اشکان پسری است هفت ساله که از طرف خانواده و معلم مدرسه جهت بررسی به روانپزشک کودک معرفی شده است.
پدر و مادر اظهار می دارند که او هیچگاه در یک جا بند نمی شود و بسیار پر جنب جوش و پرتحرک است، آرام و قرار ندارد. قادر به پیگیری دستورات نیست، در کارهای خواهر و برادرش دخالت می کند و برای آنها مزاحمت ایجاد می نماید دست به اعمال خطرناک مانند بازی با کبریت، پریدن از بالای کابینت می زند و بارها این اعمال را تکرار می کند.
در هنگام انجام تکالیف مدرسه اش مرتباً بلند می شود و اظهار خستگی می کند به طوری که چندین ساعت را صرف انجام تکالیفش می کند.
پدر و مادر از حرف گوش نکردن او ناراضی هستند و می گویند به صحبت های ما توجه نمی کند. گزارش معلم مدرسه حاکی از آن است که او سر کلاس پسر بازیگوش و بی دقتی است. در هنگامی که باید به صحبت های معلم توجه کند با همکلاسی اش حرف می زند وقتی که ساکت است به نظر می رسد حواسش در کلاس نیست. در موقع پرسش های شفاهی سر کلاس سریعاً دستش را بالا می برد ولی پس از یکی دو جواب قادر به جواب دادن سوالات نیست. وسایل مردسه اش را مرتباً گم می کند و گهگاه دفاتر مورد لزومش را فراموش می کند که به مدرسه بیاورد. غالباًًً درخواست خروج از کلاس را به بهانه های مختلف دارد و مرتباً می لولد.
تعریف:
اختلال کم توجهی - بیش فعالی عبارت است از یک نوع رفتار خاص در کودکان به طوری که این کودکان تنها می توانند برای مدت کوتاهی روی یک موضوع خاص تمرکز کنند، ضمنا این کودکان گاهی حرکات و رفتار کنترل نشده ای را به طور ناگهانی از خود بروز می دهند.
نخستین بار در سال 1854 یک پزشک آلمانی به نام هافمن، کودک پرتحرک و ناآرامی را با بیان طنزآمیز با عنوان (فیلیپ بی قرار) توصیف و معرفی کرد و از آن زمان گاه این اختلال را در زمینه های مختلف رشد، مشکلاتی را برای کودکان و نوجوانان ایجاد می کند. ممکن است کودکان طبیعی این علایم را داشته باشند اما درسطح پایین تری قرار دارد. از نظر رشد هوشی یا شناختی، این کودکان در سطح پایین تری از کودکان دیگر قرار ندارند اما به علت تحرک زیاد و توجه کم، معمولاًً در یادگیری و آموزش دچار مشکل می شوند و در نتیچه پیشرفت تحصیلی مناسبی ندارند. از نظر رشد اجتماعی به علت پرخاشگری و ناسازگاری از برقراری ارتباط مناسب با دیگران ناتوان اند و حقوق آنان را کمتر رعایت می کنند و در نتیجه دیگران نیز به علت این رفتارها مایل به دوستی و ارتباط با آنها نمی باشند و همین تنهایی و طرد، ناسازگاری آنها را بیشتر می کند.
در ارتباط با رشد عاطفی - روانی، هیجان های منفی از جمله: اضطراب، ترس، خشم و نوسانات خلق و خو در آنها با شدت بیشتری وجود دارد که معمولاًً با حالاتی مانند نافرمانی، لجبازی، بی نظمی و... همراه است.
از نظر رشد جسمی، مشکلات ادراکی- حرکتی مانند ناتوانی در هم آهنگی چشم و دست، حرکات تعادلی، اختلالات مربوط به EEG و مشکلات خواب و تغذیه نیز مشاهده می شود. بیش فعالی در مشاهدات بالینی، دارای سه نشانه اصلی است که عبارتند از بی توجهی، پرتحرکی و تکانش گری. تمرکز کم معمولاً با حواس پرتی، تاثیر پذیری زیاد از محرک های بینایی یا شنوایی، مدت کم تمرکز، تحریک پذیری و شتاب زدگی همراه است. گاهی بی توجهی انتخابی است و موضوعات خاصی تا حدی مورد توجه این کودکان قرار می گیرد.
پرتحرکی در نشستن و حرکات کودک مشاهده می شود که معمولاً با بی قراری، ناآرامی و حرکت مداوم همراه است. این کودکان به ندرت می توانند در جایی آرام و قرار بگیرند و دایم در جنب و جوشند و همین امر سبب می شود که در محیط های آموزشی مشکلاتی را ایجاد کنند.
منظور از تکانشگری، حالات هیجانی شدید، ناتوانی در کنترل هیجان ها و ابراز درست آنها، انجام کارهای عجولانه و بدون تفکر، مشکل در کنترل تعادل و حرکات و بی توجهی به پیامدهای رفتار خود می باشد. در برخی از این کودکان علاوه بر این نشانه ها، رفتارهای تخریبی، پرخاشگری و آزار بی دلیل دیگران، نیز مشاهده می شود. شدت این رفتارها در همه کودکان بیش فعال یکسان نیست و بر حسب سن و سایر عوامل موثر، تا حدی متفاوت است. اما تفاوت آنها با کودکان عادی کاملاً مشهود است.
در کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روان پزشکی آمریکا، کمبود توجه - بیش فعالی چنین توصیف شده است:
(الگویی پایدار عدم توجه و یا بیش فعالی و رفتارهای تکانشی است که شدیدتر و شایع تر از آن است که معمولاً در کودکان با سطح رشد مشابه دیده می شود).
در مورد فراوانی این اختلال:بررسی های انجام شده نشان می دهد که بیش 3 تا 10 درصد کودکان دارای این اختلال هستند که میزان آن در پسران سه برابر دختران است. این اختلال معمولاً از سن 4- 3 سالگی قابل تشخیص است اما در بیشتر موارد هنگامی که این کودکان به مدرسه می روند، مشکل آنها مشخص می شود زیرا پدر و مادر این اختلال را جدی نمی گیرند و یا به علت بی اطلاعی، آن را در حد شیطنت های کودکانه و یا ناشی از (هوش زیاد) کودک می دانند و در نتیجه اقدام لازم و به موقع برای کاهش و درمان آن صورت نمی گیرد در حالی که هر اندازه در سنین پایین تر به درمان این اختلال توجه شود، مناسب تر است. زیرا در سال های نوجوانی مشکلات بلوغ، این اختلال را پیچیده تر می سازد.
این اختلال با فعالیت فیزیکی بیش از حد کودک، عدم توانایی در حفظ توجه و رفتارهای تکانشی مشخص می شود. این کودکان در تمرکز کردن مشکل بزرگی دارند و به نظر می رسد که بی توجه اند، مشکلات زیادی در کنترل فعالیت هایشان وجود دارد. بی نظم، غیر قابل پیش بینی و بی ملاحظه اند. خیلی زود کفش، لباس وا سباب بازی هایشان را خراب می کنند، خیلی زود خانواده، معلمین و دوستان خود را خسته می کنند، در خانه اغلب قادر به تکمیل کردن فعالیت های معمولی (مثل آماده شدن برای رفتن به مدرسه، تکالیف خانه، تمیز کردن اتاق) نیستند و این بی مسوولیتی ممکن است باعث شود که پدر و مادر زمان قابل توجهی را صرف نظارت بر فعالیت های کودکانشان کنند و ممکن است فشار بیشتری به پدر و مادر وارد شود و مادر در معرض افسردگی قرار گیرد. یک کودک طبیعی اگر تشویق شود می تواند بنشیند و تمرکز کند ولی برای این کودکان انجام چنین عملی غیر ممکن است. این کودکان از بازی های متناسب با سن شان امتناع می کنند و در بازی های گروهی دیگران اخلال ایجاد کرده و سرزده وارد بازی کودکان دیگر می شوند. این اختلال در سال های اولیه مدرسه هنگامی که در سازگاری با مدرسه دچار مشکل می گردد بیشتر شناسایی می شوند و ممکن است علایمی از بزهکاری، لجبازی و اختلالات یادگیری نیز همراه علایم ذکر شده مشاهده شود و بیشترین کمک تشخیصی را معلمین کلاس اول دبستان می کنند که به مشکل دار بودن این کودکان در مقایسه با سایر کودکان بخوبی توجه می کنند.
هر چند ممکن است شروع این اختلال در شیرخوارگی معمولاً از سه سالگی به بعد تشخیص داده می شود چنین شیرخوارانی نسبت به محرک ها بسیار حساسند و تحت تاثیر سر و صدا، نور و تغییرات درجه حرارت یا سایر تغییرات محیطی دچار آشفتگی می شوند و یا ممکن است برعکس بسیار شل و بی حال باشند و بیشتر بخوابند. این در دوره شیرخوارگی اغلب پر تحرک بوده و دست ها و پاهای خود را زیاد حرکت می دهند. کم خواب و کم غذا بوده، زیاد گریه می کنند و عکس العمل نشان می دهند.
اغلب این کودکان عقب افتاده نیستند و برای رفتار خود نیز توجیهی ندارند بسیاری از آنها از خود برداشت منفی دارند و اعتماد به نفس پایینی دارند و احساس بی کفایتی می کنند تقریباً سه چهارم این کودکان علایم رفتاری پرخاشگری و نافرمانی را بطور ثابت نشان می دهند.
این کودکان با ورود به مدرسه بیشتر مسئله دار می شوند چون کودکان پر تحرک برای نشستن سر کلاس مشکل دارند، بسته به شدت اختلال معمولاً یک یا دو زنگ اول را تحمل می کنند و بیشتر در ساعات نزدیک به ظهر، بی قراری و پرتحرکی را نشان می دهند، به عناوین مختلف سر جایشان می لولند یا با همکلاسی های خود صحبت می کنند و یا درخواست مکرر برای بیرون رفتن از کلاس را دارند. معلمین، معمولاً این کودکان را بازگوش نامیده و معتقدند که آنها نظم کلاس را به هم می زنند در حالی که این کودکان تحمل یک ساعت و نیم سر کلاس نشستن را به طور مداوم ندارند لذا پس از شناخت مشکل این کودکان باید به آنها اجازه داده شود که هر پانزده الی سی دقیقه یک بار به مدت چند دقیقه از کلاس خارج شوند.
از مشکلات دیگر این کودکان در مدارس، عدم توجه و تمرکز است و به نظر می رسد کودک به صحبت های معلمش گوش نمی کند که معلمین تحت عنوان حواس پرتی و بی دقتی از آن نام می برند. اما یک معلم با تجربه و با شناخت و درک کافی از این اختلال، می تواند با قرار دادن دانش آموز دچار این مشکل، در میزهای اول کلاس و نیز با طرف مخاطب قرار دادن گهگاه دانش آموز در هنگام پرداختن به دروس، به این دانش آموزان کمک شایانی به نماید. حتی در موارد شدید این اختلال گاه ضروری است که برخی امتحانات مانند دیکته از آنها به صورت انفرادی به عمل آید و یا قبل از دادن برگه امتحانی، معلم از دانش آموز بخواهد یک دور دیگر جوابهایش را مرور نماید.
پدر و مادر با این کودکان بد رفتاری می نمایند آن ها را کتک زده و یا به شدت تحقیر و سرزنش می کنند. معمولاً چون کارها و فعالیت هایشان را نیمه رها می کنند بیشتر در معرض مقایسه با خواهران و برادران خود هستند.
تجربیات مربوط به شکست های پیاپی در فعالیت ها، تنبیهات بدنی، سرزنش و تحقیر همگی موجب کاهش حس اعتماد به نفس و احترام به خود در این کودکان می گردد که همه زمینه ساز بروز افسردگی در تعدادی از این کودکان و نوجوانان می گردد. از مسایل دیگر همراه، اختلالات یادگیری است که شامل اشکال در روخوانی، ناتوانی در یادگیری ریاضیات و اختلال در نوشتن می باشد. اختلالات یادگیری در درصدی از کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بیش فعالی کمبود توجه و تمرکز مشاهده می شود.
از نظر تشخیص باید علایم ذکر شده حداقل در دو محیط مانند منزل و مدرسه وجود داشته باشد و ارایه گزارش معلم از وضعیت کودک در سر کلاس ضروری است.
این مساله از این نظر حایز اهمیت است که باید کودکان شلوغ را که در خانه، پدر و مادر عملاً کنترل خوبی بر آن ها ندارند و در حقیقت سیستم خانواده فاقد انضباط کافی برای کنترل فرزندان می باشند، از کودکان پر تحرک تشخیص داد. زیرا هنگامی که اولیای مدرسه مشکلی با کودکان ندارند و مسایل کودک فقط مربوط به خانه می باشد احتمال می رود که کودک دچار اختلال رفتاری ناشی از عدم کنترل کافی و موثر پدر و مادر باشد.
کودکی را می توان مبتلا به بیش فعالی - نارسایی توجه دانست که حداقل 8 مورد از نشانه های زیر را داشته باشد و مشکل رفتاری او حداقل 6 ماه طول بکشد.
علایم بی توجهیی که ممکن است در این کودکان دیده می شود به اشکال زیر می باشد:
*غالباً قادر نیستند با دقت به جزییات توجه کنند و از روی بی دقتی در تکالیف مدرسه مرتکب اشتباه می شوند و تکالیفشان را به انتها نمی رسانند.
*غالباً حفظ توجه روی تکالیف یا فعالیت ها و بازی ها برایش مشکل است وقتی با او صحبت می شود غالباً به نظر می رسد که گوش نمی دهد.
*اغلب در انجام کارهایی که نیاز به تلاش ذهنی مستمر دارد اجتناب می کند و از آنها متنفر هست و تمایلی به انجام آن ندارد.
*اغلب اشیای لازم برای انجام تکالیفش مثل مداد، پاک کن و... را گم می کند.
*اغلب در فعالیت های روزانه فراموش کار است.
علایم پرتحرکی و تکانشگری که ممکن است در این کودکان دیده شود عبارتند از:
*دست و پاهایش را غالباً پیچ و تاب می دهد و نمی تواند روی صندلی آرام بگیرد و از نشستن روی صندلی در مواقع ضروری ناتوان است.
*اغلب در کلاس یا موقعیت هایی که لازم است آرام بنشیند جای خود را ترک می کند و در طول کلاس راه می رود.
*محرک های خارجی به راحتی حواس او را پرت می کند.
*غالباً این طرف و آن طرف می دود و یا بالا و پایین می پرد و اغلب در حال حرکت است و گویی «موتوری او را به حرکت در می آورد» خاموش کردن آنها در خانه حتی برای چند لحظه دشوار است به اصطلاح از در دیوار راست بالا می روند.
*اغلب قبل از اینکه سئوالی که از او شده است تمام شود پاسخ می دهد.
*در پیروی از دستورات دیگران مشکل دارد به علت رفتار مقابله ای یا عدم درک دستورات (مثلا در تکمیل کارهای عادی روزانه در می ماند.)
*غالباًً نمی تواند منتظر نوبت خود در بازی و یا توی صف بماند.
*اغلب صحبت کردن دیگران را قطع می کند یا مزاحم صحبت کردنشان می شود.
*اغلب پرحرفی می کند و محرک های خارجی براحتی حواسش را پرت می کند.
*یک کاری را تمام نکرده به سراغ کار دیگری می رود، اغلب کارهای خطرناک انجام می دهد مثلا بدون توجه به اطراف به وسط خیابان می دود.
در مورد این کودکان این اصول باید وجود داشته باشد.
1-بعضی از علائم بیش فعالی و پرتحرکی قبل از سن 7 سالگی وجود داشته باشد.
2-ضمناً در دو یا چند زمینه (مثل خانه و مدرسه ) این مشکل وجود داشته باشد.
شیوع:
این اختلال در پسرها بیشتر از دختران دیده می شود و در پسربچه های اول خانواده شایعه تر است. دختران در مقایسه با پسران دارای مشکلات سلوک و پرخاشگری کمتر اضطراب، گوشه گیری و افسردگی بیشتر بوده اند.
میزان بروز آن در 3 تا 5 درصد کودکان مدارس ابتدایی است در بیشتر موارد نشانه های این اختلال اواخر نوجوانی و بزرگسالی کم می شود و در اکثر موارد بهبودی بین سن 12 تا 20 سالگی است ولی در موارد اندکی تقریباً 15 تا 20 درصد موارد تا دوران بزرگسالی ادامه می یابد.
سیر این اختلال به چه صورت است؟
معمولاً این کودکان با افزایش سن بهتر می شوند. البته بهبودی قبل از دوازده سالگی بعید است ولی بین سنین دوازده تا بیست سالگی اکثریت موارد مبتلا به این اختلال بهبود می یابند. در پانزده تا بیست درصد موارد علایم تا بزرگسالی باقی می ماند. افراد مبتلا به این اختلال در بزرگسالی علایم مربوط به پرتحرکی را ندارند بلکه بیشتر بی قراری دارند، تکانه ای عمل می کنند و اختلال توجه و تمرکز نشان می دهند.
منبع:نشریه بهداشت روان، شماره 35. 