علت حضور اجزای مختلف ژرم سل ها ایجاد می شود و محتاج نمونه برداری دقیق تر از سایرمناطق تومور است. نمای میکروسکوپی این تومور شبیه به نوع مردانه آن،یعنی سمینوم بیضه هاست و در آن سلول های تومور توسط بافت همبند استروما که حاوی لنفوسیت ها و ژانت سل های جسم خارجی است احاطه می شود.

جدول 1.طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی از تومورهای ژرم سل
 

دیس ژرمینوم تومورسینوس اندودرمی تراتوم ها:نابالغ ،بالغ (کیست درموئید)،مونودرمی (استرومای تخمدانی ،کارسینوئید ) کارسینوم امبریونال (رویانی ) پلی امبریوما کوریوکارسینوم اشکال مختلط گنادوبلاستوم ،مخلوطی از سلول های ژرم و مشتقات استروما -طناب جنسی

سلول های تومورمعمولاً بزرگ بوده و سیتوپلاسم روشن گرانوله دارند که حاوی مقادیرفراوانی از گلیکوژن است. هسته ها بزرگ و وزیکوله هستند و حدود نصف سلول را اشغال کرده و حاوی یک یا چند هستک می باشند. تقریباً همیشه می توان فعالیت میتوزی را درآن مشاهده کرد. در کمتر از 10 درصد بیماران، سلولهای ژانت سنسیشیوتروفوبلاست ها را شاید بتوان دید که hCG تولید کرده و در برش های بافتی با تکنیک های ایمونوهیستوشیمی قابل ردیابی است.همچنین می توان افزایش hCG را در سرم نشان داد.
دیس ژرمینوم بسیار به رادیوتراپی و شیمی درمانی حساس است. ازآنجا که بیماری مربوبه زنان جوان است،کموتراپی مناسب ترین درمان متعاقب عمل جراحی است و باید در کسانی که بیماری از مرحلهIa پیشرفته ترشده انجام شود. هرچند درمان با ترکیبی از سولفات وین کریستین (Oncovin)، داکتینومایسین (Cosmegen) و سیکلوفسفامید (VAC) و یا سولفات وین بلاستین (Velban)، سولفات بلئومایسین (BlenoXane) و سپس پلاتین (Platino) (VBP) با نتایج عالی مورد استفاده قرار گرفته اند (به خصوص دربیماران مرحله I)،ترکیبی از بلئومایسین،اتوپوزاید (etoposide) و سپس پلاتین (BEP) در تمام مراحل بیماری موثرتر بوده است و پسرفت بیماری در 100% بیماران دیده شده است.
گروه مرکز سرطانی دکترآندرسون و گروه انکولوژی زنان (GOG) در درمان تمام مراحل بیماری دیس ژرمینوم از BEP استفاده کرده اند و گزارش کرده اند که 2 الی 6 سیکل درمان،دوره های طولانی پسرفت بیماری وجود خواهد داشت که زمان آن بستگی به مرحله بیماری، بیماری باقیمانده و تومورمارکرها دارد. با توجه به این مطالعات توصیفی (تیپ III شواهد)، BEP باید به عنوان خط اول درمان در نظر گرفته شود.دربیماران مبتلا به دیس ژرمینوم خالص که به نظر می رسد تنها محدود به تخمدان است و مرحله بندی مناسب در حین عمل جراحی صورت نگرفته ،توصیه می شود. از درمان با BEP نیزاستفاده شود(به عنوان درمان همراه) چون امکان عود بیماری 20% است.با این وجود اثبات عملی این نوع درمان احتیاج به مطالعات بیشتری دارد. راه دیگر،انجام مجدد جراحی جهت یک مرحله بندی کامل است.
گزارشات متعددی مبنی بر ایجاد نئوپلاسم های ثانویه، به خصوص انواع هماتولوژیک، بعد از درمان با BEP و سایر رژیم هایی که بر پایه Etoposide قرار گرفته در دسترس می باشد. هرچند این موارد نادر می باشد،ولی محتاج پی گیری دقیق و طولانی مدت بیماران بعد از درمان است. همچنین باید،نسبت مضرات درمان به منافع آن کاملاً ارزیابی شود و امکان اثربخشی شیمی درمان بدون استفاده از Etoposide نیز در نظرگرفته شود.

جدول 2:تومورمارکرهایی که با تومورهای ژرم سل در ارتباطند :احتمال بالا رفتن آنها
 

نئوپلاسم	AFP NL <10NG/ML	CA125 NL <35U/ML	CEA NL <5NG/ML	HCG NL <5MU/MI	LDH NI 240IU/L
تومور سینوس اندودرمی	همیشه	همیشه	گاهی	گاهی	همیشه
تراتوم نابالغ	گاهی	گاهی	کاهی	گاهی	گاهی
دیس ژرمینوم	بالا نمی رود	ندرتاً	بالا نمی رود	ندرتاٌ	معمولاً
کوریوکار سینوم	بالا نمی رود	بالا نمی رود	بالا نمی رود	همیشه	بالا نمی رود

تومورسینوس اندودرمی (تومور کیسه زرده)
 

این تومور دومین تومور از لحاظ شیوع بوده و 0/01 از تمام بدخیمی های تخمدانی را شامل می شود. ممکن است به صورت خالص و یا بخشی از یک تومور مختلط ژرم سل دیده شود.محدوده سنی آن از 16 ما تا 45 سال گزارش شده ولی اکثر بیماران زیر 30 سال هستند. اغلب سطح آلفافیتوپروتئین (AFP) در خون بالاست بنابراین می تواند به عنوان یک تست مفید تشخیصی در ارزیابی اولیه، ارزیابی پاسخ بیمار به درمان و پی گیری عود بیماری مورد استفاده قرار گیرد. نشانه های بیماری مشخصاً همان نشانه هایی هستند که با سایر تومورهای سلول ژرم دیده می شود.موارد متعددی همراه با بارداری گزارش شده است. نوع خالص تومور سینوس اندودرمی هیچ گونه تظاهرات اندوکرین ندارد. بیشتر از 70% موارد در مرحله I ظاهر می شوند ولی از لحاظ بیولوژی مهاجم هستند.
نمای ظاهری تومورها به رنگ زرد - خاکستری، بزرگ و جامد بوده و 3 الی 30 سانتی متر طول دارند. درگیری دو طرفه تخمدان تنها در بیمارانی مشاهده می شود که متاستاز به سایر ارگان ها دارند. مناطقی از خونریزی، نکروز و تغییرات ژلاتینی در تومور دیده می شود. از لحاظ میکروسکوپی، این تومور محدوده وسیعی از تغییرات بافتی را شامل می شود. الگوی میکروسکوپی آن به صورت یک شبکه نرم از کانال ها و فضاهایی است که نمایی شبیه به لانه زنبور دارند و دیواره آنها با سلول های پهن پلی مورف شبیه به سلول های مزوتلیال مفروش شده و هسته های پررنگ یا وزیکولر دارند.گلبول ها و یا قطرات هیالینی که با رنگ آمیزی پریودیک اسید - شیف نمایان می شوند وبه وفور در آن دیده شده اند. الگوی سینوس اندودرمی با اجسام Schiller-Duval در اطراف عروق مشخص می شود. سایر الگوهای بافتی شامل الگوی آلوئولی - غددی است که از آلوئول هایی تشکیل شده که شبیه به غدد و یا کیست می باشند و با اپی تلیوم مکعبی با سنگفرشی پوشیده شده اند. همچنین می توان در آن الگوی پلی وزیکولر، ویتلین (Polyversicular Vitelline Pattern) را مشاهده کرد که در آن وزیکول های کوچک متعددی توسط بافت همبند احاطه شده اند و یا الگوی جامد (توپر) که از مجموعه ای از سلول های کوچک پلی مورف و غیر متمایز تشکیل شده دیده می شود. این الگوهای بافتی فاقد ارزش پیشگویی کننده هستند.
درگذشته،بیماران مبتلا به سینوس اندودرمی علی رغم جراحی تهاجمی و درمان با اشعه پروگنوز خوبی نداشتند. در حال حاضر، با استفاده از شیمی درمانی همراه بعد از جراحی محافظه کارانه و مرحله بندی جراحی، پیشرفت قابل ملاحظه ای در پیش آگهی بیماران صورت گرفته است(به جدول 3 مراجعه شود). رژیم شیمی درمانی همراه برای تمام تومورهای غیردیس ژرمینومی ژرم سل ها مشابه است (شامل تومورهای سینوس اندودرمی، تراتوم کیستیک نابالغ، تومورهای سلول امبریونال و سایرموارد) و در پروتوکل های متعددی در مطالعات گسترده مورد استفاده قرارگرفته اند. اولین بار در دهه 1970، رژیم VAC، معرفی شد و منجر به میزان موفقیت آمیزی از بهبودی، بالاتر از 80% در مرحله I بیماری و کمتر از 50% در مراحل پیشرفته تر شد که توسط مطالعه GOG و تجربیات دکتر اندرسون تایید شد. درمقایسه بار رژیم VAC ، رژیم VBP نتایج بهتری داشته ولی عوارض جانبی نیز بیشتر است. با وجود، مطالعات کلینیکی تصادفی جهت مقایسه این دو نوع رژیم درمانی به علت نادر بودن این بدخیمی ها انجام نشده است.اخیراً، رژیم BEP با پاسخدهی بسیارعالی بالاتر از 95% در بیماران مبتلا به بیماری موضعی یا پیشرفته معرفی شده و رژیم درمانی اولیه در این بیماران می باشد. با این وجود مطالعات بیشتری جهت یافتن رژیم های جایگزین با عوارض کمتر و اثر بخشی مشابه مورد نیاز است. لاپاراتومی نگاه دوم نباید در خط درمانی مبتلایان به این تومور و یا سایر تومورهای سلول ژرم مورد استفاده قرار گیرد. درمان هایی همچون جراحی متعاقب شیمی درمانی در بیمارانی که به شیمی درمانی اولیه پاسخ نداده اند نیز با موفقیت هایی همراه بوده است. با این وجود به علت کم بودن تعداد موارد گزارش شده هنوز توصیه نمی شود.

