تاثیرآموزش در شکوفایی مهارتهای ارتباطی پزشک و بیمار

1- مقدمه

برقراری ارتباط طولانی مدت با بیماران یکی از مهارت های مهم برای پزشکان است ,اهمیت مهارت های ارتباطی به عنوان یکی از ابعاد صلاحیت پزشکی محسوب می شود و انسان از طریق ارتباط به تبادل احساسات، نگرش ها و هیجانات می پردازد و بدین وسیله نیازهای جسمی و روانی خود را تأمین می کند[1] و ابزار اثربخشی در میان پزشکان وکادر درمانی است[2] بکارگیری مهارت های ارتباطی توسط پزشکان ارتباط مستقیم با رضایت بیماران و پایبندی آنها به درمان دارد و باعث افزایش پذیرش و مقبولیت پزشک از طرف بیمار می شود[3].

از حرفه پزشکی، بنا به ماهیتش که دیدار دردمندان در شرایط ضعف و ناتوانی است؛ انتظار می رود رویکردی انسانی تر از سایر مشاغل داشته باشد. در پزشکی علاوه بر مسئولیت حرفه ای، مسئولیت اخلاقی نیز از جایگاه برجسته ای برخوردار است. حرفه ای که رسالت "درمان" را بر دوش دارد. به سبب این شغل، در طول روز با افراد زیادی از گروه های مختلف جنسی، اجتماعی و سنی مواجه می شوند. آنچه بیمار بدان نیاز دارد تنها تجربه و مهارت علمی پزشک نیست بلکه او طبیبی را برای درمان دردش می جوید و طبیب، پزشکی است که درمان را با حس همدردی و محبت نسبت به بیمار خود، با مهارتهای ارتباطی همراه می سازد. این شفقتی است که طبابت را زینت می بخشد و تاثیر شگفتی در جلب اعتماد بیمار به طبیب دارد[4].

2- روش کار

این مطالعه بصورت مروری بوده و با هدف مرور منابع و پایگاههای معتبر و منابع اطلاعاتی علمی مانند:PubMed ,Google scholars ,Scopus برای بررسی مهارتهای ارتباطی در آبان، آذر ودی ماه 1398 انجام شد و با کلید واژه های: Teaching communication , skills medical skills communication-related training، مقالات در دوره زمانی 2010تا حال جست و جو شد و همچنین کتب داخلی و خارجی معتبر مطالعه و از سایر منابع اینترنتی در نگارش مقاله استفاده شده است.

3- هدف مطالعه

در گذشته که راه های مشخصی برای درمان بیماریها وجود نداشت، پزشکی به جای آنکه یک علم باشد، یک هنر محسوب می شد. اما امروزه نگاه اجتماعی به علم پزشکی رواج یافته و ارتباط بین پزشک و بیمار دو بعد ابزاری و بیانی دارد. جنبه ابزاری پزشکی مستلزم مهارت پزشک در استفاده از تکنیکهای درمانی، انجام تستهای تشخیصی، معاینات بدنی است و بعد بیانی آن منعکس کننده هنر طبابت است که شامل مهارتهای ارتباطی دربرقراری ارتباط صمیمی و گرم با بیمار و احساس همدردی با اوست و کسب مهارتهای ارتباطی توانایی برقرارکردن ارتباط یک مهارت اساسی انسان است و مانند بسیاری از مهارت ها بعضی افراد استعداد ذاتی بیشتری برای برقراری ارتباط نسبت به بقیه دارند،اما مهارت ها می توانند و باید پیشرفت کنند[5].

مروری بر مطالعات آموزش مهارت های ارتباطی به دانشجویان پزشکی و پزشکان نشان داده که این آموزش باعث موفقیت برقراری ارتباط شده است. هدف مهارتهای ارتباطی، برقراری مناسب ارتباط، که عبارت است از: مبادله اطلاعات، ایجاد فهم مشترک، اعتماد و رسیدن به تصمیم گیری مشترک است می باشد. آموزش مهارت های ارتباطی می تواند رفتار های بالینی را تغییر دهد و شرایط بیمار محوری را در ارائه خدمات افزایش دهد[6] هدف این مطالعه بررسی آموزش مهارت های ارتباطی و تعلیم عملکرد بالینی و استراتژی هایی که می توانند به بهبود این فعالیت ها کمک کنند را مورد بررسی قرار داده و همچنین نگاهی به موانع و چالشهای موجود دارد.

4- مروری بر ادبیات تحقیق

حسین طباطبایی 1393 طی مطالعه ای به این نتیجه رسیده اند که مهارتهای ارتباطی باعث شفقتی است که طبابت را زینت می بخشد و تاثیر شگفتی در جلب اعتماد بیمار به طبیب داشته و نتیجه مطلوبی بهمراه خواهدداشت،کیلی 2009طی مطالعه ای به این موضوع تاکیددارد که بکارگیری مهارت های ارتباطی توسط پزشکان ارتباط مستقیم با رضایت بیماران و پایبندی آنها به درمان دارد. اعتصامی پور 1395 در خصوص مهارت های ارتباطی و رضایتمندی اعضاء خانواده با نحوه صحیح این ارتباط مطالعاتی در این خصوص انجام داده است رابرت بولتون 2010در خصوص روانشناسی روابط انسانی و ارزش گوش دادن و شنونده خوب بودن و نیز سکوت به موقع و نیزدر خصوص فعالیت های گروهی و اثر آن در رشد مهارتهای ارتباطی و نیز تعریف جامعی ازهمدردی، بر خلاف همدلی که «هم احساسی با» فرد دیگر است، «داشتن احساس برای» فردی دیگر، تعریف شده است مطالعه ارزشمندی داشته و کتابی در این خصوص نوشته است و ویسوروگادومسکی 2009 در خصوص آموزش مهارت های ارتباطی طی مقاله ای به این موضوع تاکید نموده که می تواند رفتار های بالینی را در پزشکان وکادر درمانی تغییر دهد امیر حسینی 1384 در خصوص مهارت های ارتباطی که روندهای ویژ های را را برایش درنظرگرفته و اعلام کرده که فرد را قادر می سازد به صورت والاتری رفتار کند و اتمر-اتمر2009درمطالعه جامع وکاملی در خصوص مصاحبه بالینی و روشهای آن و نقش مهارتهای ارتباطی در افزایش اثربخشی این مصاحبه ها و راهکارهای مربوطه مطالب ارزشمندی را ارائه نموده است. دیکسون 2004 اجتماعی شدن هر فرد را نتیجه مهارت های ارتباطی او می داند و بولتون هم مهارت های ارتباطی را شامل مهارت های فرعی مهارت های متفاوت و یک مهارت اساسی در روابط بین افراد مورد توجه قرار داده و استیل 1991 گوش دادن را به عنوان یکی از موارد مهم و پیچیده در خصوص ارتباطات و دریافت پیام های شفاهی و پاسخگویی به آنها و در زمینه مشارکت فعال بسیار ارزشمند می داند.

