دی ماه سال گذشته، محمدرضا واعظ مهدوی؛ معاون توسعه امور آموزشی و فرهنگی سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور چالش‌های نظام سلامت را تحلیل کرد. واعظ مهدوی در این گفت‌وگو نگاه خلاصه‌ای به رانت‌خواری در حوزه دارو داشت و البته این موضوع در سایه چالش‌های مهم‌تری همچون کمبود اعتبارات و شکاف‌های مدیریتی نظام سلامت، کمرنگ شد.
به گزارش به نقل از اعتماد ،سید ابراهیم هاشمی؛ عضو هیات‌مدیره صنعت پخش داروی ایران، این واقعیت را بار دیگر از سایه بیرون آورد وقتی هاشمی از راهکار سهل‌الوصول مدیران برای جبران کمبود دارو به دلیل ناتوانی تولید‌کننده گفت؛ از اینکه تولید‌کننده ایرانی، به دلیل کمبود نقدینگی و رشد صعودی هزینه‌های جاری و ناهماهنگی قیمت تمام شده با نرخ مواد اولیه و ملزومات تولید، موتور حرکت را متوقف می‌کند و همین شرایط، زمینه استفاده از رانت واردات را مهیا خواهد کرد. به نظر می‌رسد مرور جملات واعظ مهدوی برای درک هرچه بهتر زوایای پنهان رانتی که با ارقام غیر‌قابل تصور در مافیای دارو و در بی‌خبری مسوولان نظام سلامت جابه‌جا می‌شود، حالا و حتی پس از ٧ ماه هم اشتباه نباشد: «دارو در ایران، ارزان‌ترین قیمت را در بین اغلب کشورها دارد.
داروهای تولید داخل با ٥٠٠ درصد ارزش افزوده تولید می‌شود: به این معنا که کارخانه‌های داروسازی ما از یک دلار ماده اولیه، بیش از ٥ دلار و گاهی بیش از ١٠ دلار دارو تولید می‌کنند اما همین دارو، با ٥ برابر قیمت، از خارج وارد می‌شود. اگر با کمبود بودجه مواجهیم چرا باید یک میلیارد دلار داروی ساخته شده وارد کنیم؟ امروز برخی داروهای تحت پوشش بیمه، آنقدر برای واردکننده حاشیه سود دارد که به داروخانه اعلام می‌شود سهم فرانشیز بیمار را صفر کند.
یعنی داروی گران، برای مردم ارزان‌تر تمام می‌شود. فرانشیز داروی ١٠٠تومانی ایرانی، ٢٠ درصد است اما همین دارو وقتی وارد می‌شود و ١٠٠٠ تومان قیمت می‌خورد، ٨٠٠ تومان از قیمت دارو به واردکننده تعلق می‌گیرد و این سود بالا، آنقدر ارزش دارد که فرانشیز ٢٠درصدی را برای مصرف‌کننده صفر می‌کند.» دی ماه که واعظ مهدوی پای این گفت‌وگو نشست، کمترین تصوری درباره اتفاقات آینده و به لرزه افتادن ستون‌های نظام سلامت از بحران قریب‌الوقوع کمبود دارو نداشت. امروز، بحران دارو بر اثر هزاران علت گره خورده با تحریم‌هایی که از ١٥ مرداد، دوباره به سرجای خود بازگشته و از آبان ماه هم شکل غیر قابل تعریف‌تری خواهد گرفت، به پشت دیوارهای خانه‌ها رسیده و جامعه عمومی در حالی خود را برای حضور این مهمان ناخوانده آماده می‌کند که زیر لب می‌گوید: «بیماران نباید غیر از رنج بیماری، رنج دیگری داشته باشند.»
ظرف چند روز گذشته، رییس سازمان غذا و دارو به شرکت‌های دارویی اخطار داده که اولا، اگر خارج از تعهدات تحریم کار کنند، در فهرست سیاه قرار خواهند گرفت و ثانیا، هرگونه پیش‌شرط منجر به قطع همکاری می‌شود. این نکته نگران‌کننده را هم به اخطارهای رییس سازمان غذا و دارو اضافه کنم که اخیرا، خبر داده که انتقال ارز برای واردات دارو و مواد اولیه دچار مشکل شده و در واقع، اولین نشانه‌های تحریم، از هم‌اکنون خود را نشان داده است. وزارت بهداشت می‌گوید حدود ٩٧ درصد داروی مصرفی، تولید داخلی است اما من طی چند روز گذشته، در داروخانه‌های عمومی طبقات نیمه‌خالی فراوان دیده‌ام. آخرین وضعیت داروهای مورد نیاز مردم چگونه است؟
- واقعیت اینکه انتقال ارز دارو هم مثل سایر حوزه‌ها تا‌حدودی دچار مشکل شد اما امروز، وضعیت از این بابت بحرانی نیست. ٩٠ درصد مشکل امروز صنعت و بازار دارو، داخلی است و نه مربوط به خارج از مرزها. سهم داروی مورد‌استفاده در بخش بستری بیمارستانی حدود ٦٠درصد بازار دارویی کشور است و بخش عمده خرید این سهم هم توسط بیمارستان‌های آموزشی و وابسته به دولت انجام می‌شود که اغلب هم یا پول داروی خریداری‌شده را به بخش تولید و پخش نمی‌دهند یا به شکل اوراق خزانه می‌دهند که تبدیل ریالی این اوراق مصیبتی وحشتناک است. بنابراین، چالش اصلی ما، نقدینگی ریالی است. تولید‌کننده و واردکننده برای تهیه ارز باید ریال داشته باشند.
وقتی ریال موجود نیست، ارز از کدام منبع برای تولید یا واردات تامین شود؟ معضل حاشیه، بدهی سازمان‌های بیمه‌گر به داروخانه‌ها و بیمارستان‌هاست و از آنجا که ساختار بیمه‌ای کشور هم، دولتی است، بخش زیادی از نقدینگی مورد‌نیاز در حوزه دارو، توسط ساختار دولت از بازار دارو خارج می‌شود. توجه کنیم که با چند نرخی کردن هر نوع کالا، باید در انتظار هرجور معضل برای بازار باشیم چون زمینه‌ساز سوءاستفاده‌های فراوان خواهد بود. این معضل را امروز در بازار اغلب کالاها شاهدیم؛ موبایل، خودرو و... اما کمترین مشکل در حوزه دارو اتفاق افتاده است.
چرا؟چون اگر پس از تخصیص ارز، دارو وارد یا تولید نشود، بلافاصله با کمبود دارو مواجه می‌شویم و این کمبود مثل یک چراغ قرمز بزرگ، توجه همه اقشار مردم را جلب می‌کند. در حوزه دارو متاسفانه با قیمت‌گذاری‌های بسیار سخت‌گیرانه و در برخی موارد اشتباه مواجهیم. سال گذشته، قیمت ارز دارو ٣هزار و ٤٠٠ تومان بود و امروز، با ٨٠٠ تومان افزایش و در واقع، با افزایش بیش از ٢٣ درصد، به ٤هزار و ٢٠٠ تومان رسیده. ملزومات صنعت دارو، ازجمله بخش بسته‌بندی، مشمول ارز دولتی نمی‌شود و باید از محل ارز ١٠ هزار تومانی هزینه کند. سوال من از رییس سازمان غذا و دارو که مجوز حداکثر ٩درصد افزایش قیمت داروی داخلی داده، این است که در چنین شرایطی چطور می‌خواهند صنعت دارو را پا برجا نگه‌دارند آن هم در حالی که هزینه‌ها به‌طور میانگین حدود ٥٠ درصد افزایش داشته است؟امروز، بسیاری کارخانجات، دارو تولید کرده‌اند اما مقوا برای ساخت جعبه و بسته‌بندی دارو ندارند.
یعنی با کمبود ملزومات صنعت دارو مواجه شده‌ایم.
با کمبود ساده‌ترین ملزومات مواجه شده‌ایم. ماده اولیه محفظه سرم؛ پلی اتیلن گلیکول، ماده تولیدی پتروشیمی‌هاست و این ماده نایاب شده. داروی وارداتی، یک قلم کالاست اما برای تولید یک قلم دارو، حداقل ٢٠ جزء نیاز داریم و کمبود یکی از این اجزا، تولید را غیرممکن می‌کند.
کمبود مواد اولیه، هشداری است که ظرف روزهای اخیر توسط بسیاری از تولید‌کنندگان گروه‌های مختلف کالایی مطرح شده با این مضمون که در آینده نزدیک، کمبود مواد اولیه، کارخانه‌ها را به زمین خواهد زد. آیا صنعت دارو با بحران جدی مواد اولیه و ملزومات تولید مواجه است؟
تامین ساده‌ترین ماده اولیه و ساده‌ترین ملزومات دچار مشکل شده. سازمان غذا و دارو، ارز می‌گیرد و کمک می‌کند که ماده موثره با پشت سر گذاشتن دشواری‌های فراوان ترخیص شود و به کارخانه برسد، اما امکان تولید پوکه آمپول و شیشه شربت و جعبه بسته‌بندی وجود ندارد و بنابراین، توزیع دارو با مشکل مواجه می‌شود.
چند روز قبل اعلام شد که بنا بر تصمیم مشترک مدیرعامل سازمان تدارکات پزشکی هلال‌احمر و رییس سازمان غذا و دارو، ذخیره‌سازی یک‌ساله دارو آغاز شده است در حالی که در شرایط عادی، موجودی ٨ ماهه دارو کفایت می‌کند. اقدام برای ذخیره یک‌ساله، یعنی زنگ خطر فرا رسیدن بحران. یعنی تکرار ماه‌های پایانی سال ١٣٩١ که مبتلایان ایدز می‌گفتند دارو نیست و بیماران سرطانی، یک روز درمیان به داروخانه ١٣ آبان می‌آمدند و سراغ داروهای‌شان را می‌گرفتند. شما دست اندرکار صنعت دارو هستید. آیا به بحران رسیده‌ایم؟
من جمله‌ای که اردیبهشت امسال، در کمیسیون بهداری مجلس و خطاب به دوستان وزارت بهداشت گفتم برای شما تکرار می‌کنم. دارو تحریم نمی‌شود. مشکل اصلی صنعت دارو انتقال پول است.یعنی غیرممکن بودن گشایش اعتبار و پیدا کردن بانک خارجی که حاضر به انتقال وجوه ایرانی باشد.
و البته پیدا کردن خریدار خارجی که جرات دریافت وجوه ایرانی را داشته باشد. این شرایط از اواخر سال ١٣٨٩ و همان زمان که می‌گفتند تحریم‌ها، کاغذ پاره‌ای بیشتر نیست، آغاز شد اما واقعیت‌ها را با مردم در میان نگذاشتند. اردیبهشت امسال، ما به مجموعه دولت پیشنهاد دادیم که به دلیل استراتژیک بودن دارو، ذخیره‌ای برای بیش از یک سال و حتی دو سال در کشور داشته باشیم. چرا؟ عدد دارو، عدد بزرگی نیست. بازار دارویی ما حداکثر ٢٠ هزار میلیارد تومان است و در کنار سایر اعداد اقتصاد کشور اصلا به چشم نمی‌آید. اما شرایط روحی و روانی متاثر از هر تغییر در این اعداد و بازار در کشور بسیار سنگین است. امروز کمبود دارویی کشور چندان زیاد نیست.
بنا بر اعلام وزارت بهداشت، حدود ٤٠ قلم است.
- ٤٠ قلم، اما اگر با قدم‌های اشتباه پیش برویم، قطعا بعد از آبان ماه به شرایط بحرانی می‌رسیم. قدم اشتباه می‌تواند این باشد که به مردم بگوییم دچار بحران دارویی شده‌ایم در حالی که واقعا اینطور نیست. راهکار پیشگیری از بحران، این است که امروز ذخایر کافی داشته باشیم تا در آینده به مشکل برنخوریم. امروز دچار بحران نیستیم. اما اگر صاحبان داروخانه و مردم را از بحران بترسانیم با چه وضعی مواجه خواهیم شد؟ مردمی که باید حداکثر برای یک ماه، داروی مصرفی‌شان را تهیه کنند، حالا دنبال ذخیره ٦ ماهه خواهند بود و در آینده نزدیک با حجم عظیمی از داروهای تاریخ مصرف گذشته در خانه‌ها مواجه می‌شویم و محاسبه کنید حجم آسیبی که به دلیل اشتباه استراتژیک مسوولان، به بازار دارویی کشور وارد خواهد شد. از سال ١٣٩٣ تا ٣ ماه قبل، هر ماه، دو نفر از دوستان به من تلفن می‌زدند که داروی مورد‌نیازشان را تهیه کنم. حالا، هر روز ٥ الی ٦ تلفن مشابه دارم اما در مورد کدام داروها؟ داروهای خارجی با مشابه تولید داخل آن هم در حالی که سیاست امروز دولت، توقف تخصیص ارز برای داروی وارداتی دارای مشابه تولید داخل است.
رییس مرکز تدارکات پزشکی هلال احمر خبر داده که قرار است جلسه «ویزیت علمی» برای جامعه پزشکی برگزار شود چرا که پزشکان ما داروی ایرانی را نمی‌شناسند و به همین دلیل، بار سنگین خرید داروی خارجی با نسخه‌نویسی پزشکان به دولت تحمیل می‌شود. آیا توزیع داروی ایرانی، روند مناسب و عادلانه‌ای دارد که اولا، جامعه پزشکی با کیفیت این دارو آشنا شود و به نسخه‌نویسی آن عادت کند و ثانیا، راهی برای برون رفت از بحران بعد از آبان ماه باشد؟
چندی قبل، در یک برنامه رادیویی به این سوال پاسخ دادم. بیش از ٩٥ درصد داروی مصرفی بیماران قلبی ما، تولید داخلی است. اگر داروی ایرانی، فاقدکیفیت بود، همه این بیماران تا امروز فوت کرده بودند. اگر آنتی بیوتیک ایرانی، فاقد کیفیت بود، مردم ایران از عفونت فوت کرده بودند. من نمی‌گویم کیفیت تمام داروهای ایرانی، عالی است اما قاطعانه می‌گویم که قاطبه داروهای ایرانی، کیفیت لازم را دارد. علت اشکال بازار دارویی ما سیاست‌های اشتباه در قیمت‌گذاری است. وزارت بهداشت در طول ٤٠ سال گذشته، همواره به دلیل محدودیت‌های بودجه‌ای، هزینه‌های دارویی را کاهش داد و در قیمت‌گذاری هم برخلاف دنیا، علاوه بر تعیین قیمت‌های بسیار نازل، هزینه‌های بازاریابی و تحقیق و توسعه را نزدیک به صفر و در مواردی هم صفر کرد. این شرایط باعث شد که تولید‌کننده هیچگاه برای معرفی داروی تولیدی خود سراغ پزشک نرود در حالی که بازاریاب داروی خارجی، به کرات این کار را انجام می‌دهد.
البته ارزان بودن داروی ایرانی، زمینه قاچاق دارو به کشورهای همسایه را فراهم کرده و قیمت دارو برای مصرف‌کننده، تابع سیاست چند ده ساله‌ای است بر این مبنا که در نیمه اول سال، افزایش قیمت ممنوع است و در نیمه دوم سال، افزایش قیمت برای جبران هزینه‌های جاری تولید‌کنندگان مجاز است که البته این افزایش هیچگاه از ٣٠ درصد هم بیشتر نبوده است.
امسال فقط مجوز ٩ درصد افزایش قیمت داده‌اند و این رقم، فاجعه است. وقتی قیمت‌گذاری دارو مناسب نباشد چه اتفاقی می‌افتد؟ تولید‌کننده، قادر به تولید نیست چون قیمت ماده موثره دارو از قیمت تمام شده محصول گران‌تر است. و در چنین شرایطی، دارو با قیمت چند برابر گران‌تر، به صورت تک‌نسخه‌ای وارد خواهد شد.
پس در این‌صورت، ظرفیت کارخانه تولید‌کننده هم خالی می‌ماند مثل بسیاری از کارخانه‌های داروسازی که با ٣٠ یا ٤٠ درصد ظرفیت کار می‌کنند.
البته عدد استفاده از ظرفیت تولید، کمی بالاتر و به‌طور میانگین، ٥٠ درصد است اما بستگی به نوع دارو دارد. امروز، چند کارخانه که از بازاریابی قوی برخوردارند چون واردات و تولید را بطور همزمان در دست دارند، به سادگی وارد بازار شده و فروش مناسبی هم دارند.
اگر توزیع داروی ایرانی مناسب باشد، آیا قادر به کنترل بحران دارویی، پس از آبان ماه و حداقل تا زمان تعیین تکلیف نرخ ارز و شرایط اقتصادی خواهد بود؟
ما در توزیع مشکلی نداریم، مشکل در تولید و واردات است. اگر در زنجیره تامین، با کمبود دارو مواجه شویم، وزارت بهداشت روند توزیع را مدیریت خواهد کرد چنان که کمبود داروی وارفارین در روزهای اخیر، مدیریت و مشکل، برطرف شد. مشکل اصلی، آن زمان است که عرضه از تقاضا کمتر باشد و در این شرایط هم، واردات تک‌نسخه‌ای مشکل را برطرف می‌کند اما سوال اصلی همخوانی قیمت‌گذاری با سیاست‌گذاری‌هاست و اینکه سازمان غذا و دارو با چه معیاری مجوز حداکثر ٩ درصد افزایش قیمت می‌دهد؟ قیمت‌گذاری یک کالا باید برمبنای محاسبات ساده‌ای همچون بررسی قیمت ارز و قیمت مواد اولیه و ملزومات و همخوانی میانگین افزایش قیمت با میانگین افزایش هزینه‌ها و تورم ایجاد شده در بازار صورت بگیرد. فکر نکنیم که با فشار آوردن به تولید‌کننده و سیاست‌گذاری اشتباه می‌توانیم به نفع مردم کار کنیم. برعکس، با این روش موجب توقف تولید و کمبود دارو خواهیم شد و نتیجه؟ دارو در داروخانه موجود نخواهد بود و برای جبران کمبود، داروی خارجی اما با قیمت بسیار گران‌تر وارد می‌شود که حتما فشار بیشتری به مردم وارد خواهد کرد.
البته واردات هم باید ارز دریافت کند و امروز، غیر از داروهای حیاتی، سهمیه ارزی تخصیص نداده‌اند.
- هر دارویی دچار کمبود شود ما شاهد بروز این مشکل در داروخانه‌ها خواهیم بود. انتقاد ما از این است که اتفاقا همین داروی حیاتی بسیار گران وارداتی را باید به بیمارستان‌ها و مراکز دولتی بدهیم که بدحساب هستند چون پول ندارند و اولویت آخرشان، تسویه‌حساب خریدهای دارویی است و بسیاری اوقات هم اعتبارات دارو را در محل‌های دیگری هزینه می‌کنند.
آیا در جلسات سیاست‌گذاری برای دارو، فعالان صنعت دارو هم حضور دارند و آیا از نظر صاحبان صنایع هم استفاده می‌شود؟
در مواردی، بسیار زیاد و در مواردی، بسیار کم. سهم مشارکت ما هیچگاه صفر نبوده و تقریبا حضور ٧٠ درصدی در جلسات تصمیم‌گیری داریم و در بسیاری موارد، از نظرات فعالان صنعت هم استفاده کرده‌اند.
آیا دارو برای توزیع دارید؟
بله داریم. اما پیش از این، میانگین موجودی ما حدود ٣ ماه و نیم بود. از ٣ ماه قبل تا امروز، موجودی ما به حدود دو ماه کاهش پیدا کرده.
بسیاری از داروهای ایرانی توزیع شده در داروخانه‌های عمومی هم ممکن است در فهرست داروهای حیاتی باشند. موجودی این داروها چقدر است؟
دو ماه، سه ماه، و حتی کمتر.
