اختلاف زنیکولوژی درخانم ها با کودکان و نوجوانان

ژنیکولوژی کودکان و نوجوانان
Pediatric and Adolescent Gynecology
ژنیکولوژی کودکان و نوجوانان به عنوان شاخه ای جداگانه از ژنیکولوژی در نظر گرفته می شود.درحقیقت این دو بخش به طریقی منطقی و براساس آغاز قاعدگی (Menarche) از یکدیگر تفکیک می گردند. دختران سنین پیش از قاعدگی (premenarche) به واسطه آناتومی، علل نشانه های مشابه و طیف سندرم های شایع و مشابه از نوجوانانی که به سن قاعدگی رسیده اند،جدا می شوند.بعلاوه، آنان نیازمند رویکردی متفاوت هم در مطب و هم در اتاق عمل می باشند.ازجمله مسائل شایعی که معمولاً توسط متخصصین بیماریهای زنان بزرگسالان مورد بی توجهی قرار می گیرد،نیاز به درگیر نمودن یکی از والدین،هردو یا سایر مراقبینی است که مراقبت از بیمار را برعهده دارند. دراین مقاله،دو مقوله طب کودکان و نوجوانان به صورت جداگانه عنوان شده اند.البته دربخشی مناسب،اختلافات میان دختران پیش از قاعدگی (گاهی اوقات پیش از بلوغ)و نوجوانان،همانند اختلاف بین خانم های جوان و مسن عنوان گردیده است.

ژنیکولوژی کودکان
 

شیرخوارگی
 

متخصصین زنان و زایمانی که در حال آموزش هستند،باید به مشاهده دستگاه ژنیتال طبیعی نوزادان دختری که متولد می شوند، بپردازند.تحت تأثیراستروژن های مادر، لابیاها بزرگ و پرده بکارت همراه با زوائد زیادی شکل می گیرد.نوزادان مؤنث اغلب در طی چند روز پس از تولد براثر محرومیت از استروژن مادر،دوره کوتاهی از خونریزی را تجربه می کنند.آمادگی و اطلاع مادران از این موضوع سبب می شود تا از هیجان مادران و نیز مراجعات بیمورد به بخش اورژانس جلوگیری شود. تعداد زیادی از کودکان که به علت خونریزی واژینال در سن کمتر از 2 روز به بخش اورژانس یکی از بیمارستانها مراجعه نموده اند،به همین منظور ویزیت شده اند.با آموزش والدین می توان ازچنین مراجعاتی به بخش اورژانس جلوگیری نمود.
مشاهده ژنیتالیای شیرخواران دختر در زمان تولد،درتشخیص انواع ناهنجاریهای تکاملی و مادرزادی حائزاهمیت است. ناهنجاری های کروموزومی،نقائص آنزیمی (شامل کمبود 17 یا 21 هیدروکسیلاز باعث هیپرپلازی مادرزادی آدرنال می گردد)و عضلانی شدن (masculinization) قبل از تولد جنین دختر در اثر تومورهای تخمدان مادر که آندروژن ترشح می کنند یا بندرت تماس های دارویی،تماماً می توانند باعث ناهنجاری های ژنیتال شوند.علت این مشکلات،همانند بیماریهای جنسی در کودکان بزرگتر، می تواند پیچیده باشد. ژنیتالیای مبهم (ambiguous genitalia) یک اورژانس اجتماعی و طبی بالقوه است که به بهترین نحوه ممکن از طریق تیمی متخصص مشتمل بر ارولوژیست،متخصص نوزادان، اندوکرینولوژیست و ژنیکولوژیست اطفال قابل پیگیری است.توجه والدین را باید به این نکته معطوف نمود که دستگاه تناسلی خارجی قادربه تعیین جنس واقعی نوزادان نیست.درمورد جمع آوری اطلاعات و اینکه تعیین جنس واقعی کودک گاهی تا چند روز طول می کشد،باید برای والدین تشریح شود.
ازجمله دیگر فواید مشاهده دستگاه تناسلی نوزاد دختر در زمان تولد،تشخیص زودرس ناهنجاری های دستگاه تناسلی مانند پرده بکارت سوراخ نشده(که با مشاهده موکوسل، تجمعی از موکوس واژینال پشت یک غشاء نازک مشخص می شود)،آژنزی واژن،تیغه واژن یا ناهنجاری پرده بکارت مثل باندهاست. ناهنجاری پرده بکارت درکمتر از یک درصد نوزادان دخترایجاد می گردد.تنوع طبیعی در پرده بکارت مثل برآمدگی ها،ستیغ ها یا باندها،اشکال سوراخ نشده یا متخلخل، نادراست.درصورت وجود هرگونه شکی در مورد باز بودن پرده بکارت می توان با استفاده ازیک دماسنج رکتال به آسانی آن را آزمایش نمود.ضایعات انسدادی شامل پرده بکارت سوراخ نشده،آژنزی واژن،یا تیغه واژینال است که از طریق هماتومترا (Hematometra) یا هماتوکولپوس (Hematocolpos) منجر به درد یا حتی ندرتاً انسداد در مجرای ادراری پیش از شروع قاعدگی می گردد.این مشکلات از طریق اصلاح جراحی قابل پیشگیری است. معمولاً بهترین زمان انجام جراحی از زمان شروع بلوغ و تحریک استروژنی مجرا تا قبل ازبروز نشانه های انسدادی که می تواند موجب آندومتریوزیس نیز گردد، است.برای شناخت و ترسیم دقیق طبیعت تشریحی انسداد باید دقت نمود.باز کردن یک پرده بکارت سوراخ نشده به روش جراحی نسبتاً آسان است،در حالیکه اصلاح سایر انواع ضایعات انسدادی از قبیل تیغه واژن نیازمند نقشه ای دقیق است. MRI در افراد بالغ،اطلاعات بسیار دقیقی از آناتومی صحیح این نوع ضایعات انسدادی دراختیار می گذارد.
درنخستین سالهای زندگی،امکان بسته شدن لب ها به دنبال تحریکات مزمن فرج (Vulva) وجود دارد.درمان شامل مصرف کوتاه مدت کرم استروژن به صورت خارجی برای مدت چند هفته است.منطقه بسته شده براثر مصرف داروی مذکور نازک شده و ممکن است به صورت خودبخودی یا با استفاده ازژل لیدوکائین موضعی یا کرم Elma به سهولت در مطب باز شود.باید به پیشگیری از چسبندگی های بعدی نیزتوجه نمود زیرا این بیماران در معرض خطرعود بیماری قرار دارند.یکی از راههای انتخابی،استفاده ازچرب کننده های موضعی ازجمله پماد ویتامین A و D است تا ازنزدیک شدن لب ها به یکدیگر جلوگیری نماید.این درمان موضعی باید تا ظهور علائم دال برتولید استروژن داخلی (جوانه پستانی)ادامه یابد.با تکامل بلوغ و تحریک استروژن،خطرعود کاهش می یابد.

