چوب قیمت‌گذاری برسر نوآوری

مهران خسروزاده: مخارج قابل توجه بخش مراقبت‌های بهداشتی در ایالات‌متحده همیشه پای ثابت انتقادات به نظام درمانی این کشور بوده است. تلاش‌های زیادی برای انجام اصلاحات در بخش‌های مختلف نظام بهداشتی ایالات‌متحده صورت گرفته و برخی با موفقیت توانسته‌اند از سطح هزینه‌ها بکاهند. با این حال یک مطالعه جدید نشان می‌دهد کاهش دستوری قیمت‌ها یا توسل به مکانیسم حراج در قیمت‌گذاری محصولات پزشکی بادوام باعث شده تا با کاهش بودجه هزینه تحقیق و توسعه شرکت‌ها، نوآوری در این بخش به شکل قابل توجهی کاهش یابد و از تعداد اختراعات به ثبت رسیده در این صنعت به‌طور معناداری کاسته شود.

بخش بهداشت و درمان در ایالات متحده همواره یکی از بخش‌های مورد انتقاد در این کشور بوده است. درحالی‌که بسیاری به قیمت بالای خدمات بهداشتی در این کشور و عدم دخالت موثر دولت در تهیه این خدمات اعتراض می‌کنند، گروهی دیگر به سنگ‌اندازی‌های گروه‌های فشار، دستگاه بوروکراتیک و لابی شرکت‌های بزرگ بر سر راه نوآوری شرکت‌های درمانی انتقاد دارند. با این حال در این گزارش قصد نداریم به تشریح خط و ربط محققان، منتقدان و فعالان بخش بهداشت و درمان در ایالات متحده بپردازیم. این گزارش اثر سیاست قیمتی یک برنامه بیمه درمانی دولتی در ایالات متحده بر درآمد شرکت‌های درمانی، نوآوری، ساختار بازار و کیفیت محصولات را مورد بررسی قرار می‌دهد.

مخارج سرسام‌آور

ایالات متحده در سال2022 بیش از 4.3تریلیون دلار برای مراقبت‌های بهداشتی هزینه ‌کرد که به‌صورت تجمعی، دولت‌های فدرال، ایالتی و محلی نیمی از این هزینه‌ها را تامین می‌کنند. این سرمایه‌گذاری عمومی قابل توجه نه تنها خدمات بهداشتی ضروری را ارائه می‌دهد، بلکه نوآوری و پویایی رقابتی را نیز در صنایع درمانی تقویت می‌کند. مقیاس وسیع هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی انتقادات قابل‌توجهی را برانگیخته است؛ به‌طوری‌که بسیاری استدلال می‌کنند که بخش قابل‌توجهی از آنها «اسراف» است و بهبود مستقیمی در نتایج بیماران ایجاد نمی‌کند. با این حال، تلاش‌ها برای کاهش هزینه‌ها ممکن است به‌طور ناخواسته انگیزه‌های نوآوری را سرکوب کند. این درحالی است که نیروی محرکه در پس بیشتر پیشرفت‌ها در امید به زندگی و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی همین نوآوری است. به عبارت دیگر سیاستگذاران با چالشی دوگانه مواجهند که تلاش‌ها برای حذف مخارج اضافی را باید با کاهش سرعت پیشرفت در ارتقای فناوری متعادل کنند.

صرفه‌جویی اجباری

«مدیکر» یک برنامه ملی بیمه اجتماعی است که دولت فدرال ایالات متحده آمریکا از 1965 مدیریت آن را برعهده دارد؛ هدف این برنامه، تضمین دسترسی آمریکایی‌های بالای 65سال و افراد جوان‌تر دارای معلولیت و نارسایی‌های کلیوی به بیمه درمانی است. یک مطالعه جدید از سوی یونان جی، از دانشگاه جورج تاون و پارکر راجرز از دانشگاه ایندیانا به بررسی آثار بلندمدت اجرای سیاست‌هایی می‌پردازد که از سوی برنامه مدیکر ایالات متحده و با هدف صرفه‌جویی در هزینه‌های این برنامه انجام شده است. در واقع مجموعه‌ای از کاهش قیمت‌های اجباری مدیکر در بازار تجهیزات پزشکی بادوام با بیش از 20سال داده‌های اداری و اختصاصی درباره محصولات، اختراعات و تولیدکنندگان ترکیب شده و مورد بررسی قرار گرفته است. محصولات با دوام پزشکی شامل پمپ‌های انسولین، ماشین‌های فشار هوای همواره مثبت، تغلیظ‌کننده‌های اکسیژن و ویلچر می‌شود. مدیکر سالانه بیش از 9میلیارد دلار در این بخش هزینه می‌کند.

سیاستگذاران همواره ابراز نگرانی کرده‌اند که «پرداخت‌های سخاوتمندانه» مدیکر، بازار را «به‌طور ویژه در برابر هدررفت منابع آسیب‌پذیر» می‌کند. با این حال، بازار تجهیزات پزشکی بادوام شاهد نوآوری‌های قابل توجهی بوده است که کیفیت زندگی را به‌طور فزاینده‌ای بهبود بخشیده است. به‌عنوان مثال، دستگاه‌های اکسیژن قابل حمل جایگزین مخازن اکسیژن سنگین و خطرناک و کنسول‌های حجیمی شده‌اند که ابعادشان به اندازه تلویزیون بود. از سوی دیگر، نمایشگرهای دائمی قند خون اکنون بدون نیاز به مراجعه به پزشک یا آزمایش‌های دردناک انگشت، اندازه‌گیری قند خون را در هر لحظه ارائه می‌دهند.

در سال2003، مدیکر مجموعه‌ای از اصلاحات قیمتی را برای صرفه‌جویی در هزینه‌ها در دستور کار خود قرار داد. این اصلاحات در سه مرحله به منصه ظهور رسید: 1) کاهش 9.5درصدی قیمت در سراسر کشور در سال 2009 تجهیزات پزشکی گران‌قیمت را هدف قرار داد. 2) بین سال‌های 2011 و 2016 در 100منطقه آماری بزرگ‌ترین کلان‌شهرها بین تامین‌کنندگان حراج برگزار شد که به کاهش بیشتر قیمت انجامید. 3) با اعمال گسترده‌تر قیمت‌های به‌دست‌آمده ‌از حراج‌ها در سال2016 این کاهش قیمت‌ها تشدید شد. در یک بازه زمانی 7 تا 10ساله، این اصلاحات، قیمت‌های مدیکر را برای کالاهای تحت‌تاثیر اصلاحات بطور متوسط ​​61 درصد کاهش داد.

نوآوری با قیمت‌های جدید

کاهش مستقیم قیمت یا حراج، فشار قیمت گذاری نزولی بر تولیدکنندگان وارد می‌کند و بر انگیزه‌های آنها برای نوآوری و سرمایه‌گذاری در بهبود کیفیت تاثیر می‌گذارد.کیفیت بالاتر محصول، تقاضا را افزایش می‌دهد، اما به هزینه‌های تولید بالاتر نیز نیاز دارد. می‌توان حدس زد که کاهش قیمت‌های مدیکر درآمد تولیدکننده، کیفیت محصول و هزینه‌های تولید را کاهش می‌دهد.مطالعه مورد بررسی، تاثیر قیمت‌های جدید را بر روی چهار بخش درآمد تولیدکنندگان، نوآوری، ساختار بازار و کیفیت محصول بررسی می‌کند. نوآوری از طریق دستگاه‌های جدیدی که به سازمان غذا و داروی ایالات متحده ارسال می‌شود و اختراعات‌ تازه‌ای که به ثبت می‌رسند اندازه‌گیری می‌شود. ساختار بازار نیز با نرخ ورود شرکت‌های جدید و برون‌سپاری تولید مورد بررسی قرار می‌گیرد. در نهایت کیفیت محصولات نیز با نرخ تعمیر دستگاه و حوادث نامطلوب سنجیده می‌شود.

افت قابل پیش‌بینی درآمدها

تولیدکنندگانی که در دسته‌بندی تجهیزات پزشکی، آن گروه‌هایی را تولید می‌کردند که در معرض بیشترین کاهش قیمت قرار داشتند، کاهش درآمد قابل توجهی را تجربه کردند. این تولیدکنندگان به میزان 44درصد نسبت به تولیدکنندگانی که کمتر در معرض آن قرار داشتند، افت درآمد را تجربه کردند که نشان می‌دهد کاهش نرخ بازپرداخت تامین‌کننده، شوک‌های درآمدی بالادستی قابل‌توجهی ایجاد می‌کند.

سقوط آزاد نوآوری

به همین ترتیب، تولیدکنندگان تجهیزات پزشکی بادوام، نوآوری را به شکل قابل توجهی کاهش دادند. براین اساس تایید دستگاه‌های جدید از سوی سازمان غذا و داروی ایالات متحده 25درصد کاهش پیدا کرد و ثبت اختراعات جدید در این دوره با کاهش 75درصدی مواجه شد. علاوه بر این، شرکت‌هایی که بیشتر در معرض کاهش قیمت بودند، هزینه تحقیق و توسعه را تا 53درصد کاهش دادند. به‌رغم کاهش کمیت نوآوری، هیچ تغییری در کیفیت یا جهت نوآوری نمی‌‌توان یافت.

بازار متحول می‌شود

محیط جدید آگاهانه تحت تاثیر هزینه‌های جدید ساختار بازار را تغییر داد. بر این اساس تعداد شرکت‌های تازه‌وارد 49درصد کاهش یافت. عمده این کاهش ناشی از کاهش 90درصدی ورود تولیدکنندگان آمریکایی به بازار بود. این در حالی است که تغییر قابل‌توجهی در بین تولیدکنندگان خارجی رخ نداد که می‌تواند منعکس‌کننده مزیت هزینه نسبی آنها باشد. علاوه بر این، تولیدکنندگان به‌طور فزاینده‌ای تولید را به خارج از کشور واگذار کردند. در میان تولیدکنندگانی که هنوز فعال هستند، برون‌سپاری 21درصد افزایش یافته است که عمدتا به‌دلیل افزایش قابل توجه 28درصدی برون‌سپاری به تولیدکنندگان خارجی است. شرکت‌ها همچنین هزینه کمتر کالاهای فروخته‌شده را گزارش کردند که حاکی از افزایش اتکا به زنجیره تامین جهانی است.

افت ملموس کیفیت

درحالی‌که تلاش برای کاهش هزینه ممکن است منجر به تولید کارآمدتر شود، افت کیفیت محصولات می‌تواند یکی از نتایج قابل پیش‌بینی باشد. در این دوره زمانی شاهد افزایش 0.8درصدی در نرخ‌های تعمیر و جایگزینی برای تجهیزات پزشکی بادوام آسیب‌دیده در میان ذی‌نفعان مدیکر هستیم که 200درصد افزایش نسبت به دوره قبل را نشان می‌دهد. همچنین وقوع اتفاقات نامطلوب به‌طور معناداری میان تولیدکنندگانی که روی برون‌سپاری متمرکزند، افزایش یافته است.

نوآوری فدای قیمت؟

با ارزش‌گذاری بازاری نوآوری‌های ثبت‌شده، برآورد می‌شود ضرر سالانه 46میلیارد دلاری از این محل به وجود بیاید که در قیاس با پس‌انداز 3.8میلیارد دلاری مدیکر قابل توجه است. با این حال، مدل مطالعه مورد بررسی نشان می‌دهد که اگر شرکت‌ها همچنان بتوانند هزینه‌های ثابت تحقیق و توسعه را پوشش دهند، کاهش قیمت محصولات به کاهش نوآوری منجر نمی‌شود. در واقع انتخاب کالاها درست انجام نگرفته و مدیکر باید سراغ آن دسته محصولاتی برود که حاشیه سود بالاتر و در عین حال نوآوری کمتری دارند. نتایج این مطالعه نشان می‌دهد درحالی‌که قیمت‌های پایین و یکنواخت می‌تواند هزینه‌ها را کاهش دهد، ممکن است باعث تشویق تولید به خروج از کشور و افت کیفیت محصولات شود. این یافته‌ها تعادلی را که دولت‌ها باید هنگام اجرای مقررات قیمت در بخش‌های نوآورانه حفظ کنند، برجسته می‌سازد. درحالی‌که کاهش هزینه‌های تدارکات اغلب یک هدف کلیدی سیاستگذاری است، این مطالعه نشان می‌دهد که چنین اقداماتی می‌تواند پویایی بازار را مختل کند، سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعه را تغییر دهد و در نهایت کیفیت محصول را پایین بیاورد.