درمان و پیشگیری از تب کریمه کنگو (۱)

دکترمسعود مردانی؛ متخصص بیماری‌های عفونی؛ عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طبق آمار اداره بیماری‌های قابل انتقال بین انسان و حیوان وزارت بهداشت تا 14 شهریورامسال 82 مورد قطعی ابتلا تب هموراژیک کریمه- کنگو و 18 مورد مرگ در کشور اتفاق افتاده است. این آمارسال گذشته 114 مورد ابتلا و 14 مرگ ناشی ازاین تب بوده است.

لذا باتوجه به اهمیت این موضوع در شماره پیش درباره علایم وعوامل وچگونگی انتقال این بیماری بحث کردیم در این شماره نیزبه طور اختصار درباره پیشگیری و نحوه درمان این بیماری صحبت می‌کنیم.

علایم آزمایشگاهی و تشخیص

تقریبا در تمام بیماران لکوپنی (زیر دو هزار) وجود دارد که با قطع تب برطرف می‌شود. نوتروبنی از لنفوپتی شدیدتر است. پلاکت به حدود 30 تا 60 هزار در میلی متر مکعب رسیده، و در موارد شدید
PTو PTT و FDP)Fibrin degradation product) و فیبرینوژن همگی غیرطبیعی هستند.

آلبومین خون معمولا پایین می‌آید. در آزمایش ادرار سلیندهای لکوسیت و هیالن، پروتئینوری و هماتولوژی میکروسکپی تقریبا همیشه وجود دارد. افزایش آنزیم‌های کبدی و اختلال عملکرد کبد شایع است. حساس‌ترین روش جداکردن ویروس، تلقیح سرم بیمار به مغز موش شیرخوار است.

برای تشخیص ویروس از کشت سلولی نیز می‌توان استفاده کرد و مزیت جواب سریع‌تر (حدود 2 روز در برابر 8 روز) نسبت به تلقیح به موش را دارد ولی حساسیت آن کم است. امروزه روش‌های حساس یافتن آنتی‌ژن به کمک ELIS.1 هم وجود دارد. امکان تجسس RNA ویروس در سرم با RT-PCR نیز وجود دارد که کاملا اختصاصی است و به سرعت پاسخ می‌دهد ولی انجام آن نیاز به تکنیک‌های پیشرفته دارد.

در موارد غیرمرگبار از روز هفتم تا نهم بیماری آنتی‌بادی‌ها ضد ویروس در خون با روش‌های ELISA یا IFA قابل کشف هستند. که تیتر مثبت IgM یا افزایش تیتر IgG نشانگر ابتلاء است. با توجه به خطرات کار پرسنل آزمایشگاه با ویروس زنده، امروزه استفاده از روش‌های سرولوژی را به جداسازی ویروس ترجیح داده می‌شود.

پیش‌آگهی و درمان

مرگ و میر بیماری بدون درمان اختصاصی و فقط با درمان نگه‌دارنده هدایتی بین 20 تا 30درصد است. میزان مرگ و میر متفاوت و بازتابی از شدت بیماری، روش‌های به کار برده شده برای جلوگیری از عفونت مجدد روی بیمارستانی، تجربه پرسنل و پزشکان در استفاده از اقدامات حمایتی به‌خصوص جبران خونریزی و شوک و سعی در اصلاح مشکلات انعقادی از تزریق پلاکت و پلاسما دارد.

در سال‌های گذشته برای درمان از سرم هیپرایمیون (حاصل از خون‌دهنده‌ها در دوران نقاهت) و استروئیدها استفاده شده است. ولی در اکثر مطالعات اثری بیشتر از درمان‌های نگهدارنده (تزریق خون یا FFP ،کنترل شوک و نارسایی کبد و کلیه) نداشته است. با این وجود چنین سرم‌های هیپرایمیونی چنانچه بیمار سریع و زودرس به افراد در مواجهه قرار گرفته تزریق شودشاید مفید باشد.

بستری سریع تمامی بیماران در بیمارستان جهت شروع اقدامات حمایتی و نظارت بر علایم و عوارض بسیار مهم است. برای جلوگیری ازعفونت‌های مجدد و بیمارستانی باید به زخم‌ها و خونریزی‌های حفره دهان و مخاط توجه خاص داشت. اطاق بیمار بایستی به طور منظم تهویه و برای بیمار حتی‌الامکان جداسازی از نوع Airborne در نظر گرفته شود. بستر بیمار باید فرم و لباس‌های وی نیز آزاد باشد.

به دنبال مشاهده اثر ریباویرین در درمان تب لاسا و مشاهده اثرمهاری Invitro ریباویرین با غلظت 5 میکروگرم در سی‌‌سی مطالعات Invitro نیز اثر مثبت از ریباویرین مشاهده شد. و در چند مورد نوزوکومپایل به طور موفقیت‌آمیز به کار رفت. نخستین بررسی کنترل‌شده در مورد کارآیی ریباویرین خوراکی در درمان (C.C.H.F) توسط اینجانب در سال‌های 1999و 2000 مویدکارآیی 88 درصد آن (در برابر مرگ و میر 41 درصد در گروه کنترل) بوده است و امروزه مصرف آن در تمام موارد مشکوک توصیه شده است.رژیم پیشنهادی شامل یک دوز اولیه به میزان mg/kg 30 به مدت 4 روزو mg/kg 15 هر شش ساعت و بعد به مدت شش روز mg/kg 5/7 هر شش ساعت می‌باشد.

تشخیص افتراقی

تا پیش از شروع علایم هموراژیک، علایم کاملا غیراختصاصی است و به خصوص به خاطر درد شکم ممکن است با حالات مختلف شکم حاد یا جراحی اشتباه شود که چنین اشتباهی می‌تواند منجر به مرگ بیمار شود. با شروع شواهد خونریزی، تشخیص‌های افتراقی می‌تواند شامل عوارض شدید دارویی و سندرم استیونس جانسون، لپتوسپیروز، تب هموراژیک با سندرم کلیوی و سایر تب‌های همواژیک (مانند Rift valley, lassa, Q fever) باشد که خوشبختانه سایر تب‌های هموراژیک در کشور ما در حال حاضر مطرح نیستند...

برای خواندن بخش دوم- درمان و پیشگیری از تب کریمه کنگو- اینجا کلیک کنید.