جدول 3:روش کامل درجه بندی بدخیمی های تخمدان
 

درجه0:تنها بافت بالغ موجود است . درجه1:بافت نورواپی تلیال نابالغ و فعالیت میتوزی به طور محدود دیده می شود . درجه 2:بافت نابالغ و فعالیت میتوزی به میزان متوسط دیده می شود . درجه 3:مقادیر بالایی از بافت نابالغ و فعالیت میتوزی دیده می شود .

جدول 4:مرجله بندی FIGOبرای سرطان تخمدان.
 

مرحلهIرشد تومور محدود به تخمدانهاست . Ia تومور محدود به یک تخمدان ،بدون آسیت و بدون تومور روی سطح خارجی تخمدان و کپسول آن دست نخورده است . Ibتومور محدود به دو تخمدان ،بدون آسیت و بودن تهاجم به سطح خارجی و کپسول تخمدانها . LCتومور در یکی از دو مرحله Ia و Ibولی به سطح یک یا دو تخمدان تهاجم دارد . مرحلهIIرشد تومور در یک یا دو تخمدان با تهاجم لگنی دیده می شود . IIaگسترش یا متاستاز به رحم و /یا لوله های رحمی IIb متاستاز به سایر بافت های لگن . IIcتومور مرحله IIa یاIIbولی روی سطح یک یا هر دو تخمدان دیده می شود و یا کپسول تخمدان پاره شده و یا آسیب حاوی سلول های بدخیم یا شستشوی مثبت پریتوان وجود دارد . مرحلهIIIتومور یک یا هر دو تخمدان را درگیر کرده و روی پریتوان خارج لگن نیز کاشته شده و /یا لنف نودهای رتروپریتوان یا اینگوینال درگیر هستند .متاستاز سطح کبد نیز برابر با مرحله IIIبیماری است.تومور محدود به لگن حقیقی است ولی تهاجم متغیر بافتی به امنتوم یا روده باریک وجود دارد . IIIa تومور ظاهراً محدود به لگن حقیقی است و لنف نودها درگیر نیستند ولی از لحاظ هیستولوژی تهاجم میکروسکوپی به سطح پریتوان شکمی وجود دارد . IIbتومور در یک یا دو تخمدان با کاشت های سطح پریتوان شکمی <2 سانتی متر،بدون درگیری لنف نودها .IIIc کاشته های شکمی >2 سانتی متر و /یا لنف نودهای درگیر رتروپریتوان یا اینگوینال . مرحله IVرشد تومور در یک یا هر 2 تخمدان با متاستاز دور دست. اگر افیوژن پلور موجود باشد باید از لحاظ آزمایش سیتولوژی نیز مثبت باشد  تا بیمار در مرحله IVواقع شود.متاستاز پارانشیم کبد برابر با مرحله IV است .

تراتوم کیستیک نابالغ
 

این تومور نیز همانند تراتوم کیستیک بالغ حاوی بافت هایی مشتق از 3 لایه زاینده است با این تفاوت که در
این تومورها بافت روانی نیز دیده می شود. این گروه از تومورها سومین گروه تومورهای بدخیم سلول ژرم هستند و 25% از تمام تومورهای ژرم در بیماران زیر 20 سال را شامل می شوند. بر خلاف تراتوم کیستیک بالغ که در تمام گروه های سنی دیده می شود ولی در سنین تولید مثل شایعتر است. تراتوم کیستیک نابالع تنها در دو دهه اول زندگی دیده می شود. معمولاً خیلی سریع در داخل کپسول خود رشد می کند و به بافت های اطراف خود می چسبد و در حفره پریتوان کاشته می شود.
معمولاً تومورها صاف و یک طرفه هستند و 9 الی 28 سانتی متر طول دارند. یک تراتوم کیستیک بالغ ممکن است همزمان در تخمدان مقابل وجود داشته باشد. تومورها به طور غالب توپر هستند ولی بعضی مناطق کیستیک که با مایع سروز یا موسینوس یا اجسام چربی پر شده نیز در داخل آن دیده می شود. سطح برش یافته نرم بوده و معمولاً خاکستری یا صورتی - قهوه ای است. مناطقی از غضروف یا استخوان، مو و نواحی کلسیفیه نیز می تواند درآن دیده شود. در مطالعه میکروسکوپی، شایع ترین بافت نابالغی که حضور دارد، بافت عصبی است که از اکتودرم منشا گرفته است. یک سیستم طبقه بندی بافتی بر پایه میزان نسبی بافت نوراپی تلیال بالغ و نابالغ ،فعالیت میتوزی و میزان تمایز تومور پیشنهاد شده است.

برداشتن مایع آسیت جهت ارزیابی سیتولوژی
 

اگر آسیت وجود ندارد، باید شستشوی پریتوان با 50 الی 100 سی سی نرمال سالین در داخل لگن فضای پاراکولیک و فضای زیر دیافراگمی انجام شود.
جراحی کاهنده حجم تومور، کم کردن از سایر تومورولنف نودها تا کمتر یا مساوی یک سانتی متر، تاجایی که امکان پذیر است. اگر تومور محدود به لگن است، باید مراحل زیر را انجام داد:بیوپسی از دیافراگم است. امتحان کامل سطح پریتوان، روده و سایر احشاء بیوپسی روتین و از کولدوساک، دیواره های چپ و راست لگن در فضاهای پاراکولیک راست و چپ، امنتکتومی زیرکولیک،بیوپسی از تمام نواحی مشکوک و چسبندگی ها، و بررسی و نمونه برداری از لنف نوده های پاراآئورتی و لگنی. پیش آگهی بیمار بسته به درجه بافتی تومور دارد و حضور اجزای نابالغ پیش آگهی را بدتر می کند. در بیماران مبتلا به مرحله I و درجه I بیماری، تنها عمل جراحی شامل لاپاراتومی تجسسی، سالپنگواوفورکتومی یک
یک مرحله بندی دقیق جراحی (به جدول 3 مراجعه شود) کافی است. در مراحل پیشرفته تر، کموتراپی همراه، بعد از عمل جراحی ضروری است. بسته به وسعت بیماری معمولاً حفظ تخمدان مقابل و رحم امکان پذیر است. سطح AFP سرمی ممکن است بالا رود (به جدول 2 مراجعه شود). شیمی درمانی به تفصیل در مبحث تومورسینوس اندودرمی مورد بحث قرار گرفته است.

