سعید قنادی محمدی؛ کارشناس ارشد تغذیه
همان‌طور که در مقاله نخست این مقاله عنوان شد، تنها ویتامین محلول در آبی که به میزان قابل قبولی در بدن ما ذخیره می‌شود، ویتامین B12 می‌باشد.
ویتامینی که به تقسیم سلولی کمک کرده و سبب فعالیت اسیدفولیک می‌شود به‌طوری‌که در کمبود ویتامین B12، اسیدفولیک نیز از فعالیت بازمی‌ماند (تله متیل).
یک فرد بالغ روزانه به 2/4 میکروگرم ویتامین B12 نیاز دارد. جگر، کلیه، گوشت، ماهی، شیر و پنیر از منابع غذایی غنی ویتامین B12 می‌باشد.
در مقاله قبلی به تأثیر روش‌های طبخ بر کاهش این ویتامین پرداختیم.
در این شماره به بررسی سایر عواملی که ممکن است باعث کاهش این ویتامین شوند، اعم از مشکلات روده‌ای و معدی و یا آلودگی باکتریایی و انگلی می‌پردازیم:
کاهش جذب ایلئومی
بیماری کرون (CD) بیماری التهابی روده می‌باشد که می‌تواند سبب التهاب در هر قسمتی از لوله گوارشی (به‌خصوص ایلئوم دیستال و کولون) شده و خود را با علائمی چون درد شکمی، اسهال شدید، خستگی، وجود خون در مدفوع، زخمهای دهانی، فیستول مقعدی، کاهش وزن و سوءتغذیه نشان دهد.
این بیماری برخلاف بیماری کولیت اولسراتیو، سبب زخمهای منقطع در لوله گوارش شده و با ضخیم سازی دیواره روده، خطر تنگی را افزایش می‌دهد.
اقدام تغذیه‌ای
اصلاح سوءتغذیه و رساندن وزن به حد نرمال، افزایش دریافت پروتئین، اصلاح دریافت نوع چربی (افزایش مصرف W3) و در صورت بروز اسهال چرب، محدود کردن میزان دریافت آن، اصلاح کمبود ویتامین‌های محلول در چربی، ویتامین‌های
B1.B6.B9.B12 و الکترولیت‌های سدیم، کلر، پتاسیم و منیزیم و همچنین کلسیم، روی، آهن و سلنیم
افزایش نیاز به آسکوربیک اسید (حتی دریافت مکمل)
محدود کردن دریافت کافئین، لاکتوز و برخی از منابع کربوهیدراتی مثل لاکتوز، فروکتوز و سوربیتول
توصیه انجمن گوارش
مکمل یاری ویتامین B12 باید در تمامی بیمارانی که بیش از 20 سانتی‌متر از ایلئوم شان را طی جراحی برداشته‌اند توصیه می‌شود و حتماً بایستی ارزیابی سالانه وضعیت ویتامین B12 در افرادی که کمتر از 20 سانتی‌متر از ایلئوم آن‌ها برداشته‌شده است، انجام گیرد. تا از کفایت B12 اطمینان حاصل شود.
اصلاح کمبود ویتامین B12
الف) مکمل یاری خوراکی روزانه با دوز بیش از 1000 میکروگرم
ب) اقدام پیش گیرانه: تزریق عضلانی ویتامین B12 با دوز 1000 میکروگرم در بیمارانی که بیش از 60 سانتی‌متر از ایلئومشان برداشته‌شده است.
برداشتن بخشی از ایلئوم
در مواردی چون بیماری کرون، پولیپ‌های پیش سرطانی یا سرطانی در بخش سکوم (کورروده: بخش آغازین روده بزرگ است که زائده آپاندیس نیز به انتهای بن‌بست آن متصل می‌شود) و خون‌ریزی‌های دستگاه گوارش تحتانی با مرکزیت سکوم، ممکن است بخش‌هایی از ایلئوم برداشته شود.
درصورتی‌که تنها کمتر از یک‌سوم روده کوچک باقی بماند، سندرم روده کوتاه (SBS) رخ‌داده و رژیم غذایی مخصوصی باید طراحی شود.
اگر بیمار دچار سوءتغذیه شدید باشد، تغذیه وریدی پیشنهاد می‌شود اما درصورتی‌که فرد می‌تواند تغذیه دهانی داشته باشد، روش پیشنهادی آغاز تدریجی تغذیه دهانی است تا هرچه زودتر سازگاری دستگاه گوارش به شرایط جدید
آغاز شود. نکته مهمی که غالباً موردتوجه قرار نمی‌گیرد، اگزالات رژیم غذایی در این بیماران می‌باشد.
چربی رژیمی جذب نمی‌شود و اسیدهای چرب به کلسیم رژیمی متصل شده و دفع می‌شوند.
حالا که کلسیمی وجود ندارد که اگزالات موجود در غذای فرد به آن متصل شده و از طریق مدفوع دفع شود، اگزالات آزاد از طریق کولون (روده بزرگ) جذب‌شده و در نهایت باید از طریق ادرار دفع شود.
غلظت بالای اگزالات ادراری، خطر بروز سنگ کلیه اگزالاتی را افزایش می‌دهد. بنابراین باید به میزان دریافت کلسیم، اگزالات، ویتامین C و مایعات و همچنین زمان‌بندی مصرف آن‌ها در طراحی رژیم غذایی توجه ویژه‌ای شود.
توصیه‌های غذایی درهنگامی که کولون باقی‌مانده باشد
1. میزان چربی کل باید کمتر از 30% از انرژی دریافتی روزانه باشد و تأکید رژیم‌شناس بر دریافت اسیدهای چرب ضروری (روغن ماهی، گردو و زیتون) باشد.
دریافت کمی MCT نیز می‌تواند در شرایط خاصی چون اسهال چرب مفید باشد.
2. اگزالات رژیمی محدود شود
الف) حذف منابع غذایی غنی از اگزالات
ب) در صورت عدم کاهش اگزالات ادرار به محدوده هدف، اعمال محدودیت بیشتر
پ) حجم ادرار روزانه بیش از 1 لیتر باشد.
انگل‌هایی که موجب کمبود ویتامین B12 می‌شوند
عفونت توسط ژیاردیا
تک‌یاخته (پروتوزوآ) تاژک داریست که به میزان زیادی در آب‌های محیطی یافت می‌شود.
تروفوزوییت های ژیاردیا (شکل فعال و زنده انها) تولید کیست (شکل مقاوم انگل) می‌کنند و اشکال اولیه انگل را در آب و مواد غذایی بوجودمی آورند.
کیست انگل در معده توسط اسیدمعده از فرم کیستی خارج‌شده و به فرم تروفوزوییت تبدیل می‌شود.
رشد بیش‌ازحد باکتری‌ها
سندرم (SIBO)
اگر تعداد زیادی از باکتری‌ها که اغلب از نوع ساکن در روده بزرگ هستند (مانند اکتروئیدها و E.coli) به داخل روده کوچک نفوذ کنند به‌طوری‌که تعداد باکتری موجود در روده کوچک بیش از 100000 باشد به آن سندرم رشد بیش‌ازحد باکتری‌های روده می‌گویند.
مهم‌ترین علل SIBO
الف) اختلال در حرکات روده کوچک مثلاً به خاطر مشکلات ساختمانی آن (مثل تنگی روده کوچک در CD و دیورتیکولوز روده)
ب) کاهش ترشح اسیدمعده (به‌خصوص در سالمندان)
پ) دیابت، اسکلرودرما، HIV، کم‌کاری تیروئید، پارکینسون
علائم
درد معده به‌خصوص پس از خوردن غذا، آروغ، نفخ، کرامپ، اسهال، یبوست، سوء هضم و احساس پری علاوه بر خطر کمبود ویتامین B12، کمبود ویتامین‌های محلول در چربی، سوء جذب چربی و درنتیجه اسهال چرب به علت اختلال در مسیر کبدی روده‌ای اسیدهای صفراوی نیز وجود دارد.
اقدامات تغذیه‌ای
الف) مکمل یاری پروبیوتیک (Lactobacillus Plantarum and Lactobacillus GG)
ب) افزایش تعداد وعده‌های غذایی و کاهش حجم هر وعده
پ) اصلاح کمبود مواد مغذی مانند ویتامین B12
ت) اعمال محدودیت در مصرف لاکتوز و حبوبات
ث) استفاده از سبزیجات پخته به‌جای خام
ج) برخی از مواد غذایی مجاز:
گوشت، ماهی، تخم‌مرغ، بلغور جو دو سر (در بیشتر موارد مجاز است)، کراکر بدون گلوتن، بخش فوقانی کلم برو کلی به‌اندازه 4/3 ل، سبزیجات برگ‌دار، هویج، برنج، زیتون.
مسیرهای آلوده شدن
لمس کردن سطوح آلوده به کیست و سپس زدن دست‌به‌دهان یا غذا خوردن بدون شستن دست
نوشیدن آب آلوده یا استفاده از یخ تهیه‌شده از آب آلوده
بلعیدن انگل به هنگام شنا
خوردن مواد غذایی نپخته آلوده به ژیاردیا
دست دادن باکسی که به این انگل مبتلاست
علائم آلودگی به انگل ژیاردیا
درد و نفخ شکمی، تهوع، لاغری، اسهال، خستگی، تب و استفراغ از علائم آلودگی به این انگل می‌باشند.
در کودکان زیر 5 سال خطر بروز اختلال رشد، سوءتغذیه و عدم تحمل به لاکتوز نیز وجود دارد.
زمانی که علائمی مانند تهوع و اسهال بیش از یک هفته طول بکشد یا علائم کم‌آبی بدن از شدت زیاد اسهال (حتی در طول کمتر از یک هفته) مانند گیجی، تشنگی شدید، خشکی دهان و سردرگمی بروز کند، باید برای پی گیری به مرکز درمانی مراجعه کرد.
اگر هرکدام از فاکتورهای خطر ابتلا به ژیاردیا را داشته‌اید، به پزشک بگویید تا روند تشخیص تسهیل شود.
مترونیدازول و تینیدازول از آنتی‌بیوتیک‌های اصلی برای درمان می‌باشند.
مکمل یاری زینک (جهت کاهش دوره اسهال ناشی از ژیاردیا در کودکان) و اصلاح وضعیت آب و الکترولیت و بررسی کردن وضعیت ویتامین B12 و A ضروری است.
به پایش رشد کودکان و خطر نارسایی در رشد آن‌ها توجه شود.
گیاهان دارویی مثل سیر، موسیر، اسانس اکالیپتوس گلوبولوس و آویشن از جمله گیاهانی هستند که می‌توانند کیست ژیاردیا را از بین ببرند.
ترکیبات گوگردی (دی سولفیدها) (سیر)، تیمول (آویشن)، سینئول (اوکالیپتوس)، ترکیبات رزینی (انبه)، تانن و پله تیرین (انار) و وربنالین اثرات ضد ژیاردیایی دارند.
عفونت روده‌ای دیفیلوبرتویوم لاتوم
نام‌های بیماری
عفونت کرم نواری ماهی، عفونت کرم نواری پهن
به‌طورمعمول این کرم در ایلئوم و گاهی در ژژنوم زندگی می‌کند و با کمک دو شکاف مکنده‌ی خود به مخاط روده می‌چسبد.
دفع غیربهداشتی فاضلاب، وجود میزبانان واسط مناسب در آب‌های شیرین و عادت به خوردن ماهی خام یا نیم‌پز مسئول ثبات و بقای عفونت در مناطق اندمیک هستند.
ورود فاضلاب تصفیه نشده به داخل دریاچه‌های آب شیرین از مهم‌ترین عوامل افزایش موارد عفونت است.
افرادی که از ماهی پخته استفاده می‌کنند به عفونت دچار نمی‌شوند.
بسیاری از افراد، عفونت ناشی از دیفیلوبوتریوم را بدون بروز بیماری تحمل می‌کنند.
برخی از مبتلایان تظاهرات بالینی مختصر و متنوعی نظیر اختلالات عصبی و گوارشی، ناراحتی‌های شکمی، کاهش وزن، ضعف، سوءتغذیه و کم‌خونی (ناشی از کمبود ویتامین B12 به علت رقابت دیفیلوبوتریوم بر سر جذب این ویتامین) دارند.
علائم گوارشی کلی عبارت‌اند از:
دردهای گرسنگی احساس پر بودن شکم در ناحیه اپی گاستر کاهش اشتها بی‌اشتهایی تهوع و استفراغ
اقدامات تغذیه‌ای
مکمل یاری پروبیوتیک
اصلاح کمبود احتمالی ویتامین B12 و آهن
کاهش فاکتور داخلی معده
در هنگام بروز گاستریت آتروفیک، به علت التهاب مزمن، سلول‌های جداری واصلی معده کاهش می‌یابد و جای آن را بافت فیبروزه می‌گیرد.
کاهش ترشح اسید معده و فاکتور داخلی معده، سبب اختلال در جذب ویتامین B12 و همچنین آهن، کلسیم، ویتامین C و D می‌گردد.
علت بروز این بیماری، عفونت درازمدت با هلیکوپاکتر پیلوری و یا بیماری خود ایمنی (کارسینوما یا تیروئیدیت هاشیموتو) است.
آنمی پرنیشیوز
آنمی ناشی از کمبود شدید ویتامین B12 که می‌تواند کشنده باشد و علل متنوعی دارد.
اما بطور معمول اصطلاح " آنمی کشنده " را برای بیماران با فقدان ارثی فاکتور داخلی معده به کار می‌برند. آنمی پرنیشیوز در سالمندان شیوع بیشتری دارد.
مصرف الکل
1. ایجاد اختلال در تغذیه فرد (در مطالعه‌ای بر روی زنان یائسه مشخص شد که حتی حفظ تغذیه مناسب در کنار مصرف روزانه
ml 30 الکل در روز، بازهم خطر کمبود ویتامین B12 و سطح هوموسیستئین سرم را افزایش می‌دهد)
2. تخریب پوشش معده و کاهش ترشح اسید معده و فاکتور داخلی
3. افزایش رشد باکتری‌ها در روده که این باکتری‌ها با سلول‌های روده بر سر جذب ویتامین B12 می‌توانند رقابت کنند
4. آسیب‌رساندن به کبد به‌عنوان مهم‌ترین محل ذخیره ویتامین B12
مکمل‌ها در اختلالات معدی
نکته 1) بااینکه کاهش فاکتور داخلی معده زمینه التهابی دارد، اما بهتر است مکمل امگا 3 که اثر ضدالتهابی دارد مصرف نشود و یا با دوز بسیار کم و با پایش وضعیت بیمار تجویز شود.
بهتر است بجای آن، مصرف ماهی و منابع گیاهی امگا 3 مانند گردو توصیه شود.
نکته 2) در صورت ابتلای فرد به عفونت هلیکوپاکتر پیلوری، مصرف مکمل پروبیوتیک (به‌خصوص لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) و ویتامین C تا 200 میلی‌گرم در روز توصیه می‌شود.
بیشتر بخوانید: