دکتر محسن نراقی؛ رئیس انجمن تحقیقات راینولوژی، فلوی رسمی جراحان بینی آمریکا، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
بیماریهای آلرژیک بیماریهای متنوع و گوناگونی هستند که شیوع زیادی دارند. به‌عنوان مثال رینیت آلرژیک در برخی از جوامع حدود 20 درصد جمعیت را گرفتار خود کرده است.
آلرژی یا حساسیت به‌صورت افزایش حساسیت و واکنش پاتولوژیک به عوامل محیطی یا موادی نظیر گرده‌ها، غذا و گرد و خاک در مقادیری بی‌تأثیر بر افراد طبیعی، تعریف می‌شود.
بسیاری از بیماریهای آلرژیک نتیجه استنشاق مواد توسط دستگاه تنفسی فوقانی است.
واکنش‌های افزایش حساسیت به چهار گروه طبقه‌بندی می‌شود.
متخصصین گوش، گلو و بینی اغلب با واکنش‌های آلرژیک تیپ I سروکار دارند که معمولاً در آسم برونشی، رینیت آلرژیک، کهیر، آلرژی غذایی و دارویی و واکنش‌های ناشی از نیش حشرات مشاهده می‌شود.
آنتیژن‌های استنشاق‌شده شامل گرده‌های گیاهی، زوائد حیوانات، قارچ‌های معلق در هوا، مواد زائد حشرات نگرد و غبار خانگی است.
در واقع مایت‌ها که موجودات ذره‌بینی داخل گردوخاک منزل هستند، آلرژی ناشی از گردوخاک منزل را موجب می‌شوند. مایت‌ها معمولاً در گردوخاک منزل، ملحفه، مبلمان و اثاثیه کهنه وجود دارند.
تماس با این آنتیژن‌ها سبب بروز واکنش افزایش حساسیت وابسته به آزاد شدن هیستامین و سایر مدیاتورهای فعال‌کننده عروقی می‌شود.
واکنش‌های آلرژیک تظاهرات متعددی ازنظر گوش، گلو و بینی دارد که موردبحث قرار میگیرند.
رینیت آلرژیک
رینیت آلرژیک شایع‌ترین تظاهر آلرژی مجرای تنفسی فوقانی است. ممکن است فصلی یا دائمی باشد.
رینیت آلرژیک فصلی اغلب ناشی از گرده درختان، علف‌های هرز و چمن است، درحالی‌که رینیت آلرژیک دایمی اغلب ناشی از مایت گردوخاک و زوائد حیوانات است.
قارچ‌های معلق می‌توانند هر دو نوع رینیت آلرژیک را ایجاد کنند.
حداکثر علائم رینیت آلرژیک فصلی بستگی به منطقه جغرافیایی دارد، ولی در فاصله بین اواخر بهار و اوایل پاییز رخ می‌دهند.
در معاینه بالینی، شاخک‌های بینی رنگ‌پریده یا کبود وورم کرده همراه با پوشش مخاطی نازک و روشن است.
گاه ممکن است شاخک‌ها قرمز و متورم باشند. بیماران ممکن است "چشم کبود آلرژیک" داشته باشند، تیره شدن زیر چشم‌ها درنتیجه رکود خون وریدی ناشی از التهاب آلرژیک‌ملتحمه، در بافت‌های نازک پلک‌ها است.
ممکن است کودکان در قسمت تحتانی بینی، چین‌های افقی داشته‌باشند که به دلیل مالش مداوم و پیدایش اسکار متعاقب آن، در این ناحیه است.
انسداد مزمن بینی در دوران کودکی، سرانجام منجر به تنفس دهانی و "قیافه لوزه سومی" می‌شود.
علائم رینیت آلرژیک عبارتند از: احتقان بینی، آب‌ریزش آبکی بینی، عطسه، خارش بینی، التهاب ملتحمه، اشک‌ریزش، خارش کام و ترشحات پشت بینی.
همچنین ممکن است بیماران احساس بیحالی و ضعف داشته باشند. تشخیص افتراقی شامل سایر انواع رینیت مانند رینیت دارویی، رینیت هورمونی، سرماخوردگی، سینوزیت و برخی ضایعات ساختمانی که منجر به انسداد بینی می‌شوند مانند انحراف تیغه بینی، بزرگی لوزه سوم، جسم خارجی بینی تومورهای بینی است.
عوارض رینیت آلرژیک عبارتند از: تجمع مایع در گوش میانی، سینوزیت، بزرگی لوزه‌ها، گلودرد، پولیپ‌های سینوس‌های اطراف بینی و تجمع ترشحات سینوس‌ها.
آلرژی‌های گوش
واکنش‌های آلرژیک، مسئول برخی از بیماریهای گوش خارجی، داخلی و میانی هستند. گوش خارجی مستعد اگزمای آلرژیک است.
این اگزما ممکن است ناشی از آلرژی غذایی یا واکنش آلرژیک نسبت به عفونت قارچی گوش خارجی باشد.
در هر دو مورد، اگزما منجر به از دست‌دادن سلامت طبیعی پوست شده، میتواند زمینه تهاجم باکتریایی و التهاب گوش خارجی را مهیا سازد.
التهاب گوش میانی حاصل از انسداد آلرژیک شیپور استاش، اغلب یکی از عوارض رینیت آلرژیک است.
به نظر می‌رسد که‌این مسأله، نتیجه از دست دادن تبادل هوایی طبیعی گوش‌و به هم خوردن موازنه فشار هوای گوش با فشار اتمسفر است.
این تجمع مایع که منجر به کم‌شنوایی هدایتی می‌شود، ممکن است عفونی شود و عفونت گوش میانی چرکی پدیدار شود.
آلرژی‌های مربوط به حنجره
حنجره تحت تأثیر بیماریهای آلرژیک قرار میگیرد. ممکن است سرفه مزمن به علت وجود حنجره بیش از حدتحریک‌پذیر، ایجاد شود.
گمان می‌شود این امر ناشی ازهمان مکانیسم ایجاد آسم آلرژیک است و به‌عنوان "آسم‌حنجره‌ای" شناخته‌شده است.
همچنین سرفه مزمن ممکن است از تحریک حنجره‌ای ایجادشده توسط ترشحات پشت بینی مرتبط با رینیت آلرژیک ناشی شود.
حنجره و دستگاه تنفسی فوقانی ممکن است تحت تأثیر آنژیوادم آلرژیک قرار گیرد و حتی منجر به انسداد مجاری هوایی فوقانی و مرگ شود. بیماران ممکن است از تنگی تنفس و خشونت صدا شکایت داشته باشند.
ورم ناشی از واکنش کلاسیک همراه با آزاد شدن هیستامین و سایر مدیاتورها می‌شود که سبب نشت عروقی و آدم حنجره‌ای میگردد. آنژیوادم‌ممکن است به‌سرعت پیشرفت کند و به یک فوریت‌پزشکی مبدل شود.
آزمایش‌های آلرژی
وقتی‌که مشخص شد بیماری علائم آلرژی دارد، بایدتلاش کرد تا منشأ اصلی آلرژی وی مشخص شود. اگر آلرژن‌آسیب رسان خاصی، شناسایی شد، ضروری است که فرد از آن عامل اجتناب کند یا این‌که درمان خاص آن شروع شود.
برای شناسایی آلرژن‌های خاص، روش‌هایی در محیط زنده یا محیط غیرزنده ـ آزمایشگاه ـ وجود دارند. این آزمایش‌ها برایتعیین میزان قدرت واکنش آلرژیک هم انجام می‌شوند.
در تمامی آزمایش‌های انجام‌شده در محیط زنده مقداریمعین از آلرژن مشکوک به داخل پوست وارد می‌شود. واکنش مثبت موجب کهیر و قرمزی می‌شود. هر قدر کهیر و قرمزی بزرگ‌تر باشد، واکنش آلرژیک‌شدیدتر است.
وارد کردن آنتیژن به داخل پوست ممکن است به‌صورت خراشی، سوزنی یا داخل پوستی باشد. آزمایش‌های انجام‌شده در محیط غیرزنده شامل اندازه‌گیری میزان ایمونوگلوبولین ها در خون است.
درمان
مهم‌ترین درمان آلرژی دستگاه تنفسی فوقانی اجتناب از آلرژن محرک است. اجتناب از آلرژن‌های شناخته‌شده، آسان و مؤثر است، مانند اجتناب از زوائد حیوانات، زیرا محدود کردن هرگونه تماسی با حیوانات خانگی امکان‌پذیر است.
شستن مرتب ملحفه، کنار گذاشتن‌مبلمان کهنه و وسایل پرزدار و فرسوده، اجتناب از اسباب‌بازی‌های عروسکی پرز و پشم یا شستن مرتب آن‌ها میتواند مفید باشد.
ممکن است گلدان‌های خانگی محلی برای رشد قارچ‌های معلق در هوا باشد. گاه پر بالش‌حساسیت‌زاست.
با این‌حال اجتناب از ماده‌آلرژن در بیمارانی که نسبت به مایت گردوخاک یا چند ماده حساسیت‌زا آلرژی دارند، بسیار مشکل
اساس درمان دارویی شامل آنتی هیستامین‌ها است. گرچه ممکن است داروهای کورتیکواستروئیدی به‌ویژه به‌صورت اسپری نیز تجویز شوند. هر دسته‌از داروها در سطوح متفاوتی عمل میکنند.
آنتی هیستامین‌ها با مهار رقابتی در محل‌های گیرنده عمل میکنند. آنتی هیستامین‌ها هیستامین‌های آزادشده را از بین نمی‌برند و تولید هیستامین را مهار نمیکنند. با استفاده مرتب از آنتی هیستامین‌ها و درنتیجه دور از دسترس قرارگرفتن محل‌های گیرنده، بهترین نتایج حاصل می‌شوند.
بنابراین بیماران باید در طول دوره آلرژی این داروها را به‌طور مرتب و نه به‌طور گهگاهی استفاده کنند. عارضه جانبی شایع آنتی‌هیستامین‌ها، خواب‌آلودگی است.
بااین‌حال، برخی از آنتی‌هیستامین‌هایی نفوذ کمی به داخل سد خونی ـ مغزی داشته، به‌طورکلی اثر خواب‌آلودگی کم‌تری دارند. استفاده‌از ترفنادین به دلیل عوارض جانبی قلبی رایج نیست. آنتی‌هیستامین‌های جدیدتر نظیر ستیریزین، فکسوفنادین، لوراتادین جایگزین آن شده است.
در حال حاضر داروهای آنتی‌هیستامین موضعی (به‌صورت اسپری) نیز مورداستفاده قرار میگیرند.
داروهای مقلد سمپاتیک شامل قطره‌های بینی آلفا ـ آدرنرژیک نظیر فنیل‌افرین و مواد آلفا ـ آدرنرژیک خوراکی (مانند پسودوافدرین) است.
این داروها عملکردی ضداحتقانی دارند و اثرات خود را در سطوح عضو هدف اعمال میکنند. این داروها با ایجاد انقباض عروقی در مخاط پرخون، اعمال اثر میکنند.
قطره‌های بینی فنیل‌افرین تنها برای چند روز در مهار احتقان بینی مؤثرند، زیرا استفاده درازمدت آن‌ها، سبب بازگشت احتقان بینی می‌شود که به‌عنوان "رینیت دارویی" شناخته می‌شود.
گاه در صورت مصرف طولانی‌مدت آدرنرژیک‌های خوراکی تحریکات غیر دلخواه قلبی ـ عروقی یا عصبی متظاهر می‌شود.
بنابراین این گروه از داروها کمتر برای بیماران مبتلابه آلرژی تجویز می‌شوند چون گاهی ضرر آن‌ها بیش از نفعشان است.
کورتیکواستروئیدها در سطح سلول‌ها با گیرنده‌هایگلوکوکورتیکوئید عمل میکنند و با کاهش نفوذ پذیری عروقی و آدم بافتی، کاهش واکنش التهابی را سبب می‌شوند.
استروئیدها پاسخ گلبول‌های سفید خون را نیز کاهش می‌دهند. ممکن است استروئیدهابه صورت سیستمیک یا موضعی ـ به‌صورت اسپری‌های داخل بینی ـ تجویز شوند.
استروئیدهای سیستمیک بسیار مؤثرند، ولی عوارض جانبی زیادی دارند که عبارتند از: مهار غده فوق کلیوی، تحریکات معدی ـ روده‌ای، پوکی استخوان، دیابت، گلوکوم، کاتاراکت و مستعد شدن به عفونت.
این داروها فقط در موارد بسیار شدید و به‌صورت دوره‌های کوتاه مدت‌تجویز می‌شوند. بااین‌حال، اسپری‌های استروئیدی ثمربخش‌اند و عوارض جانبی سیستمیک ندارند، به همین‌دلیل می‌توانند برای درمان درازمدت مورد استفاده قرار گیرند.
در موارد نادر، بیماران به دنبال مصرف اسپرهای بینی، سوزش یا خونریزی بینی را گزارش میکنند.
کرومولین به‌صورت اسپری تجویز می‌شود و میزان آزاد شدن هیستامین و سایر مدیاتورها را کاهش می‌دهد.
باید کرومولین را پیش از تماس با آلرژن و آزاد شدن هیستامین تجویز کرد، زیرا کرومولین پس از آزاد شدن هیستامین بی‌اثر است.
کرومولین میتواند در درمان پیشگیرانه رینیت آلرژیک مؤثر باشد و هیچ عارضه جانبی قابل‌توجهی ندارد.
ایمونوتراپی یا حساسیت‌زدایی، در مواردی از آلرژی استفاده می‌شود که بیمار علائم شدید مهار نشده با دارو را دارد و اجتناب از آلرژن‌های محرک غیرممکن یا غیر مؤثر است.
علائم خفیف و کوتاه‌مدت، احتیاج به ایمونوتراپی ندارند. در ایمونوتراپی، تزریق آلرژن سبب‌افزایش تولید ایمونوگلوبولین خاص آنتیژن می‌شود که به‌طور رقابتی سبب مهار یا مسدود کردن گیرنده‌های واکنش های آلرژیک بر روی سلول‌ها می‌شود.
آنتیژن‌های شناسایی شده با روش‌های خاص، رقیق می‌شوند و بیماران هر هفته یا دو هفته یک‌بار تزریقی از این محلول را ـ که به‌تدریج غلیظ‌تر می‌شود ـ دریافت‌می‌کنند.
دوره‌ای آغازین، بستگی به درجه واکنش آلرژی نسبت به آنتیژن خاص دارد. سپس دوزی انتخاب می‌شود که سبب پاسخ سیستمیک آلرژیک یا پاسخ موضعی شدید، نشود.
بیمارانی که بسیار حساس هستند، با دوزهای ابتدایی کم‌تری از آنتیژن درمان می‌شوند.
بیماران باید پس از گذشت 6 ماه از درمان، کاهش چشمگیری در علایم نشان دهند.
اگر هیچ پیشرفتی حاصل نشد، بیمارباید تحت ارزیابی مجدد و کامل قرار گیرد. تخمین زده می‌شود که حساسیت‌زدایی تا 70 درصد مؤثر باشد.