کارسینوم امبریونال
 

این کارسینوم نادر بوده و تنها 5% از تومورهای سلول ژرم را در بر می گیرد. معمولاً درکودکان دیده می شود و سن متوسط بروز آن 15 سالگی است. مانند تومور بیضه، کارسینوم امبریونال یک نئوپلاسم بسیار بدخیم است. چون اغلب به عنوان بخشی از تومورهای مختلط سلول ژرم دیده می شود سطوح AFP و hCG سرمی افزایش یافته است. از لحاظ بالینی،ممکن است همراه با بلوغ زودرس و یا خونریزی غیر طبیعی در بزرگسالان دیده شود.
تصویر پاتولوژی ظاهری متغیر است، ولی تومور معمولاً بزرگ و نرم بوده و در برش بافتی جامد و خاکستری - سفید با نواحی از نکروز و خونریزی است. از لحاظ میکروسکوپی شامل صفحاتی از سلول های اپی تلیال با اندازه های متغیر و نامتمایز و ابتدایی می باشد. هسته ها و زیکولر و حاوی میتوز فراوان هستند. سلول هی بزرگ سن سینسیشیو تروفوبلاست اغلب در استروما یا درست مجاور دسته جات سلول های کارسینوم امبریونال دیده می شوند.

پلی امبریوما
 

پلی امبریوم یک تومور نادر ژرم سل است و توسط اجسام امبریوئید متعدد که از لحاظ مرفولوژی شبیه به رویان های طبیعی اولیه هستند مشخص می شود. معمولاً بخشی از یک نئوپلاسم مختلط ژرم است و علائم مشابهی نیز دارد. سن متوسط بیماران مبتلا به پلی امبریوم 15 سال است. تومور معمولاً یک طرفه بوده و اندازه آن از ده سانتی متر تا توده ای که تمام حفره شکم را پر می کند متغیراست. برش های بافتی نشاندهنده فضاهای عمدتاً جامده هستند که حاوی خونریزی و نکروز می باشند. از لحاظ
میکروسکوپی ،اجسام امبریونی که شامل یک صفحه رویانی، حفره آمینوتیک، کیسه زرده و مزانشیم خارج رویانی با درجات متغیری از تمایز هستند دیده می شود(شکل 19). سن سیشیوتروفوبلاست ها نیز دیده می شوند. AFP و hCG و گاهاً لاکتوژن حفتی انسانی نیز در سرم قابل ردیابی است و همینطور با رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی در سلول ها یافت می شود.

کوریوکارسینوم
 

کوریوکارسینوم یک تومور نادر ژرم سل است که می تواند به فرم خالص یا مختلط دیده شود. کوریوکارسینوم نوع خالص معمولاً در کودکان قبل از دوران بلوغ دیده می شود. بلوغ زودرس از نوع همجنس یک یافته شایع بالینی در نزد این بیماران است. در بیمارانی که منارک را تجربه کرده اند، حضور سایر اجزای سلولی ژرم جهت افتراق تومورهای سلول ژرم تخمدان از کوریوکارسینوم بارداری کمک کننده است. تشخیص افتراقی حاملگی خارج رحمی معمولاً در این بیماران به علت علائم و نشانه های مشابه مطرح می باشد.
نمای ظاهری کوریوکارسینوم بستگی به ترکیب اجزای ژرم سل آن دارد. تومور معمولاً بزرگ، یک طرفه و جامد بوده و حاوی مناطق نکروز و خونریزی است. از لحاظ میکروسکوپی، هم سلول های سیتوتوفوبلاست و هم سن سیشیوتروفوبلاست حضور دارند (شکل20). درمان مشابه درمان سایر تومورهای ژرم است.

شکل 21:گنادو بلاستوم .سلول های بزرگ ژرم با مشتقات کوچکتر طناب جنسی در هم آمیخته و اجسام کروی هیالن را احاطه می کنند و یک جسم call -Exner را به وجود می آورند.

شکل 22:تومور گرانولوزای جوانان.سلول های توموری تشکیل فولیکول هایی با اشکال و اندازه های مختلف می دهند که حاوی ترشحات اندکی بازوفیل هستند.

گنادو بلاستوم
 

گنادو بلاستوم تقریباً همیشه در یک گناد که به طور مادرزادی غیر طبیعی است ایجاد می شود و همراه با اختلال در بلوغ جنسی است. بیماران مبتلا به گنادوبلاستوم اغلب دیس ژنری خالص یا مختلط جنسی دارند و یا هرمافرودیت کاذب مردانه هستند.اغلب کاریوتایپ به صورت 46xy موزائیسم 45x/46xy و ندرتاً 46xx یا 45x همراه با این تومور دیده می شود. گنادوبلاستوم در فنوتیپ زنانه بسیار شایعتر از فنوتیپ مردانه است و نسبت آن 4 به 1 می باشد. به طور شایع همراه با دیس ژرمینوم و ندرتاً همراه با سایر نئوپلاسم های ژرم سل دیده می شود که شامل تومورهای کیسه زرده،کارسینوم رویانی و کوریوکارسینوم هستند.
بیماران مبتلا به گنادوبلاستوم معمولاً شکایاتی همچون آمنوره اولیه، ویریلیزاسیون و یا ناهنجاری های دستگاه تناسلی دارند. در طی بررسی چنین شرایطی است که وجود گنادوبلاستوم کشف می شود و معمولاً در دهه دوم زندگی تظاهر می کند.ازآنجا که پس از برداشتن تومور معمولاً بیمار شکایاتی چون گرگرفتگی و سایر علائم منوپاز را پیدا می کند پیداست که تومور حاوی سلول های ترشح کننده استروژن می باشد. ولی منبع دقیق تولید آندروژن و استروژن در تومور ناشناخته است چون در غیاب سلول های لیدیگ یا لوتئینی این استروئیدها ترشح می شوند.
گنادوبلاستوم در گناد سمت راست شایعتر از سمت چپ بوده و در 38% بیماران دو طرفه است. قطر تومور می تواند از یک ضایعه میکروسکوپی تا یک توده 8 سانتی متری که نرم و قرمز رنگ یا سفت و جامد است متغیرباشد. تفاوت در قوام تومور بستگی به میزان کلسیفیکاسیون داخلی آن دارد. اگر همراه با سایر اجزای سلول ژرم بدخیم باشد می تواند سایزهای بزرگتری نیز پیدا کند. به لحاظ میکروسکوپی تومور از آشیانه های سلولی که حاوی مخلوطی از سول های ژرم و سلول های طناب جنسی - استروما مثل سرتولی و گرانولوزا هستند تشکیل شده است(شکل 21). در داخل آشیانه ها معمولاً اجسام هیالن و کلسیفیه نیز به چشم می خورد. در 50 درصد از بیماران یک دیس ژرمینوم در داخل تومور قرار گرفته و حجم زیادی اشغال کرده،به ترتیبی که آشیانه های سلولی را به محیط تومور رانده است.
از آنجا که بیماران مبتلا به دیس ژنزی گنادال در معرض ریسک افزایش یافته تومورهای سلول ژرم به خصوص گنادوبلاستوم هستند باید گنادکتومی دو طرفه جهت آنان صورت گیرد.اگرگنادها باقی بمانند و تومور در آنها بوجود آید، پیش آگهی بیماران مبتلا به گنادوبلاستوم خالص در صورتی که تومور و تخمدان مقابل هر دو برداشته شوند عالی است. پیش آگهی در بیمارانی که گنادوبلاستوم همراه با اجزای دیس ژرمینومی می باشد نیز بسیار خوب است، حتی اگر متاستاز رخ داده باشد. اگر گنادوبلاستوم همراه با سایر تومورهای سلول ژرم مانند تومور سینوس اندودرمی، کارسینوم امبریونال
یا کوریوکار سینوم باشد پیش آگهی خوب نیست، به خصوص اگر در اسرع وقت درمان نشود. ولی با استفاده از شیمی درمانی ترکیبی (BEP) همانطورکه قبلاً شرح داده شد می تواند به نتایج رضایت بخشی دست یافت.