باکتریولوژی و آناتومی فرج
 

درکودک نابالغ،مینورنازک است و سوراخ واژن درفرج و وستیبول استروژنیزه به طورطبیعی کمی اریتماتوست و ممکن است عفونی به نظر برسد.به علاوه آنها کاملاً به محرک های شیمیایی حساس هستند.اسمیگما (Smegma) در اطراف و زیرپرده پوس از نظریک معاینه کننده غیر مجرب شبیه تکه های موجود در ولویت کاندیدایی است. اکولوژی باکتریایی واژن طبیعی در کودکان به خوبی شناخته نشده است اما قطعاً متفاوت از فلورطبیعی زنان بالغی است که به خوبی استروژنیزه شده اند.تاکنون چند مطالعه به قصد تعیین فلورطبیعی انجام شده اما دراین بررسی ها وضعیت استروژن به صورت جداگانه تعیین نشده است. میکروب های بیهوازی در میکروفلور واژن دختران نابالغ غالب هستند.درمواقعی که از کهنه برای بستن کودک استفاه نشود، عفونت های کاندیدیایی غیرشایع خواهند بود.
ولوواژینیت شایع ترین علت نشانه های وولو درگروه سنی پیش ازبلوغ است. مجاورت فیزیکی واژن و ولو به مقعد می تواند باعث افزایش رشد باکتریهای روده شده ویک ولوویت اولیه و واژینیت ثانویه ایجاد نماید.اجسام خارجی واژن،منبع دیگری برای افزایش رشد باکتریها بوده، اغلب تولید ترشحی خونابه ای یا خونی- چرکی می نمایند.شایعترین جسم خارجی در کودکان یک تکه یا تکه های کوچکی از کاغذ توالت است،گرچه یک کودک کنجکاو می تواند هرتعداد از اجسام کوچک مختلف را در واژن جای دهد.
اغلب توصیف مشکلات مربوط به فرج (وولو) توسط بچه های کوچک مشکل است. گزارش والدین به این صورت است که کودک درحین ادرار کردن گریه می کند، خود را می خاراند یا مکرراً به ناحیه مذکور دست می زند.اغلب متخصص کودکان،او را ازنظرعفونت ادراری و کرم های سنجاقی بررسی می کنند.مشکلات ولوواژینال ازهرنوع دربچه های کوچک باید سریعاً احتمال سوء استفاده جنسی را به ذهن متبادر سازد.پرسش مستقیم و درعین حال با ظرافت از والدین یا سرپرستان و نیزخود کودک بخشی ازهرنوع بررسی است.ازوالدین باید در مورد تغییرات رفتاری قابل توجه کودک (مثلاً شروع اخیر کابوس های شبانه)که ممکن است با سوء استفاده جنسی همراه باشد،پرسیده شود. گفتگوبا کودکی که قادربه تکلم است می تواند به عنوان «لحظه آموزش»مطرح باشد که درآن پزشک ناحیه تناسلی را به عنوان ناحیه ای اختصاصی (private zone) که درصورت لمس آن باید به والدین گزارش شود،به کودک معرفی می کند.
در صورت وجود سابقه مشکوک،جراحات یا یافته های فیزیکی،باید آن را به نمایندگان خدمات اجتماعی مربوطه گزارش داد.
وضعیت های مزمنی همچون لیکن اسکلروس (lichen, Sclerosus) درماتیت سبوروئیک و درماتیت آتوپیک ممکن است درکودکان خرد سال ایجاد شود.لیکن اسکلروس یک ظاهرمشخصه شبیه کاغذ سفید سیگارو انتشاری شبیه نقشه جغرافیایی دراطراف فرج و مقعد دارد. کورتیکوستروئیدهای موضعی با قدرت ضعیف یا متوسط مثل هیدروکورتیزون یا بتامتازون می توانند در تخفیف نشان ها مؤثرباشند.زمانی که این حالت درکودکی شروع می شود،ممکن است تا سن بلوغ بهبود یابد،گرچه این مسئله تغییرپذیراست.

معاینه کودک نابالغ
 

معاینه دستگاه تناسلی کودک نابالغ کاملاً با معاینه ژنیکولوژیک یک فرد جوان یا بالغ متفاوت است.معاینه طفل نوپا درآغوش مادردرحالیکه مادر پاهای او را بالا گرفته یا مفاصل ران او را باز کرده،معمولاً مفید است.کودک بزرگتر می تواند با پاهای باز شده درآغوش مادربنشیند به طوری که مادر کودک را بطورکامل در میان پاهای پوشیده خود می گیرد.پوزیسیون نای Frog-leg و Knee-chest نیز می تواند مفید باشد. درمورد مراحل ضروری معاینه،باید اطلاعات کافی به کودک داده شود.با کشش طرفی لب ها و باسن ها می توان ستیبول واژن را مشاهده نمود.گفتگو با کودک به او آرامش داده و پرده بکارت قابل مشاهده می گردد.گزارشات اولیه حاکی از تلاش در جهت برقراری ارتباط میان قطر پرده بکارت و سن تقویمی است و قطری پیشنهاد شده که قطرهای خارج ازآن احتمال سوء استفاده جنسی را مطرح می سازد.تعیین قطر پرده بکارت بستگی به همکاری و آرامش کودک دارد.
مانوروالسالوا درهنگام معاینه مفید باشد. از کودک خواسته می شود که وانمود کند که بادکنکی را باد می کند یا شمع های تولد خود را فوت می کند. این کار امکان مشاهده 1 تا 2 سانتی متر ازقسمت پشتی واژن را مهیا می سازد.درکودکی که همکاری دارد، می توان از یک اتوسکپ نیز در مشاهده واژن استفاده نمود.استفاده از اسپکولوم واژن درمعاینه یک کودک نابالغ در مطب نه مناسب و نه لازم است.

ولوواژینیت:تشخیص و درمان
 

گام اول دردرمان ولوواژینیت پیش ازبلوغ، توجه به بهداشت فرج و اجتناب از محرک های فرج شامل داروهای موضعی،شامپو و اسپری صابون درحین توالت کردن است. زمانی که علیرغم رعایت بهداشت،ترشح واژینال ادامه می یابد،کشت واژینال شامل کشت گنوره و کلامیدیا لازم است. Pokorny یک روش بی خطر برای بدست آوردن نمونه کشت شرح داد؛به این ترتیب که یک کاتتردرون کاتتر دیگری قرار می گیرد و ازطریق آن محلول سالین غیرباکتریواستاتیک را تزریق و سپس آسپیره می کنند و برای کشت می فرستند. این روش عموماً بهترازسواپ کتان یا داکرون تحمل می شود.از روش مشابهی جهت شستشوی واژن برای خارج کردن تکه های کوچک کاغذ توالت می توان استفاده نمود.واژینیت کودکان غالباً توسط چند ارگانیزم که در پرینه وولو وجود دارند ایجاد می شود،گرچه ارگانیسم های منفردی مانند استروپتوکوک و شیگلا نیز ممکن است مسبب باشند. دراعظم موارد،گزارشات کشت فلورطبیعی واژن نشان می دهد؛ هرچند کاملاً ثابت نشده که چه عواملی، فلورطبیعی را دراین گروه سنی تشکیل می دهند.زمانی که نشانه های شروعی ناگهانی داشته یا همراه با عفونت دستگاه تنفسی فوقانی هستند،رشد بیش از حد یک ارگانیزم دیده می شود.
دوره کوتاهی ازآنتی بیوتیک های وسیع الطیف می تواند رشد بیش ازحد باکتریهای روده را برطرف نموده،کرم موضعی استروژن باعث افزایش شاخی شدن اپی تلیوم واژن شده،آن را در مقابل عفونت مقاوم می سازد.درصورتیکه عفونت های مکررشایع باشد،توجه به بهداشت لازم است.استفاده هفتگی از صابون ضد باکتری Phisohex در وان حمام از تکرار آن می کاهد.درمان های ضد قارچ به کرات توسط متخصصین کودکان و پزشکان ناآشنا با علل شایع ولووواژینیت اطفال تجویز شده و عموماً غیرموثرهستند.

خونریزی واژینال
 

خونریزی واژینال دریک کودک نابالغ، بررسی دقیقی را ایجاب می نماید. ولوواژینیت یا لیکن اسکلروزوس یک دلیل شایع تحریک وولواست.درصورت عدم وجود ضایعه واضح در وولو باید سایرعلل را درنظرگرفت.جسم خارجی واژن را باید در نظر داشت،همانطور که حتی علل نادر مانند تومور واژن نیز در نظر گرفته می شوند.واژن باید بررسی و مشاهده شود. واگرامکان این کار درمطب نباشد،معاینه زیر بیهوشی لازم است.امکان سوء استفاده جنسی نیز باید بررسی گردد.شروع خونریزی بدون سایرعلائم تکامل بلوغ غیر طبیعی است و باید مورد بررسی قرار گیرد.بلوغ زودرس باید درنظر گرفته شده و معاینه علائم تحریک استروژن (جوانه پستانی) و آدرنارک را در برگیرد.
اطلاعات حاصل ازمطالعه ای وسیع برروی اطفال مراجعه کننده به مطب حاکی ازآن است که دختران آفریقایی -آمریکایی زودترازدختران نژاد قفقازی بالغ می شوند. در گذشته بلوغ به صورت تکامل علائم بلوغ پیش از 8 سالگی تعریف می شد ولی اطلاعات اخیر نشانگر آن است که 27 درصد دختران آفریقایی-آمریکایی و 7درصد دختران سفید پوست علائم جوانه پستانی یا رشد موهای زها را در7 سالگی نشان می دهند. درنتیجه،تعریف بلوغ زودرس باید با توجه به این اطلاعات دوباره ارزیابی گردد.علل خطیر بلوغ زودرس مثل تومورهای تخمدان که از نظر هورمونی فعال هستند یا ضایعات سیستم اعصاب مرکزی باید فعالانه بررسی گردند.
تروما و خونریزی حاد ممکن است درنتیجه یک آسیب ناشی اززین اسب یا تجاوز جنسی اتفاق بیفتد.ضربه های غیرعمد معمولاً در قسمت جلوی وولو یا اطراف لابیا اتفاق می افتد.آسیب های زین اسبی ممکن است باعث تشکیل یک هماتوم بزرگ وولو گردد که نیاز به بررسی دارد.جراحات نافذ که از پرده بکارت می گذرند به طور شایعی نتیجه تجاوزجنسی هستند.هرگونه زخم خونریزی دهنده وولو نیازبه معاینه دقیق دارد تا از جراحات واژن مطمئن گردیم و زخم را به صورت کامل ترمیم نماییم.این کارممکن است نیازبه معاینه زیر بیهوشی یا استفاده از آرام بخش در اورژانس داشته باشد.

ژنیکولوژی نوجوانان
 

بلوغ طبیعی و غیر طبیعی
 

متوسط سن شروع قاعدگی در آمریکا 12/8 سال است .چرخه های قاعدگی معمولاً در 2 سال اول ژنیکولوژی بدن تخمک گذاری است،هرچند طول چرخه به صورت منظم در حدود 22 تا 45 روز است.حد متوسط دوره خونریزی معمولاً کمتر از 7 روز است.حدس فرد از میزان جریان قاعدگی قابل اعتماد نیست و جوانان برآورد ضعیف تری را نسبت به زنان مسن تربه دست می دهند.اندازه گیری هموگلوبین و هماتوکریت معیارایژکتیوی از خونریزی شدید دراختیار می گذارند.

نخستین ویزیت ژنیکولوژیک
 

معیارهای راهنمای کالج آمریکایی متخصصین مامایی و زنان در رابطه با مراقبت ازسلامت موید آن است که نخستین ویزیت نوجوانان توسط متخصص زنان و زایمان باید در سن حدود 13 و 15 سالگی صورت پذیرد.این مسئله مربوط به شناخت نقش متخصص زنان و زایمان در تدارک راهکارهای پیشگیری،غربالگری و ارائه خدمات به نوجوانان است.متخصصین زنان وزایمان متفقاً درتدارک خدماتی برای جوانانی هستند که درخطر مواردی از قبل حاملگی های ناخواسته،STDs،حاملگی های خارج رحمی،PID و نازایی و سایرحالاتی که متخصصین زنان با آن آشنا هستند،می باشند.این ویزیت اولیه،موقعیتی ایده آل را برای بحث درمورد تکامل طبیعی و موارد مربوط به والدین نوجوان و خود او فراهم می آورد.باید دراین ملاقات،نظرات محرمانه با نوجوان و والدینش در میان گذاشته شود.مطالعات متعدد حاکی ازآن است که بسیاری از جوانان بدون اطمینان از محرمانه بودن این جلسات موارد مربوط به سلامتی خود خصوصاً آنهایی که با مسائل جنسی،سوء استفاده از مواد وسایر رفتارهای مخاطره آمیز درارتباط است را افشا نمی کنند.دراولین ویزیت،الزاماً به معاینه لگن نیست.
معیارهای راهنمای ACOG درراستای خدمات اضافه برپایه غربالگری و راهنمایی است،طبق اطلاعاتی که دراین ویزیت به دست می آید،پایه ریزی می شود.در صورت سابقه تماس جنسی ،معاینه لگن، انجام پاپ اسمیرو غربالگری از نظر STDs مناسب بنظر می رسد.
درحداقل 2 مطالعه،لازم بود تا جوانان بنا به میل خود در مواردی مثل STDs ،روش های پیشگیری و سوء استفاده جنسی بحث کنند.دراین مطالعات همچنین لزوم شروع بحث از جانب خود بیمار در نظر گرفته شده بود.
نخستین معاینه لگن نیازمند توجه دقیق به آموزش و روشی آرام است.بسیارمهم است که بتوان طی این معاینه بدون ایراد هرگونه آسیبی،اندازه های رحم یا تخمدان را تخمین زد.معاینه باید بر محوراطلاعات مورد نیاز انجام شود.اگرجوانی از نظر جنسی فعال نبوده،اما دیسمنوره شدیدی را تجربه کرده، معاینه دو دستی و رکتواژینال مهم تراز معاینه با اسپکولوم سرویکس است.اگر معاینه با اسپکولوم در جوانی که تماس جنسی داشته،جهت انجام پاپ اسمیر و کشت از سرویکس لازم باشد،باید ازیک اسپکولوم با اندازه مناسب استفاده نمود. اسپکولوم Huffman که برای معاینه دوشیزگان بکار می رود بسیار باریک است و می توان از آن در معاینه پرده های بکارت سخت یا تنگ استفاده نمود.مشاهده سرویکس به کمک اسپکولوم Huffman، اغلب نیاز به دستکاری داشته و ممکن است ناراحت کننده باشد،لذا دراین موارد استفاده از اسپکولوم pederson ضروری است. اسپکولوم pederson رایج ترین اسپکولوم در معاینه جوانان بوده و می توان به راحتی از آن برای تقریباً تمامی نوجوانان استفاده کرد.اسپکولوم Graves که معمولاً درمورد بالغین استفاده می شود ممکن است در برخی ازافراد چاق و چند زا یا در زمان اعمال جراحی دهانه رحم(کولپوسکپی وبیو پسی)لازم باشد.درزمینه نیاز به معاینه باید به نوجوانان اطلاعاتی داده شود.
میزان اطلاعاتی که قبل ازمعاینه ارائه می گردد باید براساس خواسته های جوان باشد. بعضی ازجوانان می خواهند تنها نکات اساسی معاینه را بدانند ولی بعضی دیگر خواستار توضیحات گام به گام هستند.به جوان باید فرصت بودن درکنار والدین یا دوستانش را درحین معاینه داد.معاینه باید به آرامی انجام گیرد و پیش ازهرمرحله باید نوع معاینه را به فرد اطلاع داد.درافرادی که ازنظرجنسی فعال هستند،باید پاپ اسمیر انجام شود،بعلاوه غربالگری برای STDs نیز توسط CDC پیشنهاد شده است.
توصیه های معیارهای راهنما برای سرویس های پیشگیری جوانان (GAPS)، که حاصل نشست میان افراد مجرب با روش های انضباطی متفاوت است،گویای آن هستند که (1) درمان های اولیه برای نوجوانان بیش ازجوانان مبتلا به مشکلات رفتاری هستند که عواقب بالقوه خطرناکی را در پی دارد و(3) جوانان در سنین پایین تر درگیراین رفتارها هستند.موربیدیته های متعدد که جوانان را درگیرمی سازد، حاصل رفتارهای مخاطره آمیزجنسی نامطمئن،استفاده /سوء استفاده از مواد و خشونت است.نتایج گزارشات GAPS موید این نکته است که بسیاری از جوانان به طور همزمان درگیر چندین نوع خطربوده و بیشترجوانان درگیر برخی از رفتارها هستند که سلامتشان را تهدید می نماید. راهکارهای ACOG بر آن است که رفتارهای مخاطره آمیز را غربال نموده، تشخیص دهد و خدمات و مداخلات زودرس و پیشگیرانه را اعمال نماید.

