تخت‌های بیماری‌زا

 

علل و راه‌حل زخم بستر
 

قدیمی‌ترین دست‌نوشته موجود در خصوص زخم‌بستر متعلق به «فابریکوس هیلد‌‌ انوس» است. او واژه «قانقاریا» را برای این زخم‌ها به کار برده است اما قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است.
 امروزه زخم‌ بستر از جمله عوارض ناخوشایند در بیمارانی است که مجبورند برای مدت طولانی در یک موقعیت ثابت قرار گیرند. از این‌رو سال‌هاست دانشمندان به دنبال راه‌های نوین درمان زخم ‌بستر هستند. در سال 1950 دورین نورتون (2007-1922)، پرستار انگلیسی، بهترین راه پیشگیری و معالجه زخم بستر را ارائه داد و آن،‌ جابه‌جا کردن بیمار هر 2 ساعت یک بار و دور کردن فشار از ناحیه موردنظر بود. در حال حاضر، این روش بسیار سودمند به‌نظر می‌رسد. این مطلب نگاهی می‌اندازد به علت‌های ایجاد زخم، انواع و راه‌های درمان و پیشگیری از آن.
زخم فشار یا زخم بستر، یک آسیب یا ضایعه پوستی است و معمولا در اثر فشار مداوم بر بافت ایجاد می‌شود. این مشکل مربوط به بیمارانی است که به علت ناتوانی در حرکت باید روی تخت یا روی ویلچر قرار بگیرند. زخم بستر یک نوع زخم فشاری است و هرگاه این فشار به مدت بیش از 2 ساعت روی عروق کاپیلر شریان‌ها وارد شود و به 70 میلی‌متر جیوه یعنی 2 برابر فشار طبیعی برسد عروق تحت‌فشار قرار گرفته و بافت با کاهش اکسیژن مواجه می‌شود و نهایتا سلول‌های سطحی پوست تخریب و زخم ایجاد می‌شود و اگر به موقع اقدام نشود، موجب گسترش زخم و عوارض بعدی خواهد شد. بعضی از نقاط بدن عضلات و چربی کمتری دارند. این نواحی بیشتر در معرض فشار قرار دارند زیرا چربی و عضله مانند بالشتکی مانع برخورد مستقیم پوست و استخوان می‌شوند از جمله این نقاط دنبالچه، پاشنه‌ها، آرنج، سرشانه، پس‌سر و لبه گوش است.

عوامل خطرساز
 

عواملی وجود دارند که زمینه را برای به وجود آوردن زخم بستر مساعد می‌کنند؛ از جمله:
ماندن طولانی مدت در بستر: برخی از بیماران به علت کهولت سن، شکستگی‌های استخوانی و عمل‌های جراحی باید مدت زیادی را در بستر بمانند. این مدت می‌تواند زمینه را برای بروز زخم‌های بستر مساعد کند.
آسیب‌‌های نخاعی: صدمه به طناب نخاعی معمولا دائمی است و آسیب‌دیدگان گاهی به مدت چند سال یا حتی مادام‌العمر باید روی تخت بمانند یا از ویلچر استفاده کنند. تحت‌فشار قرار گرفتن مداوم پوست با سطوح منجر به کاهش جریان گردش خون و عدم‌اکسیژن‌رسانی به بافت می‌شود. این بیماران اغلب سیگنال‌های حسی یا درد را دریافت نمی‌کنند.
سوءتغذیه: عدم‌ دسترسی به مواد غذایی یا نداشتن تغذیه کافی باعث می‌شود فرد به سوءتغذیه دچار شود و بدن برای به دست آوردن انرژی کافی از ذخایر موجود در بافت چربی یا عضلات استفاده کند. به تدریج ذخایر به اتمام می رسد و بدن با کمبود موادی از قبیل پروتئین‌ها، ویتامین C ، روی و... مواجه می‌شود و طبیعتا خطر ابتلا به زخم‌های فشاری بالاتر می‌رود.
بی‌اختیاری در دفع ادرار و مدفوع: کسانی که به علت آسیب‌های نخاعی یا کهولت سن یا سایر بیماری‌ها قادر به کنترل ادرار و مدفوع خود نیستند، با افزایش رطوبت و باکتری‌‌ها، سطح پوست‌شان حساس و تخریب شده و با یک ترک یا زخم کوچک دچار عفونت یا حتی سپسیس (ورود باکتری به داخل خون) و شوک می‌شوند.
سیگار: نیکوتین موجود در دود سیگار نیز از دیگر عواملی است که باعث اختلال در اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها می‌شود و کاهش اکسیژن آثار نامطلوبی در بهبود و التیام زخم دارد. 

مراحل چهارگانه زخم بستر
 

مراحل زخم بستر را برحسب عمق ضایعه به 4 مرحله تقسیم و درمان را بر مبنای هر مرحله، انجام می‌دهند. این مراحل عبارتند از:
مرحله 1: میان پوست سالم و نواحی‌ای که تحت‌فشار قرار گرفته‌اند، تفاوت‌های عمده‌ای دیده می‌شود. پوست در این نواحی معمولا قرمز رنگ، آبی یا ارغوانی است اما گاهی پوسته‌ریزی به رنگ خاکستری نیز دیده می‌شود. از دیگر علایم زخم‌های فشاری در مراحل اولیه علایمی از قبیل درد، گرما، نرمی یا سفتی هستند. مهم‌ترین اقدام در این مرحله، تغییر دادن وضعیت بیمار است تا فشار از ناحیه موردنظر برداشته شود. تمیز کردن ناحیه با آب ولرم و خشک کردن از اقدامات مهم دیگر این مرحله است. با مراقبت‌های ساده و اولیه آسیب‌های وارده خیلی زود برطرف می‌شود.
مرحله 2: در این مرحله تغییرهایی در اپیدرم و درم (لایه سطحی و لایه زیرین پوست) دیده می‌شود. پوست به رنگ قرمز یا بنفش کبود است و گاهی آثار خراش‌‌، ساییدگی و تاول نیز مشاهده می‌شود. این مرحله نیاز به مراقبت بیشتری دارد. شست‌وشو با محلول‌ سرم طبیعی و خشک کردن و در نهایت پانسمان ناحیه ملتهب ضروری است.
مرحله 3: زخم عمیق و به شکل یک حفره است. لایه خارجی پوست کاملا تخریب شده و به سطح زیر پوست نیز رسیده اما هنوز به عضلات و استخوان‌ها آسیبی وارد نشده است. در مرحله سوم علاوه بر اقدام‌های مرحله اول و دوم برداشتن بافت‌های مرده و پاک کردن ترشحات الزامی است اما به دلیل دردناک‌ بودن این کار باید حدود 1 ساعت قبل، از مسکن‌ها استفاده شود. پانسمان‌های مخصوص، مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف و جراحی از دیگر درمان‌های این مرحله هستند.
مرحله 4: شدیدترین نوع زخم بستر است. پوست به طور کامل تخریب و صدمه‌های جدی به عضلات و استخوان وارد شده است. گاهی تاندون‌ها نیز آسیب می‌بینند و احتمال عفونت بسیار بالاست. عمق زخم و پیش‌روی و گسترش عفونت می‌تواند منجر به فوت بیمار شود. این بیماران حتما باید در بیمارستان بستری شوند تا تحت مراقبت‌های ویژه قرار بگیرند و هزینه‌های بسیار هنگفتی را متحمل می‌شوند.

چه باید کرد؟
 

یکی از مهم‌ترین نکات برای جلوگیری از زخم‌های بستر، کاهش فشار و برقراری جریان خون است که به 2 طریق صورت می‌گیرد. نحوه استقرار بدن بیماران بسیار مهم است. بیماران بستری باید حداقل هر 2 ساعت و بیماران روی ویلچر باید حداقل هر 15 دقیقه جابه‌جا شوند. در بیماران ویلچری فشار زیادی به استخوان‌های نشیمنگاهی وارد می‌شود اما بیمارانی که روی تخت هستند، بهتر است در زاویه 30 درجه قرار گیرند و برای جلوگیری از فشار بر قوزک‌پا یک بالش بین پاها و قوزک قرار داده شود و برای بالا آمدن پاشنه‌ها از بالش‌های کوچکی در زیر قسمت انتهایی ساق‌ پا استفاده شود. امروزه انواع مختلفی از وسایل کاهش فشار برای بیمارانی که قادر به حرکت نیستند وجود دارد مانند وسایل استاتیک که تشک‌های 2 لایه‌ای هستند که بین این 2 لایه اسفنج ژل آب یا هوا قرار گرفته است و فشار را به طور متعادل در یک سطح پهن پخش می‌کنند یا وسایل دینامیک که جریانات متناوب هوا را بر نقاط مختلف توزیع می‌کنند.

با زخم بستر چه باید کرد؟
 

نظر متخصص دکتر حمید ملکان‌راد عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ارتش
زخم بستر به دلیل کمبود خون‌رسانی به بافت در اثر فشار بافت نرم روی برجستگی‌های استخوانی ایجاد می‌شود. در بیمارانی که دچار قطع نخاع هستند، با بهترین مراقبت پرستاری هم احتمال عود زخم بستر در درازمدت 50 درصد است.
شیوع موارد قطع نخاع 40 نفر در هر یک میلیون نفر در سال است بنابراین به طور تخمینی می‌توان گفت در ایران هر سال 2 هزار و 800 نفر به صدمات شدید نخاعی مبتلا می‌شوند. شایع‌ترین علت قطع‌نخاع، تصادفات با وسایل موتوری است (40 درصد) و پس از آن، سقوط از ارتفاع 20 درصد موارد را تشکیل می‌دهد و بقیه موارد به خشونت‌هایی مانند گلوله و صدمات ورزشی برمی‌گردد. قطع نخاع از طول عمر طبیعی می‌کاهد. میزان کاهش طول عمر به شدت صدمه و زمان شروع صدمه بستگی دارد.
شایع‌ترین زخم بستر در ناحیه نشیمنگاه ایجاد می‌شود و به ترتیب، شیوع عود در ناحیه ساکروم (دنبالچه) و پاشنه پا بیشتر است. عمق و اندازه در ارزیابی اکثر زخم‌های فشاری کمتر از میزان واقعی تخمین‌زده می‌شود. در تمام بیماران فاقد حس (بیماران پاراپلژیک و کوادری پلژیک) برجستگی‌های استخوانی در قاعده زخم عامل مهم عود به شمار می‌رود. در زخم بستر طولانی‌مدت ممکن است عفونت استخوان یا استئومیلیت وجود داشته باشد و به همین دلیل باید تمام استخوان‌های مرده را برداشت و در موارد مشکوک استئومیلیت بیوپسی از استخوان انجام شود.
آماده‌سازی قبل عمل بیماران ناشی از قطع نخاع ضروری است زیرا در اغلب موارد قوای بیمار به طور قابل‌توجهی تحلیل می‌رود و بیمار مبتلا به کاهش پروتئین سرم، کمبود ویتامین و کم‌خونی عفونت موضعی سیستمیک و از جمله عفونت‌های راجعه ادراری است. تمام موارد فوق، ‌ترمیم پس از عمل را دچار اختلال می‌کند بنابراین باید شرایط فوق را تصحیح کرد و بعد از ترمیم نیز باید نکات زیر رعایت شود:
از فشار روی ناحیه جراحی شده خودداری شود. اغلب موارد بیمار باید به موقعیت خوابیده به شکم یا خوابیده به پهلو قرار گیرد مگر اینکه تخت‌های ویژه ضدزخم فشاری در دسترس باشد. از پانسمان‌های فشاری باید خودداری کرد تا خون‌رسانی مختل نشود و استفاده از درن بسته (درن لوله‌ای است که برای خروج ترشحات می‌گذارند) باید در تمام بیماران انجام شود. معمولا درن برای 7 تا 10 روز و گاهی تا 4 هفته باقی می‌ماند. درن را زمانی خارج می‌کنیم که ترشحات سروزی به کمتر از 30 سی‌سی در روز برسد. تجویز آنتی‌بیوتیک قبل عمل شروع می‌شود و 7 تا 10 روز ادامه می‌یابد. قبل و حین عمل باید کشت برداشت تا راهنمای ادامه درمان با آنتی‌بیوتیک باشد. برخلاف بقیه جراحی‌ها که بیمار هر چه سریع‌تر به حرکت کردن تشویق می‌شود بیمار پس از این نوع ترمیم باید 4 هفته بستری بماند و نشستن روی محل فشار باید به تدریج صورت گیرد.

 

منبع:www.salamat.com
/م