مارامبه 2012 در مطالعه ای که در دانشگاه سریلانکا بعمل آورد در خصوص مهارتهای ارتباطی بین دانشجویان مطالعه ای را بعمل آورد و متوجه شد که همه دانشجویان در تمام گروه ها با این آیتم که "من نمی دانم چرا باید مهارت های ارتباطی رافرابگیرم"دچارمشکل بوده و اهمیت فراگیری و آموزش در بین دانشجویان را مورد بررسی قرارداد. عطاران 1382 در خصوص برخورداری از مهارت های ارتباطی و اهمیت اول به عنوان یکی از رسالت های مهم در زمینه آموزش دانش آموزان و درک شخصی از جامعه بحث کرده. الوانی 1388 وجود سوء تفاهم ها را ناشی از عدم درک عمیق روابط افراد و گوش ندادن دقیق به همدیگر و عدم توجه به شرایطی که در ارتباط با افراد به وجود می آید دانسته است.

فریده یوسفی در 1385، تعامل های بین فردی و فرایند ارتباط که در طی آن اطلاعات افکار و احساس ها از طریق مبادله پیام های کلامی و غیرکلامی با یکدیگر هم آمیخته می شوند، دیده شده که هوش هیجانی در این ارتباط اثر مستقیم و مثبتی داشته و با شاخص های مختلف سازش یافتگی اجتماعی نظیر رفتار مناسب اجتماعی می تواند اثربخش باشد و همدلی افراد با یکدیگر و گشودگی در برابر احساس ها، گرم بودن و احساس همدردی با دیگران و پذیرش دیدگاه همدلانه و توانایی خود نظارت گری در موقعیت های اجتماعی با وجود هوش هیجانی که مرتبط باساختار فکری و ذهنی انسان هاست می تواند در مهارت های ارتباطی بسیار ارزشمند باشد.

5- مفهوم ارتباط و عوامل دخیل در ایجاد ارتباط موثر

5-1- چرخه ارتباطات

ارتباط عبارت است از فرستادن و گرفتن پیام. گاهی اوقات ما از پیام هایی که فرستاده یا دریافت می شوند، آگاه و هوشیار هستیم و گاهی نیز آگاه نیستیم. ما همواره در حال فرستادن و دریافت پیام هستیم و ممکن است از آنها آگاه باشیم یا نباشیم. ارتباط یک فرآیند پیچیده است که در آن دو نفر یا بیشتر حضور دارند. چهار عنصر بنیادی درچرخه ارتباط وجود دارد، شامل: 1- فرستنده 2- پیام یا شیوه ارتباط 3- گیرنده 4- بازخورد.

5-1-1- فرستنده

فرستنده چرخه ارتباط را از طریق ایجاد یا به رمز درآوردن پیام آغاز می کند. او باید فکری روشن و واضح را برای ارسال نظم دهد. اهمیت این کار در این است که فرستنده کلماتی را به دقت انتخاب می کند تا پیامی روشن و واضح به گیرنده بفرستد.

5-1-2- پیام

پیام مضمونی است که ارتباط از طریق آن صورت می گیرد. چهار روش و راه ارتباطی بیشترین کاربرد را در مبادلات روزانه دارند که عبارتند از:

- صحبت کردن

- گوش کردن

- ژستها یا زبان بدن

- نوشتن

این موارد ممکن است به ارتباطات کلامی و غیر کلامی دسته بندی شوند. با وجود این عوامل موثر، پیامهای ارسالی باید با موقعیت پیام و گیرنده متناسب باشد.

5-1-3- گیرنده

گیرنده دریافت کننده پیام فرستنده است. گیرنده باید از طریق ارزیابی ارتباط، پیام را رمزگشایی کند. مهارت حسی اولیه که در ارتباط کلامی مورد استفاده قرار می گیرد گوش دادن است. کلمات بیان شده با توجه به شدت و حجم صدا معانی مختلفی را منتقل می کنند. هرگونه تاکیدی که توسط فرستنده صورت می گیرد، معنای تازه ای به پیام می بخشد که باید به طور کامل توسط گیرنده دریافت شود.

5-1-4- بازخورد

بازخورد زمانی اتفاق می افتد که گیرنده و فرستنده در مورد صحت ادراک و برداشت خود از پیام مطمئن باشند. بازخورد به صورت کلامی یا غیر کلامی وجود دارد. اطلاعات موجود در پیام باید واضح و برای طرفین قابل درک و با دقت فراوان و تلفظ درست بیان شود.

- ارتباط کلامی

زمانی است که پیامی بیان می شود ارتباط کلامی وجود دارد. درارتباطات درمانی پیام باید همیشه مودبانه باشد. هرگاه این نکته مورد توجه قرار نگیرد، احتمال دارد که پیام، مبهم و غیر واضح باشد. یک پیام منسجم، منطقی و همراه با نظم و ترتیب است.

- ارتباط غیرکلامی

در این حالت صحبت کردن با کلام نیست، بلکه استفاده از ژستهای بدنی و ادا و اطواراست. همان زبانی که ما، در ابتدا آن را یاد می گیریم. این زبان ظاهرا به صورت خودکار یادگرفته می شود، مانند نوزادی که یاد می گیرد در مقابل لبخند یا تماسهای دوست داشتنی برگونه ها لبخند بزند، قبل از آنکه بتواند صحبت کند. بخش اعظم زبان بدن ما، رفتاری است که فرا گرفته ایم و به شدت تحت تاثیر فرهنگی بوده که در آن رشد کرده ایم.

70% ارتباطات، غیرکلامی است. برای برقراری ارتباط موفقیت آمیز دو نکته کلیدی را به خاطر داشته باشید. اول باید بین پیام کلامی و غیرکلامی سازگاری وجود داشته باشد. یعنی دو پیام باید موافق یا هماهنگ با یکدیگر باشند. دوم به یادآوردن مجموعه نشانه های غیرکلامی است. مانند حالات چهره، بوم پایی، وضعیت، موقعیت بدنی و ژستها که درارتباط غیرکلامی به صورت یک مجموعه شناخته می شوند.