خونریزی غیرطبیعی
 

منوراژی حاد دوران نوجوانی به طور شایعی بدون تخمک گذاری و ناهنجاری های آناتومیک خاص یا بیماریهای زمینه ای اتفاق می افتد.گرچه بیشترین علت خونریزی، ناهنجاری های عملکرد تخمک گذاری و فیدبک هورمونی است،سایرعلل مثل کواگوپاتی یا بیماریهای کبدی و کلیوی در بیش از20 درصد بیماران وجود دارد. خونریزی مربوط به حاملگی (حاملگی خارج از رحمی یا سقط خودبخودی)را باید از راه گرفتن سابقه و یک آزمایش حساس حاملگی رد کرد.غرامت مربوط به عدم دقت به حاملگی سبب می شود تا انجام تست حاملگی درتمام موارد خونریزی های غیرطبیعی پیشنهاد گردد. معاینه لگن درتقریباً تمامی موارد لازم است اما اگرخونریزی به همراه درد قابل توجه لگنی،سابقه فعالیت جنسی(خواسته یا ناخواسته) وجود داشته یا تست حاملگی مثبت باشد،انجام این معاینه ضروری خواهد بود.اگرجوان قبلاً تحت معاینه لگن قرار نگرفته باشد باید درانجام آرام و بدون وارد آوردن صدمه آن دقت نمود.بخش اورژانس مکان مناسبی برای معاینه اول نیست،زیرا معمولاً اسپکولوم سایز مناسب در آنجا وجود ندارد و بعلاوه،جوان ووالدین او به دلیل وجود خونریزی شدید بسیار مضطرب هستند.دریک نوجوان بسیار مضطرب، اولتراسوند لگن گاهی می تواند اطلاعات بیشتری نسبت به یک معاینه مشکل در اختیار بگذارد.
فرد دچارمنوراژی و علائم هیرسوتیزم باید به وسیله آزمایشات هورمونی ازنظر بیماری های همراه با افزایش آندروژن و هورمون های تجویزشده بررسی گردند. درافراد فاقد تومورهای تولید کننده آندروژن آدرنال یا تخمدان ،ضد بارداری های خوراکی،قاعدگی را تنظیم کرده وباعث کاهش اکنه و هیرسوتیزم می گردند.
منوراژی حاد درجوانان همانند خانم های با سن بالاتر،با درمان هورمونی کنترل می گردد.اگر بیمار از نظر همودینامیک ثابت بوده و نیاز به احیاء با مایع یا تزریق خون نداشته باشد،کنتراسپتیوهای خوراکی ترکیبی با دوزبالا را باید با روش دوز کاهنده تجویزنمود.اگرنیاز به بستری شدن یا احتمال نیاز به D&C جهت متوقف نمودن خونریزی باشد،می توان استروژن های تزریقی را به صورت سریع به بیمار داد سپس پروژستین های خوراکی به رژیم اضافه شده یا کنتراسپتیوهای خوراکی ترکیبی تجویزمی گردد.کنتراسپتیوهای خوراکی (OCs) باید حداقل برای مدت 3 ماه ادامه یابد بعلاوه در صورت پذیرش مصرف کننده جوان امکان ادامه آن وجود دارد.درحالت دیگر بعد از چندین ماه درمان با OCs می توان قرص را قطع نمود.در صورت انتخاب این روش،پزشک باید به دقت در مورد عواقب بعدی آن به نوجوان و مادرش به صورت پریودهای مکرر(وقوع بیش از هر21 روز)،سیکل های طولانی (پریودهای کمتر از 42 تا 45 روز)،یا خونریزی که بیش از 7 روز طول می کشد، توضیح دهد.درمورد استفاده از کنتراسپتیوهای خوراکی به عنوان درمان طبی باید به دقت به والدین توضیح داده شود چراکه آنان تصوراتی در مورد خطرات بالقوه درهورمون ها دارند یا ممکن است از استفاده OCs با این تصورکه مبادا شروع فعالیت جنسی را به تعویق بیاندازد بترسند. مادران این نوجوانان ممکن است با مقادیر بالای OCs که در زمان جوانی خودشان استفاده کرده اند آشنا باشند لذا اطمینان مجدد ازاینکه درمان مذکور با قرص های با دوزپایین انجام می شود،ضروری است.

آمنوره
 

آمنوره اولیه به صورت فقدان پریود تا 16 سالگی تعریف می شود.درعمل دوشیزه جوانی که علائم تکامل پستان را تا 12 سالگی نشان ندهد،باید از نظر ناهنجاری های بلوغ بررسی گردد. درگروه بزرگی که از مرکزسومی ارجاع شده بودند،نارسایی تخمدان شایع ترین علت تأخیرفیزیولوژیک بلوغ نیز به صورت شایع درفهرست علل تشخیص داده شده قرار داشت.علل متعدد و گوناگون دیگرکمترشایع بودند.تنها 14% تمام بیمارانی که دچار ناهنجاری های تکاملی بلوغ هستند،دارای قدرت تولید مثلی طبیعی درآینده می باشند.تمام این بیماران در گروه تأخیر فیزیولوژیک قرار می گیرند. نتیجه گیری مولفین آن است که بلوغ غیر عادی را نباید به عنوان پدیده ای طبیعی تلقی نمود زیرا با عوارض،مرگ و میر و کاهش قابل توجه قوای جنسی همراه است.
حاملگی را باید همیشه به عنوان اتیولوژی آمنوره اولیه یا ثانویه در نظر گرفت.
ناهنجاریهای آناتومیک از سندرم Mayer-Rokitansky-Kustner- Hauser (آژنزی مولرین) گرفته تا انسداد کامل یا نسبی دیواره واژن یا پرده بکارت سوراخ نشده همراه با آمنوره اولیه متغیربوده و معمولاً در طی جوانی تشخیص داده می شوند.درمان شامل روش های جراحی و غیرجراحی بوده وباید به حالت مختلف فیزیولوژیک تشکیل مذکور توجه نمود.
آمنوره ایجاد شده در اثر ورزش همراه با هیپواستروژنمی است که می تواند به استئوپنی و خطر شکستگی کمک کند. تعدیل ورزش،کاهش تمرین های سخت یا آسیب های حاصل از ورزش ممکن است قاعدگی را در فرد برقرار نماید.علیرغم نمای ظاهری طبیعی استخوان توجه به خطر استئوپنی درطول ایام جوانی ضروری است.
جایگزینی استروژن یا کنتراسپتیوهای خوراکی ممکن است باعث طبیعی شدن متابولیسم استخوان گردد.
اختلالات تغذیه ای به طورشایع با اختلال در عملکرد قاعدگی همراهند.آمنوره به عنوان یکی از کریتاریاهای بی اشتهایی عصبی (Anorexia nervosa) در تعاریف روانپزشکی جای دارد.گاهی حتی ممکن است آمنوره مقدم بر کاهش وزن شدید باشد.بی اشتهایی عصبی باید توسط طبیبی آشنا کنترل گردد و همیشه مشاهده لازم است. زمانی که فرد جوان مورد مشاوره قرار می گیرد، به آمنوره توجه شده و درآن هورمونی مناسب صورت می گیرد. در برخی مواقع که کاهش توده استخوانی همراه با بی اشتهایی عصبی است.استفاده از استروژن تکمیلی به سرعت و بطور کامل این مشکل را بر طرف نمی کند.دریک مطالعه تقریباً 50% خانم هایی که پرخوری (Bulimia) داشتند، قاعدگی غیرطبیعی بود.درنتیجه، زمانی که افراد جوان با بی نظمی در قاعدگی مراجعه می کنند،باید اشکالات تغذیه ای را به عنوان یکی ازاحتمالات در نظر داشت.

دیسمنوره
 

دیسمنوره اولیه که با شروع قاعدگی تخمدانی ایجاد می شود،شایع بوده و در بیش از 90% جوانان اتفاق می افتد.استفاده از داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) غالباً درتخفیف نشانه های وابسته به پروستاگلاندین ها مفید است وبسیاری از جوانان مبتلا به درسمنوره از درمان های بدون نسخه استفاده می کنند؛ گر چه این داروها همیشه به صورت متناسب استفاده نمی شود.جوانان ممکن است از این نکته بی اطلاع باشند که این گروه از داروها از سایر داروهای بدون نسخه در تخفیف دیسمنوره موثرتر هستند. جوانانی که دیسمنوره شدید آنها با مولیمینای قاعدگی (Menstrual molimina) برروی فعالیت هایشان (به خصوص حضور در کلاس درس و همچنین فعالیت های ورزشی) اثر بگذارد از مصرف کنتراسپتیوهای خوراکی سود خواهند برد. والدین را باید ازمنابع بالقوه غیر کنتراسپتیوی این داروها،خطرکم عوارض جدی آنها، فقدان عوارض طبی طولانی مدت و این واقعیت که استفاده از کنتراسپتیوهای خوراکی ، شروع فعالیت جنسی را در این گروه تسریع نمی کند، آگاه نمود.
جوانانی که علیرغم مصرف NSAIDs و کنتراسپتیوهای خوراکی، دیسمنوره پایدار دارند،باید از نظر دردهای لگنی به دلایل دیگرمثل سندرم روده تحریک پذیر و همچنین اندومتریوز بررسی گردند.زمانی تصور می شد که اندومتریوز درجوانان اتفاق نمی افتد ولی مطالعه لاپاراسکپی دقیق در مبتلایان به دیسمنوره شدید نشان داد که این مشکل دردرصد قابل توجهی از جوانان وجود دارد.درصد جوانانی که درد مزمن داشته و مبتلابه اندومتریوز هستند به خوبی ثابت نشده است. بررسی لاپاروسکپی گروههای مختلف جوانان که مبتلا به درد مزمن بوده اند (عموماً افرادی که دردشان به کنتراسپتیو خوراکی و NSAIDs پاسخ نداده است) موید آن است که بیش از 75% این گروه ازجوانان،دچاراندومتریوز هستند.درصد جوانانی که در لاپاروسکپی آنها اندومتریوز یافت شده است، بستگی به لزوم جراحی و کریتاریاهای تشخیصی دارد.درگذشته تنها تأیید مشاهده ای برای تشخیص اندومتریوز کفایت می کرد در حالیکه پس ازاستفاده از کریتاریاهای دقیق تشخیصی،اندومتریوز در تمام موارد ثابت نشد.
اندومتریوز جوانان معمولاً خفیف بوده، ممکن است آتیپیک باشد که به صورت ضایعات شفاف،سفید یا قرمزاست.فرم تیپیک آن به شکل ضایعه ای تحت عنوان powder-burn در زنان مسن تر دیده می شود.یک تغییر وابسته به سن در ظاهر و رنگ ضایعات اندومتریوتیک وجود دارد. وقوع فامیلی در مورد اندومتریوز به خوبی شناخته شده است.اتیولوژی آن به صورت پلی ژنیک-مولتی فاکتوریال است.در فردی که یکی از منسوبین درجه اول او مبتلا به اندومتریوزیس باشد، احتمال ابتلا 7 درصد است.

توده های لگنی
 

توده های لگنی درجوانان با نشانه ها(درد، فشار،نشانه های ادراری)یا علائم(وجود یک توده لگنی یا شکمی مربوطه)تشخیص داده می شود.توده های لگنی درجوانان بیشتر تخمدانی است تا رحمی،گرچه همیشه حاملگی را باید بعنوان یک احتمال مطرح نمود و با تستهای حاملگی حساس از عدم وجود آن مطمئن شد.
کمتر از5 درصد بدخیمی های تخمدانی در کودکان و جوانان اتفاق می افتد. تومورهای تخمدانی تنها یک درصد تمام تومورها را دراین گروه سنی تشکیل می دهد.تومورهای ژرم سل نصف تا دو سوم نئوپلاسم های تخمدانی را درافراد جوانتراز 20 سال شامل می شود.یک مطالعه دوره ای ازسال 1940 تا 1975 نشان داد که 35 درصد نئوپلاسمهای کودکی و جوانی بدخیم بودند.دردختران کوچکتراز 9 سال تقریباً 80 درصد نئوپلاسمهای تخمدانی بدخیم بودند.تومورهای ژرم سل تقریباً 60 درصد نئوپلاسمهای تخمدان را در مقایسه با 20 درصد دربالغین تشکیل می داد.تراتوم کیستیک بالغ شایعترین تومورنئوپلاستیک کودکان و بالغین را تشکیل می دهد که شامل بیش ازنیمی از نئوپلاسمهای تخمدانی در خانمهای جوانتراز 20 سال است.چون تومورهای نئوپلاستیک نادراست،این مطالعات حاصل مراکز مراقبت سوم است و ممکن است بازگو کننده انتشارتوده های بافت شده دراجتماع نباشند.بعضی از گزارشات شامل تنها توده های نئوپلاستیک است،درحالیکه سایر موارد شامل توده های غیرنئوپلاستیک نمی باشد.یک بررسی جامع توده های تخمدانی نشان داد که شیوع بدخیمی خیلی یا بیشتراست و تنها 10 درصد توده ها،نئوپلاستیک و 6درصد تمام توده ها بدخیم بودند.گزارشات دیگرحاکی از این بود که توده های غیرنئوپلاستیک در افراد کمتراز20 سال ،2/3 کل توده های غیرنئوپلاستیک خوش خیم بودند.کیست های فولیکولارفونکسیونل درتمام سنین اتفاق می افتد و درجنین ها،نوزادان و دختران قبل از بلوغ گزارش شده است.کیست های Unilocular خود بخود ازبین می روند و درمان جراحی را باید در مورد توده های علامتدار،چرخش کیست یا توده هایی که در اولتراسوند سفت (Solid) یا مولتی موکولارهستند،انجام داد.با توجه به اثرات درازمدت عمل تخمدان و باروری آینده درمان توده های تخمدانی در دختران جوان کنسرواتیو است.درتومورهای خوش خیم، حفظ بافتهای تخمدانی توسط Oophorocystectomy در اولویت است.کیست های فونکسیونل در دختران قبل از بلوغ ممکن است همراه با رشد زودرس جنسی باشد.

حاملگی ناخواسته
 

آخرین اطلاعات ازبررسی ملی رشد خانواده درسال 1995 نشان داد که بیش از 5 درصد جوانان مقاربت جنسی داشته اند. گرچه بیشترنوجوانان مقاربت جنسی نداشتند،درصد مواردی که تمایل جنسی داشته اند،روبه افزایش است.بعضی از جوانان تجربه مقاربت ناخواسته را گزارش می کنند.درسنین پایینتر،شروع مقاربت جنسی بیشتربصورت ناخواسته است.74 درصد افرادی که اولین مقاربت جنسی شان را درسن زیر 13 سال داشته اند،مقاربت آنها ازنوع ناخواسته بوده است.حداقل 75 درصد حاملگی های جوانان ناخواسته می باشد.بیشتر(تقریباً 80درصد)جوانان از روش جلوگیری استفاده می کنند،اما همیشه این روش بصورت مداوم،درست و مستمر بکارنمی برند.
عوامل تکاملی به خطرحاملگی ناخواسته در جوانان کمک می کنند.درابتدا و میانه دوران جوانی افکارواقعی بطور طبیعی تکامل می یابد و تصور ذهنی شخص (Personal fable) و افکارتخیلی تخفیف می یابد و حقیقت وقوع حاملگی برای فرد شکل می گیرد.درمیانه دوران جوانی،فرد از نمایش جسم بالغ شده خود لذت می برد و معمولاً در صدد این است که توسط افراد گروه مشابه خود مورد قبول واقع شود و احساس می کند آسیب ناپذیراست.آنان همچنین تحرک افزاینده ای دارند و خودرا از حضور و محافظت بالغین بی نیاز می بینند. این عوامل موجب رفتارها و تجارب مخاطره آمیزی مانند رانندگی،استفاده از مواد و فعالیتهای جنسی می گردد.این جوانان ممکن است قادربه پیش بینی یا پیشگیری از عواقب این فعالیت بدلیل افکارخشک خود نباشند.زمانی که توانایی آنها در درک ارتباط سببی و عواقب آینده پیشرفت می کنند،این توانایی بخصوص درموقعیتهای همراه با تنش مثل ارتباط خصوصی یا جنسی بدست می آید.ممکن است ناهماهنگی میان تکامل فیزیکی،اجتماعی،جنسی و شناختی فرد جوان وجود داشته باشد.در نتیجه فرد جوان ممکن است نتواند از کنتراسپتیوها بطورموثربهره ببرد .درنتیجه بهتراست روابط جنسی برای بسیاری یا بیشترجوانان به تعویق بیافتد تا زمانیکه آنها ازنظرتکامل قادر به پاسخگویی به رفتارهای جنسی خود باشند.
درحدود 1/3 جوانان قبل از اینکه در صدد خدمات کنتراسپتیو طبی برایند یکسال پس از شروع مقاربت جنسی انتظار می کشند و 1/3 دیگرهیچگاه در صدد مراقبت طبی نبوده اند.درصد جوانانی که در اولین مقاربت جنسی خود از کنتراسپتیو استفاده می کنند درحال افزایش است.درسال 1982، 52درصد از هیچ روش پیشگیری در اولین مقاربت جنسی استفاده نکردند. درسال 1988، 35 درصد از روشی استفاده ننمودند و درسال 1995، 23درصد از روش پیشگیری بهره نبردند. کنتراسپتیوهای خوراکی مردم پسندترین روش پیشگیری دربین جوانان است و کاندوم درمرتبه دوم از این لحاظ قرار دارد.
عموماً جوانان دچارشکست های زیادی در جریان استفاده معمول از انواع روشهای پیشگیری می شوند که بدلیل مشکلات پذیرش است که درمورد استفاده از روش پیشگیری بصورت سازگاری و طریقه متداول تعریف می گردد.میزان شکست در مصرف قرص خوراکی کنتراسپتیو درمیان جوانان بیش از 15 تا 18 درصد می باشد. بیش از50 درصد یا بیشتر جوانان روش خود را در پایان یکسال قطع می کنند. قرصهای فراموش شده یک مشکل شایع در میان خانم ها درتمام سنین است اما درمیان جوانان بخصوص بسیارشایع است.دریک مطالعه تنها 1/4 جوانان 14ساله،یا جوانتر قری کنتراسپتیو خود را روزانه مصرف کرده اند.برای بسیاری از جوانان روشهای طولانی مدت پیشگیری مثل مدروکسی پروژسترون استات بصورت ذخیره یا کاشت استوانه های زیر جلدی لونورژسترول در مقابل مشکلات پذیرش، مناسب ترهستند.

بیماریهای مقاربتی
 

عوامل بیولوژیکی که جوانان را در معرض بیماریهای مقاربتی (STDS) با عوارض آنها قرارمی دهد شامل متاپلازی و اکتوپی گردن رحم است که خطرعفونت کامیدیا یا تب خال(HPV) را افزایش می دهد.
جنبه های تکاملی جوانان نیزبرخطر STDs می افزاید.احساس شکست ناپذیر بودن باعث کاهش دراستفاده از کاندوم یا انکار نشانه ها می شود.بعلاوه تظاهرات بالینی STDs می تواند دراثرافزایش توجه به بهداشت (مثل دوش گرفتن)و هم افزایش بی توجهی به بهداشت پرینه باشد.هنگام شک به عفونت،جوانان ترس و آشفتگی نشان می دهند که باعث تأخیردر مراجعه برای درمان می گردد.زمانیکه تشخیص STD مطرح می گردد،تکمیل درمان با شکست مواجه می شود بخصوص اگر نشانه ها تخفیف یابد.
آنان همچنین درپیگیری قرار ویزیتشان و اطلاع رسانی به شریک جنسی خود مورد انتقال STD تعلل می کنند.
عوامل رفتاری مانند تمایل به ارتباط با چندین شریک جنسی بجای یک شریک و ارتباطات طولانی مدت،جوانان را در معرض خطرقرار می دهد.آنان ممکن است همزمان چندین شریک جنسی داشته باشند یا اینکه بدنبال انتخاب چندین همسر پیاپی با شرکای جنسی متعددی رابطه برقرارکنند.آنها ممکن است دست به مقاربتهای جنسی غیر محافظت شده بزنند و یا با فردی نزدیکی کنند که درمعرض خطر زیادی ازنظر STDs باشد.
جوانان بیشترین درصد ابتلا به گنوره وویروس HPV را ازهرگروه سنی دارند. غربالگری معمول برای کلامید یا برای تمام جوانان فعال ازنظرجنسی بدون توجه به سایر فاکتورهای خطر توسط CDC پیشنهاد می شود.غربالگری کلامیدیا دریک مطالعه کلینیکی اتفاقی با خطرکمتری از PID در میان غربال شوندگان در مقایسه با افرادی که مراقبتهای معمول استاندارد را دریافت کرده اند،همراه بوده است در صورتیکه در یک مطالعه برای درصد فعالیت جنسی (تقریباً50درصد جوانان 15 تا19سال )جوانان بیشترین درصد PID را داشته اند.
پزشکان باید بدانند که درآمریکا،تمام جوانان قانوناً می توانند به تشخیص و درمان STDs رضایت دهند و حق بهره برداری ازاین خدمات را بدون موافقت یا اطلاع والدین خود دارند.موانعی که بر راه پیشگیری از STD درجوانان وجود دارد شامل فشارهای مالی،محدودیتهای انتقال،اشکالاتی درتسهیلات و خدماتی که برای بالغین درنظر گرفته شده است و نگرانی دررابطه با محرمانه ماندن مشکل آنان است.
هپاتیت B تنها STD است که کاملاً قابل پیشگیری می باشد.ACIP امروزه واکسن هپاتیت B را درسن 11 تا 12 سالگی پیشنهاد می کند ولیکن تعداد زیادی از جوانان درحال حاضر واکسن را دراین سال دریافت نکرده اند.آکادمی آمریکایی اطفال و کالج آمریکایی زنان و زایمان، هردو پیشنهاد می کنند که تمام جوانان واکسن را بعنوان " Catch-Up" دریافت کنند.
درمان STDs جوانان،مشابه درمان بالغین است.تفاوت STD در جوانان در ارتباط با اختلافات تکاملی و همراه با خطراتی است که دربالا به آن اشاره شد و آنان را در معرض خطربیشتری قرار می دهد.بعلاوه مشکلات پذیرش دارو نیزبسیاراست.در نتیجه درمانها تک دوزی برای نوجوانانی که مبتلا به گنوره ی ساده یا کلامیدیا هستند مناسب تراست
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج