برخی مشکلات شایع روده ای

بیماری سلیاک (ناراحتی روده در اثر حساسیت به گلوتن)

پاتوفیزیولوژی
 

بیماری سلیاک یا آنتروپاتی (ناراحتی روده) حساس به گلوتن در افرادی که از نظر ژنتیکی به گلوتن حساس اند، از پاسخ ایمنی نامناسب سلول های ایمنی (T-Cell ها) در نتیجه خوردن گلوتن حاصل می شود. امروزه از هر 133 نفر آمریکایی حدود 1 نفر به این بیماری مبتلا است. شیوع در خویشاوندان افراد مبتلا به بیماری سلیاک بالاتر است. شروع بیماری ممکن است در هر مرحله از زندگی در طی کودکی تا بزرگسالی اتفاق بیفتد؛ اما در 20 درصد موارد، این بیماری در بزرگسالانِ بالای 60 سال بروز می کند. گلوتن، قسمت های پپتیدی (پروتئین) خاص موجود در گندم، چاودار و جو می باشد. این مولکول پپتیدی در طی جذب، به فرمی تغییر می یابد که موجب واکنش ایمنی موضعی و در بسیاری موارد واکنش ایمنی سیستمیک (عمومی) می شود. در موارد درمان نشده، پاسخ ایمنی و التهابی طولانی سرانجام موجب آسیب مخاط روده، تغییر در ترشح نوروپیتیدها و کاهش کارایی هضم و جذب می شود. سلول های موجود در پرزها از نظر آنزیم های مورد نیاز برای هضم از قبیل دی ساکاریداز (هضم کننده قندها) و پپتیداز (هضم کننده پروتئین ها) و همچنین از نظر حامل های مورد نیاز برای حمل مواد مغذی در خون، دچار نقص می شوند. حد تغییرات پرزها به میزان زیادی متفاوت است، اما در نهایت آتروفی و پهن شدن پرزهای روده به حدی می رسد که جذب ریزمغذی ها و درشت مغذی ها را به مخاطره می اندازد. کاهش رها شدن هورمون های پپتیدی از روده کوچک منجر به کاهش ترشحات کیسه صفرا و پانکراس می شود و این امر نیز موجب سوء هضم بیشتر می گردد. از آنجا که نشانه ها غیراختصاصی و به میزان زیادی متفاوت هستند، بیمای سلیاک ممکن است برای سال ها اشتباهاً به صورت روده تحریک پذیر یا دیگر اختلالات معدی ـ روده ای، تشخیص داده شود.
همچنین بیماری ممکن است با حالات التهابی دیگر مثل التهاب پوست تبخالی شکل (یک نوع از بیماری سلیاک که پوست را درگیر می کند)، درد ماهیچه و مفاصل و بیماری های خود ایمنی دیگر مثل التهاب تیروئید و دیابت نوع 1 همراه باشد. بیماری سلیاک معمولاً مزمن است و نیاز به حذف دائمی گلوتن از رژیم غذایی دارد.
نسبت به بیماری و مرگ در افرادی که این بیماری در آنان تا مدت ها تشخیص داده نشده یا در افرادی که از رژیم پیروی نمی کنند، ممکن است افزایش یابد. افزایش خطر سرطان لنفاوی و بدخیمی های دیگر در کل، نسبت ابتلا به این بیماری را تحت تأثیر قرار می دهد و معلوم شده که خطر بدخیمی ها در آنهایی که به خوردن غذاهای حاوی گلوتن ادامه می دهند، افزایش می یابد.
تشخیص بیماری سلیاک به وسیله ترکیبی از ارزیابی های بالینی، آزمایشگاهی و بافت شناسی انجام می گیرد؛ اما بیوپسی روده کوچک، نقطه تشخیص نهایی است. بیماری ممکن است زمانی آشکار شود که یک کودک شورع به خوردن غلات حاوی گلوتن می نماید؛ یا ممکن است تا سن میانسالی پنهان بماند و در نتیجه جراحی معدی ـ روده ای، استرس، بارداری و عفونت ویروسی ظاهر شود. علائم در کودکان کم سن و سال تر احتمالاً شامل علائم کلاسیک تر مثل اسهال و استئاتوره، مدفوع بدبو، نفخ شکمی، آپاتی و افزایش وزن ناچیز می باشد. اولین علامت در مرحله بعد، اغلب متغیر است و شامل اختلالات خود ایمنی و التهابی دیگر؛ بی حالی عمومی؛ ناتوانی در افزایش یا حفظ وزن؛ یا نتایج سوء جذب مواد مغذی شامل آنمی، پوکی استخوان یا خونریزی های وابسته به ویتامین K می باشد. درهرحال 50 درصد مبتلایان به بیماری سلیاک دارای عوارض کم یا فاقد علائم هستند و برخی ممکن است اضافه وزن نیز داشته باشند.
اشخاصی که احتمال می رود مبتلا به بیماری سلیاک باشند، ابتدا از نظر الگوی کلی علائم و تاریخچه خانوادگی ارزیابی می شوند و سپس با استفاده از تست های سرولوژیک غربالگری می شوند. این تست ها شامل بررسی وجود آنتی بادی های اندومیزبال (AEAs)، ایمونوگلوبین lgA)A) یا آنتی بادی های lgG - AGA (آنتی بادی های آنتی گلیادین) یا اُتوآنتی ژن هستند که معلوم شده باعث تحریک شروع پاسخ ایمنی (ایمونوگلوبولین A مربوط به ترانس گلوتامیناز [TG]) می شوند. بعضا اشخاصی که تصور می شده بیماری سلیاک دارند، ممکن است کمبود lgA داشته باشند و بنابراین سطح lgA در ابتدا باید تصحیح شود. از تست های سرولوژیکی هم ممکن است برای کنترل پیشرفت بیماری در اشخاص مبتلا به بیماری سلیاک استفاده شود.
تست های سرولوژی برای بیماری سلیاک بسیار حساس و ویژه هستند، اما استاندارد شاخص برای تشخیص نهایی این بیماری هنوز هم بیوپسی مخاط روده است. از آنجا که بیوپسی روده نسبتاً گران است و باید به وسیله آندوسکوپی قسمت فوقانی دستگاه معدی ـ روده ای انجام شود، معمولاً برای غربالگری اولیه استفاده نمی شود. همچنین به دلیل اینکه تغییر رژیم غذایی نتایج تشخیصی را تغییر خواهد داد، ارزیابی تشخیص اولیه باید قبل از حذف غذاهای حاوی گلوتن از رژیم غذایی بیمار، ‌انجام گیرد.
علائم بالینی اصلی، معمولاً در بیشتر بیماران، 2 تا 8 هفته بعد از خوردن رژیم فاقد گلوتن متوقف می شود،‌اما در بعضی از بیماران ممکن است طولانی تر باشد. با کنترل رژیم غذایی، معمولاً سطح آنتی بادی ها ویژه در بیشتر افراد در عرض 3 تا 6 ماه غیرقابل ردیابی می شود، اما در بعضی از افراد، بهبودی ممکن است آهسته تر حاصل شود. درصد کمی از بیماران ممکن است به دلیل دریافت بدون توجه گلوتن، ناکفایتی پانکراس؛ روده تحریک پذیر؛ رشد زیاد باکتری؛ عدم تحمل فروکتوز یا بیماری های دیگر معدی ـ روده ای نسبت به رژیم درمانی پاسخ ندهند.

تظاهرات خارج روده ای مرتبط با بیماری سلیاک
 

- کم خونی (ناشی از فقر آهن یا فولات، به ندرت ویتامین B12)
- خستگی، ناراحتی و بی قراری (گاهی اوقات حتی بدون وجود کم خونی)، التهاب و درد مفصل
- التهاب پوستی تبخالی شکل
- استئومالاسی، استئوپنی، شکستگی ها (ناشی از کمبود ویتامین D و جذب ناکافی کلسیم)
- هیپوپلازی مینای دندان (که منجر به تخریب دندان می شود)
- کمبود ویتامین K (Coagulopathies)
- ناباروری، افزایش خطر سقط، تأخیر در بلوغ و تأخیر در رشد
- استحاله چربی کبد، هپاتیت
- علائم نورولوژیک (آتاکسی، پلی نوروپاتی و حملات ناگهانی)
- سندرم های روانی

اختلافات مرتبط
 

- بیماری های خود ایمنی ـ ‌دیابت نوع 1، التهاب تیروئید، هپاتیت و بیماری عروقی کلاژن
- بدخیمی ها
- کمبود lgA

درمان تغذیه ای
 

با اجرای یک رژیم فاقد گلوتن، فرایند خودایمنی به میزان زیادی کاهش می یابد و مخاط روده معمولا به وضعیت طبیعی برمی گردد. به هر حال، بعضی از بیماران ممکن است به ماه ها و حتی سال ها رژیم درمانی برای حداکثر بهبودی نیاز داشته باشند. به این ترتیب، لازم است این گونه بیماران از مصرف قسمت های پپتیدی غلات خاص (که برای آنها در حکم سم خواهد بود)، در طور زندگی بپرهیزند. اسپروی مقاوم به درمان، ممکن است کاملاً به حذف گلوتن پاسخ ندهد یا ممکن است فقط به طور موقت پاسخ دهد. به هر حال تعداد زیادی از این بیماران به استروئیدها، آزاتیوپرین، سیکلوسپورین یا داروهای دیگری که به طور کلاسیک در واکنش های التهابی یا ایمونولوژیک استفاده می شوند، پاسخ میدهد. در بعضی از بیماران، درمان بیماری مخفی دیگر ممکن است در برطرف کردن علائم مؤثر باشد. جدیداً مطالعه ای، یک بخش پپتیدی از گلیادین (که موجب بروز مشکل می شود) را شناسایی کرده است.
حذف کامل گلوتن منجر به بهبود بالینی می شود. رژیم، نیاز به تغییر عمده در زندگی بیماری دارد تا بتواند جهت فراهم آوردن بهبودی نسبی بیماری، از آن پیروی کند. در این نوع رژیم مواد غذایی مانند گندم (گلیادین)، چاودار (سیکالین) و جو (هوردئین)، که منابع پرولامین هستند، حذف می شوند.
در ابتدا، باید به رژیم ویتامین ها، مواد معدنی و پروتئین اضافی جهت جبران کمبودها و پر کردن ذخایر مواد مغذی اضافه شود. کم خونی با توجه به نوع آن باید با آهن، فولات یا ویتامین B12 درمان شود. تجویز کلسیم و ویتامین D ممکن است برای درمان استئوپروز یا استئومالاسی، مفید باشد؛ همچنین امکان دارد ویتامین های E و A برای تأمین ذخایر تخلیه شده در نتیجه استئاتوره نیز ضروری باشند. ویتامین K ممکن است برای درمان خونریزی، پورپورا یا زمان طولانی پروترومبین تجویز شود. جایگزینی مایعات و الکترولیت ها برای آنهایی که به دلیل اسهال حاد، مقداری از آب و املاح بدن را از دست داده اند، ضروری می باشد.
افرادی که در آنها سوء جذب ادامه دارد، باید جهت تأمین مقادیر مورد توصیه رفرانس روزانه (DRls) مکمل مولتی ویتامین و مواد معدنی دریافت کنند. اسیدهای چرب کوتاه زنجیر (MCT)، ممکن است به تأمین کالری (به ویژه در افراد مبتلا به استئاتوره) کمک نمایند. علاوه بر بیماری سلیاک، عدم تحمل لاکتوز و فروکتوز نیز گاهی اوقات رخ می دهد. در این شرایط، پیروی از یک رژیم دارای مقادیر کم فروکتوز و لاکتوز ممکن است در ابتدا مفید باشد. با برگشتن سیستم معدی ـ روده ای به وضعیت طبیعی، فعالیت لاکتاز نیز ممکن است به حالت اول برگردد؛ لذا مصرف لاکتوز می تواند آزمایش شود.
در رژیم سنتی، گندم، چاودار، جو و جو دوسر معمولاً از رژیم غذایی حذف می شوند. اخیراً نیاز به حذف جو دوسر از رژیم افراد مبتلا به هر یک از بیماری های سلیاک و التهاب پوستی تبخالی شکل، مورد بحث است. در ارزیابی هایی که از دریافت جو دوسر به مدت 6 ماه تا 5 سال یا بیشتر صورت گرفته است، معلوم نشده که تظاهرات بالینی و معدی - روده ای حساسیت به گلوتن، برگردد. به هرحال، تا زمانی که تعداد بیشتری از بیماران ارزیابی شوند، بعضی از پزشکان و بیماران ممکن است هنوز افزودن محصولات جو دوسر به رژیم غذایی امتناع کنند. بسیاری از محصولات جو دوسر ممکن است با گندم و غلات دیگر آلوده شوند و این آلودگی ممکن نیست به آسانی آشکار شود. مطالعه طولانی مدت در جمعیت بزرگ تر و راهنمایی های دقیق در مورد توجه کردن به آلودگی محصولات جو دوسر و دانه های حاوی گلوتن، ممکن است در آینده به حل مسأله کمک کند.
محصولات تهیه شده از ذرت، سیب زمینی، برنج، سویا، نشاسته کاساوا، ارزن و گندم سیاه می توانند در فراورده های غذایی، جایگزین گندم شوند. هنگامی استفاده از آردها، توجه به این نکته مهم است که آنها نیز ممکن است با آرد حاوی گلوتن در طی آسیاب آلوده شوند. تفاوت در بافت و طعم غذاهای تهیه شده با آردهای جایگزین، مورد انتظار است، اما در صورت تعدیل کردن، دستورالعمل های جدید طبخ غذا نیز می توانند کاملاً قابل قبول باشند. در بعضی از کشورها، به ویژه نشاسته گندم فرایند شده با مقادیر کم گلوتن تهیه می شود؛ به طوری که در صورت مصرف ایمن باشد؛ اما در کشورهای دیگر، باقیمانده بخش پروتئین بعد از استخراج ممکن است به جای میزان گلوتن یا گلیادین موجود در محصول نهایی، فقط به صورت نیتروژن یا پروتئین مورد استفاده قرار گیرد. فرد، هنگام خواندن برچسب محصولی که فقط میزان نیتروژن آن نوشته شده است، قادر به تشخیص این نکته نخواهد بود که منبع نیتروژن یا پروتئین باقیمانده، گلیادین است یا پروتئین دیگر. سازمان های سلیاک در آمریکای شمالی تاکنون مصرف این نوع محصولات نشاسته ای گندم یا محصولات جو دوسر را توصیه نکرده اند.
رژیم غذایی در بیماری سلیاک، نیاز به تغییر عمده در نوع غذاهایی که معمولا در رژیم غربی ها خورده می شود، دارد. غذاهای تهیه شده از گندم (به ویژه نان، غلات، ماکارونی و کلوچه ها) به عنوان قوت غالب در رژیم آمریکائی ها مصرف می شوند. داشتن یک رژیم واقعاً فاقد گلوتن نیاز به بررسی دقیق برچسب کلیه محصولات پخته شده و غذاهای بسته بندی شده دارد. غلات حاوی گلوتن نه تنها به عنوان یک ماده اولیه مصرف می شوند، بلکه در طی فرایندها یا آماده سازی غذاها نیز اضافه می گردند. پروتئین هیدرولیز شده سبزیجات می تواند از گندم، سویا، ذرت یا مخلوطی از این دانه ها تهیه شود.
عدم بروز علائم بعداز خوردن گلوتن، لزوماً به این معنی نیست که سلول های سیستم معدی ـ روده ای آسیب ندیده است. معمولاً یبوست ادامه می یابد و گلوتن موجب تغییرات مخاطی در طی چند ساعت خواهد شد. با وجود این، ممکن است 8 هفته یا بیشتر طول بکشد تا علائم دوباره ظاهر شود یا ممکن است پنهان باقی بماند. بزرگسالانی که چندین بار رژیم فاقد گلوتن استفاده نموده و آن را متوقف کرده اند، سرانجام احتمال دارد به حالتی برسند که دیگر به رژیمی پاسخ ندهند که در نتیجه، عوارض التهاب مزمن زخم ایلئوم و ژژونوم و تظاهرات خارج روده ای ممکن است رخ بدهد. خطر ایجاد بیماری های بدخیم به ویژه سرطان غدد لنفاوی افزایش می یابد و پیروی از یک رژیم فاقد گلوتن، خطر را کاهش می دهد.

یافته های جدید
 

آندوپپتیدازهای باکتریایی؛ یک درمان جدید برای بیماری سلیاک
اخیراً دانشمندان یک بخش پپتیدی 33 آمینواسیدی را از گلیادین حاوی 266 اسیدآمینه شناسایی کرده اند که موجب پاسخ التهابی مخرب در بیماری سلیاک می شود. این بخش پپتیدی عینا در دانه های دیگری که حاوی گلوتن هستند نیز موجود می باشد. معلوم شده که این بخش پپتیدی نسبت به هضم توسط آنزیم های هضمی انسان مقاوم است، اما می تواند به وسیله آندوپپتیدازهای باکتری ها تجزیه شود.
در مطالعات مقدماتی، تخریب بخش پپتیدی در نتیجه افزودن آنزیم آندوپپتیداز، از بروز پاسخ ایمونولوژیکی مشاهده شده در بیماری سلیاک جلوگیری نمود. امید است که در آینده نزدیک، آنزیم های آندوپپتیداز خوراکی بتوانند به صورت یک مکمل خوراکی، برای هضم و تخریب بخش ویژه گلیادین در غذاهای حاوی گلوتن، استفاده شوند و بنابراین مصرف آنها برای بیماران ممکن گردد.
منبع:نشریه دنیای تغذیه، شماره 91.