زخم های بستر (۲)

تشکیل زخم بستر، شامل مراحلی می باشد که شناخت هر مرحله در تشخیص و درمان مناسب آن مؤثر است.

عوامل مستعد کننده زخم بستر:
 

بیماران با ضایعات نخاعی بیشترین افراد در معرض خطر زخم بستر هستند. چون ضایعات عصبی در این حالت معمولاً دائمی هستند و احساس فشار روی پوست معمولاً حس نمی شود.
عامل مستعد کننده زخم بستر در بیماران با ضایعات نخاعی شامل:
سن:اغلب موارد زخم بستر در سن بالای 70 سال است. در سن بالا،‌ پوست نازکتر و پوشش روی استخوان آنها نیز نازکتر می باشد، همچنین سوء تغذیه در این سنین بیشتر است.

زندگی در خانه سالمندان
 

ناتوانی در درک درد:‌ وجود درد در پوست بدن، باعث می شود تا بیمار خود را جابه جا کند یا از دیگران بخواهد که این کار را انجام دهند. عدم درد و عدم جا به جایی در وضعیت بیمار باعث افزایش بروز زخم می شود.
کاهش وزن و نازک شدن پوست و عضلات بدن: نازک شدن پوشش عضلات و پوست بخصوص روی استخوان باعث آسیب بیشتر پوست ناشی از فشار آوردن روی آن و افزایش بروز زخم بستر می شود.
سوء تغذیه: کاهش مصرف پروتئین،‌ روی و ویتامین C بخصوص در افزایش بروز زخم بستر مؤثر است.
بی اختیاری ادرار و مدفوع:‌ این موارد باعث مرطوب نگه داشتن پوست و افزایش خطر آسیب آن می شود. از طرفی به علت وجود باکتری مدفوع،‌ خطر عفونت و عوارض جدی مثل نکروز پوستی و عفونتهای عمقی و حتی عفونت خونی افزایش می یابد.
دیابت و بیماری های عروقی:‌ این بیماری با کاهش خون رسانی به پوست باعث آسیب پوست و بروز زخم بستر می شود.
سیگار کشیدن: دراین افراد به علت وجود نیکوتین موجود در سیگار،‌ خون رسانی کاهش و بروز زخم بستر بیشتر و از طرفی ترمیم زخم بستر هم طولانی تر می باشد.
کاهش سطح هوشیاری: بیماران با کاهش سطح هوشیاری قادر به انجام روشهای جلوگیری از بروز زخم بستر نیستند و باید مراقبت شدید در این بیماران انجام شود.
زخم بستر،‌ حتی در مراحل اولیه،‌ معمولاً در تشخیص اشتباه نمی شود ولی در آزمایشاتی مثل تستهای خونی برای تعیین وضعیت تغذیه و وضعیت عمومی بیمار انجام می شود.
تستهای آزمایشگاهی معمول که انجام می شوند شامل:
آنالیز و کشت ادرار: جهت بررسی عفونت که بخصوص در بیماران با ضایعات نخاعی مد نظر باشد.
کشت مدفوع:‌ در مواقع بی اختیاری مدفوع انجام می شود.
بیوپسی: اگر زخمی با درمان بهبود نیابد،‌ باید حتماً‌ جهت بررسی میکروبی و حتی بدخیمی بیوپسی شود.

درمان
 

درمان زخم های بستر بسیار بحث انگیز است. این زخم ها به آهستگی بسته می شوند و چون زخم و بافت های دیگر آسیب دیده اند،‌ ممکن است به طور کامل انجام شود. درمان زخمهای بستر باید از چند جنبه مدنظر باشد. حتی ممکن است نیازمند یک پرستار ویژه یا پزشک یا مددکار اجتماعی و فیزیوتراپیست باشد. در صورت بی اختیاری ممکن است نیاز به اورولوژیست (متخصص مجاری ادراری) یا متخصص گوارشی باشد. اگر نیاز به جراحی باشد وجود یک جراح عمومی،‌ جراح مغز و اعصاب،‌ ارتوپد و جراح پلاستیک ممکن است نیاز باشد.

انواع درمان
 

1-درمان غیر جراحی:‌ این روش نیاز به زمان دارد. اغلب بیماران با زخم مرحله ی اول و با زخم مرحله ی دوم با این روش درمان می شوند. اما زخم هایی که در مرحله سوم یا چهارم هستند با این روش کمتر درمان می شوند. اصول کلی در درمان زخم بستر در هر مرحله ای که باشد برداشتن فشار از روی زخم است. برداشتن فشار از روی زخم به چند طریق می تواند باشد:
1-جابه جا کردن بیمار: این جابه جایی باید به دقت انجام گیرد. اگر بیمار روی ویلچر است هر 15 دقیقه و اگر در بستر است حداقل هر 2 ساعت باید انجام شود.
2-استفاده از وسایل حمایتی: بالشتک ها، پد ها و رختخواب های مخصوصی وجود دارند که فشار را برمی دارند و باعث حمایت پوست در مناطق آسیب دیده می شوند. وسایل مختلفی با استفاده از فوم یا وسایل پر از هوا یا مایع در سطوحی که تحت فشار هستند استفاده می شوند.
3-تمیز کردن زخم برای جلوگیری از عفونت: زخم را باید تمیز نگه داشت.زخم های در مرحله اول را می توان با آب و صابون شستشو کرد. اما زخم های باز را باید با محلول سالین استریل هر زمانی که پانسمان می شود شستشو داد. از محلول ضد میکروبی مثل یدین و پراکسید هیدروژن باید دوری کرد،‌ چون باعث حساسیت بافتهای آسیب دیده می شود و ترمیم زخم را به تأخیر می اندازد.
4-خارج کردن بافت های آسیب دیده:‌ برای ترمیم مناسب زخم نیاز به تمییز کردن زخم از بافت های عفونی،‌ مرده و آسیب دیده می شود. بهترین روش برای رسیدن به این هدف بستگی به شرایط بیمار،‌نوع زخم و اهداف درمانی دارد. یک روش به صورت جراحی می باشد که به طور سریع و مؤثر می تواند بافت های مرده را از زخم خارج کند (دبریدمان) اما دردناک می باشد. روش های غیر جراحی برای تمییز کردن زخم از بافت های مرده شامل شستشوی زخم با مایع با فشار بالا (دبریدمان مکانیکی) استفاده از آنزیم های بدن که بافت مرده را خارج می کند،‌(دبریدمان اتولیتیک) استفاده از پمادهای آنزیمی موضعی (دبریدمان آنزیماتیک)
5-پانسمان کردن:‌انواع پانسمان ها برای حمایت زخم و ترمیم سریع استفاده می شود. نوع پانسمان بستگی به مرحله ی زخم بستر و شدت زخم دارد. اصولاً پانسمان های زخم بستر، زخم را مرطوب و پوست اطراف را خشک نگه می دارد. زخم بستر مرحله ی اول نیاز به پانسمان ندارد. اما زخم های مرحله ی دوم به بعد نیاز به پانسمان های هیدروکلوئید یا نیمه نفوذپذیر دارند. زخم های آلوس نیاز به پانسمان همراه کرم های آنتی بیوتیک موضعی دارند.
6-هیدروتراپی: حمام هایی که دارای چرخش آب هستند می توانند در تمیز نگه داشتن زخم و پوست و خارج کردن بافت های آسیب دیده و بنابراین ترمیم زخم کمک کننده باشند.
7-تغذیه: استفاده از غذاهایی با کالری و پروتئین کافی و پر از ویتامین و مواد معدنی بخصوص ویتامین C و روی باعث ترمیم زخم می شوند.
8-شل کردن عضلات:‌ شل کردن عضلات هم برای جلوگیری و هم برای درمان زخم های بستر، جلوگیری کردن از زخم های بستر نیاز می باشد. این هدف از طریق بلوک رفلکس های عصبی در نخاع یا در خود سلول های عضلانی امکان پذیر می باشد.

ترمیم جراحی
 

هدف از ترمیم جراحی شامل تمیز کردن زخم، شکل دادن مناسب به زخم،‌ جلوگیری یا درمان عفونت، کاهش از دست دادن مایع از طریق زخم و کاهش سرطان پوست می باشد. نحوه ی بازسازی پوست بستگی به محل زخم و وجود یا عدم وجود اسکار از محل جراحی قبلی دارد. برای بازسازی اغلب نیاز به پوشش پوستی و عضلانی با هم داریم. قبل از بازسازی زخم،‌ زخم باید کاملاً‌ تمیز شده باشد و هرگونه اختلال استخوانی سربسته زخم درمان شده باشد. نکته قابل توجه این است که با وجود تمام احتیاط ها،‌ بازسازی زخم یکی از پر عارضه ترین اعمال جراحی می باشد و بهبودی آن نیاز به زمان طولانی و سخت دارد. حمایت اجتماعی قوی، تغذیه مناسب، جلوگیری از فشار روی محل بازسازی شده و وجود حرکات منظم در بهبودی زخم بازسازی شده بسیار مؤثر است.

مراحل مختلف زخم بستر
 

تشکیل زخم بستر، شامل مراحلی می باشد که شناخت هر مرحله در تشخیص و درمان مناسب آن مؤثر است.
مرحله ی اول: در این مرحله زخم به صورت یک قرمزی مداوم روی پوست ظاهر می شود که ممکن است خارش،‌ گرمی و احساس سفتی در لمس داشته باشد. در افراد سیاه پوست به صورت آبی یا بنفش رنگ ممکن است تظاهر کند. در این مرحله زخم سطحی است،‌ با برداشتن فشار روی آن به مرور بهتر می شود.
مرحله ی دوم:‌ در این مرحله، قسمت اپیدرم و درم پوست از بین می رود و مثل یک blister یا زخم سطحی می باشد. در اطراف زخم تغییر رنگ قرمز یا بنفش وجود دارد.
مرحله ی سوم:‌ در این مرحله بافت های زیر پوست مثل چربی یا عضلات دچار آسیب می شوند و زخم عمیق تر می شود.
مرحله ی چهارم:‌ دراین مرحله عضلات و استخوان و مفاصل تاندون ها دچار آسیب می شوند و زخم تا این ساختمان ها پیشرفت می کند.
منبع:نشریه از نو، شماره 5و6