تشخیص تنگی دریچه میترال به وسیله سمع

دکتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق

سطح دریچه میترال 4 تا 6 سانتیمتر مربع است تا وقتی که سطح دریچه به 2/5 سانتیمتر کاهش پیدا نکرده باشد علامت واضحی برای سمع در تشخیص وجود ندارد و فقط افراد با تجربه از روی قوی شدن صدای اول ممکن است پی به احتمال تنگ بودن دریچه آئورت ببرند وگر نه هیچ نوع سوفلی در این مرحله وجود ندارد ولی وقتی که از 5/2 سانتیمتر کمتر شد در آن زمان سوفل خفیف در زمان دیاستول شنیده می‌شود که در این مرحله به آن تنگی خفیف میترال (Mild .MS) گفته می‌شود.

وقتی که این میزان به 1/5 سانتیمتر برسد به آن تنگی متوسط میترال (Moderat .MS) گفته می‌شود. و وقتی که سطح دریچه به 1 سانتیمتر کاهش پیدا کند به آن تنگی میترال شدید (Severe. MS) گفته می‌شود و کمتر از میزان 0/07 سانتیمتر زندگی غیرقابل دوام است و مرگ پیش می‌آید.

به همین علت است که در اکثر کتاب‌ها نوشته می‌شود شایع‌ترین ضایعه دریچه روماتیسمی در قلب تنگی میترال است ولی در کلینیک بیشتر نارسایی میترال تشخیص داده می‌شود و دلیل آن این است که نارسایی میترال از همان ابتدای گرفتاری قلب در اثر روماتیسم ایجاد می‌شود و در سمع قلب سوفل MR شنیده می‌شود در حالی که برای تکوین تنگی دریچه میترال 8 تا 12 سال زمان، لازم است تا سطح دریچه از 6 سانتیمتر به 5/2 سانتیمتر کاهش پیدا کند.

پس درصد زیادی از بیمارانی که در حال حاضر نارسایی دریچه میترال داشته باشند در آینده نزدیک، هم تنگی و هم نارسایی میترال خواهند داشت.

چگونه می‌توان از معاینه کلینیکی، شدت تنگی دریچه را مشخص کرد؟

در اینجا چند نکته قابل بحث است نکته اول: به علت کمی حجم خون در بطن چپ، شدت صدای اول قلب زیاد می‌شود و نیز به علت کمی حجم خون در بطن چپ لتهای دریچه میترال از ناحیه دورتری به هم می‌خورند و در نتیجه صدای اول قلب قوی می‌شود ولی این یک یافته مهم حتمی نمی‌باشد.

زیرا وقتی بیمار تنگی میترال همراه با نارسایی میترال و یا نارسایی آئورت داشته باشد دیگر حجم خون بطن چپ کم نمی‌باشد و صدای اول ضعیف هم می‌شود و اگر تنگی میترال باعث کلسیفیکاسیون، دریچه میترال شده باشد و دریچه خوب حرکت نکند و صدای اول نیز ضعیف می‌شود.

نکته دوم: شدت سوفل دیاستولیک معیار خوبی نیست زیرا ممکن است دریچه آنقدر تنگ باشد که خون کمی می‌تواند از این دریچه عبور کندو در نتیجه ممکن است شدت سوفل کم شود، ولیکن طولی از زمان دیاستول را که سوفل پوشانده است معیار خوبی برای شدت تنگی دریچه میترال است و هرچه که زمان دیاستول را بپوشانند تنگی میترال شدیدتر است. معیار بعدی فاصله بسته‌شدن دریچه آئورت و باز شدن دریچه میترال است (S2-OS) همانطور که می‌دانیم صدای دوم از چهار جزء تشکیل شده است:

دو جزء اصلی، بسته شدن دریچه آئورت و پولمونر

دو جزء فرعی، باز شدن دریچه میترال و تریکوسپید

چون باز شدن دریچه میترال و تریکوسپید صدایی ندارد ما بیشتر دو جزء اصلی بسته شدن دریچه آئورت و پولمونر را می‌شنویم اما در تنگی دریچه میترال، باز شدن دریچه میترال نیز صدایی دارد (شبیه درب زیرزمینی است که لولایش روغن نخورده باشد که هم باز شدن درب، و هم بسته شدن آن ایجاد صدا می‌کند).

معمولا از بسته شدن دریچه آئورت و پولمونر تا باز شدن دریچه میترال و تریکوسپید زمانی است که به آن (Isovolumic Relaxation Time) گفته می‌شود و این زمانی است که هر چهار دریچه قلب بسته می‌باشند.

در تنگی دریچه میترال به علت افزایش فشار دهلیز چپ هنگام دیاستول و بسته شدن دریچه آئورت، دریچه میترال خیلی سریع باز می‌گردد و فاصله صدای دوم و باز شدن دریچه میترال کوتاه می‌گردد و این نشانه خوبی است، که ما از روی فاصله این دو صدا متوجه شدت تنگی میترال می‌شویم.

معیار دیگر، فاصله Q الکتروکاردیوگرافی تا صدای اول است. زیرا موج Q یعنی انرژی الکتریکی به میوفیبریل‌های میوکارد رسیده و صدای اول یعنی تبدیل انرژی الکتریکی به مکانیکی و ایجاد سیستول و بسته شدن دریچه میترال است و هر چه تنگی در دریچه شدیدتر باشد چون حجم خون که به بطن چپ می‌آید کم است علیرغم سیستول بطن، فشار بطن دیر بالا رفته و دیرتر بر فشار دهلیز چپ غلبه کرده و دریچه میترال را می‌بندد. پس فاصله موج Q تا صدای اول طولانی می‌گردد (Q-S1).