برخورد با هایپوگلایسمی (بخش اول)

دکتر محبوبه حسینی؛ فوق تخصص غدد

گلوکز (قند خون)، سوخت متابولیک اجباری مغز در شرایط فیزیولوژیک به شمار می‌رود. هر چند دیگر اعضای بدن می‌توانند علاوه بر گلوکز از اسیدهای چرب نیز به منظور تولید انرژی استفاده کنند. ولیکن مغز نمی‌تواند گلوکز را تولید کند و گلیکوژن را تنها برای حمایت چند دقیقه‌ای ذخیره می‌کند.

بنابراین تأمین مداوم گلوکز ضرورت دارد که توسط انتشار تسهیل شده از خون شریانی به سلول‌های مغز انتقال می‌یابد. هنگامی که غلظت گلوکز به زیر محدوده فیزیولوژیک افت می‌کند، انتقال گلوکز از خون به مغز، برای متابولیسم و تولید انرژی مغزی کافی نخواهد بود.

بنابراین، تعجبی ندارد که مکانیسم‌های فیزیولوژیک اضافی از بروز هایپوگلایسمی جلوگیری ‌کنند یا آن را به سرعت تصحیح نمایند. بدین ترتیب که وقتی سطح گلوکز به محدوده هایپوگلایسمی نزدیک و در نهایت این محدوده می‌ر‌سد، نوعی توالی مشخص، موسوم به پاسخ‌های تنظیم متقابل هورمونی رخ می‌دهد. گلوکاگن اولین و مهم‌ترین این هورمون‌ها به شمار می‌آید که با مکانیسم‌هایی سعی در افزایش سطح گلوکز خون دارد.

اپی‌نفرین نیز می‌تواند نقش مهمی در پاسخ‌ حاد به هایپوگلایسمی، بخصوص در موارد ناکافی بودن گلوکاگن ایفا کند.هنگامی که هایپوگلایسمی به طول می‌انجامد، هورمون رشد و کورتیزول نیز، مصرف گلوکز را کاهش می‌دهند و از تولید آن حمایت می‌کنند.

تظاهرات بالینی

نشانه‌های هایپوگلایسمی را می‌توان به دو گروه، شامل پاسخ‌های نروگلیکوپنیک و نروژنیک (اتونوم) تقسیم‌بندی نمود. نشانه‌های نروگلیکوپنیک، ناشی از اثر مستقیم محرومیت گلوکز نرونی در سیستم عصبی مرکزی می‌باشد. این موارد عبارتند از: تغییرات رفتاری، گیجی، ضعف، تشنج، از دست دادن هوشیاری و در صورت شدید بودن و طولانی شدن هایپوگلایسمی، بروز مرگ، اجتناب ناپذیر است.

پاسخ‌های اتونومی ناشی از هایپوگلایسمی عبارتند از: نشانه‌های آدرنرژیک نظیر طپش قلب، لرزش دست‌ها، اضطراب و نیز نشانه‌های کولینرژیک از قبیل تعریق، گرسنگی و پارستزی. علائم شایع هایپوگلایسمی عبارتند از: رنگ پریدگی و تعریق شدید، ضربان قلب و فشار خون سیستولی به میزان قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد، اما ممکن است این یافته‌ها بارز نباشند. تظاهرات نروگلیکوپنیک برخلاف غیر اختصاصی بودن، از علائم ارزشمند محسوب می‌شوند. نقایص کانونی نرولوژیک گذرا، گاهی رخ می‌دهند.

تشخیص

علائم هایپوگلایسمی غیراختصاصی هستند و در بین افراد مختلف متفاوتند و از زمانی به زمان دیگر، در یک فرد خاص نیز می‌توانند متفاوت باشد. بنابراین اگرچه شرح حال از اهمیت اساسی در تشخیص هایپوگلایسمی برخوردار است اما آن را نمی‌توان تنها براساس علائم و نشانه‌‌ها تشخیص داد.

همچنین تشخیص هایپوگلایسمی را نباید تنها براساس سنجش قندخون بنا نهاد مگر آن که سطح آن بسیار پایین باشد. لذا جهت تشخیص هایپوگلایسمی، تریاد وپیل که شامل علائم ناشی از هایپوگلایسمی، سطح گلوکز خون پایین (کمتر از
mg/dl 54) و رفع علائم وقتی سطح گلوکز خون افزایش می‌یابد، لازم است عموما غلظت گلوکز وریدی اگر بالای mg/dl 70 باشد نرمال در نظر گرفته می‌شود، mg/dl 70- 54، مشکوک است و کمتر از mg/dl  54 موید هایپوگلایسمی است.

علل: هایپوگلایسمی به دو نوع بعد از غذا خوردن و یا ناشتا گروه‌بندی می‌شود با این حال هایپوگلایسمی در زمینه بالینی بیشتر به دلیل درمان دیابت ایجاد می‌شود.

هایپوگلایسمی بعد از غذا خوردن تنها بعد از وعده‌های غذایی رخ می‌دهد و در کودکان مبتلا به نقایص آنزیمی نادر و خاص از متابولیسم کربوهیدرات مثلا در عدم تحمل فروکتوز ارثی و گالاکتوز رخ می‌دهد. همچنین در برخی افراد که تحت عمل جراحی معده قرار گرفته‌اند نیز دیده می‌شود. ولی علل متعدد باعث ایجاد هایپوگلایسمی ناشتا می‌شوند که عبارتند از: داروها بالاخص داروهای استفاده شده در دیابت، مصرف الکل، سپسیس، نارسایی کبدی، قلبی و کلیوی، نقایص اندوکرین، تومورهای سلول‌های غیر بتاو هایپرانسولمین اندروژن.

رویکرد به بیمار

علاوه بر تشخیص و تایید هایپوگلایسمی و در اغلب موارد درمان فوری، تشخیص مکانیسم هایپوگلایسمی به منظور انتخاب درمانی که بتواند از بروز هایپوگلایسمی راجعه جلوگیری کند یا آن را به حداقل برساند ضرورت خواهد داشت. لذا در صورتی که مشکوک به هایپوگلایسمی هستیم ابتدا در صورتی که بیمار مبتلا به دیابت است باید رژیم‌ درمانی وی را اصلاح نماییم و وی را پی‌گیری کنیم.

ولی اگر دیابتی نیست ابتدا باید علل مسبب هایپوگلایسمی مانند بیماری شدید کبدی، کلیوی، قلبی، سپسیس تومورهای غیر بتاسل و داروها را رد کنیم و در صورت وجود نیز آنها را درمان نماییم ولی در صورتی که بیمار هیچ یک از موارد فوق را نداشت باید با توجه به میزان قند خون وی و در صورت نیاز انجام تست‌های اختصاصی علت آن را مسجل نماییم که قطعا مشورت با پزشک متخصص را می‌طلبد. با توجه به این که هایپوگلایسمی در زمینه بالینی بیشتر به سبب درمان دیابت ایجاد می‌شود، لذا پاره‌ای مطالب را در این خصوص متذکر می‌شوم...

برای خواندن بخش دوم- برخورد با هایپوگلایسمی- اینجا کلیک کنید.