تومورهای طناب جنسی - استروما
 

این تومورها تقریباً 0/08 از تمام تومورهای تخمدان را شامل می شوند. منشأ تومور ممکن است اپی تلیوم سلومیک و مزونفریک یا استرومای مزانشیمی ستیغ تناسلی باشد. این گروه شامل دسته هایی ازتومورها هستند که از طناب جنسی مشتق شده اند (سلول های تکا ولیدیگ). شایع ترین انواع تومورهای طناب جنسی -استروما تومورهای گرانولوزا و فیبروتکوم هستند که اوج بروز سنی آنان حدود 50 سالگی است. این تومورها توانایی ترشح هورمون های استروئید را دارند که در این میان استروژن هورمون غالب است.معمولاًدرخانم های زیر20سال دیده نمی شوند.به استثنای تومورهای گرانولوزای جوانان‌‌ ‌(طبقه بندی تومورهای سلول جنسی-استرومادرجدول5ذکرشده است).

تومورسلول گرانولوزای جوانان
 

حدود44%ازتمام تومورهای گرانولوزای جوانان دردهه اول حیات رخ می دهدو97%آنان در3دهه اول زندگی حادث می شود.بلوغ زودرس کاذب همجنس به طورشایع همراه بااین تومورهادیده می شود.همچنین بیماریo1Iier(انکوندروماتوز)،سندرمmaffucci(انکوندروماتوزوهمانژیوماتوز)وکایوتایپ غیرعادی وابهام دستگاه تناسلی نیزبه وفوردرهمراهی بااین توموروجوددارند.علام معمولاًشامل دردشکم افزایش محیط شکم ووجودخون درداخل پریتوان به علت پارگی توموراست.ندرتاً ممکن است تومورهمراه بابارداری دیده شود.
نمای ظاهری آن به طورشایع یک توده بزرگ زرد-خاکستری جامدوکیستیک است که شباهت به نوع مشابه آن دربالغین دارد. مخلوطی از سلول های میکروسکوپی که باعث افتراق این تومور از نوع بالغین آن می شود هیپرکرومازی سلول های توموری است که برخلاف نوع بالغین آن می شود هیپرکرومازی سلول های توموری است که برخلاف نوع بالغین به صورت شیار در نمی آیند و همچنین در اینجا اغلب سلول های گرانولوزا و تکالوتئینیزه هستند.فولیکول ها اغلب نابالغند (شکل 22).اجسام کال - اکسنر که پاتوگنومونیک تومور گرانولوزای بالغین می باشند در این فرم ندرتاً مشاهده می شوند.
درمان در زنان جوان عمدتاً شامل یک سالپنگواوفورکتومی یک طرفه همراه با طبقه بندی کامل جراحی است (به جدول 3 مراجعه شود).این درمان به خصوص اگر تمایل به حفظ باروری وجود داشته باشد و تومور ظاهراً محدود به یک تخمدان باشد مناسب است. با اینکه امید به زندگی در مرحله I بیماری بیشن از 90% است و تومور گرانولوزای جوانان در مراحل پیشرفته تر، تهاجمی بوده و شانس بقای کمتر از 50% دارد. گزارشات محدودی دال بر موفقیت درمانهای مختلف شیمی درمانی ترکیبی در دسترس
است ولی از آنجاکه این تومور نادر است، یک رژیم استاندارد شیمی درمان هنوز پیشنهاد نشده است.

سنین 20 الی 40 سال
 

بسیاری از تومورهایی که (هم خوش خیم و هم بدخیم) در گروه سنی زیر 20 سال رخ می دهند در گروه سنی 20 تا 40 سال نیز شایع هستند (شکل23). تومورهای اپی تلیال خوش خیم و یا با پتانسیل پائین بدخیمی در تخمدان زنان 20 الی 40 سال شایعترند .هرچند،تومورهای مهاجم و بدخیم در زنان زیر 40 سال رخ می دهد ولی تعداد کمی از آنها از نوع اپی تلیال هستند.اگر یک تومور تخمدانی اپی تلیال بدخیم در این گروه سنی ایجاد شود احتمال یک منشأ ژنتیکی را باید برای آن در نظر گرفت. با این وجود کمتر از 5% تمام کارسینوم های اپی تلیال تخمدانی در این سن رخ می دهند (جهت مطالعه بیشتر تومورهای بدخیم سلول ژرم، به بخش قبل مراجعه شود:«سنین زیر 20سال»)

بیماریهای خوش خیم تخمدان
 

کیست های عملکردی تخمدان
 

کیست های عملکردی ممکن است در گروه سنی بعد از منارک، زیر 20 سال و یا 20 الی 40 سال رخ دهند. بسیاری از این کیست های خوش خیم تخمدان همراه با تولید غیر طبیعی هورمون بوده و سالهای تولید مثل زن شایع هستند. با توجه به مشخصات فیزیولوژیک آنها دراکثر بیماران می توان درمان محافظه کارانه را مد نظر قرار داد
تشخیص افتراقی

Aبیماریهای خوش خیم لوله فالوپ 1.بیماریهای عفونی (فصل 37 در مورد PIDمراجعه شود ) a.سالپنژیت حاد یا مزمن b.آبسه های توبواوارین 2.بارداری خارج از رحم (به فصل 11 مراجعه شود ) 3.ضایعات خوش خیم a.کیست های انکلوزیونی و بقایای والتارد b.کیستهای لیگمان پهن i.هیداتید یا مورگانی B.بیماریهای خوش خیم تخمدان 1.کیست های عملکردی تخمدان (بخش قبل ) 2.اندومتریوم (به فصل 42 مراجعه شود ) 3.عوامل عفونی :آبسه های لوله ای تخمدانی (فصل 37 ) 4.شرایط هایپرپلاستیک a.سندرم تخمدان پلی کیستیک b.لوتئوم حاملگی 5.تومورهای سلول ژرم 6.نئوپلاسم های خوش خیم اپی تلیال a.سیست آدنوم سروز b.سیست آدنوم موسینوس c.سیست آدنوفیبروم 7.تومورهای طناب جنسی -استروما a.تومورهای سلول گرانولوزا -استروما i.تکوما

ii.فیبروما b.Hآندروبلاستوم ،تومورهای سرتولی -لیدیگ I.تومورهای سلول لیدیگ ،تومورهای سلول هیلوس (ناف تخمدان ) c.تومورهای با پتانسیل بدخیمی پائین و یا تومورهایی با پرولیفراسیون آتیپیک E.بیماریهای بدخیم تخمدان 1.تومورهای طناب جنسی-استروما a.اندربلاستوم :تومورهای سلول سرتولی -لیدیگ i.تومورهای سلول سرتولی ii.تومورهای سلول سرتولی-لیدیگ iii.تومورهای سلول استروئید-متفرقه

( nos)(Not Otherwise Specified(

شکل 23: تشخیص افتراقی در بیماران 20 تا 40 سال

تغییرات هیپرپلاستیک
 

سندرم تخمدان پلی کیستیک
 

سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCO)، به عنوان سندرم Stein-Leventhal نیز شناخته شده و به صورت مشخص بیماران را در دهه سوم حیات گرفتار می کند ولی ممکن است ندرتاً در دختران نوجوان نیز دیده شود. تخمین زده شده که 3/5 الی0/07 از زنان مبتلا به این سندرم هستند. علائم بیماران متعد است، شامل اختلالات اندوکرین ثانویه به عدم تخمک گذاری،چاقی قبل ازمنارک، آمنوره ثانویه یا الیگومنوره نازایی و هیرسوتیسم. بزرگی تخمدان ممکن است همیشه درمعاینه فیزیکی و یا سونوگرافی لگن مشخص نشود. PCO به احتمال قوی نشانگر طیفی از اختلالات است که از یک اختلال درمحور هیپوتالاموس - هیپوفیز - تخمدان تا یک اختلال موضعی تخمدانی متغیر بوده و منجر به مجموعه علائم کلینیکی که در بالا توضیح داده شد می گردد. یک تمایل فامیلی با وراثت اتوزوم غالب و یا وابسته به X دیده شده است.
سایر علائم بالینی مهم که ثانویه به استروژن بلامنازع (بدون حضور پروژسترون) هستند شامل هیپرپلازی اندومتر یا کارسینوم اندومتر می باشند. اغلب این بیماران چاق و در دوران قبل از یائسگی به سر می برند. پاتولوژی معمولاً به صورت یک آدنوکار سینوم تمایز یافته غیر مهاجم است که به علت تحریک استروژن بدون رقیب، ثانویه به عدم تخمک گذاری مزمن رخ می دهد.
PCO به صورت مشخص هر دو تخمدان را درگیر می کند که معمولاً گرد یا بیضوی بود و دو تا پنج برابر اندازه طبیعی تخمدان هستند. سطوح برش داده شده تخمدان ها نشان دهنده یک کورتکس ضخیم و سفید و کیست های متعدد فولیکولار است (شکل24). از لحاظ میکروسکوپی،کیست ها زیر کورتکس فیبروتیک سطحی قرار گرفته و لایه داخلی آنها از سلول های غیر لوتئینیزه ی گرانولوزا تشکیل شده است. لایه خارجی کیست ضخیم تر بوده و حاوی سلول های لوتئینیزه تکای داخلی است. هم فولیکول های بالغ و هم آترتیک مشاهده می شود ولی شواهد از تخمک گذاری وجود ندارد باید هیپرتکوز تخمدان یا هر ضایعه تخمدانی دیگری که هورمون تولید می کند را از PCO افتراق داد. درمان ممکن است شامل قرص های خوراکی جلوگیری از بارداری ، دانازول Danacrine و یا یک آگونیست هورمون رها کننده گنادوتروپین (GnRH) باشد. اگربیمار تمایل به باردار شدن دارد، می توان از داروهای محرک تخمک گذاری استفاده کرد.

لوتئوم بارداری
 

لوتئوم بارداری یک ضایعه هایپرپلاستیک و غیر نئوپلاستیک است که معمولاً در دهه سه یا چهار رخ داده و می تواند هر دو تخمدان را درگیر کند. دربعضی از خانمها به صورت یافته ای اتفاقی در طی سزارین یا بستن لوله ها بعد از زایمان کشف می شود. در برخی دیگر، می تواند باعث هیرسوتیسم اواخر بارداری و یا ویریلیزاسیون شود و در صورتی که خیلی بزرگ باشد حتی می تواند کانال زایمان را مسدود سازد. ویریلیزاسیون یک نوزاد دختر نیز ممکن است ندرتاً دیده شود که علائم آن کلیتورومگالی و چسبندگی لب های بزرگ است. معمولاً بعد از زایمان علائم به طور خود بخود پسرفت می کنند. تخمدان در این شرایط به صورت یک توده بزرگ، جامد، قرمز رنگ تا خاکستری رنگ و ندولار در می آید که تا قطر 20 سانتی متر هم ممکن است برسد. در زیر میکروسکوپ می توان هایپرپلازی ندولار سلول های لوتئینیزه گرانولوزا و تکا را در مجاورت فولیکول ها مشاهد کرد.( شکل 25). این سلول ها معمولاً حاوی سیتوپلاسم ائوزینوفیل فراوان هستند ولی لیپید در آنها وجود ندارد یا اندک است. تولید hCG احتمالاً رل مهمی در پاتوژنز این بیماری دارد. معمولاً احتیاجی به مداخله ی جراحی نیست مگر اینکه تشخیص مورد شک باشد.

شکل 24:ظاهر ماکروسکوپی تخمدان پلی کیستیک دو طرفه در برش بافتی.

نئوپلاسم های خوش خیم تخمدان
 

سیست آدنوم سروز
 

سیست آدنوم سروز و موسینوس شایعترین نئوپلاسم های خوش خیم تخمدان هستند. تومورهای سروز مسئول 25% از کل نئوپلاسم های خوش خیم تخمدان بوده و توزیع نسبی آنان از 20 تا 50 سال است. در 12 الی 0/020بیماران دو طرفه هستند. علائم بیماری متغیر است . بسیاری از بیماران تومور به طور اتفاقی در طی معاینه لگنی معمول کشف می شود.درنمای ظاهری، سیست آدنوم سروز یک ضایعه
کیستیک و معمولاً تک حفره ای بوده و 5 تا 15 سانتی متر طول دارد. لایه داخلی کیست ممکن است صاف باشد یا در بعضی مناطق توسط برآمدگی های انگشتی شکل پوشیده شده باشد(شکل26). در زیر میکروسکوپ می توان لایه اپی تلیال را دید که حاوی سلول های ساده مکعبی، شبیه به لوله های فالوپ است (شکل 27). همچنین ممکن است سلول های مژک دار و ترشحی نیز موجود باشند. میتوز نادر است و آتیپی هسته نیز وجود ندارد. اجسام Psammoma که کلسیفیکاسیون مرکزی دارند در 0/015 از تومورها دیده می شوند. در عکس ساده شکم ممکن است ضایعات متعدد و بزرگ کلسیفیه دیده شود. استروما ممکن است فیبروتیک یا پرسلول و یا هیالینیزه همراه با ادم واضح باشد. برجستگی های پاپیلری فیبروتیک هستند و با یک لایه سلول اپی تلیال مفروش شده اند.
بررسی قبل از عمل بستگی به سن بیمار و میزان احتمال بدخیم دارد. یک سالپنگواوفورکتومی یک طرفه معمولاً در بیمارانی که تمایلی به بچه دار شدن ندارند انجام می شود. در کسانی که خواهان حفظ بارداری هستند. برداشتن کیست تخمدان انجام می شود. اگر تومور دو طرفه باشد و یا در سایر شرایط انتخابی می توان سالپنگواوفورکتومی دو طرفه را انجام داد. در این شرایط انجام هیسترکتومی قابل قبولی است ولی ضروری نیست.

سیست آدنوم موسینوس
 

سیست آدنوم موسینوس 0/25 تمام نئوپلاسم های خوش خیم تخمدان را در بر می گیرد و گروه سنی 20 تا 50 سال را شامل می شود. در 3 -0/02 موارد دو طرفه است. تومور از اپی تلیوم سطح تخمدان منشا می گیرد و شباهت به اپی تلیوم تیپ مولرین اندوسرویکس، اپی تلیوم شبه - روده و یا هر دوی اینها دارد. به علت سایز بزرگ این تومور معمولاً بیماران با یک توده لگنی -شکمی قابل لمس مراجعه می کنند و ممکن است به همراه آن درد هم داشته باشند.
در نمای ظاهری، تومور معمولاً چند حفره ای است و از تومورهای سروز بزرگتر است و می تواند حتی 50 سانتی متریا بیشتر قطر داشته باشد. سطح خارجی آن معمولاً صاف است و به رنگ صورتی - خاکستری و گاهی چند قسمتی است. در داخل، شامل لوب های کوچکی است که حاوی ماده غلیظ و چسبنده موسینوس هستند (شکل 28). در مطالعه میکروسکوپی، اپی تلیوم شامل یک لایه منفرد از سلول های متحدالشکل استوانه ای بلند است که شباهت به انواع پرچینی اندوسرویکال خود دارند (شکل 29). سیتوپلاسم سلول روشن و هسته ها کوچک هستند و در قاعده قرار دارند. سلول های گابلت، آرژانتافین و پانت (Paneth) هم ممکن است دیده شوند که بستگی به نوع تومور دارد. استروما تومور فیبری - کلاژنی و گاهی پر از سلول است.
درمان مشابه سیست آدنوم سروز است. باید آپاندیس را به لحاظ احتمال وجود موکوسل بررسی کرد که در صورت وجود باید برداشته شود.

شکل 25:لوتئوم بارداری .تخمدان توسط پرولیفراسیوم ندولار سلول های لوتئینزه جایگزین است.
- شکل 26:سیست آدنوم سروز.زواید انگشتی بزرگ بخشی از لایه ی داخلی را پوشانده است.
 

