دکتر ایرج صدیقی
آمینو گلیکوزیدها به عنوان یک دسته از آنتی‌بیوتیک‌های مهم باکتریسیدال جزء داروهای وابسته به غلظت (Concentration dependent) هستند که غلظت بالاتر آنها باعث افزایش اثر کشندگی (Killing rate) آنها روی باکتری‌ها می‌شود همچنین وجود عوارض جانبی (Post antibiotic effect) در آنها باعث می‌شود دارو با فواصل طولانی‌تری تجویز شود ولی در فواصل بین دوزها تاثیر دارو به طور واضح ادامه داشته باشد.
لذا به نظر می‌رسد تجویز این داروها به صورت دوز تجمعی یک بار در روز موثرتر از تجویز دارو به صورت دوز منقسم چند بار در روز می‌باشد.
گرچه بر اساس مطالعات جدید تاثیر وابسته به غلظت امینوگلیکوزیدها بر روی باکتری استافیلوکوک اورئوس در آزمایشگاه با محدودیت همراه بوده اما مطالعات مختلف بالینی نشان می‌دهد تجویز یک بار در روز (Once Daily Dose) جنتامایسین آمیکاسین و توبرامایسین روی باکتری‌های گرم منفی تاثیری مشابه یا بهتر از چند بار در روز داشته که حتی در صورت تاثیر مشابه نیز به علت کاهش مدت بستری و خدمات پرستاری بسیار با اهمیت می‌باشد.
بنابراین با مشخص شدن تاثیر بهتر یا حداقل مشابه در روش یک بار در روز، مهم‌ترین سوال و چالش پزشکان در استفاده از این روش اثرات آن در میزان و شدت ایجاد عوارض دارویی است. عوارض عمده آمینوگلیکوزیدها عوارض کلیوی (نفروتوکسیسیتی) و سمیت برای گوش (اتو توکسیک بودن) آنهاست که در بعضی مطالعات حتی تا 10-20 درصد گزارش شده است.
نارسایی حاد کلیه ناشی از نکروز حاد توبولر (ATN) به دنبال تجویز آمینو گلیکوزیدها که معمولا به صورت نارسایی کلیه غیراولیگوریک تظاهر می‌کند حتی با پایش سطح دارو نیز ممکن است ایجاد شود، گرچه این عارضه در سطوح بالاتر دارو بیشتر دیده می‌شود.
این داروها به طور قابل توجهی از گلومرول‌ها عبور می‌کنند (فیلتراسیون) و دوباره بازجذب می‌شوند که عمدتا از طریق سلول‌های پروگزیمال صورت می‌گیرد و با ورود به لیزوزوم سلول باعث آسیب سلول‌های پروگریمال و کاهش کارکرد کلیه خواهد شد.
مواردی که عدم توجه به آنها می‌تواند باعث افزایش عوارض کلیوی شود عبارتند از: (دهیدراتاسیون) قابل توجه، استفاده همزمان از داروهای مدر (دیورتیک‌ها)، مواد حاجب تصویربرداری، داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی و سایر داروهای نفروتوکسیک.
علاوه بر موارد ذکر شده استفاده از روش‌هایی که باعث کاهش بازجذب و یا افزایش آزاد شدن دارو از سلول‌های توبولار شود می‌تواند عوارض دارو را کاهش دهد.
مواردی که باعث کاهش بازجذب می‌شوند عبارتند از: استفاده از مولکول‌هایی که با ترکیب شدن با دارو باعث تبدیل آنها به مولکول‌های غیرقابل جذب می‌شود و یا برای بازجذب شدن با این داروها رقابت می‌کنند.
از جمله نکات موثر در نفروتوکسیک بودن این دسته از داروها تعداد کاتیون‌های آمینی (NH3) در هر مولکول از دارو است. نقش این گروه‌های کاتیونی به علت اتصال آمینوگلیکوزیدهای کاتیونیک به فسفولیپیدهای آنیونی موجود در غشای توبول‌های کلیه است که باعث نفوذ دارو به داخل سلول شده و سپس آسیب سلولی ایجاد می‌کند.
این گروه‌های آمینی در نئومایسین بیشترین (6 در هر مولکول) و در استرپتومایسین کمترین (3 در هر مولکول) و در جنتامایسین و آمیکاسین (4 و 5) به طور متوسط وجود دارد. تجویز همزمان مولکول‌های کاتیونیک (وراپامیل، نیترندیپین) به علت رقابت با آمینوگلیکوزیدها برای اتصال به سلول، مانع اثر سمی دارو می‌شود و یا تجویز همزمان یون بیکربنات با افزایش PH باعث کاهش اتصال دارو به سلول‌های توبولر می‌شود.
گرچه راهکارهای مشابه بسیاری در مطالعات آزمایشگاهی به دست آمده اما عمده آنها هنوز نیاز به بررسی بالینی بیشتری دارد اما آنچه در این نوشته مورد توجه است تاثیر نحوه تجویز دارو به صورت یک بار در روز روی عوارض دارویی است.
نکته مهم این است که بازجذب دارو به واسطه مولکول‌هایی انجام می‌شود که ظرفیت بازجذب آنها قابل اشباع است و لذا تجویز یک دوز منفرد دارو با اشباع شدن ظرفیت بازجذب باعث تجمع بیشتر دارو در سلول‌های توبول پروگزیمال نخواهد شد بلکه با کاهش دفعات تجویز دارو میزان نهایی باز جذب کمتر و آسیب به کلیه نیز کاهش می‌یابد.
نکته جالب توجه دیگر در رابطه با روش یک بار در روز آمینو گلیکوزیدها وجود تغییرات دوره‌ای در میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) است به طوری که GFR در زمان استراحت (نیمه شب تا 7 صبح) کمتر از سایر اوقات است لذا به نظر می‌رسد تجویز دارو در زمان استراحت باعث افزایش سمیت دارو شود.
گرچه تاثیر بالینی تغییرات دوره‌ای روی GFR فقط در مطالعات غیردارویی مشاهده شده اما به طور کلی و با هر مکانیسم ممکن مطالعات متعدد بالینی از جمله چندین مورد متا آنالیز که یک مورد آن متاآنالیز روی 24 کارآزمایی بالینی تصادفی شده در فواصل 1991 تا 2003 که در شرایط بالینی مختلف از جمله نوزادان بد حال، بیماران فیبروز کیستیک، بیماران سرطانی و بیماران مبتلا به عفونت ادراری است نشان می‌دهد در روش یک بار در روز عوارض سمی کلیوی و گوش آمینوگلیکوزیدها در مقایسه با روش چند بار در روز کاهش داشته و یا حداقل تفاوتی دیده نشده.
در نهایت با توجه به مطالعات وسیع انجام شده به نظر می‌رسد روش تجویز یک بار در روز نه تنها باعث کاهش اثر باکتری‌کشی آمینو گلیکوزیدها نمی‌شود بلکه (حداقل در عفونت گرم منفی در بیمارانی که سوء تغذیه شدید نداشته باشند) باعث کاهش میزان عوارض دارو نیز خواهد شد.
