نگاهی به مشکلات شایع پیرامون انتخاب آنتی‌بیوتیک

دکتر علیرضا ناطقیان؛ دانشگاه علوم پزشکی ایران

مقدمه

میزان عود عفونت‌های ادراری در کودکان به 30 تا 40 درصد نیز می‌رسد. عفونت‌های ادراری راجعه با یا بدون ریفلاکس ادراری همراه، یکی از علل شایع استفاده از آنتی‌بیوتیک پیشگیری‌کننده در طب اطفال هستند و به منظور کاهش دفعات عود و صدمات دائمی کلیه استفاده می‌گردند.

از آنجایی که ریفلاکس می‌تواند منجر به افزایش فشارخون و نارسایی مزمن کلیه به‌خصوص در حضور اختلال عملکرد مثانه، سنگ‌های کلیه یا انسدادهای ادراری گردد، بسیاری از پزشکان پیشگیری طولانی‌مدت را برای شیرخواران با عفونت‌های ادراری تب‌دار، کودکان تا 5 سال با ریفلاکس گرید یک تا 4، کودکان دچار اوروپاتی انسدادی و عفونت ادراری مانند مثانه نوروژنیک یا عودهای ادراری مکرر پیشنهاد می‌کنند.

با این وجود کارآزمایی‌های بالینی با کیفیت بالای تحقیقاتی در زمینه‌ی تاخیر چنین اقدامی بسیار محدود است.

در متاآنالیزی که در سال 2000 در آمریکا انجام شد، اکثر مطالعات در این زمینه از نوع همگروهی یا گزارش موارد بوده است و در معدود مطالعات راندوم در این زمینه، کیفیت مطالعه در همگی نامطلوب گزارش شده است. برخی از این مطالعات در افراد سالم و برخی در افراد دچار مثانه نوروژنیک بوده که میزان عفونت در گروه اول بین صفر تا 4 در ده سال عمر بیماران (حاصل جمع‌بندی مدت پیگیری در این گروه) و در گروه کنترل 4 تا 16 بوده است.

در بیماران دچار مثانه نوروژنیک این اعداد در گروه دریافت‌کننده پروفیلاکسی 9/2 تا 1/17 مورد عفونت در ده سال عمر (patient age) و در گروه کنترل 5/1 تا 33 بود. بنابراین مطالعه در این زمینه همچنان لازم است و تا حدودی همپوشانی در نتایج مشاهده می‌شود.

گرچه در مطالعه دکتر ویلیامز و همکاران در سال‌های بعدی تاثیر پروفیلاکسی نشان داده شد؛ اما در همان سال (2001) با جمع‌بندی گروه cochrane توصیه به مصرف پروفیلاکسی در کودکان دچار پیلونفریت و یا ریفلاکس باز هم زیر سوال رفت. علاوه بر این عوامل مختلفی از جمله خطر افزایش عفونت‌های ادراری مقاوم با ارگانیسم‌های مقاوم در همان بیمار و در سطح جامعه و مسائل اقتصادی نیز در سال‌های اخیر توجه به اقدامات غیردارویی مانند عصاره cranberry را افزایش داده است.

به هر حال با فرض اینکه این اقدام موثر باشد، در اینجا به مشکلات پیرامون انتخاب پروفیلاکسی پرداخته می‌شود:

الف) نوع آنتی‌بیوتیک: دارو باید 1- بر علیه اکثر پاتوژن‌های ادراری موثر باشد 2- عوارض جانبی ناچیزی داشته باشد 3- کمتر القای مقاومت کند 4- کمترین تغییر را به فلورای روده تحمیل نماید 5- ارزان باشد.

«کوتریموکسازول»، «نیتروفورانتویین» و سایر ترکیبات «سولفا» در چند دهه گذشته بیشترین داروهای مصرفی در این زمینه بوده‌اند. استفاده از ترکیبات با پوشش وسیع‌الطیف بیشتر خطر پیدایش عفونت‌های غیرمعمول یا مقاومت غیرمعمول را افزایش می‌دهد.

گرچه «آموکسی‌کلاو» و برخی «سفالوسپورین‌»های نسل اول و دوم ظاهرا با موفقیت استفاده شده‌اند، ولی مطالعه‌ی اخیر اینجانب و همکاران نشان داد که در عفونت‌های ادراری break through در دریافت‌کنندگان «پروفیلاکسی سفیکسیم»، نیمی از موارد ارگانیسم‌های غیرمعمول همچون «سودومونا«» و «انتروباکتر» جدا شدند که به میزان زیادی به انواع «سفالوسپورین»‌ها از جمله نسل سوم مقاوم بودند. در چنین شرایطی پوشش مقدماتی در بیمار بدحال باید این ارگانیسم‌ها را نیز پوشش دهد که خطر افزایش سمیت دارویی را به دنبال دارد.

بنابراین پزشکان باید در مرحله اول سعی نمایند تا حد امکان کلیه فاکتورهای خطرساز برای عود را کاهش دهند و در انتخاب نوع آنتی‌بیوتیک نیز دقت نمایند.

ب) مدت درمان: این مساله نیز مورد بحث است، اکثر پزشکان دارو را تا زمانی که خطر عود و پیدایش اسکار کلیوی کاهش یابد، ادامه می‌دهند. در پسران دچار ریفلاکس، خطر عود بعد از یک سالگی کاهش می‌یابد ولی در دختران گرچه احتمال ایجاد اسکارهای جدید بعد از 4 سالگی کمتر می‌شود اما تا زمانی که ریفلاکس باقی باشد وجود دارد.

به هر حال برخی پزشکان زمان قطع پروفیلاکسی را برای موارد ریفلاکس تا زمانی که ثابت شود اسکار جدیدی در اسکن DMSA دیده نمی‌شود یا ترجیحا بهبودی دیده شود و حداقل در دو اسکن DRNC به فاصله سه ماه ریفلاکس دیده نشود، ادامه می‌دهند. گرچه مدت در برخی مطالعات از 10 هفته تا یک سال کافی دانسته شده اما در برخی کتب مرجع مدت پروفیلاکسی به میزان ریفلاکس و اینکه دیگر تهدیدی برای عود به حساب نیاید، وابسته دانسته شده است.

ج) عوارض جانبی: استفاده از پروفیلاکسی عاملی برای تغییرات فلورای دهان و دستگاه تنفس، ادراری، تناسلی و روده‌ای می‌باشد و امکان جایگزین گرم منفی‌های مقاوم و قارچ‌ها وجود دارد.

در یک مطالعه گرچه در زمینه مصرف طولانی کوتریموکسازول فلور روده‌ای تحت تاثیر قرار گرفته بود اما در 70 درصد موارد، اکولای‌های جدا شده با سواب رکتال همچنان به این دارو حساس مانده بود. به هر حال احتمال عوارض آلرژیک پوستی با سولفونامیدها وجود دارد.

«نیتروفورانتویین» در بالغین به ندرت به خاطر خطر «فیبروزریوی» و «پلی نوروپاتی» استفاده می‌شود؛ اما این عوارض طبق بررسی FDA در کودکان نادر است و شایع‌ترین عوارض مربوط به عوارض گوارشی است.

در مقایسه این دو دارو در کودکی، عوارض منجر به قطع، در زیر دو سالگی با «نیتروفورانتویین» و پس از این سن با «کوتریموکسازول» بیشتر دیده می‌شود.

د) نیاز به تغییر دوره‌ای دارو: گرچه این موضوع نیز مورد بحث است اما جهت پیشگیری از کلونیزاسیون با جرم‌های مقاوم منطقی به نظر می‌رسد. به هر حال فعلا توصیه علمی در زمینه مدت مربوطه وجود ندارد.

نتیجه‌گیری

با وجود مصرف پروفیلاکسی برای جلوگیری از عود عفونت‌های ادراری برای چندین دهه، سوالات زیادی در مورد نحوه انتخاب، مدت مصرف و چگونگی تغییر دوره‌ای داروها وجود دارد. در سال‌های بعد، اقداماتی مانند واکسن‌ها یا درکان‌های بیولوژیک ممکن است این مشکلات را حل کند.

اما تا رسیدن به چنین شرایطی، منطقی این است که تمام تلاش‌ها جهت حذف فاکتورهای خطرساز از جمله اقدامات آموزشی برای رعایت بهداشت و تخلیه کامل و به موقع ادرار یا در صورت لزوم اقدامات ترمیمی جراحی انجام شود تا بتوان از پروفیلاکسی دارویی کمتر استفاده کرد. بدیهی است انجام مطالعات چند مرکزی در این زمینه نیز پاسخ به سوالات فراوان مطروحه را ممکن است به دنبال داشته باشد.