نفروپاتی دیابتی (بیماری کلیوی ناشی از دیابت) پدیده ای مزمن و پیشرفته است که در نزدیک به یک سوم از بیماران دیابتی ایجاد می شود.
علائم نفروپاتی دیابتی:
«افزایش دفع آلبومین و پروتئین از ادرار، فشار خون بالا، کاهش فعالیتهای کلیه».
این پدیده طی سالهای متمادی پیشرفت می کند. بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی در معرض خطر برخی دیگر از عوارض دیابت نظیر: بیماری های قلبی عروقی، مشکلات چشمی دیابت (رتینوپاتی) و مشکلات عصبی دیابت (نوروپاتی) هستند.
پیشروی تا آخرین مرحله ی بیماری کلیه (از کار افتادن کلیه) یکی از مشکلات اساسی آنها است که به پیوند کلیه یا دیالیز منجر می شود.
روند بیماری:
- افزایش دفع آلبومین و پروتئین ادرار:
اولین علامت نفروپاتی دیابتی افزایش آلبومین ادرار است. این پدیده را میکرو آلبومینوری گویند. در این مرحله روزانه نزدیک به 20-200 mg آلبومین از طریق ادرار دفع می شود. اگر بیمار در این مرحله درمان نشود، به تدریج دفع آلبومین افزایش یافته و به مقادیر بالایی می رسد. وقتی آلبومین بیشتر از 200mg در روز و یا همه پروتئین ها بیشتر از 300mg از ادرار دفع شود، به این وضعیت پروتئینوری گویند. با گذشت زمان دفع پروتئین حتی به بیش از چند گرم در روز نیز می رسد و غلظت پروتئین خون کاهش یافته، احتمال بروز ورم در مچ پا (ادم محیطی) افزایش می یابد و تعادل میان مایعات بدن مختل می شود. دفع پروتئین متغیر است و در شرایط بیماری های جدی یا عدم کنترل دقیق قند خون بیشتر افزایش می یابد. در این مرحله عواقب نامطلوبی مانند نارسایی کامل کلیه را در بر دارد.
فشارخون بالا:
افزایش میزان دفع آلبومین ادرار با فشارخون بالا همراه است. به طور معمول در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 فشار خون در هنگام تشخیص طبیعی است، در حالی که در بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 فشارخون در زمان تشخیص ممکن است بالاتر از حد طبیعی باشد. در ابتدا افزایش فشار خون کم است و فقط با اندازه گیری فشارخون مستمر در 24 ساعت می توان به آن پی برد. به طور معمول، فشارخون در افراد سالم در شب کاهش می یابد. در مراحل ابتدایی نفروپاتی دیابتی، عدم کاهش فشار خون در شب ممکن است یکی از علائم اولیه باشد. اغلب بیماران (در صورت عدم درمان) در زمان بروز پروتئینوری، فشارخون بالایی دارند. افزایش فشارخون حتی اگر کم باشد حائز اهمیت است. شواهد محکمی دال بر افزایش خطر و سرعت بروز مشکلات کلیوی در فشارخون بالا وجود دارد.
کاهش عملکرد کلیه:
فعالیت فیلتراسیون کلیوی تا زمانی که میزان دفع آلبومین زیاد نشده کاهش می یابد. کاهش به طور معمول در مراحل پیشرفته ی میکرو آلبومینوری و یا پروتئینوری رخ می دهد. در واقع در مرحله میکروآلبومینوری فیلتراسیون کلیوی طبیعی است. زمانی که فیلتراسیون کلیوی شروع به کاهش می کند پیوسته و ماندگار است، اگرچه سرعت آن در بیماران متفاوت است. در نهایت، کلیه تمام توانایی خود را در دفع مواد زائد از دست داده و نارسایی کلیه ایجاد می شود، در این مرحله کلیه ها دیگر قادر به تولید مواد شیمیایی و هورمونهای مربوط به خود نظیر ویتامین D، رنین واریتروپوئتین نیستند. در صورت فقدان ویتامین D کافی اختلال های استخوانی وابسته به نارسایی کلیوی ایجاد شده که زمان خاص خود را می طلبد. اریتروپوئتین از مواد شیمیایی است که موجب تحریک مغز استخوان در ساخت گلبول قرمز خون می شود. در نارسایی کلیوی، توانایی مغز استخوان در ساخت گلبول قرمز کاهش یافته و بیمار به کم خونی مبتلا می شود. همچنین کم خونی ممکن است موجب نارسایی قلبی شود، که می توان با تزریق اریتروپوئتین آنرا اصلاح کرد. در بیماران مبتلا به نارسائی کلیه علائمی چون ضعف عمومی، بی حالی، ورم مچ پا، اختلال تنفسی، کم اشتهایی، کاهش وزن، تهوع و استفراغ دیده می شود.
- در مراحل مختلف نفروپاتی دیابتی در کلیه چه اتفاقی می افتد؟
ابتدا فشارخون گلومرولی افزایش می یابد، به علت افزایش قطر عروق خونی که به گلومرول وارد می شوند، این فشار موجب آسیب دیدگی عروق بسیار ظریف گلومرول شده و در نتیجه به خارج شدن آلبومین و دیگر پروتئینها از دیواره ی عروق آسیب دیده و وارد شدن آنها به داخل ادرار منجر می شود. بافت سازنده ی گلومرول را غشای پایه می نامند کلیه در اثر ضخیم شدن و تغییرات شیمیایی این بافت آسیب می بیند. سلولهایی که دیواره خارجی گلومرول را پوشانده اند (پودوسیت ها) از بین رفته و به همین منظور پروتئینهای بیشتری از گلومرول عبور کرده و به ادرار می ریزند. وجود مقادیر زیاد پروتئین در ادرار به آسیب دیدگی دیگر قسمت های کلیه منجر می شود؛ از جمله سلولهای بینایی گلومرول و لوله های کلیوی به علاوه این امر موجب التهاب در این نواحی و متعاقب آن آسیب پیشرونده و نارسایی کلیه می شود.
در نواحی بین گلومرولها و عروق ریز گلومرولی ماده ی مزانژیال وجود دارد. در نفروپاتی مقدار این ماده افزایش یافته و سبب فشرده و بسته شدن عروق بسیار ریز گلومرولی می شود و عمل فیلتراسیون انجام نمی شود. این تغییرات عروقی در دیابت نوع 2 شدیدتر است.
جدول زمانی ایجاد نفروپاتی دیابتی:
نزدیک به 25% از بیماران دیابتی نوع 1 دچار نارسایی کلیه می شوند، اما در 5% - 10% سفید پوستان مبتلا به دیابت نوع 2 نارسایی کلیه ایجاد می شود ولی میزان شیوع در غیر سفید پوستان بیشتر است. در بیماران دیابتی نوع 1، میکرو آلبومینوری ممکن است در 5 سال اول بعد از تشخیص بیماری ظاهر می شود، اما به طور معمول بین 5- 10 سال اول بعد از تشخیص ایجاد می شود. در بیماران دیابتی نوع 2، میکروآلبومینوری در هر زمانی بعد از تشخیص و یا حتی در زمان تشخیص ممکن است ایجاد شود. به این دلیل که بسیاری از بیماران ممکن است سالها قبل از تشخیص مبتلا به دیابت باشند.
بدون درمان مناسب مقدار میکروآلبومینوری افزایش یافته، تا طی 10 - 15 سال پس از تشخیص بیماری به پروتئینوری تبدیل شود. نارسایی کلیه نیز ممکن است تا حدود 10 سال پس از این مرحله به وقوع بپیوندد.
ارتباط بین نفروپاتی دیابتی و بیماری قلبی عروقی:
بیماران دیابتی مبتلا به میکروآلبومینوری و پروتئینوری با خطر مرگ و میر زودرس ناشی از بیماری قلبی عروقی بیشتری نسبت به بیماران دیابتی با دفع طبیعی آلبومین مواجه هستند. بیشتر مطالعات نشان داده اند که در بیماران دیابت نوع 2 دارای میکروآلبومینوری خطر بروز بیماری قلبی عروقی 2-3 برابر بیشتر از بیماران دیابت نوع 2 بدون آلبومینوری است. درحالی که اگر بیمار دچار پروتئینوری شود این خطر به 10 برابر افزایش می یابد. میانگین امید به زندگی در فرد دیابتی نوع 2 مبتلا به نارسایی کلیوی از شروع دیالیز کلیه حدود 2 سال است. اغلب این بیماران از بیماری قلبی عروقی می میرند. در مبتلایان به دیابت نوع 1 همراه با پروتئینوری، خطر بیماری قلبی عروقی نسبت به افراد دیابتی بدون این عارضه 10 برابر بیشتر است. بسیاری از بیماران دیابتی به خصوص دیابت نوع 2 آنقدر زنده نمی مانند که دچار نارسائی کلیوی شوند، بلکه درمراحل بروز آلبومینوری و پروتئینوری، به علت بیماری قلبی عروقی زودتر می میرند. دلایل ارتباط نزدیک بین نفروپاتی و بیماری قلبی عروقی به درستی روشن نیست، اما مکانیسم های احتمالی دلایل ارثی را پیشنهاد می کنند.
آیا نفروپاتی دیابتی شایع است؟
مراحل اولیه ی نفروپاتی دیابتی بسیار شایع است، 50% دیابت نوع 1 مبتلا به میکروآلبومینوری و نزدیک به 20% از افراد مبتلا به دیابت نوع 1 دچار پروتئینوری شده و به آخرین مرحله ی بیماری کلیه می رسند. این نسبت در دو دهه گذشته کاهش یافته است. کاهش نسبی از 40% به 20- 25% گزارش شده است. این تغییر احتمالاً به دلیل مراقبت بهتر از بیماران دیابتی و به خصوص کنترل بهتر قند خون و فشار خون بیماران است. در بیماران سفید پوست مبتلا به دیابت نوع 2، بروز نفروپاتی دیابتی مشابه بیماران دیابتی نوع 1 است. با وجود این، بسیاری از آنان قبل از ابتلا به نارسایی کلیوی، به علت بیماری قلبی عروقی از بین می روند.
به نظر می رسد یکی از علل افزایش تعداد بیماران دیالیزی مبتلا به دیابت در دنیا بدلیل افزایش شیوع دیابت باشد.
صاحب نظران معتقدند غربالگری سالانه تمام بیماران دیابتی (اعم از پیر و جوان) برای علائم نفروپاتی دیابتی ضروری است.
میکروآلبومینوری و پروتئینوری در بیماران دیابتی آسیایی شایع تر است.
نفروپاتی دیابتی شایعترین علت پیوند کلیه و دیالیز در اغلب کشورهای دنیاست.
منبع: کتاب نفروپاتی دیابتی و اقدام - نوشته انجمن بین المللی نفرولوژی و فدراسیون دیابت.
منبع: نشریه پیام پزشک، شماره 53.