درمان سیستمیک اگزمای آتوپیک (بخش دوم)

ایمونوگلوبولین‌های داخل وریدی

مجموعا از سه مطالعه کوچک که شرایط ورود به این مرور سیستماتیک داشتند هیچ‌یک تاثیر قابل توجهی نشان ندادند.
تعدادی از بیماران این مطالعه‌ها علاوه بر مقاومت نسبت به داروهای موضعی به استروئیدهای سیستمیک و آزاتیوپرین هم مقاومت نشان دادند و پرفشاری خون، خو‌ن ادراری و افزایش موقتی کراتینین سرم در یک بیمار و واکنش مشابه بیماری سرم در یک بیمار دیگر دیده شد.

Mycophenolate mofetil

شواهد مبنی بر تاثیر MMF در اگزمای آتوپیک شدید به 2 مطالعه بدون شاهد با مجموع 20 بیمار محدود بود که به ترتیب 55 درصد و 68 درصد بهبودی نشان داد. یک بیمار به‌دلیل رتینیت هرپسی از مطالعه خارج شد و واکنش شدید ناخواسته دیگری دیده نشد.

آزاتیوپرین

تنها یک مطالعه، شرایط ورود به این مرور سیستماتیک داشت . در این مطالعه دوسویه کور با گروه شاهد که به صورت متقاطع (cross over) و تصادفی صورت گرفت با مصرف روزانه mg/kg 5/2 دارو به مدت 12 هفته در متوسط فعالیت بیماری 27 درصد کاهش دیده شد. 4 بیمار به دلیل عوارض ناخواسته از مطالعه خارج شدند.

Infliximab

در یک مطالعه کوچک بدون گروه شاهد با 9 بیمار، mg/kg 5 دارو در هفته‌های 0، 2 و 6 تجویز شد. در هفته دهم تنها 2 بیمار، 50 دصد بهبود داشتند در حالی که در 6 بیمار، شدت بیماری 30 درصد کاهش یافته بود. یک بیمار به دلیل واکنش در هنگام تزریق از مطالعه خارج شد.

گیاهان دارویی چینی

سه مطالعه RCT دوسویه کور با گروه شاهد و متقاطع، تاثیر فرمولاسیون استاندارد شده 10 گیاه را بررسی کرده‌اند. در این مطالعه‌ها برای تعیین میزان شدت بیماری نظام مشخصی وجود نداشت، بنابراین نمی‌توان بیماران و نتایج را با سایر مطالعه‌ها مقایسه کرد.

اگرچه روش این سه مطالعه خیلی به هم نزدیک بوده اما نتایج آن با هم متناقض بودند. این داروها در 2 مطالعه‌ای که در انگلیس صورت گرفت موثر بوده در حالی که در مطالعه‌ای که در هنگ‌کنگ به اجرا درآمد موثر نبود. نتایج دو مطالعه آن را باید به حساب emigrative selection bias و میزان کمِ پی‌گیری بیماران گذاشت.

نتیجه‌گیری

تا به امروز تنها دارویی که شواهد قانع‌کننده تاثیر در درمان اگزمای آتوپیک شدید دارد سیکلوسپورین A است. تمام 11 مطالعه صورت‌گرفته، تاثیر داروها را نشان داده‌اند. بنابراین مولفان در بیماران اگزمای آتوپیک شدید که به ضد التهاب‌های موضعی، نظیر کورتیکوستروئید و مهارکننده‌های کلسی‌نورین پاسخ نداده‌اند، مصرف سیکلوسپورین A را به صورت کوتاه‌مدت یا متناوب درازمدت توصیه می‌کنند.

مقدار دارو در هر فرد باید با کسب تاثیر درمانی تعیین شود. ممنوعیت مصرف آن در پرفشاری خون، نفروپاتی، سابقه سرطان‌های داخلی یا پوستی است. در مواردی که نتوان CyA استفاده کرد یا بیمار به آن پاسخ ندهد، مصرف کوتاه‌مدت آزاتیوپرین یا اینترفرون که شواهد کمتری دارند توصیه می‌شوند. آزاتیوپرین خطر بروز SCC را افزایش می‌دهد. میلوتوکسیسیتی آن در بیمارانی افزایش می‌یابد که کمبود آنزیم تیوپورین متیل ترانسفراز (TPMT) دارند.

بنابراین به نظر می‌رسد تعیین دوز آن بر اساس میزان TPMT بدون کم کردن از تاثیر، از سمیت آن بکاهد. اگرچه کورتیکوستروئیدهای سیستمیک کمابیش در اگزمای آتوپیک مصرف می‌شود ولی شواهد کافی ندارد. ممکن است MMF انتخاب درمانی با ارزشی باشد، اما شواهد به 2 مطالعه کوچک، بدون کنترل محدود است. ایمونوگلوبولین داخل وریدی و Infliximab فقط در صورتی که فعالیت بیماری به اندازه کافی با سایر درمان‌های سیستمیک متوقف نشود باید مورد توجه قرار گیرند. در مورد تاثیر داروهای گیاهی چینی شواهد قابل قبولی در دسترس نیست.

لازم است در پژوهش‌های بعدی توصیه‌های ذیل مدنظر قرار گیرد

‌ پیامدهای بالینی ناشی از کاربرد یک دارو، استاندارد شود تا بتوان در مورد میزان تاثیر هر دارو با داروی دیگر به مقایسه پرداخت.

‌ تحقیقات برای روشن کردن تاثیر کورتیکوستروئیدهای سیستمیک مثلا در مقایسه با سیکلوسپورین A ضروری است. علاوه بر تعیین میزان عود پس از قطع دارو، تحمل دارو، دوز دارو و پیش‌بینی‌کننده‌های احتمالی موفقیت دارو شناسایی شوند.
 اگرچه سیکلوسپورین A تاثیر اثبات‌‌شده‌ای دارد اما آسیب کلیوی و سایر عوارض ناخواسته آن نیز در صورت طولانی بایستی مدنظر باشد بنابراین داروهای دیگری که ایمن‌تر باشند باید در کارآزمایی‌های بالینی طولانی مورد ارزیابی قرار گیرند. Leflunamide ممکن است یکی از درمان‌های جانشین باشد.

‌ بیشتر مطالعه‌های بررسی‌شده در این مرور، بر ایجاد بهبودی تاکید داشتند ولی بهتر است برای نگه‌داشت طولانی‌مدت پژوهش‌هایی صورت گیرد.

این مرور سیستماتیک منعکس‌کننده تمام شواهد منتشر شده نیست. دومین کنفرانس توافق بین‌المللی بر درماتیت آتوپیک که در سال 2003 برگزار شد استفاده از استروئیدهای سیستمیک، سیکلوسپورین A، متوترکسات یا آزاتیوپرین را در مواردی توصیه کرده است که به درمان‌های موضعی پاسخ نمی‌دهند. این توافق الگوریتمی در مورد ارجحیت این داروها بر یکدیگر ارایه نداده و لازم است بر اساس نتایج این مرور سیستماتیک راهنمای درمان به روز شود.

برای خواندن بخش اول- درمان سیستمیک اگزمای آتوپیک- اینجا کلیک کنید.