اختلال دوقطبی مانند بسیاری از اختلالات دیگر کودکی و نوجوانی به ندرت به تنهایی رخ می دهد و در حدود 70تا 90 درصد موارد، اختلال دیگری نیز در فرد وجود دارد که از آن جمله می توان به اختلالات رفتاری، اختلال بیش فعالی – کم توجهی و اختلالات اضطرابی اشاره کرد.
تشخیص اختلال دوقطبی در سنین کودکی مشکل است، چون علایم و سیر زمانی آن با اختلال در دوران بزرگ سالی متفاوت است و علایم آن با علایم بسیاری از اختلالات شایع دوران کودکی هم پوشانی دارد. در دوران قبل از بلوغ و اوایل نوجوانی نشانه های آن با اختلال رفتاری (به طور مثال اختلال سلوک و اختلال نافرمانی – مقابله جویی) یا با اختلال بیش فعالی – کم توجهی اشتباه می شود و توجه به تفاوت این اختلالات به دلیل متفاوت بودن درمان آن ها بسیار مهم است.
از آن جایی که نشانه های هذیان و توهم در اختلالات دوقطبی کودکان و به خصوص نوجوانان شایع است، ممکن است این اختلال با اسکیزوفرنیا اشتباه گرفته شود. افتراق این دو اختلال به دلیل تفاوت درمانی و سیر و پیش آگهی آن ها مهم است. مشخص شده است که بسیاری از کسانی که در کودکی و نوجوانی ظاهراً به اسکیزوفرنیا مبتلا بوده اند، در طول زمان مبتلا به اختلال دوقطبی تشخیص داده شده اند.
نشانه های هذیان و توهم در اختلال دوقطبی همواره هم زمان با تغییرات خلقی است و با بهبود این تغییرات، هذیان و توهم نیز از بین می رود، در حالی که در اسکیزوفرنیا این گونه نیست.
چگونه می توان اختلال بیش فعالی - کم توجهی و اختلال دوقطبی را از یک دیگر تشخیص داد؟
تفاوت گذاشتن میان کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی و بیش فعالی - کم توجهی شدید از مشکلات عمده در تشخیص این دو اختلال است.
اغلب کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال دوقطبی، مبتلا به اختلال بیش فعالی – کم توجهی نیز هستند و در یک چهارم موارد مبتلا به بیش فعالی – کم توجهی ممکن است اختلال دوقطبی نیز دیده شود. از آن جا که سیر اختلال دوقطبی پیش از بلوغ، تدریجی، مزمن و گاه در شروع نامشخص است، احتمال اشتباه گرفته شدن آن با اختلال بیش فعالی – کم توجهی یا اختلالات رفتاری از جمله اختلال سلوک یا نافرمانی – مقابله جویی وجود دارد. در بسیاری موارد شروع اختلال دوقطبی در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی – کم توجهی حدود سن 11- 12سالگی است و از آن جا که ممکن است اختلال، با فاز افسردگی شروع شود، در هر کودک بیش فعال – کم توجه که دچار افسردگی می شود باید احتمال وجود اختلال دوقطبی را در نظر داشت.
اگر فردی در خانواده، مبتلا به هر دو اختلال بیش فعالی – کم توجهی و دوقطبی باشد، لازم است کودکان و نوجوانان دیگر فامیل که مبتلا به بیش فعالی – کم توجهی هستند در طول زمان از نظر بروز احتمالی اختلال دوقطبی تحت نظر باشند.
بعضی از محققین احتمال می دهند که کودکان و نوجوانی که در سنین پایین تر مبتلا به بیش فعالی – کم توجهی شدید تشخیص داده شده اند و چند سال بعد به اختلال دوقطبی نیز دچار شده اند، در واقع از ابتدا مبتلا به این اختلال – دوقطبی - بوده اند که نشانه های آن در سن پایین شبیه به نشانه های شدید بیش فعالی – کم توجهی بروز یافته بوده و به همین دلیل با بالا رفتن سن به تعداد کسانی که اختلال دوقطبی بدون اختلال بیش فعالی – کم توجهی دارند، افزوده می شود.
گرچه جداسازی این دو اختلال مشکل است اما حیاتی است زیرا درمان آن ها متفاوت است. علایمی که ممکن است در هر دو اختلال دیده شود عبارتند از: پرحرفی، تمرکز مشکل و پرفعالیتی. اما این علایم در بیمار مبتلا به اختلال بیش فعالی – کم توجهی سیر مزمن تری دارد و برخلاف اختلال دوقطبی به صورت نوسان دار دیده نمی شود.
تحریک پذیری و پرخاشگری که در اختلال دوقطبی دیده می شود، علامت خوبی برای افتراق از بیش فعالی – کم توجهی نیست چون در هر دو اختلال دیده می شود. اما در صورتی که کودک مبتلا به بیش فعالی – کم توجهی بی دلیل تحریک پذیر شود و شدت بی قراری و تحریک پذیری او زیاد باشد، باید از نظر وجود یا عدم وجود اختلال خلقی بررسی شود.
نکاتی که می توان از آن ها برای جداسازی اختلال بیش فعالی - کم توجهی شدید از اختلال دوقطبی استفاده کرد از این قرار است:
- پر فعالیتی افزایش یافته: علایم بیش فعالی – کم توجهی از دوران قبل از مدرسه وجود داشته است و سیر مزمنی دارد و هر چه سن بالاتر می رود، از شدت پرفعالیتی کاسته می شود و علایم تمرکز پایین نمودار می شود؛ در حالی که نوسان علایم در اختلال دوقطبی بیش تر است و در سنین بالاتر پرفعالیتی ادامه می یابد یا حتی بیش تر می شود.
- خلق شاد و نوسانات خلقی: درست است که کودکان بیش فعال – کم توجه خلقی شاد دارند و از طرفی ممکن است زودرنج باشند و زود به گریه بیفتند، ولی تغییرات و نوسانات شدید روحیه از خلق بالا و شاد به تحریک پذیر یا غمگین در طول روز در اختلال دوقطبی بیش تر است؛ طوفان های عاطفی و هیجانی در آن ها بیش تر دیده می شود و خانواده بیش تر می توانند شروع نوسانات خلقی را به یک زمان مشخص (به طور مثال از چند سال قبل) نسبت دهند.
- خود بزرگ بینی و اعتماد به نفس افزایش یافته: کودکان بیش فعال – کم توجه به دلایل بسیاری از جمله ناتوانی در کنترل تکانه ها و عدم رعایت قوانین به خصوص در گروه ممکن است بیش از سایرین سرزنش و بازخواست شوند و رفتارهای بد آن نشانه ی شخصیت آن ها قلمداد شود و ممکن است این مسائل در طول زمان باعث کاهش اعتماد به نفس آن ها شود، البته بسیاری از آن ها از اعتماد به نفس طبیعی برخوردارند؛ در حالی که یکی از علایم مشخص در اختلال دوقطبی در مرحله ی مانیا یا مختلط، اعتماد به نفس بالا و خودبزرگ بینی است. محتوای خیال پردازی های کودکان بیش فعال – کم توجه بیش تر داستان سرایی و بازی های تخیلی است، در حالی که کوکان مبتلا به اختلال دوقطبی بیش تر داستان هایی با محتوای خودبزرگ بینانه دارند که در شرح حال علایم اختلال به آن اشاره شد.
- الگوی خواب: ممکن است کودکان بیش فعال دیر به خواب روند اما الگوی خواب ثابتی دارند، در حالی که در کودکان یا نوجوانان مبتلا به اختلال دوقطبی، کاهش نیاز به خواب یا تغییر الگو ی خواب و بیداری از زمانی نسبتاً معین شروع شده است.
- رفتارهای جنسی: میل جنسی بالا و رفتارهای جنسی که در اختلال قطبی دیده می شود، در کودکان بیش فعال وجود ندارد مگر این که کودک مورد سوءاستفاده ی جنسی قرار گرفته باشد یا در معرض صحنه های جنسی بوده باشد.
علایم روان پریشی: علایم روان پریشی – توهم، هذیان و رفتارهای عجیب - در دوره ی افسردگی یا شیدایی شدید ایجاد می شود، در حالی که در کودکان بیش فعال - کم توجه وجود ندارد.
چه زمانی ممکن است اختلال دوقطبی در کودکان مبتلا به بیش فعالی – کم توجهی ایجاد شود؟
اختلال بیش فعالی – کم توجهی نوعی اختلال روان پزشکی است که در آن کودک یا نوجوان از پرتحرکی بیش از حد، عدم توانایی تمرکز و دقت کافی، و انجام رفتارهای تکانشی یا عجولانه رنج می برد. در صورتی که علایم و نشانه های زیر در کودک مبتلا به اختلال بیش فعالی – کم توجهی دیده شود، احتمال ایجاد شدن اختلال هم زمان دیگر از جمله اختلال دوقطبی وجود دارد و خانواده باید روان پزشک کودک را مطلع کند. این علایم عبارتند از:
- علایم بیش فعالی – کم توجهی به طور ناگهانی شدت یابد.
- علایم بیش فعالی – کم توجهی با دارو قابل کنترل بوده، اما ناگهان پاسخ به دارو از بین رفته است.
- علایم بیش فعالی – کم توجهی به صورت نوسان دار ظاهر می شود و از بین می رود و با تغییرات خلق همراه شده است.
- کودک بیش فعال – کم توجه مدتی است که خلق بسیار شاد همراه با خودبزرگ بینی، کاهش نیاز به خواب، رفتارهای نامتناسب جنسی یا افسردگی نشان می دهد.
- کودک بیش فعال کم توجه دوره های تغییرات شدید خلقی، طوفان های شدید عاطفی یا قشقرق و پرخاشگری های دوره ای نشان می دهد.
- نشانه های هذیان و توهم در کودک پدیدار شده است.
- در خانواده ی کودک، فردی با اختلال دوقطبی وجود دارد، به خصوص اگر کودکی با چنین شرح حال فامیلی به داروهای درمان اختلال بیش فعالی – کم توجهی پاسخ مناسبی نمی دهد.
- اگر علایم نشانه های بیش فعالی – کم توجهی قبل از دوران مدرسه وجود نداشته و دیر شروع شده است – به طور مثال بعد از 10 سالگی – به سادگی نمی توان نشانه های بیمار را تنها با اختلال بیش فعالی – کم توجهی توجیه کرد و سایر تشخیص ها باید در نظر باشد.
در دوره ی حاد اختلال دوقطبی و وجود علایم شیدایی، داروهای محرک مورد استفاده در درمان بیش فعالی – کم توجهی قطع می شود، زیرا این داروها می توانند باعث تشدید نشانه های اختلال دوقطبی شوند.
بعد از کنترل نشانه ها با داروهای تثبیت کننده ی خلق، در صورتی که روان پزشک کودک و نوجوان تشخیص دهد که شدت اختلال بیش فعالی – کم توجهی به حدی است که نیاز به درمان دارد، با احتیاط و نظارت روان پزشک می توان داروی این اختلال را در کنار داروی تثبیت کننده ی خلق مصرف کرد. نکته ی مهم این است که در شروع درمان در هر کودک یا نوجوان مبتلا به اختلال بیش فعالی – کم توجهی باید ارزیابی کامل درباره ی وجود یا عدم جود اختلال دوقطبی انجام شود.
تفاوت اختلال دوقطبی و اختلالات رفتاری چیست؟
منظور از اختلالات رفتاری، اختلال نافرمانی – مقابله جویی و اختلال سلوک است. در اختلال نافرمانی – مقابله جویی، کودک در اطاعت از مقام بالاتر مشکل دارد، لجبازی می کند، مسئولیت اشتباهاتش را نمی پذیرد و به سرعت عصبانی می شود و قشقرق به پا می کند. در اختلال سلوک، کودک یا نوجوان به حقوق دیگران تجاوز می کند، به عنوان مثال به اموال یا اشخاص آسیب می رساند یا با قلدری یا پنهانی پول و اموال دیگران را برمی دارد.
در صورتی احتمال اختلال دوقطبی بیش از اختلال رفتاری مطرح می شود که:
- مشکلات رفتاری کودک تنها در همراهی با سایر علایم شیدایی یا افسردگی رخ دهد و وقتی نشانه های خلقی برطرف شد از بین برود.
- مشکلات رفتاری از جمله لجبازی، دروغ گویی و قانون شکنی به صورت دوره ای مشاهده شود و از بین برود، به خصوص اگر با تغییرات خلق همراه باشد.
- زمانی که مداخلات درمانی اختلالات رفتاری با شکست مواجه می شود، به خصوص اگر سابقه ی فامیلی اختلال دوقطبی وجود دارد.
در نظر داشته باشیم که اختلال دوقطبی و اختلالات رفتاری وقتی هم زمان با هم تشخیص داده می شود که قبل از شروع اختلال دوقطبی اختلال رفتاری وجود داشته باشد.
منبع مقاله:
خادمی، مژگان، (1389) اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان، تهران: نشر قطره، چاپ اول.