- حالات چهره: شاید مهمترین ارتباط غیرکلامی حالت های چهره است. گفته می شود که چشمها آیینه روح و روان است. چشمها چندین نوع پیام را منتقل می کنند. آیا شما تاکنون خنده و لذت را درچشمان فرد دیگری دیده اید؟ تماس چشمی شکل دیگری از حالات چهره است که غالبا نشان دهنده علامتی از علاقه در فرد است. تماس چشمی علائمی ایجاد می کند که اهمیت آنچه را دیگران می گویند، نشان می دهد.

- بوم پایی: فاصله ای است که با دیگران در آن فاصله راحت هستیم. میزان این فاصله می تواند از طریق عوامل فرهنگی و اجتماعی مشخص شود. بسیاری از کار های مرتبط با پزشکی به فضای شخصی دیگران تجاوز می کند. بهتر است قبل از شروع معاینه و اعمال پزشکی که به فضای شخصی دیگری تجاوز می کند، در مورد آن توضیح داده شود. این عمل به درمانجو فرصتی می دهد که خود را کنترل کرده و احساس ارزش کند.

- وضعیت: زمانی که با یک درمانجو در حال صحبت کردن هستیم، بهتر است نزدیک وی اما در یک موقعیت راحت باشیم. بالای سر درمانجو ایستادن، حاکی از برتری است. در حالی که داشتن فاصله بسیار زیاد از درمانجو، به عدم تمایل ما برای برقراری ارتباط با درمانجو دلالت دارد و نشان دهنده نوعی ارتباط بسته است. حرکت به سمت درمانجو معمولا نشان دهنده گرمی، دوست داشتن، علاقه، پذیرش و اعتماد به اوست. دور شدن از درمانجو ممکن است نشان دهنده عدم علاقه، دلسردی، بی تفاوتی و بی حوصلگی باشد.

- موقعیت بدنی: موقعیت بدنی هم مانند فاصله برای کلیه متخصصان بهداشتی مهم است. ما در موقعیت های تهدیدآمیز، خود را جمع و دریک محیط غیرتهدیدآمیز خود را شل و رها می کنیم. موقعیت بدنی مانند یک فشارسنج احساسات مورد استفاده قرار می گیرد. برای مثال، نشستن با پاهای متقاطع، منتقل کننده بسته بودن و عدم تمایل به ارتباط است و تکیه دادن به صندلی همراه با دستهایی که پشت سر قرار گرفته اند نشان دهنده باز بودن و قبول پیشنهاد است.

- ژستها و ادا و اطوار: اکثر اوقات ما از ژستهای بدنی استفاده و با دستهای خود صحبت می کنیم. ژستها برای تأکید عقاید، خلاقیت و متوجه ساختن دیگران و کاهش فشارهای روانی مفید هستند. مثلا: ضربه زدن با انگشت نشان دهنده بی حوصلگی و عصبانیت است[7].

6- اهمیت مهارتهای ارتباطی و انواع این مهارتها

یکی از جنبه های طنزآمیز تمدن نوین آن است که اگرچه توسعه ابزار های مکانیکی ارتباط از آخرین مرزهای دست یافتنی تخیل نیز گذشته است، اما اغلب مردم برقراری ارتباط رویاروی را کاری دشوار می یابند. در عصر عجایب فن آوری[1]، ما می توانیم به ماه پیام بفرستیم، اما برقراری رابطه با کسانی که دوستشان داریم را دشوار می یابیم. ارتباط مایه حیات هر رابطه است. هنگامی که ارتباطی بی پرده، واضح و با احساس روی می دهد، رابطه تقویت می گردد در جایی که مهارت های ارتباطی وجود ندارد، ارتباط پزشک و بیمار بی معنا بوده و حتی در زندگی شخصی عشق- میان همسران، دوستان، والدین و فرزندان - به مقدار زیادی کاهش می یابد. امپراتور فردریک[2]، فرمانروای قرن سیزدهم. به دستور اوگروهی از کودکان را از لحظه تولد تا هنگام زبان بازکردن، از شنیدن صدای انسان محروم کردند. اما نتیجه چه بود؟ همه بچه ها از بین رفتند. فقدان ارتباط در اغلب موارد، سمی است که می تواند مهلک باشد.

6-1-انواع مهارتهای ارتباطی گوش کردن

جدول 1- بررسی انواع مهارتهای گوش کردن با مهارت اختصاصی مربوطه

گوش کردن ترکیبی از شنیدن گفته های طرف مقابل و درگیری با فرد در حال صحبت است اهمیت چنین مهارتی را از این واقعیت می توان استنباط کردکه ما بیش از هرکار دیگری که در حالت بیداری انجام می دهیم، وقت خود را صرف گوش کردن می کنیم زیرا توانائی ما درگوش کرد مستقیماً بردوستی ها، روابط خانوادگی وکارامد بودن شغلی و حرفه ای ما اثر می گذارد و انواع مهارتهای ارتباطی گوش کردن شامل مهارتهای توجه و پیگیری و انعکاسی می باشد.

6-1-1- مهارت های توجه

توجه کردن به معنای اختصاص توجه جسمی به فرد دیگر است. توجه به عنوان گوش کردن با تمام بدن است. توجه کردن[3]، ارتباطی غیرکلامی است که نشان می دهد شما به فرد در حال صحبت، دقیقا گوش می دهید. مهارت های توجه کردن شامل حالت درگیربودن[4]، تحرک جسمانی مناسب، تماس چشمی[5] و محیط غیرمزاحم[6] است. توجه اثربخش، کارایی بسیار زیادی در روابط بشری دارد. این مهارت، به طرف مقابل نشان می دهد که شما به او و صحبت هایش علاقه مندید و نفوذ در ذهن و قلب او را تسهیل می کند.

- حالت درگیربودن

از آنجا که زبان بدن یا تن[7]، اغلب با صدایی رساتراز واژه ها صحبت می کند، «حالت درگیربودن، برای گوش کردن اهمیتی بسزا دارد.» ارتباط هنگامی ترویج می شود که شنونده با بدنی مایل به جلو، در فاصله ای مناسب، رودروی طرف مقابل قرارگیرد و با وضعیتی گرم و پذیرا، هشیاری همراه با آرامش خود را به او انتقال دهد. خم شدن به سمت گوینده، در مقایسه با تکیه کردن به عقب یا لم دادن بر روی مبل، انرژی و توجه بیشتری را انتقال می دهد. حالت دیگری از روبه روی فرد دیگر بودن، قرار گرفتن در سطح چشمی یکسان با گوینده است. این موضوع به خصوص اگر شما برای گوینده مظهر قدرت[8]- پدر یا مادر، پزشک یا رئیس- باشید اهمیت بیشتری دارد. نشستن بر روی لبه میز، درحالی که طرف مقابل روی صندلی نشسته است و یا ایستادن درموقعی که او نشسته است، می تواند مانع مهمی برای تماس بین فردی باشد.

- تحرک جسمانی مناسب

حرکت مناسب بدن برای خوب گوش کردن ضروریست. فرانکلین ارنست، روان پزشک، در کتاب خود با عنوان «چه کسی گوش می دهد؟» می نویسد:گوش کردن، حرکت کردن است. فرد بی تحرکی را که به گوینده خیره شده است می توان به شکلی معتبر[9]، به عنوان شخصی ارزیابی کرد که گوش نمی دهد. شنونده خوب در پاسخ به گوینده، بدن خود را حرکت می دهد. امّا شنوندگان ناکارآمد بدن خود را در پاسخ به محرک های نامرتبط با گوینده حرکت می دهند و حواس پرتی آنان در زبان بدن نمایان می شود: بازی کردن با کلید یا مداد، ور رفتن با موبایل!

- تماس چشمی

تماس چشمی اثربخش بیانگر میل و علاقه به گوش کردن است. تماس چشمی گوینده را قادر می سازد که میزان پذیرش خود و پیامش را از جانب شما ارزیابی کند. اما مورد دیگری که به همین اندازه اهمیت دارد، آن است که شما می توانید از طریق تماس چشمی، معانی عمیق تر کلام گوینده را «بشنوید».

- محیط غیرمزاحم

توجه کردن در محیط هایی که به مقدار زیادی باعث حواس پرتی می شوند، واقعا غیرممکن است. محیط غیرمزاحم – یعنی محیط جذابی که ترس آور نبوده و موانع فیزیکی زیادی بین افراد ایجاد نمی کند- شرایط تسهیل گفتگو را فراهم می آورد. برداشتن موانع فیزیکی بزرگ ارتباط بهتر را ممکن می سازد. در اداره ها معمولا میزمزاحم گوینده و شنونده می شود. مطالعه ای. جی، وایت[10] در مورد مصاحبه تاریخچه پزشکی بیماران به این کشف انجامید که وقتی میز تحریر میان بیمار و پزشک فاصله ایجاد نمی کرد. 55% بیماران راحت تر بودند و فقط ده درصد آنان از جدا شدن پزشک و بیمار توسط میز احساس رضایت می کردند. هنگامی که شنونده ای پشت میز می نشیند احتمال می رود که تعامل موجود بیشتر از نوع تعامل میان نقش با نقش باشد[11] تا فرد با فرد. اگر دفتری کوچکتر از آن باشد که بتوان صندلی های گفتگو را دورتر از میزگذارد بهتر است صندلی بیمار را در کنار میز قرار داد نه در جلوی آن.

6-1-2- مهارت های پیگیری[12]

ماشین خانمی به نام بهناز با ماشین دیگری تصادف کرد. پس از تصادف و به محض آن که فرصتی پیدا شد، او به شوهرش کامران تلفن کرد و گفت که تصادف کرده است. اولین سوال شوهر این بود که: «ماشین چقدر صدمه دیده است؟» و پس از تکمیل اطلاعات خود در این زمینه پرسید:«مقصر کی بود؟» و سپس گفت:«اصلا به چیزی اقرار نکن». بهناز پرسید: «سوال دیگری نداری؟» کامران پاسخ داد: «نه، همین کافی بود.» با شنیدن این پاسخ بهناز فریاد زد: «کافیه، کافیه؟ اما باید اضافه کنم که خودم هم الان در بیمارستان بستری ام چون چهارتا از دنده هایم شکسته!» نقش کامران درمکالمه می بایست نقش یک شنونده باشد، در حالی که او بیشتر صحبت کرده بود. یکی از وظایف اولیه شنونده آن است که خود را از مسیر فرد دیگر بیرون نگهدارد و دریابد که گوینده موقعیت خود را چگونه می بیند.

- در- بازکن ها[13]

زمانی که مردم از چیزی نگران و یا هیجان زده اند، اغلب سرنخ های غیرکلامی زیادی را بروز می دهند. احساسات آنان درحالت های چهره، تُن صدا، حالت بدن و سطح، انرژی به شکلی تلگراف گونه تجلی می یابد.

در- بازکن دعوتی اجبارانه برای صحبت کردن است. گاهی اوقات، به کارگیری در- بازکن ها لازم و ضروری نیست و گوینده مستقیما به موضوع مورد نظر می پردازد.

- تشویق های کوتاه

یکی از مسئولیت های شنونده آن است که برای گوینده این فرصت را فراهم کند که به صحبت در مورد یک موقعیت به همان شکلی که آن را می بیند و احساس می کند، بپردازد. پاسخ های ساده ای که گوینده را تشویق می کنند هر طورمایل است داستان خود را بیان کند و در عین حال شنونده را نیز فعال نگه می دارند، تشویق کوتاه[14] نامیده می شوند و در مراجع دیگر با عنوان تسهیل[15] مطرح گردیده پزشک با فراهم کردن سرنخ های کلامی و غیرکلامی در جریان مصاحبه بیمار را در ادامه مصاحبه کمک می کند و او را به ادامه صحبت تشویق می کند. تکان دادن سر، جلو کشیدن صندلی، اظهار "بلی، و آنوقت؟" یا "هوم، ادامه بدهید " نمونه های پرکاربردهستند.

- سوال های کمتری بپرسید

سوال کردن بخشی جدایی ناپذیر از تعامل کلامی است. در هنگام گفتگو مطرح کردن سوالات زیاد موجب به خطر افتادن تعامل می شود این کار به جای اینکه شنونده را کنار گوینده قراردهد، در مقابل او قرار می دهد و به جای انکه به گوینده فرصت دهد تا موقعیت و وضعیت خود را بررسی کند جهت مکالمه و گفتگو را به او تحمیل می کند.

- سکوت[16]

شنونده تازه کار بایستی ارزش سکوت را درآزاد گذاردن گوینده برای تفکر، احساس و بیان مطالب خود یاد بگیرد، به قول یک خردمند " نقطه آزاد خرد سکوت وگام دوم آن گوش کردن است، اغلب شنوندگان زیاد صحبت می کنند آنان گاهی خیلی زیاد و حتی بیش از فردی که می کوشد مسائل خود را مطرح کند صحبت می کنند. سکوت اغلب به عنوان تلنگری موثر برای تداوم گفتگو عمل می کند"[8].

6-1-3- پاسخ های انعکاسی، آینه گوینده (مهارتهای انعکاسی)

هنر خوب شنیدن شامل توانایی پاسخ انعکاسی است. در پاسخ انعکاسی، شنونده احساس و یا مفهوم چیزی را که گوینده با او در میان گذارده است را بیان می کند و این کار را به گونه ای انجام می دهد که نشان دهنده درک و فهم و پذیرش وی باشد.

1) توضیح[17]: پزشک طرح درمانی را به زبان قابل فهم برای بیمار بیان می کند و مجال می دهد که او واکنش نشان داده و سؤالات خود را بپرسد. مهارت توضیح دادن یکی از مهم ترین و رایج ترین مهارت های اجتماعی است، با این وصف قاعده مند کردن آن دشوار است زیرا کافی بودن توضیح با سن، اطلاعات قبلی و توانایی ذهنی طرف مقابل رابطه مستقیمی دارد. در یک بررسی جالب براون و آرمسترانگ[18](1984) مطرح کرده اند که کمتر از یک درصد از کل زمان مبادله اطلاعات بین پزشکان و بیماران به توضیحات پزشکان برای بیماران اختصاص می یابد. بررسیهای بعدی نشان دادند که ارائه اطلاعات و توضیحات رضایت بخش موجب کاهش درد، ناراحتی، اضطراب و استرس بیماران می شود.

2) انعکاس احساسات: منظور از انعکاس احساسات این است که هیجان ها و احساسات مطرح شده توسط گوینده با جمله هایی کوتاه به خود او برگردانده شود. هنگامی که گوینده در مورد مشکلی حرف می زند، انعکاس احساسات به او کمک می کند که هیجان های خود را درک کرده و از این طریق به سمت حل مشکل گام بردارد. محققان علوم رفتاری معتقدند سه ویژگی: صداقت[19]، عشق غیرانحصارطلبانه[20] و همدلی برای برقراری و پرورش ارتباط سازنده ضروری هستند.

- صداقت

صداقت داشتن یعنی اینکه فرد بدون هیچ کم و کاستی همانگونه که هست باشد. فرد صادق در ارتباط با دیگران می تواند به طور طبیعی خودش باشد، به طوریکه آنان بتوانند او را همان گونه که هست بشناسند. «آنچه از چنین فردی به دست می آوری، همان چیزی است که می بینی»[به عبارت دیگر ظاهر و باطن او یکی است].

- عشق غیرانحصارطلبانه

حالتی احساسی که می تواند در ایجاد ارتباط نقش والایی را داشته و خدمت و احترام بدون داشتن توقع می باشد. می توانم بخواهم که در پی بالاترین خوبی ها، برای آنها باشم. در چهارچوب این تعریف، من حتی می توانم به کسانی که دوستشان ندارم، عشق بورزم.

- همدلی

«همدلی» توانایی دیدن و شنیدن واقعی فرد دیگر و درک او از دیدگاه خودش می باشد. چهارده قرن پیش حضرت امیرالمومنین علی علیه السلام در جهت همدلی و درک فقرا طعام خود را دو قرص جو قرار داده بود و یا دو قرن پیش جان وولمن[21]، با پاهای برهنه از بالتیمور[22] به فیلادلفیا[23] رفت. او این کار را کرد تا کمی از درد برده های سیاه پوست را که مجبور بودند با پای برهنه مسافت های طولانی را طی کنند احساس کند.

همدردی، بر خلاف همدلی که «هم احساسی با» فرد دیگر است، «داشتن احساس برای» فردی دیگر، تعریف شده است و گرایش شدیدی به غرق شدن در احساسات وجود دارد. با همین برداشت است که تولستوی[24] درباره بانوان ثروتمند روس می نویسد: آنان برای تراژدی هایی که در سالن های تئاتر به نمایش در می آمد می گریستند، اما نسبت به ناراحتی درشکه چی های خود که در سرمای منجمدکننده بیرون می نشستند، بی اعتنا بودند. همدلی به معنای تجربه کردن احساسات طرف مقابل بدون از دست دادن هویت خود و پاسخ دقیق به نیاز های او بطوریکه احساس می کند پذیرفته و درک شده است[10].

7- شیوه های ارتباطی پزشک با بیماران

7-1- بازگویی[25]

در این روش پزشک به شیوه ای حمایت گرانه آنچه را که بیمار اظهار کرده برای او تکرار می کند. هدف بازگویی دو چیز است: 1- کسب اطمینان از سوی پزشک که آنچه را بیمار مطرح می کند درست فهمیده است 2- اطمینان بخشی به بیمار از بابت اینکه آنچه را او می گوید پزشک درک می کند. بازگویی یک پاسخ همدلانه است و به بیمار امکان می دهد که متوجه شود پزشک هم گوش می دهد و هم نگرانی های او را می فهمد.

7-2- رویارویی[26]

فن رویارویی به این منظورتوسط پزشک بکار می رود که بیمار متوجه موضوعی شود که آنرا نادیده می گیرد و یا به نوعی انکار می کند. رویارویی باید با مهارت صورت گیرد تا موجب بروز حالت دفاعی و خصمانه در بیمار نشود. مثلاً با بیماری که اقدام به خودکشی کرده است اما بقول خودش اقدامی جدی نبوده است می توان به این صورت رویارویی نمود: کاری که کردید ممکن است موجب مرگتان نشود ولی نشان می دهد که هم اکنون دچار ناراحتی شدیدی هستید و احتیاج به کمک دارید تا مجدداً به این اقدام دست نزنید.

7-3- تصریح[27]

در تصریح پزشک سعی می کند جزئیات بیشتری از آنچه بیمار قبلاً اظهار داشته بدست آورد. برای مثال پزشک ممکن است بگوید: شما احساس افسردگی می کنید. چه موقع بیشتر این احساس به شما دست می دهد؟

7-4- جمع بندی[28]

گاه گاهی در طول مصاحبه پزشک چند لحظه از فرصت استفاده کرده و خلاصه آنچه را که تا آن لحظه بیمار مطرح کرده است. جمع بندی می کند.

7-5-گذار[29]

فن گذار به پزشک امکان می دهد که به بیمار بفهماند در مورد موضوعی خاص اطلاعات کافی اخذ شده است و بیمار را تشویق کند که موضوع دیگری را مطرح می کند.

7-6- خودافشاگری[30]

در برخی موقعیت ها دادن اطلاعات محدود و خودافشاگری محتاطانه از سوی پزشک ممکن است مفید باشد و پزشک در چنین حالاتی باید احساس آرامش کرده و این حس را به بیمار منتقل کند. برای این منظور ممکن است لازم باشد پزشک به سؤالاتی در مورد وضعیت تأهل خود و اینکه اهل کجاست پاسخ دهد. اما پزشک نبایستی در خود افشاگری افراط کند و فقط در جهت رفع نگرانی های بیمار در خصوص تعهدش برای مراقبت از اوست.