سیست آدنوفیبروم
 

همانطور که نام آن نشان می دهد این تومور گروهی از سیست آدنوم است که هم اجزاء کیستیک و هم جامد دارد. این تومور خوش خیم معمولاً یک طرفه و توزیع سنی مشابه با نوع سروزسیست آدنوم دارد. ممکن است پاپیلری یا توپر باشد. پاپی ها پهن، سفت و غیر فیبری هستند .
از لحاظ میکروسکوپی مناطق توپر حاوی ساختمان های کیستیک کوچک می باشند که از لحاظ بافت شناسی به کیست های سروز شباهت دارند. مانند سایر تومورهای اپی تلیال خوش خیم تخمدان، درمان بر پایه ی سن و تمایل بیمار به باروری متفاوت است.

توموربرنر (Brenner)
 

همانند تومور سلول ترانزیشنال، این تومور درحدود 2% از تمام تومورهای اولیه تخمدان را شامل می شود. بیماران مبتلا از 30 تا 70 سال سن دارند و سن بروز متوسط 50 سال است. به نظر می رسد تومور برنر از اپی تلیوم سطحی تخمدان مشتق شده که تحت ترانسفورماسیون متاپلاستیک قرار گرفته و با اوروتلیوم شباهت پیدا کرده است ممکن است همزمان با سیست آدنوم موسینوس دیده شود.اکثر تومورهای سلول ترانزیشنال خوش خیم هستند ولی تغییرات بدخیمی نیز مشاهده شده است. تظاهرات متغیر است و تومور ممکن است بدون علامت باشد یا به صورت توده ای قابل لمس یا همراه با درد تظاهر کند.ندرتاً ممکن است بیماران علائم خونریزی واژینال که احتمال به علت فعالیت هورمونی استروما است پیدا کنند.
در ظاهر، تومور جامد - به احتمال کمتر کیستیک - و اغلب یک طرفه است ولی در 7-0/06 موارد می تواند دو طرفه باشد. سایز آن از اندازه ی میکروسکوپی تا 30 سانتی متر متغیر بوده و معمولاً خاکستری، سفید، یا زرد است و سطح حفره دار ظریفی دارد. درمطالعه میکروسکوپی آشیانه های اپی تلیال حلقوی که با یک استرومای بسیار فیبروماتو احاطه شده اند مشخصه آن است(شکل 32). سلول های اپی تلیال ممکن است گرد یا چند وجهی بوده و سیتوپلاسم ائوزینوفیل یا روشن دارند. اگر شیارهای طولی در هسته ها وجود داشته باشند به نطر می رسد سلول ها نمایی شبیه به «دانه قهوه» پیدا می کنند. اغلب این آشیانه های سلولی اپی تلیال تحت تغییرات خوش خیم کیستیک قرار گرفته و توسط سایر سلول های ترانزیشنال یا موسینوس جایگزین می شوند. درمان شامل برداشتن توموراست که ممکن است شامل یک سیستکتومی یا سالپنگواوفورکتومی با یا بدون هیسترکتومی باشد که بستگی به سن بیمار و تمایل وی به باروری دارد.

شکل 27:سروزسیت آدنوم .اپی تلیوم مفروش کننده معمولاً شبیسه به یک لوله است.

شکل 28:سیست آدنوم موسینوس .تومور چند حفره ای است.
شکل 29:نمای میکروسکوپی اپی تلیوم یک سیست آدنوم موسینوس .اپی تلیوم«پرچینی »مشخصه ی این تومور است.

تومورهای طناب جنسی - استروما
 

هرچند این تومورها در هر گروه سنی دیده می شود، ولی در سن بالای 40 سال شایعتر هستند.

تکوما (Thecoma)
 

تکوما یک تومور خوش خیم است که در هر سنی وجود دارد ولی اغلب گروه سنی بعد از یائسگی را درگیر می کند. در بیماران زیر 35 سال نادر است و 0/02 تومورهای تخمدانی را شامل می شود. بسیاری از زنان مبتلا به تکوم با خونریزی غیر طبیعی رحم، پس از یائسگی مراجعه می کنند و بعضی از آنها به آدنوکارسینوم اندومتر به علت ترشح استروژن بلامنازع توسط تومور،مبتلا می شوند. تکوما از سلول های استرومای حاوی لیپید که به سلول های تکا شباهت دارند تشکیل شده است. دراکثر موارد تغییراتی در زمینه ها یپرپلازی استرومای کورتیکال یافت می شود.
سایز تومور از یک یافته اتفاقی غیر قابل لمس تا یک توده بزرگ توپر به قطر 15 تا 20 سانتی متر متغیر است. معمولاً یک طرفه بوده و تقریباً هیچگاه بدخیم نیست. سطح خارجی آن صاف بوده، در برش بافتی به صورت تیپیک جامد، حفره دار و زرد رنگ است(شکل 33). تغییرات کیستیک ممکن است در آن دیده شود. مطالعه میکروسکوپی نشان دهنده توده های سلولی گرد یا بیضوی است که سیتوپلاسم فراوان رنگ پریده و حاوی چربی دارند. پلاک های هیالن نیز اغلب دیده می شوند. گاهی ممکن است تکوما لوتئینیزه شود که اغلب در زنان جوانتر اتفاق می افتد.
درمان آن بستگی به سن بیمار دارد و از یک هیسترکتومی کامل شکمی و سالپنگواوفورکتومی دو طرفه در زنان یائسه تا یک سالپنگواوفورکتومی یا سیستکتومی در زنانی که خواهان حفظ باروری هستند متغیر است.

شکل 32:تومور برنر .آشیانه های اپی تلیال که در استرومای فیبروز محصور شده اند ممکن است تحت تغییرات کیستیک قرار گیرند .شیارهای طولی هسته ممکن است نمای «دانه قهوه»ایجاد کنند.

شکل 33:تکوما .تومور چند حفره ای و زرد رنگ.

شکل 34:فیبروم .سطح برش یافته جامد ،سفید ،سفت و کمی ادماتوست.

شکل 35:فیبروم.تومور متشکل از دستجات حاوی سلول های دوکی است.

فیبروم
 

مانند تکوم، فیبروم نیز یک تومور خوش خیم است که در تمام سنین دیده می شود ولی بیشترین بروز آن بین 40 تا 60 سال است. کمتر از 10درصد بیماران سن 20 سال یا کمتر دارند. فیبروم هیچ نوع هورمونی تولید نمی کند. در بعضی موارد همراه با توده لگنی،ایجاد آسیت و هیدروتوراکس نیز می کند که این مجموعه به نام سندرم میگز (Meig's syndrome) نامیده می شود. در سایر موارد، فیبروم در بیمارانی که سندرم سلول بازال خال (Basal cell nevus syndrome) دارند دیده می شود که مشخصه آن کارسینوم بازال زودرس، کراتوسیست های فک، کلسیفیکاسیون دوار و کیست های مزانتریک است.
فیبروم، همانند تکوم، از یک توده غیر قابل لمس که به صورت اتفاقی کشف می شود تا بزرگتر از 20 سانتی متر متغیر است. معمولاً یک طرفه ولی مولتی ندولراست. در برش سطحی محکم و سفت و نمایی حلقوی وگل کلمی دارد (شکل 34).در مطالعه میکروسوپی ،فیبروم ازسلول های دوکی شکلی که صفحات کلاژن تولید می کنند تشکیل شده و این سلول ها در یک الگوی طوفانی شکل قرار گرفته اند (شکل 35). وجود هیالن و ادم استروما یافته مشخصه آن هستند. سیتوپلاسم سلول های تومور ممکن است حاوی مقادیر کمی چربی باشند که باعث می شود تشخیص آن از تکوم مشکل باشد.
درمان آن مانند تکوم است. در بیماران مبتلا به سندرم میگز، هیدروتوراکس و آسیت بعد از برداشتن تومور لگنی بهبود می یابند.

آندروبلاستوم و تومورهای سلول سرتولی- لیدیگ
 

تومور سلول لیدیگ
 

تومور سلول هیلوس نوعی تومور سلول لیدیگ است که از ناف تخمدان منشاء می گیرد. زیر گروه دیگر که خیلی نادر است یک نوع تومور غیر نافی سلول لیدیگ است که از سلول های استرومای تخمدان منشا گرفته و علائم کلینیکی و اشکال پاتولوژیک مشابه دارد. سن متوسط بیماران مبتلا به تومور سول نافی 58 سال است وبسیاری از آنان با علائم قاعدگی های غیر طبیعی ، هیرسوتیسم و ویریلیزاسیون مراجعه می کنند. بعضی از آنها ممکن است با تظاهرات استروژنیک مراجعه کنند. تومور سلول نافی تقریباً همیشه خوش خیم است.
در ظاهر، این تومور حلقوی، چند حفره ای، جامد، نرم و قرمز تا زرد رنگ است. بزرگ شدن آن معمولاً رخ نمی دهد و اغلب در معاینه تخمدان ها به یک علت دیگر برداشته می شوند کشف می گردد. مطالعه میکروسکوپی نشان دهنده توده های متحدالمرکز سلول های استروئیدی با سیتوپلاسم ائوزینوفیل فراوان است . ممکن است رنگدانه های لیپوکروم نیز وجود داشته باشند. جهت طبقه بندی قطعی تومور در دسته نئوپلاسم های سلول لیدیگ حتماً باید کریستالوئیدهای انوزینوفیل Reinke وجود داشته باشند. درمان این تومور خوش خیم سالپنگواوفورکتومی یک طرفه یا سیستکتومی تخمدانی است که عمل دوم در مواردی انجام می شود که بیمار خواهان حفظ باروری باشد.
تومورهایی با پتانسیل بدخیمی کم
(تومورهای پرولیفراتیوآتیپیک)

اپیدمیولوژی
 

تومورهای تخمدان با پتانسیل بدخیمی پایین (LMP)، به عنوان تومورهایی با پرولیفراسیون آتیپیک نیز شناخته شده اند و گروهی از تومورها را تشکیل می دهند که پرولیفراسیون اپی تلیالی بیش از آنچه در سروسیست آدنوماهای خوش خیم دیده می شود را نشان می دهند. هرچند که به صورت غیر مهاجم تعریف شده اند. بر طبق تعریف FIGO در سال 1971 تومورهای تخمدانی LMP حدود 15% از کل کانسرهای اپی تلیال تخمدان را در بر می گیرند.
سن متوسط بروز آنها 40 سالگی است. در متاآنالیزی که توسط گروه تحقیق کانسر تخمدان انجام شد، مشخص گردید که همانند کانسر اپی تلیال بدخیم تخمدان، در این تومورها نیز تعداد بالای بارداری و زایمان، سابقه شیردادن توسط مادر و مصرف ضد بارداری های خوراکی عوامل محافظت کننده بر علیه تومور می باشند. به نظر می رسد سابقه نازایی و مصرف داروهای کمک باروری خطر بوجود آمدن تومورهای LMP را افزایش می دهد. هر چند که آمار در این مورد ضعیف و متناقض هستند. جهت حل کردن اختلاف نظرها پیرامون ارتباط داروهای کمک باروری و این تومورها احتیاج به مطالعات آینده نگر کنترل شده است.

شکل 36:تومور سروز با پتانسیل بدخیمی پایین و یا تومور با پرولیفراسیون آتیپیک .در سمت راست سطح خارجی تخمدان دیده می شود و در سمت چپ برش بافتی را می بینیم .تومور چند حفره ای و حاوی برآمدگی انگشتانه ای است.

علائم بالینی
 

بیماران معمولاً با شکایت از یک توده لنگی و درد لگن و شکم، افزایش محیط شکم یا خونریزی غیر عادی مراجعه می کنند. سونوگرافی یا توموگرافی کامپیوتری (CT) می تواند در تشخیص توده تخمدانی مفید واقع شود. سطوح CA125 سرمی همیشه بالا نمی رود و اگر بالا باشد تومور معمولاً منشا سروز دارد و در این حالت نیز مقادیر CA125 به اندازه وقتی که بدخیمی وجود دارد بالا نیست. تومورهای LMP معمولاً یک سیر بطئی دارند. بسیاری از مارکرهای بیوشیمیایی مثل پلوئیدی DNA، شاخص های توموری، انکوژن ها و نقصان در ژن سرکوب کننده تومور جهت تشخیص یک گروه پرخطر و یا پیشگویی رفتار تهاجمی تومور مورد مطالعه قرار گرفته اند. به این وسیله می توان بیمارانی را که ممکن است از درمانهای کمکی سود ببرند مشخص کرد. تا به امروز، هیچ مارکر اختصاصی در این زمینه یافت نشده است.

پاتولوژی
 

تومورهای LMP تخمدان برای تمام زیرگروههای اپی تلیال مشخص شده اند: شایعترین نوع آنها سروز و موسینوس می باشند. یک مشخصه قطعی جهت تشخیص این تومورها عدم تهاجم به استروماست. باید یک امتحان دقیق از بلوک بافتی به عمل آید تا امکان مورد غفلت قرار دادن احتمالی قسمتی از استروما که مورد دست اندازی تومور واقع شده به حداقل برسد. تقریباً حدود 20 الی 30 درصد تومورهای تخمدان که به عنوان تومور حد واسط در قطعه منجمد (Frozen section) شناخته شده اند در تشخیص نهایی بافت شناسی بدخیم هستند. قطر متوسط تومورهای سروز LMP، 12سانتی متر است و 33 تا 75 درصد بیماران تومور دو طرفه است. این تومورها معمولاً کیستیک بوده و دسته جاتی از برآمدگی های پاپیلری دارند (شکل 36 و37).
تومورهای موسینوس LMP از انواع سروز بزرگ هستند و قطر متوسط آنها 17 الی 20 سانتی متراست. ندرتاً دو طرفه هستند. آنها با توده های کیستیک چند حفره ای مشخص می شوند که سطح خارجی آن صاف بوده و فضاهایی از برآمدگی ها و صخامت های جامد در سطح داخلی وجود دارد (شکل38). در مطالعه میکروسکوپی لایه اپی تلیال کیست ها حاوی سلول های استوانه ای بلند مترشحه ی موسین است که به اپی تلیوم اندوسرویکس یا روده شباهت دارد. سلول های اپی تلیوم مطبق ممکن است هسته های آتیپیک و هیپرکروماتیک داشته باشند و اشکال متیوزی در آنها به چشم بخورد ولی تهاجم به استرتوما ندارند (شکل 39). بیش از 0/080 بیماران مبتلا به مراحل پیشرفته علایم سندرم پسودومیکزوم پریتوان را نشان می دهند که امروزه به نظر می رسد ثانویه به یک تومور موسینوس آپاندیس ایجاد شود. بنابراین در صورت وجود پسودومیکزوم پریتوان باید بدون توجه به نمای ظاهری آپاندیس، آپاندکتومی انجام شود.

 

شکل 37:تومور سروز با پتانسیل پایین بدخیمی /تومور با پرولیفراسیون آتیپیک .پایی های شاخه شاخه با یک اپی تلیوم نسبتاً صاف سروز پوشیده شده اند که شرابه ها و دسته جات شناوری را درداخل ان ایجاد می کند.

شکل 38:تومور موسینوس با پتانسیل بدخیم کم/تومور با پرولیفراسیون آتیپیک .تومور چند حفره ای و کیستیک است ولی کیستیک ها کوچکتر و فشرده تر از کیست های سیست آدنوم موسینی هستند .
برخی از تومورهای پیشرفته LMP (5 تا0/010) که در مرحله II یا بالاتر هستند عود می کنند ورفتار تهاجمی مانند کانسرهای تخمدان دارند، در حالیکه باقی آنها بسیار آرام بوده و مانند تومورهای خوش خیم تخمدان به نظر می رسند Seidman و Kurman اخیراً طبقه بندی تومورهای تخمدان به خصوص نوع سروز و موسینوس را مورد بازنگری قرار دادند. نماهای بافت شناسی خاصی در تومورهای حد واسط سروز مشخص شده که به نظر می رسد عامل پیشگویی کننده پیش آگهی تومور باشد. این محققان عقیده دارند که تومورهای LMP عملاً یک گروه هتروژن از تومورها هستند که هم از لحاظ بافت شناسی و هم بالینی می توان آن را به 3 گروه تقسیم کرد:
* کارسینوم سروز میکروپاپیلاری
* تومور حد واسط سروز با کاشته های غیر مهاجم
* تومور حد واسط سروز با کاشته های مهاجم
در هر مرحله از بیماری، پیش آگهی و میزان بقای 5 ساله بیماران مبتلا به تومورهای LMP اپی تلیان تخمدان بسیار بهتر از انواع تخمدان تومورهای اپی تلیال است. در یک بازنگری مقالات که توسط تعداد زیادی از محققین صورت گرفت، میزان بقای بیش از 95 درصد جهت بیماران مبتلا به مرحله I تومورهای LMP تخمدان تخمین زده است. علاوه بر آن، Trimble و Kurman دریافتند که اکثریت بیماران مبتلا به تومورهای LMP عملاً در طی دوران بیماری فوت می شوند نه به علت بیماری، چراکه کارسینوم مهاجم تنها در 0/8 0/0(8 نفراز 953 بیمار)که تحت یک پیگیری 7 ساله قرار گرفتند ایجاد شد. سایر بیماران در اثر رادیاسیون یا عوارض همراه با شیمی درمانی فوت شدند. با استفاده از طبقه بندی جدید تومورهای LMP، بیماران مبتلا به نوع میکروپاپیلری سروز کارسینوما، میزان بقای 5 تا 10 ساله ای حدود 0/081 و 0/071 دارند. این میزان در بیماران مبتلا به تومور حد واسط سروز بدون کاشته های مهاجم (تومور سروز با پرولیفراسیون آتیپیک) بیش از 0/098 است. ولی در تومور حد واسط سروز همراه با کاشته های مهاجم این میزان بقا به 0/034 کاهش
می یابد. بنابراین انواع تومورهای سروز با پرولیفراسیون آتیپک و تومورهای حد واسط سروز بدون کاشته های مهاجم سیر بالینی بسیار خوش خیمی دارند. کارسینوم سروز میکروپاپیلری تمایل به عود دیررس دارد. در نهایت، تومور حد واسط سروز با کاشته های مهاجم از سیر بالینی و میزان بقای معادل با کارسینوم مهاجم اپی تلیال اولیه تخمدان برخوردار است.
کارسینوم سروز میکروپاپیلاری با میکروپاپی های ظریف و بلند مشخص می شود که به مقدار اندکی از طریق ساختمان های پاپیلری ضخیم ترو مرکزی تر آن بافت فیبروواسکولار دریافت می کنند (شکل40). سلول ها گرد و متحدالشکل بوده و آتیپی هسته در آنها حداقل است و حاوی سیتوپلاسم اندکی هستند. فعالیت میتوزی را در برخی از موارد از 1تا 3 عدد در 10 زمینه با قدرت بزرگ نمایی بالامی توان مشاهده کرد.
کاشته های داخل پریتوان همراه با کارسینوم سروز میکروپاپیلری اغلب مهاجم هستند. تشخیص افتراقی بین تومورهای حد واسط سروز با یا بدون کاشته های مهاجم ممکن است دشوار باشد. کاشته های غیر مهاجم معمولاً اجزای اپی تلیال محدودی دارند که توسط سلول های دوکی شکل فعالی احاطه شده که به طور نامحسوس شبکه اپی تلیال مشبک و سلول های استروما نیز در لابه لای آن به چشم می خورد (شکل41). از طریق دیگر، کاشته های مهاجم معمولاً اجزاء اپی تلیال بیشتری دارند و پرولیفراسیون مختلط اپی تلیال باعث تشکیل میکروپاپی های متعدد و آشیانه های گرد کوچکی می شود که رشد تخریبی و نافذ دارند (شکل 42). گاهی، یک تومور با کاشته های مهاجم هیچ گونه شواهدی دال بر تهاجم دو تومور اولیه را نشان نمی دهد. این نوع تومورها را باید به عنوان یک تومور حد واسط همزمان با یک کارسینوم سروز خارج تخمدانی (پریتوانی) در نظر گرفت و بر طبق همین شرایط درمان نمود.

درمان
 

درمان اولیه جراحی برای بیماران مبتلا به تومورهای LMP که تمایل به حفظ باروری ندارند، مشابه با انواع تومورهای بدخیم به تخمدان است که شامل هیسترکتومی کامل شکمی و سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و کاهش حجم تومور به همراه مرحله بندی دقیق است (به جدول 3 مراجعه شود). آپاندکتومی نیز باید در بیماران مبتلا به تومور هرسینوس LMP به علت احتمال وجود تومور همزمان در آپاندیس انجام شود.
در بیماران جوانتر که بیماری در مرحله اولیه تشخیص داده شده و تمایل به حفظ باروری دارند، جراحی محافظه کارانه به حفظ رحم و تخمدان مقابل و در بعضی بیماران همان تخمدان حاوی تومور (تنها برداشتن کیست انجام می شود) می تواند درمان مناسبی باشد. مشورت با یک انکولوژیست زنان و یک پاتولوژیست می تواند بیمارانی را که کاندید مناسبی جهت درمان محافظه کارانه هستند مشخص کند. در مطالعات متعددی،چه ازنوع آینده نگر و چه توصیفی نتایج عالی با درمان محافظه کارانه هستند مشخص کند. در مطالعات متعددی، چه از نوع آینده نگر چه توصیفی نتایج عالی با درمان محافظه کارانه چنین بیمارانی گزارش شده است. (تعداد بیماران =147). کمتر از 0/010(10/147) از موارد گرارش شده بیماری راجعه داشتند. علمی بودن انجام یک سیستکتومی برای تومور LMP تخمدان در مراحل اولیه و حفظ بافت باقیمانده تخمدان مورد قبول اکثر متخصصین است، ولی آمار در این مورد اکثراً از نوع مشاهده ای و توصیفی (4/35 مورد عود).
تومورهای LMP تخمدان در طی حاملگی نیز مشاهده شده اند. درمان محافظه کارانه معمولاً در این موارد انتخابی است.

درمان پس از عمل جراحی
 

در حال حاضر، هیچ گونه شواهدی به نفع استفاده از شیمی درمانی کمکی در مراحل اولیه بیماری تومورهای LMP تخمدان و یا بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته که برداشتن حتی الامکان تومور به نحو مطلوب در آنها صورت گرفته وجود ندارد. در حقیقت احتمال مرگ بیماران به علت عوارض جانبی شیمی درمانی در این موارد بیش از احتمال مرگ به علت خود بیماری است. بنابراین شیمی درمانی کمکی پس از عمل جراحی توصیه نمی شود. هرچند عود بیماری در پیگیری دراز مدت گزارش شده،شواهد اندکی به نفع استفاده از شمیی درمانی در این بیماران موجود است. یک تحقیق که در حال حاضر توسط گروه انکولوژی زنان در دست انجام است نتیجه نهایی را مشخص خواهد کرد. لاپاراتومی بررسی دوم نباید جزئی از درمان استاندارد این بیماری باشد. بیماران مبتلا به پسودومیگزوم پریتوان باید مشابه بیماران مبتلا به کانسر اولیه آپاندیس با متاستاز گسترده درمان شوند.

 

شکل 39:تومور موسینوس با پتانسیل بدخیمی پائین /تومور پا رولیفراسیون آتیپیک .پرولیفراسیون اپی تلیال منجر به مطبق شدن کاذب و تشکیل شرابه می شود.آتیپی سلولی مختصری هم وجود دادر
شکل 40:کارسینوم سروز میکروپاپیلاری .در ایت کارسینوم سروز کاملاً بدخیم ،رشته های سلول های نئو پلاستیک که از پرزهای ضخیم فیبروز منشأ گرفته اند شبیه به سر عروس دریایی هستند.
- شکل 41:کاشته های غیر مهاجم در یک تومور حد واسط سروز.یک تجمع حلقوی از تومور با بافت فیبری -چربی احاطه شده که فاقد هر گونه واکنش استرومایی است .آشیانه های سلولی به شدت کلسیفیه شده اند.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دو
/ج