گفتگو با حسین ملک افضلی
دکتر حسین ملک افضلی اردکانی، سال 1318 شمسی در اردکان یزد متولد شد، وی دوره ابتدایی و دبیرستان را در شهر مقدس قم به پایان رسانید و در سال 1344 موفق به اخذ درجه دکترا از دانشگاه تهران شد. سپس درجه تخصصی را در سال 1352 از همین دانشگاه در رشته آمار حیاتی دریافت کرد.
دکتر ملک افضلی در حال حاضر معاون تحقیقات و فناوری بهداشت و درمان و آموزش پزشکی و رئیس انجمن تنظیم خانواده است. وی همچنین رشته آمار حیاتی را در دانشگاه بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران تدریس می نماید و در چندین کمیته تخصصی سازمان جهانی بهداشت عضویت دارد. معاون بهداشتی وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی از سال 1368 تا 1375 و قائم مقام وزیر بهداشت و درمان در توسعه سیستم شبکه های بهداشتی جمهوری اسلامی ایران از سال 1362 تا 1368 اهم مشاغل و سمت هایی بوده است که دکتر ملک افضلی در آنها به فعالیت پرداخته است.
برخی آثار ایشان عبارتند از: وضعیت سلامت مادران و کودکان در جمهوری اسلامی ایران، روش های آماری وشاخص های بهداشتی، ترجمه چندین اثر و نگارش بیش از 80 مقاله در زمینه های مختلف بهداشتی.
: از حضرت عالی که وقتی را برای انجام این مصاحبه اختصاص دادید، سپاس گزاریم. در ابتدا تقاضا می نماییم برای ورود به بحث، تعریفی را از مفهوم اخلاق پزشکی و جنبه های مورد نظر شما در وزارت بهداشت ارائه بفرمایید.
ه بنده از اینکه توفیق دارم در خدمت شما و مجله وزین «پژوهش و حوزه» باشم، خوشحالم.
از نظر آکادمیک بحث اخلاق و آنچه که در حال حاضر مطرح است، در حوزه فعالیت های پژوهشی است؛ اما آنچه که ما به دنبال آن هستیم، فراتر از بحث اخلاق در پژوهش است. اگر بخواهیم حیطه های عملی اخلاق را بیان کنیم، سه حیطه مشخص قابل طرح است: یک. ارتباط پزشک و بیمار؛ دو. مدیریت خدمات بهداشتی درمانی؛ سه. پژوهش های پزشکی. به نظر بنده از دیدگاه علمی، این سه منظر را می شود برای اخلاق تصور کرد. البته مسائل فلسفی این حوزه و ارتباط این سه مقوله با حقوق و دین، مسائل دیگری است که در جای خود باید از آنها بحث شود.
کار اساسی ما به عنوان وزارت بهداشت بحث اخلاق در پژوهش است؛ اما در عمل مجبوریم به کل مسائل اخلاق پزشکی بپردازیم؛ چون عملاً تفکیک امکان ندارد. به عنوان نمونه یکی از موارد مهم و مطرح در اخلاق پزشکی، بحث عدالت اجتماعی است. به این معنا که اگر برنامه ریزان سلامت جامعه امکانات، اعتبارات و نیروی انسانی را در راستای پاسخگویی به نیاز گروه هایی که بیشترین نیاز را دارند، به کار گیرند، وارد یک فاز مهم اخلاقی شده اند و چنانچه منابع محدود کشور را صرف تکنولوژی ها و امکاناتی کردیم که قشر محروم جامعه از دسترسی به آن محروم نباشند، عملی غیر اخلاقی مرتکب شده ایم. متأسفانه ما در بحث های اخلاقی و اخلاق پزشکی، غالباً به بحث های عدالت اجتماعی که به مدیریت کلان جامعه بر می گردد، توجه نمی کنیم و از اخلاق پزشکی صرفاً به سلامت رابطه پزشک و بیمار و یا به پژوهشگر و مورد پژوهش نگاه می کنیم. درصورتی که جهت های کلان و اصلی از دید ما مخفی است. به نظر می رسد جهت گیری ما در اخلاق پزشکی مسائل خرد و نگرشی بخشی است و این به سیاست گذاران حوزه سلامت بر می گردد.
در دهه اول انقلاب، با توجه به نگرش عدالت مدار، شاهد تحولات بسیار ارزشمندی در بهداشت و درمان کشور بودیم. براساس این تفکر اخلاقی و انسانی، از یک طرف به این نتیجه رسیدیم که مراقبت های بهداشتی اولیه، فوق العاده مورد نیاز است و در عین حال ارزان هم هست و از دیگر سو، گروه هایی را که از این وسائل و امکانات استفاده می کردند، از آسیب پذیرترین و محروم ترین اقشار جامعه یافتیم؛ یعنی هم اساسی و پایه است و هم گروهی که این خدمات را می گیرند، گروه هدف هستند. متأسفانه در دهه دوم انقلاب، در تخصیص منابع و امکانات و سیاست گذاری های کلان کمتر به عدالت اجتماعی توجه کردیم. مسئله ای که در حقیقت ما هم نگران آن هستیم، این است که صاحبان علم و قدرت، منابع و امکانات را به سمت کارهای پیچیده و گران قیمت ببرند و محرومان جامعه از همان خدمات بسیار ارزان و در عین حال موءثر هم بی بهره بمانند. بنابراین، ما معتقدیم بحث تعیین اولویت و جهت دادن به منابع، مسئله ای است که به صورت کلان در بحث اخلاق مطرح است. اگر چه متأسفانه در کتاب های اخلاق پزشکی یا اصلاً به این مسائل توجه نشده یا کمتر شده است؛ چون نگاه معلمان اخلاق پزشکی، نگاه فردی و نه کلان نگر بوده که از نقاط ضعف مباحث اخلاق در پژوهش و اخلاق در پزشکی است.
: با توجه به لزوم تعمیم مواردی که گفتید، به تمام جنبه ها و بخش های مدیریت کلان کشور، شما در بحث اخلاق پزشکی از چه منظر کار بردی به موضوع نگاه می کنید ؟
ه البته صحبت شما در مورد تعمیم صحیح است؛ اما بحث عدالت در خدمات پزشکی، از آنجا که مستقیماً با جان انسان ها ارتباط دارد، شاید مصداق واضح و بارز این قضیه باشد.
نگاه کاربردی ما به اخلاق در چند جهت قابل تصور است: یکی به توزیع امکانات و خدمات پزشکی که در پاسخ قبلی اشاره کردم، بر می گردد و دیگری به رابطه پزشک با بیمارش یا پزشکان با یکدیگر یا با مجامع پزشکی مربوط می شود. این مسئله از گذشته های دور نیز در کشور ما با نام تعهدات حکیم و حکیم باشی مطرح بوده است. مثل وجود قصد قربت در طبابت، دوری از زراندوزی در طبابت و صرفاً قصد کمک داشتن، مهربان بودن با بیمار و با دقت به حرف او گوش کردن و موارد بسیار دیگر؛ اما امروزه به دلیل پیچیدگی که در تکنولوژی به وجود آمده و تغییرات وسیعی که در روابط انسان ها حاصل شده، بسیاری از اخلاقیات این حرفه نیز دچار دگرگونی گشته است. در زمان قدیم یک محله بود و یک شخص حکیم باشی که همه محل او را می شناختند و روابط هم خیلی روشن و بی دغدغه بود؛ اما امروزه با وجود وسائل پیشرفته ارتباطی مثل اینترنت، بسیار اتفاق می افتد که طرفین یا اصلاً همدیگر را نمی بینند یا از فاصله های بسیار دور با یکدیگر ارتباط برقرار می کنند. پیشرفت های فنی و علمی باعث شده مسائل بسیار پیچیده و بزرگی مثل پیوند اعضا، سقط جنین و شبیه سازی به وجود آید که در نتیجه دامنه اخلاق پزشکی و نگاه قبلی را کاملاً تغییر داده است. امروزه هم از نظر مسائل اجتماعی و ارتباطات و هم از نظر تکنولوژیکی در اخلاق پزشکی دچار تحول هستیم. سرعت در تعیین و پیشرفت ها باعث شده تا اخلاق پزشکی از جایگاه و موقعیتی ویژه در تحقیقات و آموزش های پزشکی روز دنیا برخوردار شود تا آنجا که کشورهای پیشرو جهان دوره هایی از کارشناسی ارشد تا دکترا را برای آن در نظر گرفته اند.
به نظر می رسد کشور ما نیز باید در این زمینه ضمن آنکه به دانش غرب نیم نگاهی دارد فعالیت گسترده و پویایی را برنامه ریزی کند. ما از یک طرف به تبیین، تفسیر و توجیهات فقهی و اسلامی نیازمندیم که حضور قوی و روزامد علما، فقها و روحانیون فاضل را طلب می کند و از طرف دیگر مسائل علمی و فنی و حقوقی را داریم که لازم است با تشریک مساعی طرفین یک سری کدهای اخلاقی1 که از نظر منطقی قابل دفاع باشد، به وجود آوریم.
: با توجه به حضوری که شما در مجامع علمی دنیا دارید، جایگاه ایران را در پژوهش های اخلاق پزشکی در مقایسه با کشورهای مسلمان و کشورهای پیشرفته چگونه ارزیابی می کنید؟
ه بر خلاف اینکه مسائل اخلاقی مرتبط با رسیدگی به بیماران و وظایف پزشکان یا به عبارتی رابطه پزشک و بیمار پیشینه طولانی دارد، آگاهی عمومی نسبت به علوم اخلاق پزشکی دارای سابقه چندانی نیست. در واقع رشد و اهمیت اخلاق پزشکی در سال های اخیر، متأثر از ظهور فناوری های جدید و پیشرفت هایی است که بشر در زمینه پزشکی به آن دست یافته است. امروزه دنیا به اهمیت علم اخلاق پزشکی بیشتر پی برده است. وجود بیش از ده ها مرکز و صدها کتاب و مجله تخصصی شاهد این ادعا است. این مهم حتی مورد استقبال و توجه بسیاری از کشورهای مسلمان و همسایه نیز قرار گرفته است؛ به عنوان مثال در ترکیه بیش از 5 مرکز اخلاق پزشکی، در پاکستان موءسسه همدرد و دانشگاه آقاخان و بسیاری از دانشگاه های دیگر آن کشور، در کویت موءسسه الکاظمیه، در مصر دانشگاه الازهر و... در زمینه اخلاق پزشکی کار کرده اند. در کشورهای غربی نیز مراکز و دانشگاه هایی که در این زمینه فعالیت می کنند، بی شمارند. در کشور اسلامی ما علی رغم تشکیل «مرکز مطالعات و تحقیقات اخلاق پزشکی» و انجام کارهای ارزنده به خصوص در سال های اخیر متأسفانه به طور شایسته و بایسته، ظرفیت و پتانسیل عظیمی که در دانشگاه ها و مراکز علمی و حوزه های بزرگ علمیه کشور وجود دارد، شکوفا نشده است. البته با توجه به ماهیت علم اخلاق پزشکی و ناآشنایی محققان با این علم نسبتاً جدید، می توان کمبود نیروی متخصص و ناهماهنگی بین متخصصان حرفه های پزشکی و سایر متخصصان را از علل ناکامی رشد اخلاق پزشکی در کشور برشمرد.
انجام پژوهش های مرتبط با حقوق و فقه پزشکی نیز که از خواستگاه و جایگاه درونی برخوردار می باشد، متأسفانه بسیار اندک و ناچیز است. طی سال های اخیر در زمینه حقوق پزشکی، تألیفات و ترجمه هایی انجام شده و در خصوص فقه پزشکی نیز کتاب مسائل مستحدثه2 و کتاب احکام پزشکی را مرکز مطالعات و تحقیقات اخلاق پزشکی وزارت بهداشت چاپ نموده است؛ ولی این نوع اقدامات، با انجام پژوهش های جامع که بر اساس نیاز تهیه و اجرا می شود، فاصله بسیاری دارد.
توسعه و پیشرفت علم اخلاق پزشکی به لحاظ ماهیت چند رشته ای بودنش همکاری و همگرایی تمامی متخصصان اعم از علما و روحانیون، فلاسفه، حقوق دانان، جامعه شناسان، سیاست مداران و متخصصان گروه پزشکی را می طلبد. یکی از کارهای اساسی در این زمینه، تدوین برنامه استراتژیک اخلاق پزشکی با مشارکت تمام گروه های فوق در سال 1381 می باشد. در این برنامه، چشم انداز توسعه اخلاق پزشکی کشور مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفت و نمایی از وضعیت مطلوب اخلاق پزشکی ترسیم گردید.
در زمینه های فقه و حقوق پزشکی نیز می بایست نشست هایی با حضور تمامی محققان و صاحب نظران بر گزار گردد. اگر چه ظرفیت بالایی در کشور ما وجود دارد و انتظار بالایی هم می رود؛ اما جایگاه مناسبی در اخلاق پزشکی نداریم. حتی هنوز از این موضوع، تعریف جامع و متناسب با مسائل اعتقادی و فرهنگی خودمان نداریم. در حالی که کشورهای غربی و حتی عربی، روی این مسئله خیلی جدی تر کار کرده اند. آنان در دانشگاه هایشان رشته های اخلاق و اخلاق پزشکی دارند؛ تعاریف علمیِ روشنی را از مصادیق اخلاق در پزشکی تدوین کرده اند؛ نظام منسجمی را هم از نظر علمی و هم از نظر اجرایی در برخورد با نقض کنندگان ملاحظات اخلاقی به وجود آورده اند و مواردی دیگر. البته طبیعی است که ما نمی توانیم عیناً کدهای اخلاقی را که در غرب وجود داد، در کشور خودمان اجرا کنیم؛ ولی از تجربه و سابقه آنها در این موارد هم نمی توان به آسانی گذشت بلکه باید موارد مشترک و آنچه که واقعاً از نظر علمی گریزی از آنها نیست، با مسائل اسلامی و فرهنگی ما منطبق شده و به اجرا در آید. در چند سال اخیر حرکت های خوبی شروع و ارتباطات علمی هم بر قرار شده است؛ حتی یک برنامه استراتژیک هم برای توسعه اخلاق در ابعاد مختلف تهیه شده و ساختارهایی در حال شکل گرفتن است؛ اما هنوز از سرعت کافی برخوردار نیست.
: با توجه به اینکه جامعه ما جامعه دینی است و اخلاق از محورهای اصلی آن به شمار می رود، به نظر شما چرا مسائل اخلاق پزشکی از پیشرفت لازم برخوردار نیست؟ و اساساً این کار وظیفه چه کسانی است؟
ه اولین مسئله، به جدید بودن این مباحث بر می گردد. در دنیا هم، تازه شکل و ساختار لازم را پیدا کرده و در واقع این گونه مباحث، نتیجه توسعه و پیشرفت علم است. مسئله دیگر به مشکلات دانشگاه ها بر می گردد. در دو دهه گذشته تغییر و تحولات زیادی در دانشگاه ها صورت گرفته است؛ به گونه ای که تا قبل از انقلاب، این گونه مسائل کمتر مورد توجه بود. مسئله سوم، کمبود افرادی است که دارای تخصص و تعلق دینی مذهبی باشند. به این معنا که متخصصان پزشکی، عموماً تحصیل کرده غرب بوده و نگاهی صرفاً علمی و حرفه ای به مسائل داشته اند. بنابراین، ترکیب کار حرفه ای آنها با ابعاد فرهنگی و اعتقادی، کار ساده ای نیست.
اما اینکه این پیوند و ارتباط را چه کسانی باید ایجاد کنند، به نظر می رسد هم وظیفه حوزه و هم دانشگاه است که در این زمینه برنامه داشته باشند. آنچه تاکنون از میزان مشارکت حوزه علمیه شاهد بودیم، به نظرم ضعیف بوده است. شاید علتش این بوده که شخص یا اشخاصی که درک متقابلی از علم پزشکی و علوم فقه و حقوق داشته باشند، کمتر داشته ایم. به عبارت دیگر، واسطه و حلقه جدی ارتباط وجود نداشته است.
: به نظر شما علل عدم استفاده از اندیشه های حوزه در زمینه اخلاق پزشکی چیست ؟
ه در پاسخ به این پرسش، می توان علت های زیر را برشمرد:
یک. نبود ارتباط تنگاتنگ و تعریف شده میان جامعه پزشکی و بخش های پژوهشی حوزه؛ در حال حاضر این ارتباط بیشتر شخصی است و کمتر به صورت رسمی و مثلاً از طریق انعقاد تفاهم نامه همکاری و غیره انجام می شود. البته الان در کمیته های اخلاق در پژوهش دانشگاه ها،3 روحانیونی وجود دارند که اکثراً از نهاد مقام معظم رهبری در دانشگاه ها هستند؛ ولی این کافی نیست.
دو. نارسایی بعضی از پاسخ ها نسبت به حل مسائل اخلاق پزشکی؛ به عبارت دیگر: نباید صرفاً نگاه فقهی به حل مسائل اخلاق پزشکی داشت. جواب سوءالات فقهی برای بسیاری از پزشکان موءمن و متعهد روشن است و انتظار دارند دیدگاه های اسلام را برای پاسخ های اخلاقی از ناحیه علما و اندیشمندان دریافت کنند؛ چرا که ماهیت مسائل اخلاقی بسیار پیچیده تر از مسائل فقهی است. از این رو شایسته است روحانیون با انجام مطالعات فراوان و جامعه نگری و آشنایی با فلسفه اسلامی و آگاهی های مقدماتی از ترمینولوژی4 و اصطلاحات پزشکی، در ارائه راهکار در مسائل اخلاق پزشکی بیش از پیش فعالیت کنند.
سه. عدم استقبال پزشکان؛ انعکاس مسائل اخلاق پزشکی به حوزه علمیه، شاید از سوی پزشکان به معنای نادیده گرفتن اصل «مسئولیت پزشکی» در میان جامعه پزشکی تلقی شود و همگی مسئولیت حل مشکل را از طریق دین اعلام کنند. در صورتی که در عالم واقع، دین یکی از راهکارهای حل مسائل اخلاقی است نه همه آن.
چهار. ناکافی بودن آشنایی حوزه با اندیشه های متخصصان غیر مسلمان در اخلاق پزشکی؛ لازم است پژوهشگران حوزه با فراگیری زبان انگلیسی ضمن آشنایی با مفاهیم اخلاق پزشکی غربی در جهت تصحیح و نواندیشی فکری با نگرشی دینی و انتقال آن به جامعه پزشکی اقدام کنند.
: با توجه به مشکلات و نارسایی هایی که بر شمردید، از نظر شما جایگاه حوزه علمیه در اخلاق پزشکی چیست؟ چه کمکی می تواند بکند؟ و چه کارکردهایی را از آن توقع دارید؟
ه بین حوزه علمیه و جامعه پزشکی باید همکاری بیشتری ایجاد شود، به خصوص حوزه علمیه که بایستی خودش را بیشتر درگیر مسائل روز پزشکی کند. از طرف دیگر، دوستان دانشگاهی هم باید بتوانند ارتباط بیشتری برقرار کنند. اگر این تعامل برقرار گردد، قطعاً می توانیم به راهکارهای مناسبی دست یابیم که هم مورد توافق طرفین باشد و هم منطبق بر موازین شرعی و آخرین یافته های علمی. در حال حاضر ما در تمام دانشگاه های علوم پزشکی کمیته هایی داریم که از یک نفر روحانی، یک نفر حقوق دان، چند نفر طبیب با تخصص های مختلف و جدیداً هم یک شخص معمولی برای دفاع از حقوق اجتماعی تشکیل شده است.5 این تشکیلات در سطح ملی، یک کمیته دارد و چنانچه کمیته های استانی موارد انسانی خاص و برخی پروژه های بزرگ را بخواهند اجرا کنند، در این کمیته بررسی می شود. حاصل کار این کمیته ها تدوین یک استاندارد جامع با 26 کد اخلاقی است که بر اساس آن، هر کار پژوهشی و تحقیقاتی که موضوع آن انسان باشد، باید با لحاظ این 26 کد انجام گیرد.
6البته بسیاری از مسائل اخلاق پزشکی مدرن، در معارف اسلامی (اخلاق و فقه عملی) مورد توجه قرار گرفته است. به عنوان مثال بسیاری از مسائل رابطه پزشک و بیمار در بخش هایی از شریعت که به عفت و پاکدامنی و خویشتن داری و خیرخواهی می پردازد، موجود است.
علی رغم وجود افراد بسیار توانا و صاحب نظر در حوزه علمیه، نقش کم رنگی از عملکرد و فعالیت آنها در حیطه اخلاق پزشکی به چشم می خورد. البته در زمینه طب اسلامی و تا حدودی فقه پزشکی، به تناسب کارهایی انجام شده است و ظاهراً مراکزی تحت این نام در حال فعالیتند و دارای تألیفاتی نیز هستند؛ ولی در زمینه اخلاق پزشکی که فقط با یک مسئله تئوریک صرف مانند فقه و یا حقوق پزشکی مواجه نیستیم و بسیاری از فرضیات و راه حل های مختلف را به اقتضای فرهنگ و جامعه می بایست مورد لحاظ قرارداد، از وجود نهادهای پژوهشی حوزه های علمیه، دپارتمان های فلسفه، جامعه شناس ها و... بی بهره ایم.
به نظر من حوزه در دو زمینه می تواند کمک کند: یکی توجه به مباحث کاربردی علم پزشکی به جای توجه به مباحث تئوری؛ نگاه حوزه به مسائل پزشکی باید با نیاز سنجی صورت گیرد. نیازها مشخص شود، سوءالات مورد بازبینی قرار گیرد و سپس مطالعات و پژوهش های کاربردی روی موضوع صورت بندد. مشکل کنونی، ناهمخوانی نیازهای عملی اخلاق پزشکی با آن دسته از مباحث تئوری است که در حوزه مطرح می شود. حتی برخی مطالعات و پژوهش هایی که در گذشته صورت گرفته، بدون بررسی جدی نیازها انجام شده است.
مسئله دیگر، عدم دسترسی آسان جامعه پزشکی به فقها و اساتید طراز اول حوزه است؛ برخی زمینه های این ارتباط از طریق حضور نماینده ولی فقیه یا اساتید معارف فراهم شده است؛ اما این ارتباط به صورت سیستماتیک و ارگانیزه نیست. همین مسئله باعث شده بعضی مباحثی که از طرف حوزویان در علوم پزشکی مطرح می شود، با شرایط روز خیلی منطبق نباشد یا اینکه در بسیاری موارد موجب طرح برخی سوءالات و جواب هایی شده که نشان می دهد بر اساس تحلیل و بررسی جامع و عینی صورت نگرفته است. برخی پاسخ های سنتی هم در حوزه پزشکی، قابلیت جذب ندارد که آنها را نیز می توان از طریق ارتباط و تماس بیشتر و ملموس با دوستان حوزه به صورت کاربردی در آورد.
: چنین به نظر می رسد که اگر بخواهیم جنبه عملیاتی به صحبت های شما بدهیم، شاید لازم باشد یک دفتر یا مرکزی از طرف حوزه و وزارت بهداشت برای ایجاد تعامل بیشتر ایجاد شود. آیا شما با تشکیل چنین مرکزی موافق هستید؟ در صورت موافقت چه کارکردی برای آن قائلید؟
ه به نظر من، این پیشنهاد مناسبی است و ما هم از آن استقبال می کنیم. شاید دلیل آنکه تا کنون همکاری حوزه و جامعه پزشکی نتیجه مطلوبی را در پی نداشته، نبود سازوکار مناسب و ساختار رسمی تعریف شده بوده است. توجه دارید که در کشور ما با تغییر مدیریت، بسیاری از طرح ها و ایده ها هم یا متوقف می شود یا تغییر می کند. به همین دلیل، بنده پیشنهاد می کنم، یک مرکز تحقیقات با توجه به جایگاه ثابت و ماندگار آن تعریف کنیم و اساسنامه ای با همکاری دو طرف تدوین و برای تصویب نهایی به شورای گسترش وزارت بهداشت و شورای عالی حوزه علمیه تقدیم شود. این به عنوان هسته اولیه برنامه ریزی، آموزش و توسعه همکاری حوزه و جامعه پزشکی بسیار ضروری است.
اما رسالت چنین مرکزی آن است که نتیجه تحقیقات خود را به کسی که می خواهد از نتایج آن تحقیق استفاده کند، ارجاع دهد. به عبارت دیگر ساختار این مرکز باید متفاوت از مراکزی باشد که کار تحقیقی می کنند و هدف نهایی شان این است که آن را در یک نشریه چاپ و منتشر کنند. اینجا فرایند پوش (فشار)7 و پول (کشیدن)8 باید ایجاد کرد؛ یعنی حوزه باید پوش کند و دانشگاه باید پول کند. در این فرایند مسائلی مثل شرایط زمانی، مکانی، درک مسئله، نگاه جامعه و تأثیرات عینی حائز اهمیت فراوان است.
بررسی ها نشان می دهد تحقیقات زیادی در کشور ما انجام می گیرد؛ بودجه های کلانی هم صرف می شود؛ مقاله هم می نویسیم؛ خارج هم می رویم؛ اما مشخص نیست این تحقیقات چه تأثیر عینی در جامعه و محیط زندگی ما داشته است؟ چه تغییری در سیستم ارائه خدمات و مدیریت ما داشته است؟ بنابراین، در هر ساختار جدیدی که می خواهیم به وجود آوریم، باید این تجربیات را حتماً لحاظ کنیم.
: چنانچه پیشنهاد یا نکته دیگری را در نتیجه گیری از مطالب گذشته لازم می دانید، بیان فرمایید؟
ه مهم ترین پیشنهادی که ذکر آن را ضروری می دانم، تدوین برنامه استراتژیک برای بحث فقه و طب با حضور گروه های ذی نفع است. این برنامه را می توان از طریق مرکزی که صحبت آن شد، پیگیری کرد.
پیشنهادهای دیگر عبارتند از: راه اندازی گروه فقه و طب؛ گرد آوری کلیه استفتائات پزشکی موجود و طبقه بندی آنها؛ نیازسنجی پیرامون مسائل فقهی طبی مورد ابتلای جامعه پزشکی و عموم جامعه؛ ایجاد ارتباط سازمان یافته با دفاتر استفتائات مراجع از طریق گروه مذکور و طراحی سوءالات به شکل جامع همراه با توضیحات علمی مطمئن؛ برقراری ارتباط و تعامل میان حوزه های پزشکی، اخلاق، حقوق و دین برای ایجاد و گسترش حوزه اخلاق زیستی بر مبنای اخلاق دینی، حقوق ایران و سابقه تاریخی طب روحانی و دینی در کشور.
آنچه به عنوان نتیجه گیری از مطالب پیشین می توانم بگویم به این شرح است: با توجه به حجم وسیع دانشی که در حال حاضر کسب شده و افزایش روز افزون توانایی ها و امکانات مداخله انسان در امور حیات، همچنین با افزایش کمی مسائل و گسترش موضوعی آنها، برای پاسخگویی به این نیازها، طرح سوءالات مبتلابه در حوزه پزشکی و طرح دیدگاه های فقهی مختلف در این باره از ضروریات است. شاید یکی از اقدامات مفید در این زمینه، طراحی «دوره های آشنایی با مبانی طب نوین» برای طلاب علوم دینی علاقه مند به مسائل پزشکی است کاری که در حوزه مسیحیت برای علمای مسیحی انجام شده است سپس بحث جدی و روشن پیرامون موضوع های جدید عالم پزشکی و به دنبال آن کاوش فقهی جهت پاسخ به سوءالات جدید.
مسائلی همچون حیطه اختیار پزشک، نقش رضایت بیمار و مسئولیت پزشک علی رغم ابتلای فراوان جامعه پزشکی به آنها، کمتر در مجامع حوزوی به طور جدی مورد توجه قرار گرفته، در حالی که به برخی مباحث غیر کاربردی توجه بیشتری شده است.
جامعه پزشکی، به اساتید حوزه جهت بحث و نتیجه گیری پیرامون موضوهای نو پدید، دسترسی آسان ندارد.
در بسیاری مواقع طرح موضوع یا سوءال که مهم ترین ابزار ارتباط با حوزه است جامع نمی باشد یا اینکه عوامانه است. به عنوان مثال، اگر مرگ مغزی به صورت دقیق و جامع و مانع تعریف شود در تصمیم گیری فقیه بسیار مهم خواهد بود.
بیان شفاف، کاربردی و تعیین کننده در پاسخ به پرسش های مکلف. به عنوان نمونه تکلیف نجاست الکل برای بسیاری روشن نشده است. از این رو لازم است گروهی از حوزه و جامعه پزشکی پاسخ استفتائات را با دنیای خارج تطبیق و نظر نهایی را اعلام نمایند.
لزوم توجه بیشتر به شرایط ویژه حاکم بر مراکز بهداشتی درمانی در بیان فتاوا؛ همانند معاینه ازطریق آینه که با مبانی موجود پزشکی همخوان نیست.
در پژوهش های مربوط به اخلاق زیستی نیز باید بخشی را به دیدگاه های فقهی در مورد آن موضوع اختصاص داد.
: وزارت بهداشت تا کنون چه فعالیت هایی را در زمینه اخلاق پزشکی و مسائل آن انجام داده است؟
ه وزارت بهداشت، مرکزی را با نام «مرکز مطالعات و تحقیقات اخلاق پزشکی» در سال 1372 تأسیس کرد که شماری از مهم ترین اهداف آن عبارتند از:
1. پیشنهاد تشکیل گروه های آموزشی اخلاق پزشکی در بسیاری از دانشگاه های علوم پزشکی کشور؛
2. پژوهش درباره ابعاد مختلف اخلاق پزشکی؛
3. انتشار کتب درسی جهت برنامه درسی دانشکده های علوم پزشکی؛
4. تأسیس شورای نظارت بر مسائل اخلاقی در پزشکی جهت ایجاد هماهنگی بین تعالیم اسلام و قوانین متعارف.
این مرکز تا کنون فعالیت هایی را در زمینه اخلاق پزشکی و مسائل آن اجرا کرده است که گوشه ای از مهم ترین آنها به این شرح است:
1. تشکیل اولین همایش بین المللی اخلاق پزشکی در سال 1372؛
2. انتشار بیش از 30 عنوان کتاب در زمینه اخلاق پزشکی و اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی شامل تألیف، ترجمه، مجموعه مقالات و مسائل مستحدثه؛
3. خرید و آبونمان ده ها کتاب و مجله تخصصی اخلاق پزشکی از سال 79 تا کنون؛
4. تشکیل کمیته کشوری اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی در سال 1377 با هدف بازنگری اخلاقی بر طرح ها و پروپوزال های ملی و بین المللی در زمینه های علوم پزشکی به خصوص تحقیقات کار آزمایی بالینی با آزمودنی انسانی؛
5. تشکیل بیش از 50 کمیته منطقه ای اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی در تمامی دانشگاه ها و دانشکده های علوم پزشکی و مراکز تحقیقاتی مصوب علوم پزشکی؛
6. تهیه و تدوین کدهای حفاظت از آزمودنی در پژوهش های علوم پزشکی (تهیه 26 کد اخلاق) منطبق بر موازین شرع مقدس و با استفاده از تجارب بین المللی جهت بهره برداری و مبنای قضاوت اخلاقی در کمیته های اخلاقی در پژوهش؛
7. تهیه و تدوین برنامه استراتژیک برای فعالیت های اخلاق پزشکی در سال 1381 (با حضور صاحب نظران و اندیشمندان حقیقی و حقوقی رشته های مرتبط با مسائل اخلاق پزشکی)؛
8. برگزاری کارگاه های تخصصی اخلاق پزشکی و اخلاق در پژوهش، در دانشگاه ها و مراکز تحقیقاتی برای محققان و متخصصان مختلف؛
9. ارتباط با سازمان ها و مجامع داخلی و خارجی در زمینه اخلاق پزشکی از قبیل نمایندگی نهاد مقام معظم رهبری در دانشگاه ها، مجمع تقریب مذاهب اسلامی، مرکز بیواتیک دانشگاه ویرجنیا (سال 1378)، سازمان علمی فرهنگی آموزشی یونسکو (از سال 1380 تا کنون) و سازمان بهداشت جهانی (دفتر منطقه مدیترانه شرقی)؛
10. برنامه ریزی به منظور تربیت نیروی انسانی متخصص از طریق تأسیس دوره های A.M، 9 D.Ph10 اخلاق پزشکی در کشور و یا اعزام دانشجو به خارج از کشور؛
11. تهیه وب سایت (PageHome) اخلاق پزشکی که در مراحل نهایی می باشد؛
12. حمایت از انجام پروژه های مختلف و عرضه دیدگاه های اسلامی در زمینه اخلاق پزشکی و به خصوص اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی در اسلام؛
13. برگزاری کلاس ها و کار گاه های آموزشی و آشنایی با مسائل اخلاق پزشکی در حوزه علمیه؛
14. ایجاد پل ارتباطی با سازمان های ملی و بین المللی اخلاق پزشکی.
: از اینکه در این گفت وگو حضور یافتید، سپاس گزاریم.
پی نوشت ها:
1. در این گفت وگو، دکتر ملک افضلی چندین مورد از اصطلاح «کدهای اخلاقی» استفاده کرده اند. این کدها، آیین نامه اجرایی برای پژوهش های پزشکی بر روی انسان می باشد که در تمامی کشورها رعایت آن الزامی است. متن کامل این بیانیه که به صورت اصلاح شده در کشور ما نیز پذیرفته شده است، این گونه می باشد:
کدهای حفاظت آزمودنی انسانی در پژوهش های علوم پزشکی
medicalinsubJectHumanofcodrprotection
Researchنخستین بیانیه بین المللی در زمینه پژوهش بر روی انسان، بیانیه نورمبرگ است که در سال 1947م صادر گردید. این بیانیه در جریان محاکمه پزشکانی که در حکومت نازی ها طی جنگ جهانی دوم بر روی زندانیان و اسیران آزمون های غیر اخلاقی انجام داده بودند، صادر شد. سال 1964 م در هجدهمین گردهمایی جامعه پزشکی جهانی (WMA) در هلسینکی برای راهنمایی پزشکانی که دست اندر کار پژوهش های بالینی بودند، قوانینی تدوین گردید که به بیانیه هلسینکی I معروف شد. در بیست و نهمین اجلاس که سال 1975 م در توکیو برپا شد، بیانیه فوق با اصلاحاتی به عنوان بیانیه هلسینکی II تصویب گردید. در سال 1981 م سازمان جهانی بهداشت (WHO) و شورای سازمان های بین المللی علوم پزشکی (CIOMS)، راهنمای چگونگی اجرای بیانیه هلسینکی را تدوین کرد که به «کدهای حفاظت آزمودنی انسانی در پژوهش های علوم پزشکی» نام گرفت. در حال حاضر کدهای مصوب 26 کد می باشد که به شرح ذیل است:
1. کسب رضایت آگاهانه در کلیه تحقیقاتی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می گیرد، ضروری است. در مورد تحقیقات مداخله ای، کسب رضایت آگاهانه باید کتبی باشد.
2. ارجحیت منافع جامعه یا پیشرفت علم، نمی تواند توجیهی برای قرار دادن آزمودنی در معرض ضرر و زیان غیر معقول باشد و یا محدودیتی در اعمال اراده و اختیار او ایجاد نماید.
3. کسب رضایت آگاهانه بایستی فارغ از هر گونه اجبار، تهدید، تطمیع و اغوا انجام گیرد. در غیر این صورت، رضایت اخذ شده باطل و هیچ اثر قانونی بر آن مترتب نیست و در صورت بروز هر گونه خسارت، مسئولیت آن متوجه پژوهشگر خواهد بود.
4. در مواردی که به لحاظ تشکیلاتی، پژوهشگر موقعیتی بالاتر و موءثرتر نسبت به آزمودنی داشته باشد، علت انتخاب آزمودنی باید به تأیید کمیته اخلاق در پژوهش رسیده و توسط فردی ثالث، رضایت آگاهانه کسب شود.
5. در انجام تحقیقات علوم پزشکی اعم از درمانی و غیر درمانی، پژوهشگر مکلف است اطلاعات مربوط به روش اجرا، هدف از انجام پژوهش، زیان های اجتماعی، فواید، ماهیت و مدت پژوهش را به میزانی که با آزمودنی ارتباط دارد، به وی تفهیم نموده و به پرسش های او، پاسخ های قانع کننده دهد و مراتب مذکور را در رضایت نامه قید نماید.
6. در پژوهش های علوم پزشکی باید قبل از انجام پژوهش، تمهیدات لازم (از قبیل امکانات پیشگیری، تشخیصی و درمانی) فراهم گردد و در صورت بروز خسارت غیر متعارف جبران گردد.
7. نحوه ارائه گزارش یا اعلام نتیجه پژوهش ها می بایست متضمن رعایت حقوق مادی و معنوی عناصر ذی ربط (آزمودنی، پژوهشگر، پژوهش و سازمان مربوط) باشد.
8. پژوهشگر باید به آزمودنی اعلام نماید، در هر زمان که مایل باشد، می تواند از شرکت در پژوهش منصرف شود. بدیهی است در صورت انصراف، پژوهشگر مکلف است مواردی را که ترک پژوهش تبعات نامطلوبی نصیب آزمودنی می نماید، تفهیم نموده و او را حمایت کند.
9. چنانچه به نظر پژوهشگر با ارائه بعضی اطلاعات به آزمودنی نتایج پژوهش مخدوش می گردد، عدم ارائه این اطلاعات بایستی با تأیید کمیته اخلاق در پژوهش باشد. ضمنا برنامه ریزی کاملی جهت آگاهی به موقع آزمودنی از آن اطلاعات تدارک دیده شود.
10. مسئولیت تفهیم اطلاعات به آزمودنی بر عهده پژوهشگر است. در مواردی که فرد دیگری این اطلاعات را به آزمودنی بدهد از پژوهشگر سلب مسئولیت نمی گردد.
11. شرکت دادن آزمودنی در پژوهش، بدون ارائه اطلاعات مربوط به پژوهش، ممنوع است؛ مگر اینکه آزمودنی، آگاهانه از حق خود در کسب اطلاعات صرف نظر کرده باشد.
12. در پژوهش های کار آزمایی بالینی (trialsClinical) که وجود دو گروه شاهد و مورد ضروری است، بایستی به آزمودنی ها اطلاع داد در پژوهشی شرکت کرده اند که ممکن است به طور تصادفی در یکی از دو گروه فوق قرار گیرند.
13. در پژوهش های درمانی، میزان ضرر و زیان (Risk) بایستی کمتر از منافع (Benefits) پژوهش باشد. مرجع تشخیص نفع و ضرر، کمیته اخلاق در پژوهش می باشد که پس از مشورت با متخصصان حرفه ای رشته مربوط اعلام نظر می نمایند.
14. در پژوهش های غیر درمانی، میزان ضرر قابل پذیرش نبایستی از میزان ضرری که آزمودنی در زندگی روزمره با آنها مواجه است، بیشتر باشد. توضیح آنکه در محاسبه ضرر و زیان زندگی روزمره، ضرورت دارد آن دسته از ضرر و زیان هایی که آزمودنی به اقتضای موقعیت و شرایط شغلی، سنی، زمانی و مکانی با آنها مواجه می باشد، مستثنا گردد.
15. عملی بودن، ساده بودن، راحت بودن، سریع بودن، اقتصادی بودن و موارد مشابه آن، نمی تواند توجیهی برای مواجه نمودن آزمودنی با ضرر و زیان های اضافی در پژوهش باشد.
16. در پژوهش هایی که دارای زیان احتمالی بوده و آزمودنی های آنها دچار فقر فرهنگی یا اقتصادی یا اجتماعی هستند، لازم است درک صحیح آزمودنی ها از این زیان ها، مورد تایید کمیته اخلاق در پژوهش قرار گیرد.
17. پژوهشگر موظف است، اطلاعات مربوط به آزمودنی را «راز» تلقی نموده و آن را افشا ننماید. ضمناً شرایط عدم افشای آن را نیز فراهم سازد؛ مگر آنکه در این مسیر محدودیتی داشته باشد که در این صورت، باید قبلا آزمودنی را مطلع نماید.
18. در مواردی که آزمودنی از نوع دارو در پژوهش بی اطلاع باشد، پژوهشگر بایستی ترتیبی اتخاذ نماید که در شرایط ضروری، اطلاعات مربوط به دارو را در اختیار آزمودنی یا پزشک معالج او قرار دهد.
19. هر گونه صدمه جسمی و زیان مالی که در پی انجام پژوهش به آزمودنی تحمیل شود، بایستی مطابق قوانین موجود جبران گردد.
20. انجام روش های گوناگون پژوهش، نباید مغایر با موازین دینی و فرهنگی آزمودنی و جامعه باشد.
21. در شرایط مساوی در روند پژوهش چه از نظر نوع آزمودنی و چه از نظر روش پژوهش اولویت انتخاب آزمودنی از بین زندانیان و گروهای خاص (خردسال، عقب ماندگان ذهنی، مبتلایان به زوال عقل، بیماران روان پریش و جنین) یا بقیه جامعه بر عهده کمیته اخلاق در پژوهش است.
22. شرکت زندانیان در پژوهش هایی که نتایج آن منحصر به زندانیان می شود، با کسب رضایت آگاهانه بلامانع است.
23. زندانیان را به علت شرایط خاص، از جمله در دسترس بودن، نباید به عنوان آزمودنی ترجیحی در پژوهش ها شرکت داد. از طرفی دیگر نمی توان آنان را از منافع پژوهش محروم نمود.
24. شرکت گروهای خردسالان، عقب ماندگان ذهنی، مبتلایان به زوال عقل و بیماران روان پریش در کلیه پژوهش ها به شرط کسب رضایت کتبی از ولی قانونی آنان و اثبات ضرورت انجام چنین پژوهشی، بلامانع است.
25. انجام پژوهش های غیر درمانی بر روی جنین مجاز نیست. انجام پژوهش های درمانی هنگامی بر روی جنین مجاز است که به نفع جنین و یا مادرش بوده و ضرری متوجه هیچ یک از آنان نگردد. بدیهی است، کسب رضایت آگاهانه کتبی از مادر و ولی قانونی جنین ضروری است.
26. انجام پژوهش بر روی جنین های سقط شده به شرط ضرورت و رعایت موازین قانونی، بلامانع است.
2. کتاب مسائل مستحدثه، جلد پنجم از «مجموعه مقالات اخلاق پزشکی» می باشد که در سال 1373 در مرکز مطالعات و تحقیقات اخلاق پزشکی انتشار یافته و شامل مقالات ارائه شده به اولین کنگره بین المللی اخلاق پزشکی است. این کتاب، بر خلاف اصطلاح «مسائل مستحدثه» در حوزه که به بررسی فقهی مسائل نوظهور در حیطه فقه می پردازد، صرفاً موضوعات نوظهور را تشریح کرده و هر فرد مقاله ای پیرامون آن موضوع ارائه نموده است.
کتاب مسائل مستحدثه، دارای 26 مقاله از پژوهشگران دانشگاهی و حوزوی و داخلی و خارجی است که برخی از مهم ترین موضوعات آن عبارتند از: مرگ از روی ترحم، خودکشی، مرگ مغزی، پیوند اعضا، سقط جنین، تلقیح مصنوعی، کودک آزمایشگاهی، عقیم سازی و مسئله کنترل جمعیت، مواجهه با ایدز، بیولوژی تولید مثل.
3. این کمیته ها در سطح منطقه ای، کشوری، دانشگاه ها و دانشکده های علوم پزشکی تشکیل می گردد که ساختار آن در سطح دانشگاه بدین گونه است: 1. رئیس دانشگاه یا مرکز پژوهشی؛ 2. معاون پژوهشی دانشگاه یا مرکز پژوهشی؛ 3. یکی از مدرسین اخلاق پزشکی یا اساتید مرتبط؛ 4. مسئول یا مشاور امور حقوقی؛ 5. یک نفر اپیدولوژیست یا متخصص آمار حیاتی؛ 6. یک نفر از علمای مذهبی مسلط بر مسائل فقهی و آشنا با موازین حقوقی و پزشکی؛ 7. یکی از پژوهشگران برجسته در علوم پزشکی.
4. ترمینولوژی (Terminology) مجموعه اصطلاحات علمی یا فنی مربوط به یک دانش است. علم پزشکی از دانش های دارای اصطلاحات فراوان است که درک معنای دانش پزشکی بدون آگاهی از این اصطلاحات غیر ممکن می باشد.
5. پی نوشت شماره 4.
6. پی نوشت شماره 2.
7. Push: چیزی را با زور جلوبردن، فشار به جلو.
8. Pull: به طرف خود کشیدن. مراد از این دو اصطلاح در اینجا این است که حوزه باید به عنوان یک مرکز علمی در امور دینی که موضوعات اخلاقی نیز در دستور کار آن می باشد، با یک برنامه منسجم، مناسب و کاربردی در زمینه اخلاق پزشکی و به خصوص اخلاق در پژوهش، مراکز علمی دانشگاهی را به سمت جلو حرکت دهد و در این حرکت، نقش جلودار را برعهده گیرد. مسائل اخلاق پزشکی با فاکتورهای بسیاری گره خورده است که یکی از مهم ترین این فاکتورها در جوامع اسلامی، نوع نگرش دینی به انسان و موضوعات مرتبط با او می باشد که در این زمینه و مسائل فقه پزشکی حوزه می تواند نقش اساسی را ایفا نماید.
9. Magister(Martium.A): فوق لیسانس: کارشناسی ارشد.
10. ofDoctor(Phphilosophy.D): به معنای دکترا در علوم، علوم انسانی یا مهندسی.
