نهادهای نظارتی منافع گروه های خاص در طرح تحول سلامت را ردیابی کنند

-*مزدک دانشور: از آنجا که عنوان این جلسه «کالاپنداری سلامت» است، من هم به اقتصاد سیاسی طرح تحول سلامت اشاره‌ای خواهم داشت و تلاش می‌کنم به این سوال پاسخ دهم که چرا سیاستمداران و سیاستگزاران ما در هدف‌گذاری‌هایی که انجام دادند، به سمت کاهش سهم پرداخت از جیب بیمار در بخش بستری رفتند؟

به گزارش به نقل از روزنامه سپید، برای پاسخ به این سوال لازم است بدانیم که دولت‌ها می‌توانند در چندین سطح مداخله کنند تا تغییراتی را در سلامتی شهروندان ایجاد کنند.
اولین مداخله دولت‌ها در زمینه محیط زیست است. ما شاهد هستیم که خاک ایران به سموم مختلف آلوده شده است چرا که به طور مداوم در کشاورزی از سموم شیمیایی استفاده می‌شود، فلزات سنگین انباشته می‌شوند و بارها در رسانه‌ها شنیده‌ایم که آبیاری مزارع به خصوص در جنوب شهر تهران با فاضلاب صنعتی و خانگی انجام می‌شود و ... این انباشت مواد سمی در خاک به غذاهای ما راه پیدا می‌کند و می‌تواند در بلندمدت یا حتی کوتاه مدت مردم را دچار مسمومیت کند.
قانون برنامه پنجم توسعه، وزارتخانه‌های بهداشت، کشاورزی و صنایع را موظف کرده که در زمینه حذف سموم کشاورزی اقدام کنند. ولی ما شاهد هیچ تلاش چشمگیری در این زمینه نیستیم و درواقع دولت قصد ندارد که در این سطح مداخله کند.
ما شاهد هستیم که آلودگی هوا در شهرهای بزرگ باعث شده براساس آمارهایی که اعلام می‌شود 2 تا 3 هزار نفر را به طور مستقیم از بین ببرد. آمار بهشت زهرا می‌گوید 50 درصد از کسانی که در بهشت زهرا دفن می‌شوند، زیر 64 سال سن دارند. این در حالی است که امید به زندگی در کشور ما به بالای 70 سال رسیده است و این میزان مرگ و میر زیر 64 سال آن هم با بالا بودن مشکلات قلبی و تنفسی آمار بسیار بالایی است و واقعا لازم است که نگاه ویژه‌ای به آلودگی هوا داشته و مداخله دقیقی درمورد آن انجام دهیم. شهردار لندن اعلام کرده که در سال، هزار نفر به علت آلودگی هوا جان خود را از دست می‌دهند. بنابراین برای هر ماشین 13 پوند جریمه بنیادی در نظر گرفته که صرف کاهش آلودگی هوای لندن کند‌؛ ولی متاسفانه ما هیچ اقدام اساسی درمورد آلودگی هوای شهرهای بزرگ کشورمان انجام نمی‌دهیم.
دیگر اینکه آب تهران به دلیل نفوذ منابع فاضلابی پر از نیترات است و ممکن است منجر به مرگ و میر بی‌صدای نوزادان و مشکلات جنینی شود. بنابراین درصورتی که مداخله در آنها جزو وظایف دولت و وزارت بهداشت است، ولی ما شاهد هیچ مداخله‌ای نیستیم و سوالی در ذهن‌ها ایجاد می‌شود که چه گرایش‌هایی در دولت وجود دارد که به جای اینکه به این مسائل اساسی بپردازد و آلودگی‌های محیط زیست ما را کم کند، منابعی که در اختیار دارد را صرف درمان و اقدامات بیمارستانی می‌کند؟
سطح دوم مداخلات، رفتاری است. کم‌تحرکی، استرس، چاقی، پرخوری، دخانیات اعتیاد و غذاهایی که فرایندهای ترکیبی زیادی را مثل سوسیس و کالباس طی می‌کنند، در اطراف ما به وفور دیده می‌شوند. اما شاهد هستیم که شعار اصلی دولت محترم، «خودمراقبتی» است. سوال ما این است که چرا در چند سالی که دولت‌های یازدهم و دوازدهم سر کار هستند، فقط سال گذشته مالیات بر دخانیات افزایش پیدا کرده و در چهارسال قبل از آن، تورمی که دخانیات تحمل کرده بسیار پایین‌تر از تورم میانگین بوده است. اگر مردم غذای بد می‌خوردند، چه کسی به فست‌فودها و تولیدکنندگان مواد غذایی مثل سوسیس و کالباس اجازه فعالیت می‌دهد؟ چه کسی اجازه می‌دهد که برندهای متعدد از فست‌فودها با ظاهر و نمایه‌های بسیار جذاب در مدارس بچه‌های ما وجود باشند؟ چرا کودکان ما باید تا آنجا که می‌توانند قند و شکر و چربی بخورند؟ اگر سری به بوفه مدارس بزنید، خواهید دید همه مواد غذایی این بوفه‌ها از صدر تا ذیل یا حاوی شکر‌ هستند یا روغن یا نمک. درچنین شرایطی شعار ازخودمراقبتی چه معنایی دارد؟ مگر وظیفه دولت استاندارد کردن این موارد نیست؟ پس چرا ما هیچ مداخله‌ای در این سطح نمی‌بینیم؟
دولت انگلستان در هر سال 200 هزار تن از شکر مصرفی در کشور را کاهش می‌دهد. ولی مطمئن باشید با این روندی که ما در زمینه مصرف شکر در پیش گرفته‌ایم، علاوه بر مشکلاتی که برای دندان‌های مردم ایجاد می‌شود، ما شاهد بیماری‌های متابولیکی خواهیم بود. حدس زده می‌شود که تا سال 2030، نیمی از مردم ایران دیابت داشته باشند. با این حال مطمئن باشید که می‌شود از امروز جلوی افزایش میزان بیماری‌های متابولیکی را در کشور گرفت ولی متاسفانه شاهد اقدام موثری در این خصوص نیستیم.
سطح سوم مداخلات، مداخلات سرپایی است. اتفاقا بیشترین مشکلاتی که در درون وزارت بهداشت وجود دارد، درمورد همین مداخلات سرپایی است. 50 درصد مراجعات مردم به پزشکان، مراجعات سرپایی است که 80 درصد آن، به بخش خصوصی است که یا پرداخت از جیب است و یا از طریق بیمه‌های مکمل پرداخت می‌شود. یعنی 80 درصد از نصف مراجعه به پزشکان به بخش خصوصی است ولی ما طرح پزشک خانواده را 30 سال است که پادرهوا نگه داشته‌ایم. ما هنوز طرح‌های غربالگری و نظام ارجاع را برقرار نکرده‌ایم و هنوز نتوانسته‌ایم مراجعات مردم را نظام‌مند کنیم، آن وقت مستقیما به سراغ بیمارستان می‌آییم. ما هنوز نتوانسته‌ایم برای بیمارانمان پرونده‌های الکترونیک تشکیل دهیم. شما هر بار که وارد هر بیمارستانی می‌شوید، یک شرح حال کامل از شما گرفته می‌شود. در رشته انسان‌شناسی پزشکی گفته می‌شود تشخیص بیمارستانی ناقص‌ترین نوع تشخیص است چون فقط مبنای فیزیولوژیک دارد. در بیمارستان با یک سری عدد و رقم و آزمایش و عکس و ... کار می‌شود و بیماری تشخیص داده می‌شود ولی بیمار در متن جامعه، خانواده‌، و زندگی‌اش شناخته نمی‌شود. این در حالی است که پزشک خانواده به راحتی می‌تواند یک فرد را در متن خانواده و جامعه‌اش بشناسد؛ همه حساسیت‌ها، داروها، آزمایش‌ها و سوابق می‌توانند تشکیل‌دهنده یک دیتابیس فوق‌العاده ارزشمند باشند و در اختیار پزشکان قرار گیرند که اگر شما مثلا در یک جاده کوهستانی دوردست تصادفی کردید و به یک بیمارستان محلی منتقل شدید، با یک کلیک و یک آیدی، همه اطلاعات در اختیار جراح قرار ‌گیرد... .

چرا کاهش پرداخت از جیب؟
اجازه بدهید به طرح تحول سلامت برگردم. این طرح بدون هیچ الزام قانونی و بدون هیچگونه مشورت با صاحبان فن و صاحبان صدا در اردیبهشت 93 تصویب می‌شود. استدلال مجریان طرح، کاهش پرداخت از جیب است. ولی علت اصلی که این کار انجام می‌شود، شیوه‌ای در وزارت بهداشت است که به آن problem solving گفته می‌شود. فرض اصلی در وزارت بهداشت این است که پدیده زیرمیزی، پدیده‌ بسیار زشتی در جامعه پزشکی است و ما باید آن را جبران کنیم. یعنی چه که برای یک جراحی آپاندیس 150 هزار تومان زیرمیزی دریافت شود؟ بنابراین این پدیده باید اصلاح می‌شد. از این رو ضرایب K افزایش پیدا می‌کند و کتاب کالیفرنیا ترجمه می‌شود. یعنی ورودی به جیب پزشکان افزایش پیدا کرده و از آن سو درصد سهم بیماران کاهش پیدا می‌کند. حقوق‌ها چند برابر می‌شود و سهم بیمار از 30 درصد به 10 درصد و در بیمه روستایی به 5 درصد می‌رسد. بنابراین میان هزینه خدمات ارائه شده با مبلغی که بیمار پرداخت می‌کند، فاصله‌ای ایجاد می‌شود که این فاصله قیمتی را قرار است طرح تحول سلامت پرکند. بنابراین برای پر کردن این فاصله به سراغ مالیات بر ارزش افزده می‌رود. حتما دیده‌اید که روی پل‌ها تبلیغ می‌کنند که 160هزار میلیارد ریال از مالیات بر ارزش افزوده صرف سلامت شده است. بنابراین با گران کردن زندگی شهروندان و تعدیل یارانه‌های اساسی، این فاصله را پر می‌کنند. ولی...

گران شدن زندگی شهروندان چه تبعاتی دارد؟
وقتی زندگی من به عنوان یک شهروند گران می‌شود، بیشتر به سمت رفتارهای پرخطر می‌روم، فست فود بیشتری می‌خورم، قند و شکر و نمک بیشتری مصرف می‌کنم، بیشتر باید کار کنم، بیشتر دچار استرس می‌شوم و از آنجا که صبح تا شب سر کار هستم و خسته به منزل می‌آیم، رابطه جنسی من هم کاهش پیدا می‌کند. همه اینها باعث بیمار کردن من می‌شود و مرا روانه بیمارستان می‌کند تا در بیمارستان، به وسیله طرح تحول سلامت، یک فاصله کوچکی برای من پر شود.
البته باید منصف بود. من قبول دارم که به‌هرحال بیمارانی هستند که نیاز به درمان دارند، انسان‌هایی هستند که نیاز به عمل جراحی دارند، برای بعضی‌ها لازم است که استنت گذاشته شود و ... ولی آیا هدفمندی واقعی باید به صورت توزیع یارانه‌های احمدی‌نژادی باشد یا توزیع، باید با دقت انجام شود؟
اجازه بدهید اشاره‌ای به تجربه زیسته خودم داشته باشم. پدر من پارسال سکته کرد. رفتیم 3 استنت برای ایشان گذاشتیم. خرج کلی حدود 30 میلیون تومان ولی عددی که ما باید پرداخت می‌کردیم، 2 میلیون و 700 هزار تومان بود. همین 2 میلیون و 700 هزار تومان از حقوق پدر من به عنوان یک بازنشسته فرهنگی بیشتر بود. پس پدر من با یک خرج بیمارستانی در آستانه لغزیدن به زیر خط فقر بود. حالا تصور کنید که صحبت ما درمورد اقشاری است که حتی نان فردای خودشان را ندارند. صحبت ما درمورد اقشاری است که اگر امروز کار نکنند، فردا گرسنه می‌مانند. این اقشار در این سیاست‌ها دیده نشدند. ما می‌توانستیم همه این پول را به این اقشار تخصیص دهیم. اما آیا ما کاری کردیم که ناامنی و کاتاستروفی و هزینه‌های خانمان‌برانداز و فقر ناشی از درمان کاهش پیدا کند؟ پاسخ منفی است.
وزارت بهداشت اینطور می‌گوید که 59 درصد بودجه‌ها، صرف خرید وسایل و تجهیزات پزشکی شده است؛ 15 تا 19 درصد هزینه‌ها صرف پزشکان شده و 20 درصد هم صرف بیمارستان و پرسنل و هزینه‌های عمرانی شده است. به این معنا که 15 تا 19 درصد از 5 هزار میلیارد تومان در سال اول، 12 هزار میلیارد تومان در سال دوم، 18 هزار میلیارد تومان در سال سوم به پزشکان رسیده است. درباره اتفاقی که در سال 93 و 94 در زمینه دریافتی و فی‌فورسرویس پزشکان افتاد، رقم‌های افسانه‌ای زیادی گفته می‌شود و من هم شنیده‌ام ولی بالاترین فیشی که خود من به چشم دیده‌ام، 128 میلیون تومان بود و من هم بنا را بر همین حداکثر می‌گذارم. اما معنی این را نمی‌فهمم که چرا باید یک پزشک در یک ماه 128 میلیون تومان دریافت کند؟ مگر چه می‌کند؟ چه معجزه‌ای می‌کند؟ چرا استادی که سال‌ها در دانشکده علوم سیاسی استخوان خرد کرده و فعالیت کرده است، باید 5 میلیون تومان یا 7 میلیون تومان حقوقش باشد؟ البته من که به این مسئله نقد می‌کنم خودم هم از گروه پزشکان هستم ولی این رابطه‌های نابرابر به ضرر ما تمام می‌شود. این دریافتی‌های اینچنینی ذهنیت مراجعان و بیماران را نسبت به ما مسموم کرده و ما شده‌ایم یک مشت پزشکی که در سریال درحاشیه نمایش می‌دادند. همه به دنبال پول. درجامعه چه رفتاری با ما می‌شود؟ به محض اینکه می‌شنوند پزشک هستیم، مخارج دو سه برابر می‌شود. کافی است کسی که یک خدمتی به شما ارائه می‌کند، بفهمد که شما پزشک هستید. این تصور وجود دارد که اینها که درآمدهای آنچنانی دارند پس اشکالی ندارد. البته خوشبختانه از سال 94 برای ارقام دریافتی سقف تعیین کردند که آن سقف هم ماهیانه 60 میلیون تومان است. همین رقم را هم مقایسه کنید با اینکه بهترین اساتید دانشکده علوم انسانی 6 یا 7 میلیون تومان در ماه دریافت می‌کنند. در ضمن فقدان نگرش تیمی باعث بها دادن بیش از حد به پزشکان شده است. چرا ما فکر می‌کنیم که همه خوشی و خیر و برکت از سرانگشت ما پزشکان است و پرستار و بهیار و کارگر خدماتی بیمارستان هیچ نقشی ندارند. مگر همه اینها کمک نمی‌کنند؟ مگر همه اینها تشکیل‌دهنده یک تیم نیستند؟ پس چرا سهم اصلی را ما می‌بریم و سهم هیچی را آنها می‌برند؟
در بیمارستان‌های دولتی وضع بدتر هم هست. به خاطر اینکه آنجا فلو هست، کارورز هست، اینترن هست، رزیدنت هست و... و به خصوص در بخش‌های جراحی همه کارها را اینها انجام می‌دهند ولی دست آخر حقوق آنها از یک میلیون و هفتصد هزار تومان شروع می‌شود و تا سیصد هزار تومان هم ادامه دارد. حال آنکه در بیمارستان‌های دولتی همه کارها به عهده دانشجویان است. رزیدنت پذیرش می‌کند، اینترن همه کارها را انجام می‌دهد، یکی دیگر پرونده را کامل می‌کند و خلاصه همه کارها انجام می‌شود، دست آخر فلو زنگ می‌زند به «اتند» و می‌گوید آقای دکتر من چه کنم؟ و با ترش‌رویی پاسخ می‌شنود: «تو از من می‌پرسی که باید چه کنی؟؟ تو اصلا فلو هستی؟؟ فردا می‌ا‌ندازمت. دیگر هم مزاحم من نشو.» من به عنوان کسی که در بیمارستان‌های دولتی مشاهدات انجام داده، بارها شاهد چنین برخوردهایی بوده‌ام. به‌خصوص در بخش‌های جراحی...

ذهنیت ابزاری و تبعات آن
آخرین نکته‌ای که من می‌خواهم به عنوان یکی از شاخص‌های ذهنیت ابزاری به آن اشاره کنم، این است که این ذهنیت اختلاف اساسی در بیمارستان‌ها ایجاد می‌کند. یعنی K داخلی، K بیهوشی و K جراحی با یکدیکر اختلاف شدیدی پیدا می‌کنند. این اختلافات شدید، باعث درگیری در بیمارستان می‌شود. یعنی بین گروه‌های مختلف پزشکان دائما دعواست. یادتان هست که گروه بیهوشی چندوقت پیش می‌خواست اعتصاب کند. چرا؟ چون تعرفه‌هایشان را کاهش داده بودند. جراحان با یکدیگر به رقابت می‌پردازند که اینکه چه کسی استنت بیشتری کار گذاشته است.
دومین اتفاقی که می‌افتد این است که فاصله طبقاتی را در خود بیمارستان افزایش می‌دهد. وقتی همین شرکت‌های تجهیزاتی پول هنگفتی را از طریق پرداخت مستقیم به پزشکان در بیمارستان واریز می‌کنند، این بین اقشار مختلف بیمارستانی یک فاصله اساسی ایجاد می‌کند. چرا ما عنوان پزشک فکر می‌کنیم که فقط جراحی فوق‌العاده ماست که بیمار را نجات می‌دهد؟ بیماری که تحت «جراحی فوق‌العاده‌« ما بوده است، اگر بعد از منتقل شدن به تخت بیمارستان چند روز نتواند اجابت مزاج کند اکسپایر خواهد شد.
ما فاصله قدرت و ثروت را در بیمارستان‌ها افزایش داده‌ایم، بین خود گروه فرادست اختلاف انداخته‌ایم، از نیروهای خارجی دعوت کرده‌ایم که بیایند و ما را فاسد کنند، بعد انتظار داریم که بیمار‌ با آسایش خیال از بیمارستان خارج شود و از خدمات درمانی که دریافت می‌کند، لذت ببرد؟ خلاصه‌ اینکه من 6 ماه پس از اجرای طرح تحول، یادداشتی نوشتم با عنوان «چاه ویل طرح تحول سلامت» هر روز که می‌گذرد، تضادهای این طرح بیشتر آشکار می‌شود و آن چاه ویل بیشتر نمایان می‌شود.

شرکت‌های تجهیزات پزشکی و تاثیرگذاری بر حوزه سلامت
برگردیم به موضوع اقتصاد سیاسی. اشاره کردم که 59 درصد از بودجه کلان سلامت به بخش تجهیزات می‌رود. بخش تجهیزات هم تماما در دست بخش خصوصی است. حالا بیایید بررسی کنیم ببینیم این شرکت‌ها در چنین شرایطی چه می‌کنند:
اولین کار، رشوه دادن و خریدن ما پزشکان و فاسد کردن کارپردازهای بیمارستان و رئیس بیمارستان و فرستادن به سفرهای لوکس و آنچنانی و ابر تفریحی است. همه اینها در ازای اینکه فلان وسیله یا مثلا فلان مفصل زانو از فلان شرکت خریداری شود.
‌قسمت دوم این است که شرکت‌های تجهیزاتی بیکار نمی‌مانند. یعنی به مرور در زمینه سیاست‌گذاری و مقررات‌گذاری وارده شده و اجازه نمی‌دهند که شما مقررات دست‌وپاگیر در مجلس و وزارت بهداشت تصویب کنید. به طور مداوم شما را مورد هجمه قرار می‌دهند. دو تن از وزرای کابینه که اتفاقا هر دوی آنها هم ازجمله ابرثروتمندان ما هستند، یعنی وزیر بهداشت و وزیر مسکن، یک اصطلاح مشترک دارند که مرتب به کار می‌برند. دائم می‌گویند‌: «پسمانده‌های اندیشه‌های سوسیالیستی در دولت». اندیشه سوسیالیستی در دولت روحانی؟! من نمی‌دانم کدام اندیشه؟ این هجمه تبلیغاتی به چه دلیلی است؟ به محض اینکه گفته شود چرا فلان کار قانون و مقررات ندارد، می‌گویند تو سوسیالیست هستی. یعنی با شیوه انگ‌زنی و با روش متهم کردن و ترساندن کارهایشان را پیش می‌برند و بعد هم می‌گویند: «بازار باید کاملا آزاد باشد و مقرراتی نباید وجود داشته باشد.» و بعد کسانی که درخواست مقررات می‌کنند را صاحبان تفکرات واپسمانده و به قول دکتر غنی‌نژاد ‌جاهل و جاسوس و خائن می‌خوانند.
سومین کاری که شرکت‌های تجهیزات پزشکی می‌توانند انجام دهند این است که کنفرانس‌های علمی را در دست خودشان می‌گیرند و باعث می‌شوند که اگر قرار شد شما جایی صحبتی بکنید، درباره مسئله آنها صحبت کنید. تا آنجا که می‌توانند با عنوان اسپانسر کنفرانس‌های علمی وارد می‌شوند و به تدریج شروع به تاثیرگذاری می‌کنند. مثلا می‌گویند فلان سخنران را دیگر دعوت نکنید چون میانه خوبی با لوازم و تجهیزات ما ندارد. این گروه سوم، اتفاقا گروه خیلی شیکی هم هستند و به همین دلیل ما عموما زیاد متوجهشان نمی‌شویم. اما باید حواسمان باشد که این گروه می‌تواند سرمنشا فساد علمی باشند. یعنی علم را تباه می‌کند.
دیده شده در آمریکا شرکت‌هایی که شکر مصرف می‌کنند پول‌های زیادی هزینه کرده‌ و تحقیقات بسیاری را پشتیبانی کرده‌اند که بیماری‌های قلبی را ناشی از چربی جلوه دهند نه از شکر. شما مطالعه می‌کنید و متوجه می‌شوید که چربی بالا رابطه مستقیمی با بیماری‌های قلبی عروقی دارد. این کاملا درست است ولی در این معادله، «شکر» کجاست؟ چرا مصرف شکر را نمی‌بینیم؟ چون اجازه نمی‌دهند که ببینیم. ما را می‌خرند.

در آخر می‌خواهم به این نکته برسم که در هر طرحی باید به این نکته توجه شود که منابع مالی به چه سمتی می‌روند. جایی که پول تخصیص داده می‌شود، در حقیقت شناخت اقتصاد سیاسی آن طرح است و نشان می‌دهد که سیاستگذاران اصلی ما در صدد پاسخگویی به کدامین صاحبان صدا و نفوذ هستند.
طرح تحول سلامت از نظر تخصیص بودجه‌ای علاوه بر آنکه به بیماران کمک می‌کند، منافع اقشار خاصی را نیز تامین می‌کند و ما باید از نهادهای نظارتی بخواهیم که به این نقاط تاریک سر بکشند و منافع گروه‌های خاص را ردیابی کنند تا دولت به وظیفه‌اش که دنبال کردن خیر عمومی است نزدیک شود.

*دندانپزشک و انسان‌شناس پزشکی