آندومتریوز چیست؟

آندومتریوز
 

Endometriosis
آندومتریوز با وجود غدد آندومتریال و استروما خارج ازحوزه آندومتر وعضله رحم تشخیص داده می شود.لگن شایع ترین محل آندومتریوزاست ولی قرار گیری و کاشت آندومتریوتیک ممکن است درهرجای بدن ایجاد شود.اگرچه تئوری های متعددی برای توجیه بوجود آمدن آندومتریوز در زنان وجود دارد ولی هنوز هیچکدام از آنها ثبت نشده است.آندومتریوز یک مسئله شایع در زنان سنین باروری است که با درد لگنی،دیسپارونیا و یا نازائی مشخص می شود.درمورد درمان آن اختلاف نظر وجود دارد ولی مطالعات بالینی تصادفی اخیر چندین روش درمانی را تائید کرده است.

پاتوژنز
 

چندین تئوری در مورد هیستوژنر آندومتریوز وجود دارد.تئوری کاشت (Implantation) می گوید:بافت آندومتریال جدا شده در طی قاعدگی از لوله های فالوپ می گذرد و روی ساختمانهای لگنی کاشته می شود.انسیدانس قاعدگی رتروگراد در زنان مبتلا به آندومتریوز و بدون آن شبیه بهم است.بنابراین امکان دارد که رشد آندومتریوز بستگی به کمیت بافت آندومتری داشته باشد که به حفره صفاق می رسد.بعلاوه این موضوع می تواند بستگی به توانایی سیستم ایمنی زن برای خارج کردن مواد زاید قاعدگی که به لگن ریخته شده است،داشته باشد.
تئوری پیوند مستقیم ( Direct transplantation) یک توجیه احتمالی برای رشد آندومتریوزاست که در محل اپی زیوتومی،سزارین و سایر اسکارهای جراحی پیش می آید.آندومتریوز در محلهای خارج از لگن با انتشار سلولهای آندومتر از طریق لنفاتیک و عروق خونی به انجام می رسد.تئوری متاپلازی سلومیک (coelomic metaplasia) می گوید که حفره سلومیک یا پریتونئال شامل سلولهایی است که قادرند به بافت و سلول های آندومتریال تمایزیابند.این تئوری براساس مطالعات آمبریولوژیک بنا شده که تمام ارگانهای لگنی از جمله آندومتر از سلولهایی که حفره سلومیک را مفروش کرده اند،منشاء می گیرند.
تئوری القاء(induction theory) در واقع توسعه تئوری متاپلازی سلومیک است و فرض آن اینست که موادی که به آندومتر بر می گردند،موادی آزاد می کنند که باعث فعال شدن سلولهای تمایزنیافته،پریتونئال شده و منجر به متاپلازی آنها می گردد. ولی تاکنون ثابت نشده که پریتوان بطور خودبخودی بتواند دچارمتاپلازی شود.
تغییرات آناتومیک لگن که باعث افزایش ریفلاکس لوله ای آندومترقاعدگی می گردد ممکن است باعث افزایش شانس ایجاد آندومتریوز در زن گردد.انسیدانس آندومتریوز در زنان جوانی که انسداد مجرای تناسلی در آنها مانع خروج خون قاعدگی از واژن و در نتیجه برگشت خون از لوله به لگن می شود،بیشتر است. مطالعات مکرر حاکی از آن است که نقص ایمنی سلولی باعث عدم توانایی در تشخیص بافت آندومتر در محلهای غیر طبیعی می شود. کاهش فعالیت سلول های کشنده طبیعی (Narural killer cells) باعث کاهش سیتوتوکسیسیته نسبت به اندومتر اتولوگ در زنان دچار آندومتریوز می شود. افزایش لکوسیت ها و محصولات سیتوکینی آنها در مایع پریتوان زنان دچارآندومتریوز ممکن است نقشی در شروع رشد حالت اکتوپیک داشته باشد.سیستم ایمنی نقش مهم و واضحی در پاتوژنز آندومتریوز دارد.
احتمال تمایل فامیلیال برای آندومتریوز در طی چندین دهه مطرح شده است.اگریک بیمار آندومتریوز داشته باشد،شانس ابتلا در بستگان زن درجه اول او 7 درصد خواهد بود.

اپیدمیولوژی
 

شیوع واقعی آندومتریوز در جمعی کلی هنوز مشخص نیست،چون باید این برآورد بر اساس رؤیت ارگانهای لگنی باشد. آندومتریوزلگنی در حدود 1 درصد زنانی که جراحی های ماژور در زنان دارند؛6 تا 43 درصد زنانی که تحت سترون زایی قرار می گیرد،12 تا 32 درصد زنانی که لاپاراسکوپی بعلت درد لگنی در آن ها انجام می شود و 21 تا 48 درصد زنانی که به جهت نازایی تحت لاپاراسکوپی قرار می گیرند،را شامل می شود.آندومتریوز در 50 درصد نوجوانانی که بخاطر دیسمنوره و دردر لگنی مزمن ارزیابی لاپاراسکوپیک می شوند دیده شده است.
تاثیر سن،وضعیت اقتصادی اجتماعی و نژاد بر شیوع اندومتریوز،مورد بحث است. سن زمان تشخیص معمولاً 35-25 سالگی می باشد.آندومتریوز در زنان پس از منوپوز بطورنادردیده می شود.بسیاری معتقدند که آندومتریوز در زنانی که کلاس اقتصادی بالاتری دارند شایع تراست که می تواند به علت تأخیر در حاملگی باشد.این موضوع جزء فرضیات افزایش ریسک آندومتریوز است و هنوز معلوم نیست که آیا این یک انسیدانس واقعی است یا بعلت دستیابی بهتربه مراقبت های پزشکی بیشتر است.مدارک اخیر نشان می دهد که شیوع آندومتریوز در نژاد سیاه و سفید که وضعیت اقتصادی برابر دارند یکسان است.

پاتولوژی
 

شایع ترین محل آندومتریوز به ترتیب از شیوع زیاد تا کم،شامل تخمدان ها، کولدوساک قدامی و خلفی،لیگامان پهن، لیگامان یوتروساکرال،رحم،لوله های فالوپ، کولون سیگموئید،آپاندیس و لیگامان گرد است.محلهای دیگری که شیوع کمتری دارند، شامل واژن،سرویکس،سپتوم رکتواژینال است که این ضایعات معمولاً در اثر تهاجم و توسعه کاشت های ضایعات کولدوساک خلفی و پرینه،حالب،مثانه،ناف، کلیه، ریه، کبد،دیافراگم، ستون مهره ها و دست و پاها می باشند.

ظاهر ماکروسکوپی
 

کاشت های آندومتریوتیک ظاهر متنوعی دارند ضایعات سطحی روی تخمدان و پریتوان بصورت ماکول با ندول های قرمز شبیه آندومتر طبیعی است.اندازه این کاشت ها از یک میلی متر تا چندین سانتی متر متفاوت است.تجمع هموسیدرین باعث تغییر رنگ زرد قهوه ای به سیاه می شود (ضایعات پودری قهوه ای). ضایعه می تواند بصورت بدون پیگمان باشد.دراین صورت ضایعات سفید رنگ تاول مانند یا کاشت های پولیپوئید صورتی رنگ وجود دارند.اسکارهمراه با رتراکسیون پریتوان کنار آن و ایجاد فضای خالی پاکت مانند ممکن است اتفاق بیفتد.
آندومتریوزیس ممکن است بصورت بیماری انفیلتراتیوعمیقی تظاهر یابد.توده های شبیه تومور با تهاجم و فیبروز درکولدوساک خلفی،دیواره جانبی لگن و لیگامان پهن و تخمدان دیده می شود.ضایعات در کولدوساک ممکن است به سپتوم رکتواژینال تهاجم یابد.رکتوسیگموئید وروده کوچک ممکن است به این نقاط بچسبند.کانون های آندومتریوز در سطح تخمدان به پوششی فیبروزه تکامل یافته،کیستی ایجاد می شود که ناشی از مایع یا خون است.این کیست ها آندومتریوما نامیده می شوند و از چند میلی متر تا بیش از 10 سانتی متر قطر دارند. خونریزی در زمان قاعدگی باعث رنگ تیره قرمز یا آبی کیست می شود.درمدت طولانی بعلت جدا شدن پیگمانهای خون،ماده غلیظ تیره رنگی ایجاد می شود که اصطلاحاً کیست های شکلاتی نام دارد.گاهگاهی محتویات کیست که سفید است،رنگ زرد کاهی یا شفاف این کیستها به دیوار لگن و لوله های فالوپ شایع است و ممکن است رویت کیست را محدود نماید.

ظاهر میکروسکوپیک
 

آندومتریوز از نظر بافتی شبیه اندومتر یوتوپیک (eutopic endometrium) است.چهارجزء اصلی آندومتریوز شامل غدد اندومتریال،استرومای اندومتر،فیبروز و هموراژی است.مقدار نسبی هر جزء کاملاً متنوع است و بستگی به سن و محل ضایعات دارد.مشخص کردن عناصر آندومتریال در کاشت ها احتیاج به نمونه کافی دارد.اغلب،برش های سریال(serial sections) ضروری است.
غدد اندومتریال در کاشت های اکتوپیک سایز و شکل
یکنواخت ندارد،غدد مذکور ممکن است تغییرات سیکلیک طبیعی با میتوز و مطبق شدن کاذب (pseudostratification) درپاسخ به استروژن و یا درپاسخ به پروژسترون، واکوئل ها و ترشحات انترالومینال را نشان دهند.پاسخ به هورمون داخلی و خارجی و کاشت ها یکسان نیست. این موضوع بخاطر اختلاف در محتویات گیرنده آن می باشد.وقتی غدد پاسخ دهنده باشند،اپی تلیوم درگیر می شود و در زمان قاعدگی خونریزی اتفاق می افتد.
مورفولوژی سلولهای استرومای آندومتر اکتوپیک و بوتوپیک شبیه هم است. آرتریولهای کوچک شبیه به آرتریولهای مارپیچی آندومتر معمولاً در کاشت وجود دارد.خونریزی بینابینی با تجمع محصولات خونی و ماکروفاژهای انباشته از هموسیدرین دیده می شود.فیبروز در کاشت های آندومتریوتیک قدیمی تراتفاق می افتد. یک یافته بسیارشایع تر درآندومتریوماها، پرولیفراسیون فیبروبلاست ها و رسوب پیگمان هموسیدرین است.

نشانه ها
 

شایع ترین علائم آندومتریوز،درد لگنی، دیسمنوره و دیسپارونیا،خونریزی غیر عادی رحم و نازایی است.نوع و شدت سمپتوم بستگی به شدت بیماری و محل ارگانهای گرفتار داردو حتی بیماری مختصرممکن است سمپتوم مهمی ایجاد کند. آندومتریوزیس در حدود 1/3 بیماران با درد لگنی مزمن وجود دارد.درد ممکن است بصورت کرامپی و یا دردهای تیز و یا مبهم باشد و معمولاً در حوالی دوران قاعدگی رخ می دهد.ناراحتی ممکن است یکطرفه یا دوطرفه باشد و بسیاری از بیماران از فشار رکتوم یا درد پشت شاکی هستند.درد ناگهانی شکم بخاطر خونریزی ثانویه به پارگی آندومتریوما دیده می شود.
دیسمنوره شکایت شایع تری از دیسپارونیا است.شدت بیماری و شدت درد تا حدودی به هم مرتبط اند.ظاهر مورفولوژیک کاشت آندومتریوما ربطی به درد ندارد. دیسپارونیا بیشتر در زنانی وجود دارد که ندول های آندومتریوز تهاجمی در کولدوساک،لیگامان یوتروساکرال و سپتوم رکتوواژینال و واژن دارند.خونریزی غیر عادی رحمی،درحدود 1/3 زنان با آندومتریوز دیده می شود که به صورت اولیگومنوره،پلی منوره و لکه بینی وسط سیکل یا قبل ازقاعدگی تظاهر می یابد. خونریزی غیر عادی رحمی نتیجه شرایطی از قبیل اولیگوآنوولاسیون،فولیکول پاره نشده لوتئینیزه شده،نقص فاز لوتئال و سایر پاتولوژی ها مثل فیبروم رحمی است که با آندومتریوز همراهند.
آندومتریوز در صورت درگیری جهاز هاضمه (معده و روده) و یا مجاری ادراری یا خارج لگن معمولاً با علائم مربوط به آن محل بروز می کند.گرفتاری مثانه با تکرر و فوریت دفع ادرارهمراه است.تهاجم مخاط موجب هماچوری می شود.گرفتاری حالب و موارد نادر آندومتریوز کلیوی با درد پهلوها و یا هماتوری واضح مراجعه می کنند.علائم مربوط به گرفتاری دستگاه گوارش شامل اسهال،خونریزی از رکتوم، یبوست و اختلالات هاضمه است که تمام علائم مربوط به گرفتاری دستگاه گوارش شامل اسهال،خونریزی از رکتوم،یبوست و اختلالات هاضمه است که تمام علائم معمولاً بصورت ماهیانه شدت می یابد. موارد گزارش شده ای از آندومتریوز خارج لگنی مثل آندومتریوز ریوی که بصورت خلط خونی و تنگی نفس ماهیانه تظاهر می یابد،دردست است.ضایعات پوستی با خونریزی ماهیانه،حساسیت و تورم دیده شده است.حدود 25 تا 50 درصد زنان نازا،آندومتریوز دارند و 50-30 درصد زنان مبتلا به آندومتریوز نازا هستند.اگر چه همراهی آندومتریوز با نازایی به خوبی مشخص شده است،ولی مکانیزم پاتوفیزیولوژیک آن به خوبی معلوم نیست. اندومتریوما و آندومتریوزیس با چسبندگی آناتومی لگن را بهم زده،باعث اختلال در تخمک گیری توسط لوله های رحمی می شود.این مسئله توجیهی قابل قبول برای نازایی است.درموارد با شدت کمتر چندین تئوری برای توجیه کاهش باروری وجود دارد(جدول1).تحقیقات اخیر بیشتر روی لکوسیت های مایع پریتوان و محصولات سیتوکینی آنهاست.نتایج مطالعات حاکی از آنند که محتویات مایع بریتوان عمل اسپرم، لقاح،رشد آمبریو و لانه گزینی را مهار می کند. اهمیت بالینی این یافته ها ثابت نشده است.

جدول 1. مدیاتورها و مکانیزم های پیشنهادی نازایی
 

اختلالات آناتومیک و انسداد لوله ای عدم تخمک گذاری،نقایص فاز لوتئال و اختلال هورمونی گالاکتوره / هیپرپرولاکتینمی خود ایمنی لکوسیت های صفاقی و پاسخ التهابی صفاقی لکوسیت های صفاقی و پاسخ التهابی صفاقی پروستا گلاندین هاتی مایع صفاقی سیتوکین های مایع صفاقی نقص کاشت جنین و سقط های خودبخودی

تشخیص
 

آندومتریوزیس معمولاً در دهه سوم و چهارم زندگی تشخیص داده شده و در دختران قبل از بلوغ و زنان پس از منوپازدیده نمی شود.درهرزنی که نشانه های درد لگنی، دیسمنوره،دیسپارونیا و خونریزی غیر عادی رحمی و نازایی دارد،باید به آندومتریوزیس شک کرد.این علائم در سایر اختلالات ژنیکولوژی دیده می شود. هیچیک از این علائم پاتوگنومونیک آندومتریوز نیستند.بسیاری از زنان مبتلا به آندومتریوزس کاملاً بدون علامت هستند. بنابراین در تمام زنان در سنین باروری با یا بدون توده آدنکس ها باید به آندومتریوز متنوع بوده و بستگی به محل و شدت بیماری دارد (جدول2).بطور شایع در معاینه لگنی یافته خاصی نداریم ولی در مواردی شایع ترین علامت،حساسیت لگنی درلمس فورنیکس خلفی است.نودولهای آندومتریوزروی لیگامان یوتروساکرال، تخمدانهای بزرگ ناشی از کیست آندومتریوز و رحم فیکس در کولدوساک بعلت چسبندگی در معاینه قابل تشخیص اند. کاشت های یوتروساکرال به بهترین وجه در معاینه رکتوواژینال مشخص می شود. ازطرفی بعداً مشخص می شود.که بسیاری از بیماران با این یافته های کلینیکی در معاینه لگنی آندومتریوز ندارند.
بهترین روش تشخیص آندومتریوز از طریق دید مستقیم است،چون محل آندومتریوزیس در لگن می باشد.بهترین تکنیک برای تشخیص دقیق،لاپاراسکوپی است. تکنیک پونکسیون دوگانه (double puncture) برای دیدن کامل تمام قسمتهایی که ممکنست کاشت آندومتریوزی داشته باشد.تکنیک خوبی است.دراین روش ابتدا مایع پریتوان را آسپیره می کنیم تا کولدساک را کامل ببینیم.
چسبندگی ها باید آزاد شوند تا تمام سطح تخمدانها و پشت تخمدان دیده شود.این محلها خصوصاً زمانی که تخمدان به دیواره جانبی لگن چسبیده باشند،بطورشایع گرفتارمی شوند.برای اثبات تشخیص، آندومتریومای مشکوک باید آسپیره و برداشته شود.بیوپسی و مطالعه بافتی هر محل مشکوک درتشخیص کمک می نماید. اولتراسوند ترانس واژینال برای تشخیص آندومتریومای تخمدان استفاده می شود ولی برای تشخیص آندومتریومای تخمدان استفاده می شود ولی برای تشخیص کاشت های آندومتریال موثرنیست.استفاده از دیگر مطالعات رادیولوژیک و تستهای خونی برای تشخیص کاشت های آندومتریال موثر نیست.استفاده از دیگر مطالعات رادیولوژیک و تستهای خونی برای تشخیص آندومتریوزمفید است.می توان از روش سنجش ایمنی نشاندار (رادیوایمونواسی) برای تشخیص شاخص توموری CA125 استفاده نمود،ولی این تست به اندازه کافی حساس نیست،زیرا بیماران دچار سایر مسائل غیر ازآندومتریوز هم ممکنست تست مثبت داشته باشد

جدول 2:علائم بالینی
 

تندرنس موضعی در کولدوسالک یا لیگامان یوتروساکرال ندول های دردناک قابل لمس در کولدوساک،لیگامان یوتروساکرال و یا دیواره ی رکتوواژینال درد ناشی از حرکت رحم توده های دردناک و بزرگ آدنکسی فیکساسیون آدنکس ها یا رحم در وضعیت خمیده به عقب

دسته بندی
 

دسته بندی های متعددی برای staging آندومتریوزارائه شده که شایع ترین آن دسته بندی جامعه طب باروری آمریکا (ASRM) است که در سال 1966 معرفی گردید و در سال 1985-1977 مجدداً مورد بازنگری قرار گرفت.این سیستم بر اساس سایز و محل کاشت های آندومتریال و چسبندگی های همراه است. دسته بندی جدید ASRM آندومتریوز برای نازایی شامل ظاهرمورفولوژیک کاشت آندومتر است.همچنین یک فرم منتشرشده توسط ASRM موجود است که در برنامه ریزی درمانی آندومتریوز کمک کننده می باشد. آندومتریوز براساس این دسته بندی به حداقل (Minimal)، خفیف (Mild)، متوسط (Moderate) و شدید (Severe) تقسیم می شود.بیماری خفیف با کاشت های سطحی کمتراز 5 سانتی متر که روی پریتوان و تخمدان ها دیده می شود مشخص شده و هیچ چسبندگی نداشته یا چسبندگی خیلی کمی دارد.نوع متوسط با کاشت های متعدد،هم سطحی و هم تهاجمی با چسبندگی به اطراف لوله ها و اطراف تخمدان ها و نوع شدید با کاشت های متعدد سطحی و عمیق،وجود آندومتریومای بزرگ تخمدان و چسبندگی سفت و متراکم مشخص می گردد.

درمان
 

درمان آندومتریوز به (1)شدت علائم (2)وسعت بیماری (3) محل بیماری (4) تمایل بیمار به حاملگی (5) سن بیمار بستگی دارد.روش های درمانی درجدول 3 دیده می شود.

جدول 3.روش های درمانی
 

درمان انتظاری درمان دارویی پروژستین ها دانازول آنالوگ های GnRH درمان جراحی (لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی ) کنسرواتیو:باقی گذاردن بافت رحم و تخمدان قطعی :برداشتن رحم و احتمالاً تخمدان ها درمان ترکیبی : درمان طبی پیش از جراحی درمان طبی پس از جراحی

درمان انتظاری
 

بیمارانی که علائم حداقل (Minimal) داشته یا هیچ علائمی ندارند ویا دچار آندومتریوزحداقل یا خفیف هستند،به هیچ درمان خاصی نیاز ندارند.بیماران در این گروه می توانند ازکنتراسپتیو سیکلیک جهت توقف پیشرفت بیماری و محافظت از حاملگی ناخواسته استفاده کنند.درد خفیف ممکن است با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و سایرضد دردها بر طرف شود.زنان نازا با بیماری محدود را هم می شود فقط تحت نظر قرار داد اما یک مطالعه نشان داده است که درمان جراحی آندومتریوزخفیف میزان حاملگی بالاتری نسبت به درمان انتظاری به دنبال داشته است.اگرحاملگی اتفاق بیفتد پسرفت بیماری شایع خواهد بود.زنان پیش از یائسگی ممکن است بصورت انتظاری درمان شوند چون حتی اگربیماری شدید باشد با قطع هورمونهای تخمدانی بعد از منوپوزمشکل مرتفع خواهد شد.

درمانی دارویی
 

رشد کاشت های آندومتریوتیک کاملاً وابسته به هورمونهای تخمدانی است.درمان طبی براساس حاملگی یا منوپوز کاذب انجام می شود.این دو حالت فیزیولوژیک باعث مهار یا به تعویق انداختن رشد آندومتریوز از طریق اختلال در تولید هورمونهای سیکلیک تخمدانی می شود.پروژستین ها به تنهایی یا در ترکیب با استروژنها حالتی شبیه حاملگی ایجاد می کنند.دانازول-آنالوگ GnRH، یائسگی کاذب ایجاد می کند.درمان طبی چند مزیت بر درمان جراحی دارد: (1) جلوگیری از ریسک تخریب ارگانهای لگنی بدنبال جراحی و ایجاد چسبندگی ها بعد از آن (2) درمان کاشت قبلی که در جراحی دیده نمی شود.معایب درمان طبی شامل عوارض دارویی،میزان عود بالا پس از قطع درمان،بی اثربودن آن روی آندومتریوما و چسبندگی و عدم توانایی درحاملگی بعلت مهارتخمک گذاری بدنبال مصرف داروها است.درمان طبی هرگزباروری را تشدید نمی کند. بنابراین در زنانی که درمراحل پیشرفته بیماری هستند یا چسبندگی دارند و یا تمایل به حاملگی دارند،توصیه نمی شود درمانهای شایع طبی که برای درمان آندومتریوزاستفاده می شود شامل استفاده مداوم ازکنتراسپتیوهای خوراکی، پروژستین ها،دانازول و آنالوگ های GnRH است که با تشخیص از طریق دید مستقیم کاشت تجویزمی شود.
پروژستین ها رشد بافت آندومتریوتیک را با اثر مستقیم روی کاشت مهارنموده و ایجاد دسیدوالیزاسیون اولیه سپس پسودودسیدوال،نکروزیا آتروفی می کنند. پروژستین ها همچنین ترشح گونادوتروپین و تولید هورمون های تخمدانها را مهار می کنند.درمان ممکن است شامل مدروکسی پروژسترون استات 10mg سه بار در روز یا نوراتیندرون استات (5 میلی گرم روزانه) برای 6 ماه باشد.مدروکسی پروژسترون را همچنین می توان به صورت تزریق عضلانی 150-100 میلی گرم درماه تجویز نمود.عوارض جانبی شامل خونریزی غیر عادی رحمی،تهوع، تندرنس پستان،احتباس مایع و افسردگی است.موثر بودن قرص جلوگیری با پروژستین ها در از بین بردن کاشت ها وریسک عود آندومتریوز بدنبال درمان، کامل و به دقت شناخته نشده است.دربیش از 80% زنان درد بهبود می یابد.میزان حاملگی در بیماران با شدت کمتر که تحت درمان طبی قرار داشتند معادل کسانی بود که تحت درمان انتظاری قرار گرفته بودند.
دانازول یک مشتق ایروکسازول (isoxazole) از 17-آلفا اتینیل تستوسترون است.دانازول سه مکانیزم عمل دارد:(1)مهار ترشح گونادوتروپین های هیپوفیز(2) مهار مستقیم رشد کاشت اندومتریوتیک و (3) مهار مستقیم آنزیم های استروئیدوژنیک.
دانازول به صورت خوراکی و در دوزهای منقسم با دوز mg 800-400 میلی گرم روزانه برای 6 ماه تجویز می شود.بیشتر زنانی که دانازول می گیرند،اثرات جانبی دارو را تجربه می کنند.ولی درصد کوچکی از بیماران بخاطر عوارض دارو آنرا قطع
می کنند.عوارض جانبی شامل افزایش وزن،درد عضلانی،کاهش اندازه پستان،آکنه،هیرسوتیزم،پوست چرب ، همچنین افزایش آنزیم های کبدی،کاهش HDL،گرگرفتگی،تغییرات خلق وافسردگی است.دانازول اندازه کاشت ها را کم می کند و بخصوص در مراحل خفیف و متوسط موثراست.آندومتریوما و چسبندگی ها به درمان دانازول جواب نمی دهند.بیش از 80 درصد بیماران در عرض 2 ماه تجربه بهبود درد را دارند. میزان حاملگی به دنبال درمان 40% و غیر وابسته به شدت بیماری است.درمورد نازایی اثر دانازول شبیه درمان انتظاری است.
آنالوگ های GnRH باعث مهار شدید تولید استروژن تخمدان از طریق مهار ترشح گونادوتروپین هیپوفیزی می شوند.این داروها بصورت اسپری بینی یا تزریقی در دسترس قرار دارند.دوزمعمول دارو 800-400 میلی گرم روزانه نافارلین بینی (nasal nafareline)، گوسرلین(goserline) زیر پوستی 3/5mg هرماه و لوپرولید (leuprolide) 3/75 میلی گرم عضلانی ماهیانه است. اثرات جانبی هیپواستروژنیک شایع است و شامل گرگرفتگی،خشکی واژن،کاهش میل جنسی،بی خوابی،حساسیت پستانها، دپرسیون،سردرد و قاعدگی موقت می باشد.چون آنالوگ های GnRH برای 6 ماه پیشنهاد می شود،کاهش تراکم و کاهش کلسیم تام بدن ایجاد می شود ولی بیشتر میزان استخوان از دست رفته (Bone Loss) قابل برگشت است.ازاثرات جانبی هیپواستروژنیک و از دست دادن استخوان ممکن است بتوان با درمان add-back جلوگیری نمود.این کار با تجویز دوز بالای نوراتیندرون (10mg) یا دوز کم و کربنات کلسیم 500mg روزانه، توصیه می شود.
آنالوگ های GnRH حتی با وجود درمان add-back بطور موثری اندازه کاشت های آندومتریوزی را کاهش می دهند. میزان عود در عرض 5 سال از 37 درصد برای بیماران با آندومتریوز خفیف تا 74 درصد دربیماری شدید گزارش شده است.
تاثیر آنالوگ GnRH در از بین بردن درد مثل سایر درمانهای طبی است ولی باروری را تشدید نمی کند.

درمان جراحی
 

جراحی کنسرواتیو (conservative) زمانی است که رحم و تخمدانها باید نگه داشته شوند.درحالی که درمان جراحی قطعی شامل هیسترکتومی با یا بدون برداشتن لوله رحمی و تخمدانهاست.
جراحی وقتی آندیکاسیون دارد که علائم شدید،ناتوان کننده و یا حاد باشد.وقتی بیماری خیلی وسعت داشته باشد جراحی در مراحل پیشرفته بیماری با تخریب آناتومی یا آندومتریوما یا انسداد روده و مجاری ادرار به درمانی طبی ارجح است.زنان بالای 35 سال نازا یا کسانی که پس از درمان انتظاری و طبی هنوز علائم دارند باید درمان و جراحی شوند.
لاپاراسکوپی برای جراحی نگهدارنده از لاپاراتومی بهتراست.درمان آندومتریوز در زمان اولین لاپاراسکوپی امکان پذیر است که شامل سوزاندن کاشت ها و برداشتن چسبندگی هاست و به درمان گران و پر عارضه طبی ارجحیت دارد.
معایب این درمان صدمه احتمالی به روده، مثانه، عفونت و ترومای مکانیکی که منجر به چسبندگی خواهد شد.
جراحی نگهدارنده شامل برداشتن ضایعه، سوزاندن یا laser ablation و کاشت های آندومتریوتیک و برداشتن چسبندگی های لگنی است.هدف برگرداندان آناتومی طبیعی لگن است.درمان لاپاراسکوپیک به لاپاراتومی برتری دارد.چون مدت بستری در بیمارستان و بیهوشی کمتراست.اما باید متذکر گردید که در چسبندگی خیلی وسیع یا آندومتریوز تهاجمی نزدیک ارگانهایی مثل شریان رحمی حالب،مثانه و روده لاپاراتومی ارجحیت دارد.
درمانهایی مثل نورکتومی پره ساکرال یا قطع اعصاب حسی یوتروساکرال که به لگن عصب می دهند برای از بین بردن درد بیمار موثراست.آویختن رحم (uterine suspension) برای جلوگیری از ایجاد چسبندگی کولدوساک به خلف رحم و لوله ها و تخمدان ها انجام می شود.دربیشتر موارد،جراحی بطور موثر پاتولوژی را از بین می برد و آناتومی را بازسازی می کند. ریسک عود بیماری در 10 سال بعد حدود 40% است.حدود 90-80 درصد بیماران دردشان خوب می شود.
نورکتومی پرده ساکرال بی دردی را بهتر می کند،ولی اثر آن زیاد دوام ندارد و بدی عملکرد مثانه گاهگاهی پس از عمل اتفاق می افتد.شانس حاملگی بعد از جراحی مربوط به مرحله (stage) و حضور سایر عوامل نازایی است.میزان تقریبی حاملگی پس از جراحی درمورد نوع خفیف،متوسط و شدید به ترتیب، 60 درصد،50 درصد و 40 درصد است.جراحی در بیماران نازای مبتلا به آندومتریوز بجای درمان دارویی یا انتظاری انجام می شود.
جراحی قطعی آندومتریوز وقتی انجام می شود که بیماری مهمی وجود دارد و حاملگی مورد نظر بیماری نمی باشد، یا وقتی علائم ناتوان کننده به دنبال درمان طبی یا جراحی نگهدارنده وجود دارد و یا وقتی پاتولوژی دیگری در لگن همراه آندومتریوزیس که اندیکاسیون هیسترکتومی دارد.
تصمیم به هیسترکتومی بستگی به علاقه بیمار به حفظ قدرت باروری دارد. تخمدانها در زنان جوان تر برای پیشگیری از کمبود استروژن و عدم نیاز به جایگزینی هورمون حفظ می شود.
برداشتن دو تخمدان وقتی تخمدانها کاملاً توسط آندومتریوز تخریب شده و یا وقتی زن به یائسگی رسیده ضروری است. آندومتریوز حتی با برداشتن تخمدانها ممکن است عود کند.درمان جایگزینی هورمونی در زنانی که تخمدانهایشان برداشته شده است،اندیکاسیون دارد.حتی اگر تمام کاشته های اندومتریوز برداشته نشده باشند. شانس عود علامتی در این موارد بسیار کم است.مگراینکه آندومتریوز روده ها را درگیرکرده باشد.
درمان ترکیبی طبی و جراحی
درمان طبی قبل از جراحی برای کم کردن اندازه کاشت های آندومتریوز و بنابراین کاهش وسعت جراحی استفاده می شود.در مواردی که برداشتن کامل کاشت ها امکان پذیرنیست،بعد ازعمل درمان طبی توصیه می شود .پروژستین ها،دانازول و آنالوگ های GnRH ممکن است همراه با جراحی نگهدارنده یا قطعی مورد استفاده قرار گیرند.درمان طبی قبل از جراحی برای کاهش وسعت جراحی مفید است،ولی بی دردی را طولانی نکرده و میزان حاملگی را افزایش نمی دهد.میزان عود در این حالت کاهش نمی یابد.درمان پس از عمل با آنالوگ های GnRH،عود درد لگنی را به تأخیرمی اندازد،ولی بر نازایی تأثیری ندارد
منبع:مامایی وبیماریهای زنان دنفورث،جلد دوم.
/ج