توانبخشی در مشکلات مخچه‌ای

دکتر حسین کریمی؛ متخصص توانبخشی اعصاب اطفال

مغز انسان، مجری فرایندهای حرکتی و بعد شناخت و حتی احساسات می‌باشد، می‌توان گفت وقتی بعد از اعمال فوق که قرار است مراکز فوقانی به صورت پروسه‌ای انجام دهند، در انتها دستور نهایی اجرای این سه عمل مهم را مخچه انجام می‌دهد، از همین نظر است که می‌توان گفت؛ مخچه مسؤول اصلی اجرای اعمال Subcortical می‌باشد که قبلا به وسیله مغز دستور اجرای آن اعمال صادر شده است.

از طرف دیگر به علت قدرت بالای Synaptogenesis که در تمام عمر دارد و می‌تواند خطای عملکردی را چه از نظر حرکتی، شناختی و یا احساسات باشد تصحیح نماید و برحسب نوع عملکرد صحیح، سیناپس‌های فرد را تغییر و یا افزایش دهد؛ از طرف دیگر مخچه از معدود مراکز مغزی است که اگر در اوایل تولد، توانبخشی شروع شود تا 11 ماهگی شانس Neurogenesis را می‌تواند داشته باشد و در حقیقت در این سنین امکان بازسازی مغز بالاست.

با در نظر گرفتن این موارد، چگونگی روند بهبودی دو بیمار را مطرح می‌کنیم که در اولی به علت تازه بودن دیدگاه، توانستیم تاثیر نسبی روی روند بهبودی داشته باشیم و در صورتی که در دومین مورد، توانستیم روند درمان را تسریع نموده و نتایج بسیار بارزتری را کسب کنیم که هر دو مورد علاوه بر داشتن علائم کلینیکی و پاراکلینیکی، Dandy Walker Syndrome را دارند؛ همچنین در هر دو نظر از نظر کلینیکی و هم پاراکینیکی، علائم Prinatal Asphyxia مورد تایید قرار گرفت.

مورد اول کودک 2 ساله‌ای بود که در سال 1373 در حدود سن 2 سالگی به اینجانب معرفی شد.

این کودک Full Term متولد شده بود ولی آپگار 20 دقیقه اول در حدود زیر 5 بود که با انجام Resuscitation برای نوزاد و به دنبال آن در حدود سه روز در آنکوباتور و 5 روز بستری در بخش با حال عمومی نسبتا خوب مرخص شده بود و مادر کودک از حدود سه ماهگی متوجه Hypotony کودک شده بود و به پزشکان مختلف مراجعه داشت، تا اینکه در سن یکسالی با انجام CT اسکن متوجه اتروفی شدید Cerebellar و بطن چهارم بسیار بزرگ شده بودند و تشخیص Dandy Walker مطرح شده بود و در همان زمان به علت Brain Stem، کودک لاغرتر از معمول شده و به علت خطر احتمالی Hernaiation Brain Stem تصمیم به عمل جراحی گرفته می‌شود و با وجود اینکه به والدین گفته شده بود، خطر احتمالی 99 درصد مرگ کودک حدس زده می‌شود، والدین حاضر به عمل جراحی شده بودند؛ ولی بنا به گفته والدین، جراح عمل نکرده بود.

در موقع مراجعه، کودک فقط پارامترهای Head Control, Neurodevelopmental را داشت و هنگام شروع مرحله Creeping در آن زمان بیمار هر سه ماه یکبار به مشهد مراجعه داشت (به علت دوری راه) تمرینات لازم به والدین آموزش داده می‌شد و هر سه ماه یک بار هم چک می‌شد.

مدت 1/5 سال این روش ادامه یافت تا کودک به نشستن رسید. بعد از دو سال که بنیاد توانبخشی کودکان استثنایی تشکیل شد به صورت هفتگی از سال 1373 تحت درمان قرار گرفت که بعد کودک Stading پیدا کرد و در حال پیشرفت در Walking و تا حدودی به دویدن رسیده است.

دومین مورد کودکی بود که در سن حدود یکسالگی به اینجانب مراجعه کرد. نوزاد حدود 30 هفتگی با وزن حدود 2 کیلوگرم و سابقه مشخص Asphexia متولد شده بود و در همان زمان متوجه آتروفی شدید Cereberal شده بودیم؛ همچنین کودک در موقع مراجعه دارای علایم کلینیکی Mixed Cp بود.

بدین معنی که اندام تحتانی کاملا علائم اسپاسیته داشت ولی مفصل زانون و هیپ، Laxity داشت و در اندام‌های فوقانی علائم مشخص Hypotony موجود بود. از حدود یک سالگی کودک تحت درمان Intensive Rehabilitation قرار گرفت. بدین صورت که روزی سه ساعت مرتبا توانبخشی تیمی به کودک داده می‌شد و در نتیجه پیشرفت کودک قابل ملاحظه بود. تنها مشکلی که داشتیم:

تمرینات مخصوص کودکان Hypoton باعث افزایش اسپاستیک کودک می‌شد و تنظیم Rehabilitation کودک که هم شکل Hypoton او را در برمی‌گیرد و هم اسپاسیته اندام تحتانی (درست مانند یک کودک اسپاستیک Diplegia) تقریبا کار مشکلی بود و همیشه با تنظیم نگهداری او در یک وضع Stable مشکلات زیادی داشتیم و نکته بسیار مهم اینکه، هر دو این کودکان دچار استرابیسم مشخص و نیستاگموس مختصری شدند و این مشکل تمرینات را برای هر دو کودک پیچیده‌تر کرده بود.

بالاخره با وجود توانبخشی فشرده و منسجم کودک را از حدود عدم نگهداری سر و گردن در سن یکسالگی در حال حاضر بعد 2 سال تمرین به Walking رساندیم، اما چون کودک به دلیلی حدود 5 ماه کاملا تمرینات را قطع کرد، اسپاسیته اندام تحتانی به حدی افزایش یافت که مجبور شدم با مشاوره جناب آقای دکتر بغدادی، آشیل کودک را Tendon Release نمایند.

در حال حاضر جدیدا Rehabilitation کودک شروع شده است. در هر دو بیمار اشکال مشترک و اصلی دیده شد. آتروفی Cerebellum با علایم کلینیکی و پاراکلینیکی در هر سه قسمت آن (در Archocerebellum، در بخشی از Vermis و بخش میانی به نام Intermediatezone و بالاخره در Lateralzone که جزو نئوسروبلوم است) دیده می‌شود. همچنین در هر دو بیمار علائم مخچه‌ای (General Hypoton) و علائمی مثل نیستاگموس و استرابیسم دیده می‌شود.

از ابتدای شروع درمان با وجود اینکه سن هر دو کودک از مرحله Head Control گذشته بود ولی به طور کامل تکمیل نشده بود که این خود می‌تواند نشان دهنده عدم کارایی لوب فولیکوندولر (ناحیه Archocerebellum) (با توجه به MRI و CTscan هر دو کودک) باشد. به خصوص وقتی این اشکال همراه با نیستاگموس نیز باشد.

علاوه بر اشکال کلینیکی و پاراکلینیکی در این قسمت، اختلال در پالئوسروبلوم نیز وجود داشت که شامل عدم کنترل عضلات محوری تنه می‌باشد. در MRI کودک، آتروفی شدید نئوسروبلوم مشاهده می‌شد که علائم کلینیکی هم موید این مسأله بود. پایه تمرینات Neurorehabilitation بر مبنای عملکرد فیلوژنیکی مخچه بیمار استوار بود.

اقدام توانبخشی Extroceptive و Properioceptive روی سر و گردن و چشم‌ها برای ایجاد هماهنگی بین لابیرنت‌ها و وستیبولار از یک طرف و بالا بردن عملکرد هسته‌های وستیبولار با لوب فولیکوندولر از طرف دیگر را آغاز نمودیم، و بعد از کامل شدن حرکات head control در حین تمرینات توضیح داده شده، تمرینات با حرکات Neurodevelopment مثل Creeping, Rolling همراه بود؛ همچنین اقدامات Rehabilitation را از نظر رسپتوری روی عضلات محوری تنه به صورت ادامه حرکات Crowling در وضعیت‌های مختلف تعادلی مثل بالا و پایین آمدن از روی سطح شیبدار با بالاترین زوایای ممکن ادامه دادیم، در کلیه مراحل Development کودک مدنظر بود و اقدامات خاص توانبخشی روی چشم‌های کودک برای رفع استرابیسم ونیستاگموس در مرحله موردنظر، انجام داده می‌شد.

در بیمار دومی علاوه بر اشکالات نام‌برده در Cerebellum علائم مشخص Spastic Diplegia در اندام تحتانی نیز وجود داشت.

کلیه اقدامات فوق برای کودک دومی او را به طرف اسپاسیته شدیدتر هدایت می‌کرد. از این نظر در حین انجام اقدامات نام‌برده سعی در کنترل اسپاسیته کودک داشتیم.

چون فعالیت و اسپاسیته عضله باعث اختلال در نشستن و اسپاسیته عضلات Adductors باعث Scisergait کودک می‌شود و انقباض عضلات Soleous و Gastrocnemius سبب ایجاد حالت Toe Walking کودک می‌گردد. همان‌طوری که ذکر شد به علت Laxity, Mixed Cp در مفاصل به خصوص فوق Laxity در زانو باعث Back Knee کودک گردیده بود.

کنترل این Laxityها، مفاصل Back Knee به وجود آمده و در نتیجه آن اسپاسیته‌های ذکر شده خود پروسه Neurohabilitaton را بسیار ظریف، دقیق و مشکل ساخته بود. همانطور که ذکر گردید با اعمال جراحی مجددی که به صورت اجباری برای کودک انجام شد Rehabilitation بعد از عمل او مجددا از حالت Walking شروع شده است. امیدوارم فرصت پیدا کنیم در آینده بهتر به دلایل بهبودی این سندرم و نوروفیزیولوژی مخچه بپردازیم.