درمان سیستمیک اگزمای آتوپیک (بخش اول)

دکتر امیرهوشنگ احسانی؛ متخصص پوست و مو؛ عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

اگزمای آتوپیک با شیوع 20 درصد کودکان و 1 تا 10 درصد افراد بالغ یکی از شایع‌ترین بیماری‌های پوستی در کشورهای صنعتی است. اگرچه اغلب موارد از حیث فعالیت بالینی خفیف هستند اما در همین موارد هم بیماری اکثر جنبه‌های زندگی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر بیماران را می‌توان به‌طور موثر با درمان‌های موضعی مانند نرم‌کننده‌ها و کورتیکوستروئیدهای موضعی و مهارکننده‌های موضعی کلسی نورین درمان کرد.

درمان‌های سیستمیک مخصوص بیمارانی است که نتوان علایم آنها را با درمان‌های موضعی و فتوتراپی کنترل کرد . درمان‌هایی نظیر سیکلوسپورین A، متوترکسات، آزاتیوپرین، اینترفرون گاما، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و مایکوفنولات مفتیل از جمله درمان‌های عمومی هستند که در راهنماهای درمان منتشر شده‌اند.

توصیه‌ها بر اساس کارآزمایی‌های بالینی تصادفی (RCT) کوچک یا به‌طور شایع‌تر مطالعه‌های بدون کنترل گزارش موردی و نظرهای افراد باتجربه بوده است. در این مرور سامان یافته، مطالعه‌های آینده‌نگر بر روی درمان‌های سیستمیک مورد بررسی قرار گرفتند.

روش جست‌وجو

در این بررسی برای دوری از اشتباه در دایره انتخاب، مطالعه‌هایی مورد بررسی قرار گرفتند که موضوع آنان اگزمای آتوپیک شدید بود. Medline تا ‌آگوست 2005 با استفاده از واژه‌های زیر مورد بررسی قرار گرفت.

Atopic AND  OR neurodermatitis

همچنین نوع مطالعه به موارد ذیل محدود شد

(Study OR trial OR comparison AND (treatment OR drug OR therapy)

در این مورد فقط مطالعه‌های صورت‌گرفته روی انسان و مقاله‌های دارای خلاصه، مورد بررسی قرار گرفت و مقاله‌های مروری حذف شد.

سیکلوسپورین (CyA)

تمامی 11 مطالعه‌ای که روی CyA صورت گرفت برتری دارو را به دارونما در کاهش فعالیت بیماری نشان داد. تنها مطالعه‌ای که CyA برتری نداشت وقتی بود که mg/kg3 آن با تاکرولیموس 1/0 درصد 2 بار در روز مقایسه شده بود اما در تجزیه و تحلیل درباره اطلاعات معلوم شد که وضعیت پایه بیماران در گروه CyA شدیدتر بوده بنابراین میزان اثربخشی هر دو دارو یکسان است.

در 7 مطالعه، فعالیت بیماری 8-6 هفته پس از شروع درمان با CyA اندازه‌گیری شد و 50 درصد یا بیشتر در شدت بیماری کاهش دیده شد. در یک مطالعه ارتباط مثبت با میزان دارو دیده شد به نحوی که 2 هفته مصرف CyA به مقدار mg/kg 5 در روز موجب 46 درصد بهبود وضعیت بیماری شد در حالی که mg/kg 3 در روز تنها موجب 29 درصد بهبود کامل در میانگین بیماری شده بود. بعضی از مطالعه‌ها روی اطفال صورت گرفته و برخی دیگر تنها بر افراد بالغ انجام شده بود.

در سه مطالعه، تاثیر طولانی‌مدت (تقریبا 1 سال) مورد ارزیابی قرار گرفته بود. میزان بهبودی متوسط در هر مطالعه 50 درصد بود اما اگر میزان بیماران خارج شده از مطالعه را در نظر بگیریم با توجه به اینکه تجزیه و تحلیل اطلاعات با لحاظ کردن آنها صورت نگرفت،‌این میزان متوسط بهبودی، جای سوال دارد.

در یکی از مطالعه‌ها میزان عود پس از قطع CyA مورد ارزیابی قرار گرفته بود که در عرض 9 ماه پیگیری بیماران، 86 درصد عود دیده شد (تعریف عود: افزایش شدت بیماری به میزان 75 درصد شرایط پایه خود بیمار در ورود به مطالعه). در 5 مطالعه از وقوع کنش ناخواسته شدید هیچ اطلاعاتی ارایه نشده بود . در 4 مطالعه باقی‌مانده مجموعا 22 واکنش ناخواسته شدید شامل عفونت، درد شکمی، کوله سیستیت حاد و کارسینوم سلول‌های بازال ایجاد شد.

کورتیکوستروئیدهای سیستمیک

2 مطالعه، استروئیدهای سیستمیک را در اگزمای آتوپیک شدید ارزیابی کردند. در هر دو مطالعه فقط کودکان وارد مطالعه شده‌اند. 4 هفته پس از درمان با Beclomethasone diproprionate mg/k g)g 8/0 خوراکی + mg/kg 4/0از راه بینی) میانگین شدت بیماری 22 درصد کاهش یافت. داروی یک بیمار به دلیل وقوع سرفه‌های whooping قطع شد .

دو هفته پس از درمان با Flunisolide متوسط شدت بالینی تا 39 درصد کاهش یافت. در پیگیری کوتاه‌مدت 3 هفته پس از قطع درمان، عود (که تعریف نشده بود) اتفاق نیفتاد. در هیچ‌یک از دو مطالعه، واکنش ناخواسته شدید گزارش نشد. در مورد پردنیزولون که استروئید سیستمیک استاندارد است هیچ اطلاعاتی که حاکی از استفاده آن در کارآزمایی‌های بالینی باشد وجود ندارد.

اینترفون (IFN)

دو کارآزمایی بالینی تصادفی و دو مطالعه بدون شاهد در این مورد وجود دارد.

هر دو کارآزمایی بالینی تصادفی که به مدت 12 هفته بر روی افراد بالغ و کودکان صورت گرفته بود فاقد کیفیت بودند و برای تعیین شدت بیماری نظام مشخصی نداشتند. در هر دو RCT، اینترفون نسبت به دارونما برتری داشت. در یکی از این مطالعه‌ها بین کاهش 50 درصد از شدت و وسعت اگزمای آتوپیک و دوز دارو نسبت مستقیم برقرار بود. در گروهی که داروها را با دوز بیشتر iu/m2 106× 5/1 سه بار در هفته) مصرف کرده بودند، نتیجه بهتر بوده است. در مطالعه دیگر با همین دوز در شدت بیماری 30 درصد کاهش ایجاد شد.

در هر دو مطالعه بدون شاهد مقدار IFN در طی یک دوره 6 هفته‌ای کاهش یافته بود . در مطالعه اول که تمام شاخص‌های کیفی را داشت، میزان پاسخ نسبتا پایین بود، در این مطالعه پایین آمدن سطح سرمی IgE تعیین‌کننده میزان پاسخ بود.

برای خواندن بخش دوم- درمان سیستمیک اگزمای آتوپیک- اینجا کلیک کنید...