دکتر هوشنگ شفیعی؛ فوق‌تخصص گوارش و کبد
رسیدن به تشخیص درست یک بیماری، نوعی تصمیم‌گیری است که تنها هدف آن فراهم آوردن پایه‌ای جهت رسیدگی به بیمار و درمان آن می‌باشد. فرآیند تشخیصی سه گام اساسی دارد.
1- به دست آوردن اطلاعات ضروری که بتوان تشخیص را بر اساس آن بنا نهاد.
2- ارزیابی انتقادی این اطلاعات
3- جمع‌بندی اطلاعات مهم و مناسب در یک فرضیه متحد
کسب اطلاعات تشخیصی
اطلاعاتی که با گرفتن شرح حال به دست می‌آید، پزشک را در جست‌وجوی یافته‌های فیزیکی مشخص راهنمایی می‌کند و جمع‌آوری این اطلاعات، مطالعات و آزمایش‌های تحقیقی جدی را تعیین مینماید.
در بسیاری از موارد ممکن است شرح حال و معاینه فیزیکی به تنهایی پزشک را به تشخیص برساند، اما بدون کمک روش‌های خاص آزمایشگاهی به‌ندرت می‌توان به تشخیص قطعی بیماری‌های گوارشی دست یافت. برگزیدن روش‌های تحقیقی مناسب بدون اتلاف وقت و بدون هزینه جهت رسیدن به تشخیص، مستلزم فراست و دانش کلینیکی بسیار بالایی است.
گرفتن شرح حال
مصاحبه با بیمار باارزش‌ترین منبع برای کسب اطلاعات تشخیصی است. کیفیت شرح حال به عمق دانش مصاحبه‌کننده و درک وی از مکانیسم‌ها و اهمیت نشانه‌ها بستگی دارد. برای پرسیدن سوال‌های مناسب باید اساس فیزیولوژیک نشانه‌ها را دانست و به منظور روشن نمودن جزئیات باید ماهر، باریک‌بین و دقیق بود.
برای برقراری تعادل میان کامل و کارا بودن، سوالات باید انتخابی و مشخص باشند، زیرا گرفتن شرح حال کامل وقت‌گیر است. در سال‌های اخیر کوشش‌هایی به عمل آمده تا با استفاده از پرسش‌نامه‌های چاپی در کامپیوتر این فرآیند را مختصر نمایند. نشان داده شده است شرح حال‌‌هایی که کامپیوتر می‌گیرد، فرق چندانی ندارد.
تنوع و ثبت اطلاعات مربوط به شرح حال:
1- تنوع در نحوه پرسش مصاحبه‌گر
2- تنوع در پاسخ بیمار به سوالات مشابه
3- تنوع در نحوه تغییر و ثبت مصاحبه‌کننده که می‌تواند این تنوع‌ها نتیجه‌بخش باشد.
مصاحبه پزشک با بیمار حداقل امکان پرسش و پاسخ را برای درک متقابل و بهتر سوال فراهم می‌آورد و اطلاعات اساسی از قبیل قابلیت اطمینان به فرد پاسخگو اهمیت نسبی پاسخ‌های او و شخصیت و رفتار بیمار را تشکیل می‌دهد.
معاینه بیمار
بر اساس برآوردها 90 درصد تشخیص‌ها در بیماری‌های دستگاه گوارش، نخست با شرح حال، 5 درصد با یافته‌های فیزیکی و 5 درصد با نتایج غیرمنتظره مطالعات آزمایشگاهی، رادیوگرافی و یا وسایل تشخیصی دیگر حاصل می‌شود.
مصاحبه با بیمار نه تنها منبع اصلی اطلاعات است، بلکه پزشک را نیز هوشیار می‌سازد تا در جست‌وجو یا به دنبال رد کردن مشخصات فیزیکی بیماری‌هایی باشد که شرح حال بر وجود آن دلالت داشته است.
معاینه فیزیکی باید کامل باشد و بهتر است پرسش‌هایی در مورد سیستم‌های مختلف بدن از بیمار به عمل آید؛ اما ترس از آسیب بدن به هنگام معاینه ممکن است توجه بیمار را از پرسش‌هایی که از وی به عمل می‌آید، منحرف سازد. در خاتمه شرح حال و معاینه فیزیکی صحت تشخیص‌های احتمالی بهبود می‌یابد.
تجزیه و تحلیل نشانه‌ها و تفسیر یافته‌های فیزیکی، پزشک را در برگزیدن تست‌های آزمایشگاهی و دیگر کمک‌های تشخیصی مناسب راهنمایی خواهد نمود. روش آزمایشگاهی، رادیولوژی یا آندوسکوپی جانشین شرح حال و معاینه فیزیکی نیستند، بلکه اطلاعات تشخیصی را برای پزشک فراهم می‌آورند که با روش‌های دیگر به دست نمی‌آیند.
این کمک‌های تشخیصی شاید برخی از تشخیص‌های افتراقی اولیه را رد نموده یا تشخیصی را که محتمل‌ترین علت شکایت اصلی بیمار در نظر گرفته شده، تایید نمایند.
این روش‌ها برای قدرت مشاهده پزشک یک وسیله شناسایی فراهم می‌آورد. گزینش مناسب روش‌های تشخیصی اهمیت کلینیکی و اقتصادی قابل توجهی دارد.
بعضی بیماران اگرچه قبلا به چندین پزشک مراجعه نموده‌اند، اما هرگز شرح حال کاملی از آنها گرفته نشده و معاینه فیزیکی هم نداشته‌اند. برخی دیگر آزمایش‌های بسیاری را انجام داده‌اند، ولی آزمایش‌های اختصاصی در مورد سیستم یا عضوی که مبتلا بوده جزء آزمایش‌های انجام شده نبوده است. بهایی که بیمار می‌پردازد، پول، وقت، درد و حتی روبه‌رو شدن با مخاطرات مربوط به انجام این آزمایش‌ها است.
توانایی پزشک برای تسریع در بررسی تشخیصی از طریق گزینش هوشمندانه آزمایش‌ها به تجربه و همچنین قضاوت او بستگی دارد. اگرچه برای رسیدگی به بیماران یکسری آزمایش‌های روتین ضروری است، همواره باید از این احتمال که اندیشه خلاق تحت‌الشعاع عادات جاری قرار گیرد، آگاه باشیم. برای هر قدمی که در بررسی تشخیصی برمی‌داریم باید دلیلی در دست داشته باشیم؛ با این حال اصولی وجود دارند که در بررسی مسائل گوارشی باید از آن پیروی کرد.
کمک‌های تشخیصی
اکثر پزشکان به صورت روتین یکسری آزمایش‌های ساده از قبیل شمارش کامل خون، تجزیه ادرار و مدفوع و سرولوژی خون را درخواست می‌کنند. انجام این آزمایش‌ها هزینه زیاد نداشته و آنقدر در تشخیص بیماری‌های گوارشی اهمیت دارند که درخواست آنها به صورت روتین موجه جلوه مینماید.
نتایج به دست آمده ممکن است اولین سرنخ در مورد بیماری‌های کلینیکی باشد. شمارش کامل خون اطلاعات زیادی به دست می‌دهد و باید در بررسی هر بیماری که شکایات گوارشی دارد، به صورت روتین انجام گیرد.
آزمایش ادرار ممکن است وجود اوروبیلینوژن را در ادرار نشان دهد. یبوست، آنتروکولوپاتی، اختلالات عملکردی روده، بیماری‌های انگلی، بیماری‌های عضوی کولون و همچنین بیماری‌های بدخیم روده بزرگ، با تغییرات مربوط به تجزیه مدفوع انجام این آزمایش را به صورت روتین موجه می‌سازد.
سرعت رشد گلبول‌های قرمز به بیماری ویژه‌ای اختصاص ندارد، ولی می‌تواند در آشکار ساختن بیماری‌های عضوی مهمی که تصور کلی بیماری‌های فانگشنال را دارد، سودمند باشد. همچنین تعیین سرعت سدیمان در کنترل سیر و واکنش درمانی در دیورتیکولیت یا بیماری‌های التهابی مزمن روده مفید است.
رکتوسیگموئیدسکوپی آنقدر ساده انجام می‌شود و آنقدر در رد کردن بیماری‌های بخش تحتانی کولون اهمیت دارد که بسیاری از متخصصان بیماری‌های دستگاه گوارش در زمره آزمایش‌های روتین مبادرت به انجام آن می‌نمایند.
همچنین در بررسی دوره‌ای جهت تشخیص سرطان ویژه در بیماری‌هایی که قبلا پولیپ داشته‌اند، سیگموئیدسکوپی حائز اهمیت فوق‌العاده است و به طور کلی علاوه بر انجام برخی آزمایش‌های روتین پرتونگاری و به کار بردن تکنیک‌های تهاجمی در صورت لزوم برای بیماران که علائم و نشانه‌های گوارشی دارند، برای افراد سنی بالا (معمولا از 50 سال به بالا) به عنوان تست غربالی جهت بررسی بیماری‌های عضوی به‌ویژه بدخیمی‌های ضروری است.
در کانادا معاینات بهداشتی دوره‌ای را به طور کامل مورد بررسی قرار داده و به این نتیجه رسیده‌اند که چنین معایناتی باید با سن، جنس و عوامل خطرساز (ریز فاکتور) تطبیق داشته باشد.
پرهیز از اشتیاق به روش‌های معین
گاستروانترولوژیست باید اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها و محدودیت‌های روش‌های مختلف اندوسکوپیک را ارزیابی کند؛ علاقه مفرط به این روش‌ها یا هر روش دیگری نباید موجب نادیده گرفتن آزمایش یا مطالعه اساسی دیگری شود.
برخی از پزشکان بیش از حد آندوسکوپی می‌دهند یا درخواست انجام آن را دارند. کمتر از 20-30 درصد از بیمارانی که با گاسترانترولوژیست ارجاع داده می‌شود، شکایاتی دارند که با انجام آندوسکوپی اطلاعات تشخیصی در مورد آنها به دست می‌آید. از سوی دیگر در برخی موارد آندوسکوپی کمک با ارزشی در تشخیص ضایعات گوارشی است که به وسیله رادیوگرافی تشخیص داده نشده‌اند.
پزشک مجرب اگر کنتراندیکاسیون وجود داشته باشد هیچ‌گاه بی‌مورد مبادرت به انجام آندوسکوپی نمی‌کند، مگر در مواقعی که علی‌رغم منفی بودن مطالعات رادیوگرافی، به وجود یک بیماری ظنین باشد. اگر همیشه از خود بپرسیم چه اطلاعاتی را می‌توان با این روش به دست آورد که به بیماری بیمار و مراقبت از وی مربوط باشد کمتر مبادرت به آنالیز دستگاه گوارش می‌نماییم.
باید میان استفاده از یک روش جهت تحقیق یا به کار بردن آن روش برای ارزیابی تفاوت قائل شویم. در شماره آینده درخصوص اصول تشخیصی بیماری‌های مزمن گوارش بیشتر بحث می‌کنیم.