شیوع بیماری کرونا دنیا را با بحرانی مواجه کرده که در قرن اخیر و از زمان شیوع آنفلوآنزای اسپانیایی در اواخر جنگ جهانی اول بی‌سابقه است. در آن زمان، طبق برآوردهای انجام شده، از میان جمعیت 10 میلیون نفری ایران بین 900 هزار تا 5/ 2 میلیون نفر به دلیل شیوع این بیماری، قحطی، کم‌خونی، مالاریا و اعتیاد به مصرف تریاک جان باختند. در این بحران نیز ایران در میان اولین کشورهایی بود که با شیوع همه‌گستر بیماری مواجه شد، اما با بی‌اعتنایی و کم اهمیت دادن آن، ویروس به سرعت شیوع پیدا کرد و همه ارکان اقتصاد و اجتماع را تحت تاثیر قرار داد.تمایز اول: در ایران سیاست‌گذار در مراحل اولیه فعالانه وارد نشد. در کشورهایی نظیر چین، کره‌جنوبی و ژاپن گذار از مرحله پنج‌‌گانه انکار، خشم، ملامت، افسردگی و نهایتا پذیرش بیماری به سرعت اتفاق افتاد. اما در ایران و آمریکا گذار از این مراحل به آسانی اتفاق نیفتاد.
سیاست‌گذاران بخش سلامت و دیگر مسوولان در مبارزه با این بیماری همه این علائم را نشان دادند. مرحله انکار تا آنجا پیش رفت که خبر بروز کرونا همزمان با مرگ دو قربانی این بیماری اعلام شد. نکته دیگر آن که در حالی که گسترش این بیماری در ایران زودتر از بسیاری از کشورهای اروپایی و آمریکا آغاز شد اما این کشورها (از جمله ایتالیا و فرانسه) در اجرای سیاست تعطیلی کامل و منع رفت و آمد از ایران سبقت گرفتند و خیلی سریع در مقابل این بیماری واکنش نشان دادند. محدودیت‌های اجتماعی و فاصله‌گذاری فیزیکی در این کشورها بسیار زودتر از ایران به اجرا گذاشته شد. اما در ایران نه تنها شهرها قرنطینه نشدند بلکه از مسافرت‌های نوروزی هم در روزهای ابتدایی جلوگیری نشد. هر چند میزان ترددها در مقایسه با سال قبل کم شد اما الزامات این دوره حجم سفرها بالاتر از انتظارات سیاست‌گذار به نظر می‌رسد.تمایز دوم: در کنار بی‌عملی سیاست‌گذار داده‌های مربوط به ابتلا و مرگ و میر نیز ایران را از سایر کشورهای هم‌تراز متمایز می‌کند. ایران بلافاصله پس از ثبت اولین موارد ابتلا به کرونا از کشورهای دیگر پیشی گرفت و در ادامه نرخ مرگ و میر نیز در مقایسه با کشورهای متقدم در ابتلا به کرونا بالاتر بود.اما به مرور کشورهای دیگر از ایران در ابتلا به کرونا پیشی گرفتند. یکی از دلایل این اتفاق انجام تست‌های بیشتر در این کشورها در مقایسه با ایران بود. البته ایران نیز با افزایش میزان تست‌ها توانست نرخ و مرگ و میر را به نرم جهانی نزدیک کند. گرچه اخبار ضد و نقیض مقامات محلی، هم در موارد ابتلا و هم مرگ و میر با وزارت بهداشت، این نکته را متبادر می‌کند که آمار رسمی از موارد واقعی ابتلا به این ویروس بسیار کمتر است.
برآوردی از پایان کرونا
در مقاله‌ای که اخیرا اقتصاددانان کشورمان روی درگاه دانشگاه ییل برای تحقیقات مربوط به سلامت منتشر کرده‌اند، با بسط یک مدل اپیدمولوژی سعی شده است که موارد شناسایی نشده به این بیماری تخمین زده شود. نتایج تحقیق در قالب 5 سناریو منتشر شده و محققان برآورد کرده‌اند کرونا تا ابتدای تابستان مهمان ناخوانده ایرانیان باشد.سناریوهای ترسیم شده نشان می‌دهد حتی در حالت خوش‌بینانه و با فرض اینکه از ابتدای شیوع بیماری تماس افراد تا 75 درصد کاهش داشته است، موارد ابتلا (شامل بدون علامت و پنهان) بین 3 تا 6 برابر موارد گزارش شده تخمین زده شده است.
چه باید کرد؟
مقاله در برابر این پرسش با الهام از تجربه کره‌جنوبی، ژاپن و چین برای مهار این بیماری، در این مرحله از پیشرفت همه‌گیری راه حل نهایی را در شناسایی افراد مبتلا و اضافه کردن آنها به آمار، قرنطینه کامل این افراد و همچنین تست افرادی دانسته که به هر نحوی با این افراد امکان تماس داشته‌اند، به همراه اجرای دقیق و جدی فاصله‌گذاری اجتماعی. برای این کار، به هر نحو ممکن ظرفیت تست گرفتن از افراد باید تا 10 برابر آنچه هم اکنون انجام می‌شود اضافه شود. این سیاست باید همزمان با تمدید تعطیلی کشور پس از تعطیلات نوروز و سختگیری بیشتر برای وادار کردن افراد در مشاغل غیرضروری برای ماندن در منزل انجام شود. در غیر این صورت نه تنها امکان از کارافتادن سیستم درمانی وجود دارد، بلکه هزینه انسانی و اقتصادی غیر قابل بازگشتی به همراه خواهد داشت.
لرزه کرونا بر تن دنیا
پژوهش با اشاره به اینکه اثرات ویروس کرونا دنیا را به لرزه درآورده و در مسیر گسترش خود بیش از 199 کشور و قلمرو مستقل (تا هشت فروردین) را تحت تاثیر قرار داده تاکید دارد کشورها حداقل در فاز اول این اپیدمی رفتار مشابه قابل توجهی نشان دادند. مشابه با چند بیماری مرگ‌بار که بر افراد اثرات مشخصی گذاشته بودند، به نظر می‌رسد که جامعه یا مقامات دولتی بسیاری از کشورها یا هر دو، به سمت حالت مشابهی سوق پیدا می‌کنند، از جمله انکار، خشم، سرزنش، افسردگی و پذیرش.پژوهشگران با استناد به آنچه از دانشمندان آموخته‌اند، به این نتایج رسیده‌اند که هرچه بیمار زودتر وضعیت خود را بپذیرد زودتر درمان و مراقبت دریافت می‌کند. فردی که درگیر یک پروسه طولانی برای رسیدن به پذیرش می‌شود، دیرتر درمان و مراقبت دریافت می‌کند.
این پژوهش، ایران را یکی از نمونه‌هایی معرفی می‌کند که فاز انکار افراد مبتلا در آن به طول انجامید و در عملکرد هم، وضعیتی ایجاد شد که می‌تواند سرانجام تراژدیکی داشته باشد. گرچه تقریبا فهمیدن دقیق روز و تعداد افراد مبتلای قبلی طبق اطلاع‌رسانی رسمی غیرممکن است اما تعداد کیس‌های جدید به‌طور ناگهانی از صفر در تاریخ 18 فوریه (29 بهمن) به حدود 150 مورد در یک هفته بعد جهش پیدا کرد.پژوهش با بررسی اطلاعات الگو در ایران نشان داده است سعی دارد تا جمعیت مبتلایان را بر اساس یک مدل شبیه‌سازی کند.این پژوهش از یک مدل در معرض ابتلا، در معرض تماس، مبتلا شده و بهبود یافته برگرفته شده است (SEIR) که برای شبیه‌سازی گسترش کووید-19 استفاده می‌شود. نتایج در ایران نشان می‌دهد موارد مبتلا (شامل ابتلای ناپیدا) ممکن است به‌طور قابل‌توجهی در سناریوی خوش‌بینانه 3 تا 6 برابر بالاتر از گزارش‌ها باشد. بر این اساس احتمال ابتلا 75 درصد جمعیت وجود دارد. در یک سناریو زمانی که نیمی از افراد تعامل و ارتباطات خود را محدود کنند هنوز ریسک ابتلا برای حدود 3 میلیون نفر و احتمال فوت 50 هزار نفر وجود دارد.
میانبر شکست تاج و تخت کرونا
این پژوهش سناریوهای مختلف سیاستی و تاثیر آنها را بررسی می‌کند. بنا بر نتایج، اقدامات شدیدی نیاز است که اتخاذ شوند تا زندگی افراد نجات داده شود و گسترش بیشتر این ویروس متوقف شود. اما فاصله‌گذاری اجتماعی به تنهایی نمی‌تواند این روند را متوقف کند مگر اینکه بیشتر از 80 درصد جمعیت خودشان را برای بازه زمانی طولانی محدود کنند. اما اگرتعداد آزمایش‌ها به طرز زیادی افزایش یابد و مسوولان بهداشتی با موفقیت افراد مبتلا را ایزوله کنند، اپیدمی می‌تواند حتی با درجه کمتری از محدودیت قبل از تابستان متوقف شود.چیزی که این مقاله پیشنهاد می‌کند یک استراتژی واضح و شفاف توسط دولت برای انجام فاصله‌گذاری اجتماعی و آزمایش فراگیر (وسیع) است. مناطق و نواحی مورد هدف آزمایش باید مکان‌های جغرافیایی باشد که ویروس به‌صورت وسیع پخش شده است؛ فرودگاه‌ها و کشتی‌ها، مسافران جاده‌ای، هرکسی که در مناطق آلوده بوده یا با افراد تحت تاثیر این مناطق تماس داشته است. این استراتژی بهتر است متمرکز بر کسانی که دارای علامت هستند نباشد و بلکه تمامی افرادی را که ممکن است در معرض باشند پوشش دهد.
پیک در غیاب اقدامات کنترلی
در غیاب هرگونه اقدامات کنترل‌کننده‌ای یا تغییر در رفتار‌های افراد، می‌توانستیم انتظار یک پیک بیماری (برخی از بیماران شناسایی شده و شناسایی نشده) داشته باشیم که حدود 23 می (اواخر خرداد) رخ دهد. در پیک، حدود 9 میلیون نفر افراد شناسایی شده بیمار خواهند بود و به کمک‌های پزشکی نیازمندند. در مجموع، در یک اپیدمی کنترل نشده، حدود 900 هزار ایرانی بر اثر این بیماری فوت خواهند کرد و این بدون محاسبه بقیه بیمارانی است که در این دوره زمانی به‌دلیل ازدحام سیستم درمانی کمک‌های پزشکی مناسبی دریافت نمی‌کنند.پژوهشی با اشاره به ارائه آماری در یکی از جلسات هیات دولت به نقل از وزیر بهداشت نوشته است حداکثر گنجایش برای بخش مراقبت‌های ویژه تمامی بیمارستان‌ها در حدود 14 هزار تخت است. در سناریوی پایه و بدون اقدامات کنترل‌کننده و با فرض 10 درصد نرخ بستری شدن موارد آلوده، تمامی تخت‌های ICU تا 26 آوریل (هفت اردیبهشت) پر خواهند شد و حتی تمام تخت‌های بیمارستان‌ها در 26 می (شش خرداد) اشغال خواهد شد.
سناریوهای مختلف و فروض آنها
پژوهش در ادامه به ترسیم سناریو‌ها می‌پردازد اما قبل از آن به رفتار دولت در دو مقطع متفاوت اشاره دارد.
در ابتدای شیوع کرونا دولت از قرنطینه کردن خودداری کرد و این اقدام را یک روش بسیار قدیمی برشمرد، اما در ادامه دولت با تعطیل کردن رخدادهای فرهنگی، مذهبی و همچنین رویدادهای ورزشی و تعطیل کردن دانشگاه‌ها و مدارس در تمام شهرهای ایران، به شیوع این بیماری در کشور واکنش نشان داد. مسوولان دولتی به جای قرنطینه کردن نقاط شیوع بیماری، از شهروندان خواستند که به‌صورت داوطلبانه در خانه‌های خود باقی بمانند در واقع دولت در ابتدای کار از هیچ قدرت قهریه‌ای استفاده نکرد. از سوی دیگر، اتفاقی افتاد که شبیه به هیچ یک از سال‌های گذشته نبود؛ مقامات دولتی بر خلاف تمام سال‌های گذشته در آستانه سال نو از مردم خواستند که از سفر در این ایام خودداری کنند. البته به نظر می‌رسد این سیاست‌ها حداقل در مورد سفر در ایام عید تا حدودی بی‌اثر بود؛ طبق آمار ارائه شده توسط مقامات رسمی دولت ایران، برخی از جاده‌ها در ایام عید همچنان شلوغ بود. به هر حال در فقدان سیاست‌های مداخله قاطع توسط دولت این مقاله سناریوهای مختلفی را بر اساس تغییر در رفتار عمومی شبیه‌سازی کرده است. تفاوت سناریوهای مختلف بر این اساس است:
1) سناریوی پایه یا همان سناریوی کنترل نشده
2) ایزوله کردن کامل موارد آلوده شناسایی شده ( یعنی کسانی که جواب آزمایش آنها مثبت اعلام شده است)
3) ایزوله کردن موارد و سیاست فاصله‌گذاری اجتماعی
4) انجام آزمایش به‌صورت گسترده، تشخیص موارد و اعمال قرنطینه
5) ترکیبی از سناریوهای قبلی ایزوله کردن بیماران، سیاست فاصله‌گذاری اجتماعی و آزمایش کردن گسترده
سناریوی دوم با این فرض مدل‌سازی شده است که به محض اینکه فردی مبتلا به کووید19 تشخیص داده شد، تمام اقدامات لازم برای جداسازی او از دیگر افراد صورت بگیرد. کشور چین تمام موارد بیماری را با اجبار در بیمارستان بستری کرد و تنها به مواردی که نیاز به مراقبت‌های درمانی دارند اکتفا نکرد؛ مقامات چینی این اقدام را در راستای جلوگیری از انتشار رو به گسترش در مکان‌های مسکونی و دیگر مکان‌های اجتماعی اجرا کردند. نتایج مقاله نشان می‌دهد که این سناریو تاثیرگذاری لازم را ندارد و رشد اپیدمی بدون ایزوله کردن کامل و حتی در صورت ایزوله کردن کامل موارد مبتلا با نرخ نسبتا یکسانی گسترش پیدا می‌کند.
در سناریوی سوم نمودارهای حاصل از نتایج این تحقیق نشان می‌دهد، اضافه کردن سیاست فاصله‌گذاری اجتماعی، می‌تواند جان بسیاری از افراد را نجات دهد؛ اما نکته اینجاست که در این مرحله از اپیدمی حداقل 80 تا 90 درصد جمعیت باید سیاست ماندن در خانه را اجرا کنند. متاسفانه در صورتی که فقط یک چهارم جمعیت به ارتباطشان با دیگران ادامه دهند، تعداد تلفات به راحتی از 250 هزار نفر فراتر خواهد رفت و در این صورت تعداد بیماران نیز در مقاطعی به بالاتر از ظرفیت حداکثر بیمارستان‌های کشور خواهد رسید. سناریوی چهارم نیز که با انجام گسترده تست همراه است با این فرض مدل‌سازی شده است که مقامات بهداشتی تعداد تست‌ها را به 10 برابر افزایش می‌دهند. این اقدام کمک می‌کند تا موارد آلوده به ویروس ایزوله شوند، کمک‌های ضروری پزشکی در اختیار بیماران قرار بگیرد و همچنین از سرعت پخش ویروس به بقیه جمعیت نیز کاسته شود. این سیاست سبب می‌شود تا اشخاص از گروه مبتلایان ناپیدا (کسانی که بیمار هستند، اما گزارش نشده‌اند) به گروه بیماران گزارش شده منتقل شوند و در نهایت منجر به اقدامات بهتر پیشگیرانه و کنترل شیوع بیماری شود. حتی در این سناریو نیز بیشتر از 75 درصد جمعیت به این بیماری مبتلا می‌شوند و تعداد تلفات بسیار سنگین خواهد بود. تنها با ترکیب کردن این سناریو با سناریوهای قبلی، می‌توان امیدوار بود که بتوان اپیدمی را کنترل کرد و جان‌ها را نجات داد.
در سناریوی پنجم نیز که ترکیبی از سناریوهای دیگر است، فرض بر این است که فقط 50 درصد از جمعیت سیاست فاصله‌گذاری اجتماعی را رعایت می‌کنند و از سوی دیگر فرآیند تشخیص بیماران و انجام تست نیز به 10 برابر مقدار کنونی افزایش پیدا می‌کند. در این تحقیق آمده است که اگر این سیاست ترکیبی، یعنی سیاست ماندن در خانه و تست گسترده، اگر به سرعت اجرا شود، تعداد تلفات تا پایان ماه ژوئن (اواخر خرداد) زیر 5 هزار نفر باقی می‌ماند. همچنین حداکثر تعداد افراد بیمار (مجموع افرادی که تست آنها مثبت بوده است و افرادی که تست نداده‌اند و گزارش نشده‌اند اما بیمارند) در نهایت به 175 هزار نفر خواهد رسید و اکثریت جامعه نیز به این ویروس مبتلا نخواهند شد. همچنین نتایج حاصل نشان می‌دهد که در سناریوی ترکیبی، در زمان اوج شیوع این بیماری، تعداد بیمارانی که نیاز به مراقبت بیمارستانی دارند، از ظرفیت بیمارستانی کشور تجاوز نخواهد کرد.
پشنهاد‌های سیاستی
طبق جدولی که در این تحقیق به نمایش گذاشته شده است و تعداد تلفات و افراد بهبود یافته را در پایان سال 2020 در ایران نشان می‌دهد، مشخصا سناریوی ترکیبی که مجموعه‌ای از سیاست‌ها است یا همان سناریوی پنجم بهترین نتیجه را با پایین‌ترین تعداد تلفات و افراد بیمار دارد. همچنین مقایسه سناریوهای سوم و چهارم نیز نشان می‌دهد، ترکیبی از انجام تست گسترده در سطح کشور، تشخیص افراد بیمار و اعمال قرنطینه بسیار موثرتر از اجرای سیاست ماندن در خانه‌ها است.
بسیاری از دولت‌‌ها بی‌صبرانه منتظر گشوده شدن مجدد کسب‌وکارهای کشورشان هستند. آنها به حق نگران هزینه‌های اقتصادی تعطیلی بلند‌مدت فعالیت‌های اقتصادی هستند. بسیاری در کشورهای کم درآمد و در حال توسعه نمی‌توانند مدت زیادی را در خانه بمانند، به این دلیل که شرایط لازم برای محافظت از افراد آسیب‌پذیر وجود ندارد. از سوی دیگر، حتی در اقتصادهای توسعه یافته نیز تاثیر مخرب تعطیلی درازمدت و نااطمینانی از طول این دوره، بسیار دردناک خواهد بود. به این دلیل است که مقامات کشورها باید تصمیمات قاطعی در این مورد وضع کنند.
این سیاست‌ها در حالی که باید جان بسیاری از افراد را از مرگ نجات دهد، باید فشار ناشی از این اپیدمی روی سیستم درمانی را نیز کاهش دهد و همچنین این فرصت را برای جامعه مهیا کند که هر چه زودتر به شرایط زندگی نرمال بازگردند. این مجموعه فراگیر از اقدامات باید شامل ایزوله کردن موارد مبتلا به بیماری، سیاست ماندن در خانه و همچنین انجام تست به‌صورت گسترده باشد. از مثال‌های خوب در این مورد می‌توان به آلمان، کره‌جنوبی و چین اشاره کرد که نه تنها تمام موارد را بستری کردند بلکه بخش عظیمی از جمعیت را نیز مجبور به فاصله‌گیری اجتماعی برای جلوگیری از سرایت این بیماری کردند.
برخلاف روش کنونی در برخی از کشورها، که در آنها تنها افراد دارای علائم مورد آزمایش قرار می‌گیرند، مقامات بهداشتی باید دست به انجام تست گسترده بزنند و تلاش کنند تقریبا تمامی بیماران را تشخیص دهند. این فرآیند می‌تواند افرادی که علائمی ندارند اما بیمار هستند را نیز مشخص کرده و از گسترش ویروس توسط آنها جلوگیری کند. فرآیند انجام تست به‌صورت گسترده، باید ابتدا از مناطقی آغاز شود که بیشترین تاثیر را از این ویروس داشته‌اند و نقاط کانونی شیوع بوده‌اند و بعد به سمت نقاطی گسترش پیدا کند که افراد مبتلا به آنجا سفر کرده‌اند؛ تست‌ها در حالی باید گرفته شوند که تمام افراد سیاست فاصله‌گذاری اجتماعی را نیز رعایت کنند. یک سیاست ترکیبی، همان‌طور که درباره آن بحث شد، نه تنها موجب کاهش تعداد افراد مبتلا و در نتیجه تعداد تلفات خواهد شد، بلکه دوره ماندن در خانه را نیز کاهش می‌دهد و در نتیجه منجر به کاهش مقدار هزینه‌های اقتصادی خواهد شد. اصل مقاله از طریق لینک زیر در دسترس است:
https: //www. medrxiv. org/content/10. 1101/2020. 03. 27. 20045849v2. full. pdf