7-7- تقویت مثبت[31]

فن تقویت مثبت به بیمار امکان می دهد که به را حتی بتواند هر مطلبی را با پزشک در میان بگذارد و حتی در مورد موضوعی مانند عدم رعایت درمان نیز صحبت کند. پزشک بیمار را تشویق می کند که احساس کند هیچ گفته وی پزشک را آشفته نخواهد کرد و به این ترتیب مبادله اطلاعات آسان می شود. برای مثال پزشک می تواند بگوید: متشکرم که به من گفتید داروهایتان را مصرف نمی کنید ممکن است به من بگوئید اشکال داروها چه بود؟

7-8- اندرز[32]

در بسیاری از موقعیت ها نه تنها مقبول بلکه مطلوب است که پزشک بیمار را نصیحت کند. برای اینکه اندرز مؤثر واقع شده و همدلانه درک شود (و نامناسب و مزاحم تلقی نگردد ) لازم است فقط پس از آنکه بیمار آزادانه در مورد مسائل خود صحبت کرد و پزشک برای ارائه توصیه های خود اطلاعات کافی بدست آورد انجام شود. اندرز دادن سریع ممکن است سبب شود بیمار احساس کند که پزشک واقعاً گوش نمی کند. نمونه اندرز سریع بیماری است که می گوید:"من نمی توانم این دارو را مصرف کنم زیرا اذیتم می کند. " و پزشک پاسخ می دهد:"بله من فکر می کنم شما باید مصرف این دارو را قطع کنید من داروی دیگری برای شما می نویسم." پاسخ صحیح ممکن است بدین صورت باشد: "متأسفم که چنین چیزی می شنوم. بگوئید ببینیم چه چیز این دارو بیشتر شما را ناراحت می کند تا من فکر بهتری برای احساس را حتی شما بکنم[11].

8- نقش اساتید و مربیان در مهارتهای ارتباطی

اغلب دانشجویان پزشکی مهارت های ارتباطی کلامی و غیرکلامی را با مشاهده مربیان و اساتید خود یاد می گیرند و اکثر آنها به فراگیری مهارتهای ارتباطی علاقمند می باشند و در مطالعه ای که در دانشگاه سریلانکا بعمل آمد همه دانشجویان در تمام گروه ها با این آیتم که " من نمی دانم چرا باید مهارت های ارتباطی را یاد بگیرم" مخالف بودند، اگرچه دانشجویان پزشکی اهمیت آموزش مهارت های ارتباطی در کار پزشکی را درک کرده اند، اقلیت قابل توجهی نسبت به این کلاس ها محتاطانه برخورد می کنند[12].

معمولا اساتید برای کارآموزان خود نقش مثال های اصلی ارتباطات حرفه ای و رفتار اخلاقی مناسب را دارند اساتید شدیدا بر کارآموزان خود تاثیر دارند و کارآموزان تمایل دارند تا خواسته یا ناخواسته از رفتار استاد خود تقلید کنند. با استفاده از نقش آفرینی، کارگروهی و تکنولوژی های آموزشی موجود، فیلمبرداری، توانایی یادگیرنده ها برای کسب مهارت های ارتباطی دیداری اثربخش افزایش می یابد.

نقش آفرینی در عملکرد بالینی به این صورت تعریف می شود " کسی که نقش بیمار را در یک برخورد بالینی تقلید می کند و همه زمینه های پزشکی، فرهنگی و اخلاقی را لحاظ می کند این نقش آفرینی می تواند در کمتر از یک دقیقه انجام شود، اما می تواند برای تجهیز کارآموز به استراتژی های ارتباطی بسیار موثر باشد[13]. نحوه برخورد با مهاجرین و اقوام و فرهنگهای مختلف نیز در یادگیری مهارتهای ارتباطی با آنها مهم است و باید دانشجویان و پزشکان فرصت های تمرین مهارت های ارتباطی بین فرهنگی با بیماران مهاجر، به عنوان بخشی از آموزش شایستگی بالینی فرهنگی برای آن ها وجود داشته باشد[14]کارگروهی به حفظ دانش و مهارت ها کمک می کند. به طوری که کارآموزان را قادر می سازد تا با یکدیگر کارکنند و مهارت های ارتباطی متفاوت در شرایط مختلف را ارزیابی کنند[15]. اطمینانی که مربیان به دانشجویان می دهند می تواند آنها را در مسیر صحیح فراگیری مهارتهای ارتباطی یاری داده و سبب خودباوری و اعتماد به نفسشان گردد[16].

9- چالشهای مهارتهای ارتباطی

مهارت های ارتباطی معمولا در طول زمان کاهش می یابند، مگر این که مرتبا تمرین و یادآوری شوند. هرچند اغلب دانشکده های پزشکی آموزش مهارت های بالینی را تنها درطی سال های پیش بالینی ارائه می دهند، محیط بالینی برای کسب و آموزش مهارت های ارتباطی بالینی محیطی ایده آل در نظر گرفته شده است. موانع در سطوح متفاوت رخ می دهند: دانشجویان، پزشکان جوان و سرپرستان بالینی که گاهی اوقات نسبت به آموزش ارتباطات نگرش منفی دارند، معمولا آموزش ساختاریافته در مهارت های ارتباطی کافی ندارند.

به منظور بهینه سازی یادگیری عملی مهارت های ارتباطی به این موارد نیاز داریم: 1) اصلاح جو و ساختار محیط کاری به طوری که استفاده، آموزش و تعلیم مهارت های ارتباطی مناسب در عملکرد بالینی ارزیابی، پشتیبانی و تشویق شوند. 2)گسترش آموزش مهارت های ارتباطی در همه زمینه های پزشکی. 3) ارائه آموزش قانونی ساختاریافته و سازمان دهی آن ها مطابق با نیاز کارآموزان[17]. پزشکان با بکارگیری شیوه های مناسب مهارتهای ارتباطی و فرود آمدن از عرش قدرت و مدارا با بیماردر بهبود رابطه با بیمارانشان تلاش نموده و یقینا باعث تاثیرات شگرفی در امر درمان آنان دارد [18]. دوره های پس از فارغ التحصیلی دو روزه مربوط به آموزش مهارت های ارتباطی با هدف بهبود ارتباطات حرفه ای در طول مصاحبه ارزیابی در اغلب کشورها قبل از شروع به کار گسترش یافته اند[19].

اگرچه بعضی از مولفه های ارتباطات بالینی مانند حفظ ارتباط چشمی و اجتناب از به کاربردن اصطلاحات پزشکی را می توان به طور عملی یادگرفت، مهارت هایی مانند استفاده منظم از خلاصه سازی و مهارت های ادراکی (ایجاد تفاهم، شناسایی نقطه نظرات بیمار) حتی پس از چندسال تمرین به سختی به دست می آیند [16-21]. شواهد قوی وجود دارد که نشان می دهد ارتباطات بالینی را می توان به طور اثربخش هم آموزش داد و هم به وسیله دانشجویان، پزشکان جوان و پرستاران فراگرفته شود [16 -22]. یک بررسی سیستماتیک نشان داد که تقریبا تمام مداخلات آموزشی منجر به بهبود رفتار های ارتباطی در میان پزشکان شده است، باتوجه به این واقعیت که بیماران مرتبا از کیفیت ارتباطات در زمنه مراقبت های بهداشتی شکایت می کنند، نیاز مبرمی به بهبود آموزش مهارت های ارتباطی در دوره پیش از فارغ التحصیلی و آموزش فارغ التحصیلان هم از دیدگاه مربیان و هم از دیدگاه کارآموزان وجود دارد[23].

9-1- مهارت ارتباطی در گفتن خبر بد

اصطلاح اخبار بد به همه اطلاعات قابل انتقال به بیماران با خانواده آن ها اشاره دارد که مستقیما یا غیرمستقیم زندگی آن ها را درگیر تغییری منفی می سازد. انتقال خبرهای بد وظیفه پیچیده ای است که به مهارت های ارتباطی متعدد متخصصان سلامت نیاز دارد. اهمیت مهارت های ارتباطی هم برای متخصصان سلامت آینده و هم برای کسانی که در حال حاضر در این حوزه مشغول به کار هستند، مورد تاکید قرار می گیرد[24]. باوجود این که انتقال اخبار بد در اغلب حرفه های پزشکی به طور روزانه رخ می دهند، اکثر پزشکان این موضوع را به عنوان یک وظیفه بسیار سخت می دانند و چون یک وظیفه استرس زا است، از انجام آن اجتناب می کنند یا آن را به طور نامناسبی انجام می دهند با استفاده از این باور که افشای اخبار بد می تواند منجر به اضطراب گردد و حفظ هرگونه امید در بیماران را تهدید می کند، پنهان سازی اخبار بد را توجیه می کنند. اگرچه طول تجربه پزشکی آمادگی پزشکی برای انتقال اخبار بد را افزایش می دهد، همچنان بخش قابل توجهی از پزشکان باتجربه برای چگونگی انجام این وظیفه، احساس می کنند تجربه کافی ندارند. نظرسنجی ها نشان داد که اغلب متخصصان پزشکی باور دارند که برنامه های آموزشی در این زمینه مفید هستند[25] نحوه برخورد پزشکان هنگام اطلاع رسانی از بیماری و دادن خبر بد به بیمار بر روند درمان تأثیرگذار است[26].

10- بحث

امروزه تصور یک جهان فاقد ارتباط و فاقد امکان مبادله افکار و اطلاعات ناممکن است با توسعه و بهبود مهارت های ارتباطی در انسان ها می توان به پیشرفت همه جانبه فرد کمک کرد جریان اطلاعات امروز از هر زمان دیگر شتابنده تر است و فرد از طریق ارتباط می تواند با دیگری به نحو مطلوب تماس حاصل نماید. یکی از مواردی که وجود دارد هویت افراد بستگی به یافتن یک جایگاه در جهان اجتماعی است و کسب این جایگاه تا حدود زیادی به مهارت های ارتباطی افراد بستگی دارد از طریق این ارتباط موثر و اموزش مهارت های ارتباطی می توان از بسیاری سوء تعبیرها در روابط اجتماعی پیشگیری نمود.

مهارت های ارتباطی آن دسته از مهارت هایی هستند واسطه آنها افراد می توانند درگیر تعامل های بین فردی و فرایند ارتباط شوند یعنی فرایندی که ارتباط در طی آن اطلاعات افکار و احساس های خود را از طریق مبادله پیام های کلامی و غیرکلامی با یکدیگر در میان می گذارد و دیده شده که هوش هیجانی در این ارتباط اثر مستقیم و مثبتی داشته و با شاخص های مختلف سازش یافتگی اجتماعی نظیر رفتار مناسب اجتماعی می تواند اثربخش باشد و همدلی افراد با یکدیگر و گشا گشودگی در برابر احساس ها گرم بودن و احساس همدردی با دیگران و پذیرش دیدگاه همدلانه و توانایی خود نظارت گری در موقعیت های اجتماعی با وجود هوش هیجانی که مرتبط باساختار فکری و ذهنی انسان هاست می تواند در مهارت های ارتباطی بسیار ارزشمند باشد[27].

پزشکان بافرود آمدن از عرش قدرت و مدارا با بیمار با بکارگیری شیوه های مناسب مهارتهای ارتباطی و اساسی پایه مانند: سلام و احوالپرسی کردن، گوش دادن فعال، همدلی، احترام، علاقه مندی، تواضع، حلم و بردباری، رازداری، جمع آوری اطلاعات، دادن اطلاعات و آموزش بیمارودادن خبر بد و با ورز آن طی دوران آموزشی آمادگی لازم را جهت ارائه مطلوب ومناسب خدمات پزشکی به بیمارانشان در زمان فعالیت حرفه ای خود داشته باشند و این شیوه ارتباط مستقیم با رضایت بیماران دارد و باعث افزایش پذیرش و مقبولیت پزشک از طرف بیمار و باعث تاثیرات شگرفی در امر درمان آنان دارد.

11- نتیجه گیری

مهارت های ارتباطی یکی از عوامل مهم دراجتماعی شدن افراد و بر آورده شدن نیاز های انسانی و روحی و فرهنگی در جوامع مختلف می باشد و از طرفی در گروه درمانگران بعنوان حامیان سلامت و عاملان زدودگی تالمات بیماران و نیز ارائه دهندگان خدمات بهداشتی درمانی تاثیر قابل توجهی بر نتایج درمانی بیماران و توسعه سلامت و بهداشت در جامعه دارد. بکارگیری مهارت های ارتباطی توسط پزشکان ارتباط مستقیم با رضایت بیماران و پایبندی آنها به درمان دارد و باعث افزایش پذیرش و مقبولیت و محبوبیت پزشک از طرف بیمار می شود. معمولا مربیان برای کارآموزان خود نقش مثال های اصلی ارتباطات حرفه ای و رفتار اخلاقی مناسب را دارند، نیاز دانشجو به آموختن اخلاق پزشکی و کسب مهارتهای ارتباطی و شیوه برخورد با بیماران فقط با آن دو واحد درسی تئوری اخلاق پزشکی بر طرف نمی شود و لازم است به طور عملی و طی دوران کارآموزی وکارورزی ودستیاری در محضر اساتید و در فضایی که اخلاق در آن نهادینه شده است، آموزش ببینند و کارگاه های مهارتی و جلسات تمرینی شبیه سازی شده برای آموزش مهارت های ارتباطی مورد استفاده قرار گیرند، می توان در کشور قبل از تحویل شماره نظام پزشکی این استراتژی های آموزشی و تمرین مهارت ها را برای پزشکان و دندانپزشکان و پرستاران و سایر پرسنل درمانی دارای نظام صنفی داشته باشیم.

12- منابع

1- Pahlavanzadeh S,Maghsodi Ganjeh[Majaleye Behdasht e Ravan]Entesharate Daneshgahe Olome Pezeshki Esfahan:2006 ;P:172[In Persian]

2- Rabeteye Ideale Pezeshk-Bimar[Dr Seyed Mahdi Hasanzadeh]Khabarname Interneti Ravanshenasi ;cod:25644[In Persian]

3- Physician Communication and Patient Adherence to Treatment: A Meta-analysis Kelly B. Haskard Zolnierek and M. Robin DiMatteo Med Care. Author manuscript; available in PMC 2010 Aug 1.Published in final edited form as:Med Care. 2009 Aug; 47(8): 826–834. doi: 10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

4- Dr Hossain Tabatabaee[Rabete ideale pezeshk - bimar kelide asli darman]Akhlag pezeshki vezarate behdasht: P:170 Cod25644 date:27/6/2014[In Persian]

5- Vijegihaye Yek Pezeshke Khob [daneshnameh.roshd.ir/.../mavara-print.php

6- Aspects of mental health communication skills training that predict parent and child outcomes in pediatric primary care. Wissow L1, Gadomski A, Roter D, Larson S, Lewis B, Brown J-2009

7- Therapeutic Communication for Health Professionals [Carol D.Tamparo – Wilburta Q] Translator: Narges Shafaroodi(ISBN:9646473679)-Iran University of Medical Sciences and HealthServices:2008-p:29-38

8- Ravanshenasi Ravabete Ensani (Rabert Bolton)[Tarjome:Hamid Reza Sohrabi] 2010 p:28-89[In Persian]

9- Moharathaye Ejtemaee dar Ertebatate Mian Fardi[Oven Harju ,Cristian Sanders] Translators: Khashayar Beigi ,Mehrdad Firozbakht 2009 –p:196-198 [In Persian]

10- -8Ravanshenasi Ravabete Ensani (Rabert Bolton ) [Tarjome: Hamid Reza Sohrabi] 2010 p:358-377[In Persian]

11- Osole Mosahebeye Balini DSM.IV [Atmer-Atmer] Trnslators: Mahdi Nasre Esfahani ;Mohsen Beheshti Entesharate [Nasle Farada]Vol 1; P:23-28(2009) [In Persian]

12- Attitudes of Sri Lankan medical students toward learning communication skills. Marambe KN1, Edussuriya DH, Dayaratne KM. Educ Health (Abingdon ). 2012 Sep -Dec;25(3):165-71. doi: 10.4103/1357-6283.109796

13- Teaching communication skills Abdulaziz Al Odhayani, MD Journal Canadian family physician2011; Volume10 (Page:1216)

14- Self-assessment of intercultural communication skills: a survey of physicians and medical students in Geneva, Switzerland. Hudelson P1, Perron NJ, Perneger T BMC Med Educ. 2011 Sep 1; 11:63. Doi: 10.1186/1472-6920 -11 -63.

15- Interactive seminars or small group tutorials in preclinical medical education: results of a randomized controlled trial. De Jong Z,; van Nies J, Peters S, Vink S, Dekker F, Scherpbier A[BMC Med Educ 2010 ;10 (1):79.]

16- Communication Skills Training in the Twenty-First Century[Thomas W. LeBlanc, MD]AMA Journal of Ethics. February 2015, Volume 17, Number 2: 138-141.

17- Teaching communication skills: beyond wishful thinking Noelle Junod Perrona, b, Johanna Sommerc, Martine Louis-Simonetd, Mathieu Nendaz Review article: Current opinion ؛ Published 9 February 2015, doi:10.4414/smw.2015.14064Cite this as: Swiss Med Wkly. 2015 ;145: w14064

18- Dr Simin Kazemi.MD[Rabete taneshalode pezeshk o bimar dar iran –Barresi jame e shenasi] Code of news:5732 date:25/9/201[In Persian]

19- Systematic development of a communication skills training course for physicians performing work disability assessments: from evidence to practice.van Rijssen HJ1 , Schellart AJ , Anema JR, de Boer WE, van der Beek AJ. BMC Med Educ. 2011 Jun

20- Rabetey Moharathaye Ertebati Ba Rezayate Bimaran Dar Bimarestane AlZahra Dar Sale;2011: Fatemeh Rezaei , Hedayatollah Asgari, Mohammadhosein Yarmmohammadian Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran [Majaleye Elmi Pajoheshi Tahghighate Nezame Salamat Vije Nameye Amozesh]1716 -1708 Date : 2013[In Persian]

21- Aspegren K, Lonberg-Madsen P. Which basic communication skills in medicine are learnt spontaneously and which need to be taught and trained? Med Teach. 2005 ;27 (6):539–43.

22- Yedidia MJ, Gillespie CC, Kachur E, Schwartz MD , Ockene J, Chepaitis AE, Snyder CW, Lazare A, Lipkin M, Jr.: Effect of communications training on medical student performance. JAMA. 2003;290(9):1157 –65

23- Lienard A, Merckaert I, Libert Y, Bragard I, Delvaux N, Etienne AM, et al. Transfer of communication skills to the workplace during clinical rounds: impact of a program for residents. PLoS One 2010;5(8):e12426.

24- Breaking bad news in clinical practice[Article in Spanish] Herrera A, Ríos M, Manríquez JM, Rojas G. Rev Med Chil. 2014 Oct;142(10):1306-15. doi: 10.4067/S0034-98872014001000011

25- Medical training for communication of bad news: A literature review Somia M Alelwani1, Yasar A Ahmed J Edu Health Promot 2014. doi: 10.1186/1472-6920-11-28

26- Moharathaye Ertebati pezeshkan [Dr Ali Reza Bagheri MD ;PHD]Shafa Online Date:5/2015 (Code of news: 60638). [In Persian]

27- Yousefi Farideh,Ertebate hoshe hayejani ba moharathaye ertebati dar daneshjoyan,Ketabe Rvanshenasi tahavol ,Paeeze 1385(2006)- shomareye 9[In Persian]

پی نوشت ها: