ادرار کردن نرمال در کودکان

د‌کتر ریحانه برکتین - متخصص نوزاد‌ان و کود‌کان

تحریریه زندگی آنلاین : جنین به دنبال انقباض رفلکسی مثانه و در نتیجه انقباض همزمان مثانه و شل شدن دریچه خروجی آن ادرار می‌کند. ذخیره سازی ادرار ناشی از مهار این فعالیت‌های انقباضی؛ همراه با بسته شدن گردن مثانه افزایش فعالیت دریچه خروجی می‌باشد. شیرخوار به صورت رفلکسی حدود 15 تا 20 بار در شبانه روز ادرار می‌کند؛ با افزایش سن ظرفیت مثانه افزایش می‌یابد؛ به طوری که در کودکان تا 14 سالگی ظرفیت مثانه به طور واضح اضافه شده است. در سن 2 تا‌4 سالگی کودک از نظر تکاملی آماده شروع آموزش توالت می‌باشد. برای دست یافتن به کنترل آگاهانه ادرار چندین شرط باید وجود داشته باشد؛ آگاهی از پر شدن مثانه؛ مهار انقباضات مثانه رشد نرمال و طبیعی مثانه؛ توانایی بسته نگه داشتن دریچه خروجی به طور آگاهانه برای جلوگیری از بی‌اختیاری ادرار و تشویق کودک برای خشک ماندن.  فاز گذرای ادرار کردن به دوره ای اطلاق می‌شود که در آن کودک در حال به دست آوردن کنترل مثانه است. دختران به طور مشخص کنترل مثانه را قبل از پسران به دست می‌آورند و مهارت کنترل روده‌ای نیز به طور مشخص قبل از کنترل مثانه کسب می‌شود. یک مشکل شایع در کودکان اختلال عملکرد مثانه‌های روده‌ای است که قبلا به آن سندروم اختلال دفع گفته می‌شد.

بی‌اختیاری روزانه

 بی‌اختیاری ادراری روزانه اگر ثانویه به مشکلات و ناهنجاری‌های سیستم عصبی نباشد، در کودکان به طور شایع دیده می‌شود. شایع‌ترین علت بی‌اختیاری روزانه وجود مثانه بیش‌فعال است که به آن بی‌اختیاری فوری می‌گویند. در سن 5 سالگی 95 درصد از کودکان در برخی اوقات در طول روز خشک هستند و 92 درصد آنها کاملا خشک شدند. در سن 7 سالگی 96 درصد کودکان خشک بوده، اگرچه 15 درصد آنها فوریت ادراری قابل توجهی در برخی اوقات در طول روز دارند و نهایتا در 12 سالگی نود و نه درصد آنها در طول روز خشک هستند.  شایع‌ترین علت بی‌اختیاری در طول روز مثانه بیش فعال می‌باشد؛ سایر علل عبارتند از: به تاخیر انداختن ادرار کردن؛ انسداد خروجی مثانه؛ عفونت مثانه؛ بی‌اختیاری به دنبال خنده؛ ادرار کردن واژینال؛ نابجا بودن محل حالب؛ ناهنجاری‌های دریچه خروجی مثانه؛ بی‌اختیاری ادرار ناشی از تروما؛ اختلالات رفتاری و یا ترکیبی از حالات فوق. یکی از مهم‌ترین نکات در شرح حال الگوی بی‌اختیاری است که شامل دفعات آن، حجم ادرار در هر نوبت، ارتباط بی‌اختیاری با فوریت یا خندیدن، رخ دادن بی اختیاری بعد از ادرار کردن و همیشگی بودن بی‌اختیاری است. چگونگی تناوب ادرار کردن و وجود جریان ادراری قوی نیز باید ارزیابی شود. یک تقویم از زمان‌هایی که کودک ادرار کرده و همچنین ثبت زمان‌هایی که کودک خشک یا خیس بوده لازم است. بررسی مسائل ارولوژیک مثل عفونت دستگاه ادراری؛ وجود رفلاکس ادراری و همچنین اختلال نورولوژیک انجام شود. بی‌اختیاری ادراری روزانه ممکن است در دخترانی که مورد سوء‌استفاده جنسی قرار می‌گیرند دیده شود. معاینه بالینی باید به ویژه برای بررسی علل جسمی بی‌اختیاری مثل کوتاهی قد؛ افزایش فشارخون؛ بزرگ شدن اندازه کلیه‌ها یا مثانه؛ یبوست؛ چسبندگی لبه‌های داخلی واژن؛ حالب نابجا؛ اشکالات ستون فقرات و یا ناهنجاری‌های نورولوژیک انجام گیرد.

 روش‌های ارزیابی شامل آزمایش ادرار، ثبت زمان و حجم ادرار یا خیس بودن کودک (به اصطلاح تقویم مثانه) و حجم ادرار باقیمانده در مثانه پس از ادرار کردن می‌باشد. در این راستا گاهی پرسشنامه‌هایی تهیه می‌شود که کودک و یا والدین او آن را تکمیل خواهند نمود. عملکرد روده‌ها نیز باید بررسی شود و در کودکانی که یافته‌های بالینی قابل توجه و شرح حال فامیلی از اختلالات دستگاه ادراری یا عفونت‌های ادراری بدون پاسخ مناسب دارند؛ انجام می‌شود. انجام سونوگرافی نیز گاهی لازم است. در برخی از موارد که وجود ناهنجاری‌های سیستم عصبی مشکوک است، پس از بررسی‌های یورودینامیک کمک گرفته می‌شود و در این موارد گاهی نیز MRI لازم است.

مثانه بیش‌فعال

در  کودکان با مثانه بیش‌فعال به طور مشخص تکرر ادرار و فوریت در ادرار و بی‌اختیاری آن تظاهر می‌یابد. این حالت معمولا در دختران دیده می‌شود. برای جلوگیری از بی‌اختیاری ادرار روی پای خود چمباتمه می‌زنند. مثانه در این کودکان از نظر عملکردی و از نظر آناتومی کوچک بوده و دارای انقباضات قوی مهار نشده می‌باشد. تقریبا 25 درصد از کودکان مبتلا به شب‌ادراری دارای علائم مثانه بیش‌فعال هم هستند. در این کودکان احساس نیاز به دفع ادرار درست تا زمانی که خود را را خیس نکرده باشند به آنها دست نمی‌دهد. در این دختران عفونت‌های ادراری مکرر شایع بوده، اما بی‌اختیاری ادرار تا مدت‌ها بعد از درمان عفونت ادراری نیز ادامه می‌یابد. اینکه بی‌اختیاری عارضه عفونت ادرار است یا اختیاری فرد را مستعد عفونت ادراری کرده است، مشخص نمی‌باشد. در این کودکان یبوست نیز معمولا شایع بوده و باید درمان شود.

 مثانه بیش‌فعال تقریبا همیشه بهبودی کامل پیدا می‌کند، اما زمان این بهبودی بسیار متفاوت بوده و گاهی تا سن نوجوانی طول می‌کشد. درمان ابتدایی شامل ادرار کردن زمان‌بندی شده هر یک و نیم تا دو ساعت یکبار می‌باشد. درمان یبوست و عفونت ادراری نیز بسیار ضروری است. درمان‌های دیگر شامل بیوفیدبک می‌باشد که طی آن به کودک ورزش‌های عضلات کف لگن آموخته می‌شود، در این حالت انقباضات ناپایدار مثانه کاهش می‌یابد، البته در مواردی نیز از از دارو استفاده می‌شود تا امکان خشک نگه داشته شدن کودک افزایش یابد.

ادرار کردن غیر متناوب (مثانه کم فعال)

 این یک اختلال شایع ادرار کردن می‌باشد که با عفونت ادراری رابطه دارد، کودکان مبتلا اغلب دخترانی هستند که در روز تنها دو مرتبه ادرار می‌کند. در این کودکان احتباس طولانی ادرار در مثانه باعث اتساع آن و رشد باکتری، در نتیجه عفونت ادراری می‌شود. برخی از این کودکان دچار یبوست نیز هستند و در گروهی نیز دچاردوره‌هایی از بی اختیاری به دلیل سرریز شدن ادرار می‌شوند، این مسئله معمولاً یک اختلال رفتاری است. در کودکانی که دچار عفونت ادراری می‌شوند مصرف آنتی‌بیوتیک و تشویق بیمار برای ادرار کردن متناوب و کافی و تخلیه کامل مثانه می‌باشد تا زمانی که الگوی طبیعی ادرار کردن دوباره به وجود بیاید.

ادرار کردن واژینال

 این بی‌اختیاری در دختران و به طور مشخص وقتی کودک پس از اتمام ادرار کردن، می‌ایستد، رخ می‌دهد. حجم ادرار معمولا 5 تا 10 سی‌سی بوده یکی از شایع‌ترین علل آن چسبندگی لبه‌های داخلی واژن می‌باشد. این حالت معمولا در دختران جوان دیده شده و با استفاده از استروژن موضعی روی ناحیه چسبندگی برطرف می‌گردد. در بعضی از دختران به علت باز نکردن کافی پاها در زمان ادرار کردن این حالت به وجود می‌آید، و معمولا این دختران چاق بوده و یا لباس زیر خود را تا حد مچ پا در زمان ادرار کردن پایین نمی‌کشند. درمان در این موارد شامل تشویق کردن این کودکان برای باز کردن پاها تا حد ممکن در زمان ادرار کردن می‌باشد؛ موثرترین راه برای این امر کاملا عقب نشاندن کودک روی کاسه توالت هنگام ادرار کردن است.

اختلال ادرار کردن بدون بی‌اختیاری

 برخی از کودکان دچار تکرر ادرار ناگهانی با توالی ادرار کردن هر یک ربع یکبار در روز می‌باشند، بدون اینکه دچار سوزش ادرار بوده؛ عفونت ادراری داشته باشند و یا در طی روز یا شب بی‌اختیاری ادرار داشته باشند. شایع‌ترین سن برای رخ دادن این علامت سن 4 تا 6 سالگی بعد از آموزش توالت می‌باشد و عده بیشتری از این کودکان پسر هستند. این حالت یک وضعیت عملکردی بوده و در آن هیچ اختلال آناتومیک یافت نمی‌شود، علائم معمولا قبل از شروع به کار مهد کودک یا زمانی که کودک دچار استرس روحی مثلا به علت یک مشکل خانوادگی شده است، رخ می‌دهد. در همه این حالات باید عفونت ادراری بررسی شده و از تخلیه کامل مثانه نیز اطمینان حاصل شود. وجود کرمک نیز گاهی منجر به این علائم می‌شود. این حالت خود به خود محدود شونده است و علائم در طی دو تا سه ماه بهبود می‌یابد. درمان با داروها نیز ندرتا موثر واقع می‌شود.