هیپراوریسمیا

دکتر شهین یاراحمدی دکترای تخصصی غدد و متابولیسم

اسید اوریک نتیجه نهایی متابولیسم پورین در بدن است. اگرچه نوکلوتیدهای پورینی در تمام بافت‌ها ساخته و تخریب می‌شوند، اورات‌ها فقط در بافت‌هایی که دارای گزانتین اکسیداز هستند (عمدتا کبد و روده کوچک) ساخته می‌شوند. اورات‌ها (اشکال یونیزه اسید اوریک) عمدتا در مایع خارج سلولی پلاسما و مایه سینوویال وجود دارند و حدود 98 درصد آن به صورت منوسدیم اورات در PH 4/7 یافت می‌شود.

اتصال اورات‌ها به پروتئین‌های پلاسما اهمیت فیزیولوژیک کمی دارد. غلظت منوسدیم اورات پلاسما به حالت اشباع در دمای 37 درجه سانتیگراد در حدود  µmol/l415 ( mg/dl8/6) می‌باشد. غلظت بیشتر در حد فوق اشباع ایجاد پتانسیل کریستال‌های رسوبی می‌کند؛ ما گاه رسوب غلظت‌های بالای اورات پلاسما حتی در حد بیش از µmol/l4800 ( mg/dl80) نیز روی نمی‌دهد که شاید به دلیل حضور مواد حلال در پلاسما باشد.حلالیت اسید اوریک در ادرار بیشتر از آب است که می‌تواند به دلیل وجود اوره، پروتئین و موکوپلی ساکاریدها باشد.

PH ادرار تاثیر زیادی در حلالیت آن دارد. 

مقدار اورات در بدن به طور خالص نتیجه میزان تولید و میزان دفع است. تولید اورات با توجه به میزان پورین رژیم غذایی و میزان بیوسنتز، تخریب و رهایی (salvage) پورین تغییر می‌کند. به طور معمول دوسوم تا سه چهارم اورات توسط کلیه‌ها دفع می‌شود و عمده باقیمانده آن توسط روده کوچک حذف می‌ردد.میزان اورات سرم در سنین و جنس‌های مختلف، متفاوت است. اکثر کودکان غلظت سرمی در حدود µmol/l200-180 (mg/dl4-3) دارند. این مقدار با شروع بلوغ در مردان به تدریج افزایش می‌یابد، اما در زنان تا زمان منوپوز تغییری نمی‌کند. اگرچه علت این اختلاف جنسی به طور کامل مشخص نشده، ولی در زنان دفع اورات بیشتر است. میزان متوسط اورات سرم یک مرد بالغ و یک زن قبل از منوپوز حدود µmol/l405-360 ( mg/dl8/6-6) می‌باشد که در زنان بعد از منوپوز این این میزان افزایش می‌یابد و به حدود مردان می‌رسد. در سنین بزرگسالی با افزایش سن به‌تدریج غلظت اورات نیز به آرامی افزایش یافته و با افزایش قد و وزن، فشارخون، عملکرد کلیه‌ها و دریافت الکل تغییر می‌کند.

هیپراوریسمیا

هیپراوریسمیا افزایش غلظت اورات پلاسما (سرم) به بیش از µmol/l420 ( mg/dl7)می‌باشد. این تعریف بر اساس ویژگی‌های فیزیوشیمیایی، اپیدمیولوژیک و مرتبط با بیماری است.از نظر فیزیوشیمیایی هیپراوریسمیا، غلظت اورات در خون که بیشتر از میزان حلالیت منوسدیم اورات در پلاسما باشد، یعنی µmol/l415 ( mg/dl8/6) تعریف می‌شود. هیپراوریسمیا می‌تواند به دلیل افزایش تولید، کاهش دفع و یا ترکیبی از دو مکانیسم فوق باشد. هنگامی که هیپراوریسمیای مداوم وجود داشته باشد، پلاسما و مایع خارج سلولی به حد فوق اشباع رسیده و اورات کل بدن افزایش می‌یابد. هیپراوریسمیای مداوم در بعضی افراد مستعد باعث پیشرفت تظاهرات بالینی، شامل آرتریت نقرسی و عملکرد نامطلوب کلیه می‌شود.

در مطالعات اپیدمیولوژیک، میزان متوسط اورات به‌علاوه دو انحراف استاندارد به دست‌ آمده از جمعیت سالم که به صورت تصادفی انتخاب شده‌اند، تعریف می‌شود و غلظت اورات سرم در حد کمتر از µmol/l420 ( mg/dl7) به دست آمد و بالاخره هیپراوریسمیا را می‌توان در ارتباط با خطر بیماری تعریف کرد. خطر پیشرفت آرتریت نقرسی یا سنگ‌های کلیوی با سطوح بالای µmol/l420 ( mg/dl7) افزایش می‌یابد و در نتیجه احتمال خطر بیشتر می‌شود.هیپراوریسمیا در بالغینی که قادر به راه رفتن هستند و آنهایی که به دفعات در بیمارستان بستری شده‌اند، در حدود 2/13-2 درصد می‌باشد.

علل هیپراوریسمیا

روز هیپراوریسمیا را می‌توان به علل اولیه و ثانویه تقسیم کرد. به هر حال تقسیم‌بندی بر اساس علت زمینه‌ای (پاتوفیزیولوژی) مفیدتر خواهد بود که به صورت افزایش تولید، کاهش دفع و ترکیبی از دو علت قبلی می‌باشد.

افزایش تولید اورات

رژیم غذایی یک منبع اگزوژن پورین می‌باشد. مشخص شده که محدودیت دریافت پورین میزان متوسط سرمی اورات را کاهش می‌دهد. غذاهای حاوی اسید نوکلئوتیک اثر قابل توجهی در سطح سرمی اورات دارند. غذاهایی مانند جگر، تیموس، پانکراس، کلیه و ماهی آنچوری با منبع اندروژنی نیز سطح اورات سرمی را تحت تاثیر قرار می‌دهند. بیوسنتز پورین به صورت انیوزین منوفسفات  مرحله اول ترکیبات فسفوریبوزیل پیروفسفات و گلوتامین است. تخریب تسریع شده پورین می‌تواند یکی دیگر از علل هیپراوریسمیا باشد. در وضعیت‌های همچون پرولیفراسیون، مرگ سلول، کریز بلاست‌های لوکمیک، درمان سیتوتوکسیک در درمان سرطان، همولیز، رابدومیولیز همچنین در نتیجه تخریب ATP ماهیچه اسکلتی بعد از تمرین فیزیکی شدید یا استاتوس اپیلپتیکوس، بیماری‌های ذخیره‌ای گلیکوژن نوع III، VII، V، انفارکتوس میوکارد، استنشاق سیگار و نارسایی تنفسی حاد نیز با تسریع تخریب ATP مرتبط است.

کاهش ترشح اسید اوریک

بیش از 90 درصد افرادی که هیپراوریسمیای مداوم دارند، عملکرد کلیه آنها ناقص می‌باشد؛ مثلا در نقرص نقص کلیوی به‌وضوح نسبت به میزان طبیعی مشهود است. 
ترکیبی از دو مکانیسم افزایش تولید اورات و کاهش ترشح اسید اوریک:تولید زیاد اورات و کاهش دفع اسید اوریک منتج به هیپراوریسمی می‌شود. افراد با کمبود گلوکز -6-فسفاتاز (آنزیمی که گلوکز -6- فسفات را هیدرولیز می‌کند) از کودکی دچار هیپرواوریسمیا هستند و در سنین اولیه زندگی مبتلا به نقرس می‌شوند. افزایش تولید اورات به دنبال تسریع ترتیب ATP در طی گرسنگی و هیپوگلیسمی نیز دیده می‌شود. همچنین در افراد با کمبود گلوکز -6- فسفاتاز ممکن است هیپرلاکتیکاسیدمیا (hperlacticacidemia) پیشرفت کرده و در نتیجه دفع اسید اوریک از توبول‌های ترشح‌کننده را بلوک کند.

الکل نیز با دو مکانیسم ایجاد هیپراوریسمیا می‌کند. دریافت مقادیر زیاد الکل تخریب ATP کبدی را تسریع می‌کند و به دنبال آن تولید اورات افزایش می‌یابد. همچنین می‌تواند هیپرلاکتیکا سید میا را القا کرده و ترشح اسید اوریک را بلوک کند. محصولات الکلی مانند آبجو، که دارای پورین زیاد می‌باشند نیز یکی از علل هیپراوریسمیای الکلی است.

هیپوواوریسمیا

به اسید اوریک کمتر از µmol/l120 ( mg/dl2) هیپوواوریسمیا گفته می‌شود. از عوامل ایجادکننده آن می‌توان به هیپریوریکوزوریک اشاره کرد؛ مانند آسپرین، مواد کنتراست‌دهنده مورد استفاده در رادیولوژی و همچنین عللی مانند سندرم فانکونی – بیماری نئوپلاستیک، سیروز کبدی، دیابت ملیتوس و ترشح نامناسب وازوپرسین.