بازی درمانی ساخت‌دار

دیویدم. لویی (1) در طول سی سال فعالیت کلینیکی خود، یک سری روش‌های بازی را که تصور می‌نمود در درمان کودکان مؤثر است ایجاد نمود. اساساً آنچه که او انجام داد، طرح ریزی مجموعه‌ای از موقعیت‌های ویژه است که این موقعیت‌ها خود محرک کودک جهت بازی آزادانه می‌باشد (موقعیت محرک (2)). من با اجازه کل تکنیک را به نام بازی درمانی ساخت‌دار (3) نام‌گذاری کردم. لویی علاقمند به تکنیک بود، هم به عنوان یک روش تحقیق مثل مطالعاتی که در مورد رقابت بین فرزندان انجام داد و هم به عنوان یک روش روان درمانی مثل درمان از طریق رها سازی (4). به هر حال برای شاگردان هنر روان درمانی مایه تأسف است که او در مورد موضوع فوق از نقطه نظر بالینی مطلب زیادی ننوشت. مقاله حاضر کوشش اولیه او در رابطه با تجدید نظر سیستماتیک در مورد استفاده از بازی درمانی ساخت‌دار در چارچوب وسیع‌تری از روان درمانی با کودکان است. در اینجا من دو هدف را دنبال می‌کنم؛ 1- ارزیابی تکنیک به صورت انتقادی در مقایسه با دیگر تکنیک‌ها و 2- برانگیختن روان درمان‌گران دیگر برای آزمایش این تکنیک. لازم است به خاطر کمبود جا بعضی از مثال‌های با ارزش بالینی را حذف نمایم اما آن‌ها را در یک نشریه دیگر ارائه خواهم نمود.
در زمینه‌ی روان درمانی مستقیم با کودکان (5)، پزشک مقداری تکنیک در اختیار دارد. در مقیاس وسیع‌تر تفاوت این تکنیک‌ها بستگی به ماهیت کار درمانگر در طول جلسات درمان با کودک دارد. به عنوان مثال اعمال درمانگر برای متمرکز کردن توجه، تحریک فعالیت‌های بیشتر، موافقت نمودن، بدست آوردن اطلاعات، تعبیر و تفسیر یا ایجاد محدودیت‌ها. ایجاد چارچوب موقعیت بازی (بازی درمانی ساخت‌دار) فرمی از فعالیت است که می‌تواند در خدمت کارهای فوق قرار گیرد. در نتیجه تکنیک می‌باید در بیماران مختلف و در اوقات مختلف درمان یک بیمار به صورت انتخابی استفاده گردد. در مورد بعضی از افراد اصلاً نباید تکنیک به کار گرفته شود.
موقعیت بازی ساخت‌دار به عنوان یک محرک جهت تسریع بازی آزاد، آفریننده و مستقل کودک در درمان می‌باشد. بیمار تقریباً می‌بایست با اتاق بازی آشنا بوده و اتاق با وسایلی که از نقطه نظر درمانی دارای ارزش ثابت شده‌ای می‌باشد، مجهز گردد. کودک سپس فرصت می‌یابد که وسایل بازی دیگری را به غیر از آن‌هایی که به او در ابتدای بازی ساخت‌دار داده شده است، انتخاب نماید. کمبود امکانات مناسب ممکن است مزیت استفاده از بازی درمانی را ضایع گرداند. از آنجا که انتخاب خود کودک اصل مهم و با اهمیتی در درمان است. بازی درمانی نباید با وسایل محدود انجام گیرد.

انواع مختلف موقعیت‌های بازی

کودک تازه به دنیا آمده در کنار سینه مادر (بازی رقابت بین فرزندان):

لویی در تجارب کلاسیک خود در مورد رقابت و دشمنی بین فرزندان از این موقعیت استاندارد که خود محرک است استفاده نمود (موقعیت محرک). در چنین موقعیتی، درمانگر وسایل زیر را تدارک می‌بیند: عروسک مادر و یک عروسک بچه (بهتر است قابل خراب شدن و تعمیر مجدد باشد) و یک عروسک که معرف خودش است و در بازی آن را برادر یا خواهر صدا می‌زنند که البته بستگی به جنسیت بیمار دارد. درمانگر از کودک سؤال می‌کند که آیا می‌داند که پستان‌ها برای چیست؟ و همزمان با آن یک پستانِ گلی را در جای خودش روی سینه عروسک مادر می‌گذارد. چنانچه لازم دید می‌تواند به کودک مختصراً در مورد عمل شیر خوردن از پستان توضیح بدهد. بعد از او خواسته می‌شود که پستان دیگر مادر عروسکی را درست کرده و در جای خودش بگذارد. سپس در حالی که مادر عروسکی روی صندلی نشسته و بچه را در بغل دارد و بچه از سینه‌اش شیر می‌خورد درمانگر می‌گوید: «این مادر است و این هم بچه. برادر (یا خواهر) ناگهان وارد می‌شود و برای اولین بار بچه را می‌بیند و متوجه می‌شود که بچه دارد از پستان مادرش شیر می‌خورد. حالا چه اتفاقی می‌افتد؟» چنانچه بخواهیم دشمنی و خصومت را همراه با محرک بیشتری بیان نماییم می‌توانیم این گونه ادامه بدهیم: «... او می‌بیند که این بچه خیلی خیلی بد، دارد از سینه مادرش شیر می‌خورد...» موقعیت بازی نه تنها برای آسان‌سازی بروز احساسات و کار بر روی رقابت بین فرزندان و تضادهای مربوط به وابستگی مفید است بلکه می‌تواند در طول درمان پیشرفت بیمار را بررسی نماید. بنابراین استفاده از آن در شکل استانداردش به قصد مقایسه می‌تواند مفید باشد و در این صورت هر لحظه می‌توان چگونگی رفتار بیمار را در آن وضعیت مقایسه کرد.

ترکیدن بادکنک:

این نوع بازی را لویی برای استفاده در «درمان از طریق رهاسازی» ترتیب داد. هدف اولیه آن فعال نمودن اظهار وجود (6) در کودکان خوددار (7) از طریق رهاسازی پرخاشگری و خصومت سرکوب شده می‌باشد. درمانگر در تدارک این بازی مقدار زیادی بادکنک‌های رنگی در اندازه و شکل‌های مختلف فراهم می‌کند و می‌گوید: «حالا ما می‌خواهیم با بادکنک‌ها بازی کنیم.» او خود یک بادکنک را باد می‌کند و انتهای آن را گره می‌زند. بسیار مهم است که اولین بادکنکی را که درمانگر می‌ترکاند، صدای زیادی نداشته باشد تا کودک را نترساند و باعث نشود که او از بازی کردن خودداری نماید. مربیان با تجربه معتقدند که اگر قبل از شروع بازی، بازی فوق برای کودک توضیح داده نشود، کودک معمولاً تشویق می‌گردد که اولین بادکنک را خود بترکاند. درمانگر کودک را تشویق می‌کند که بادکنک‌ها را هرطور که مایل است بترکاند. ترکاندن با فشار و با پریدن بر روی آن بسیار رایج است. شیوه‌های مخصوص دیگری (از قبیل ناخن‌ها، چکش، تفنگ و...) نیز باید جهت به نمایش درآوردن مشکلات یا انگیزه‌های خاص او در دسترسش قرار گیرد. همچنانکه بازی ادامه دارد، بادکنک‌ها تا نزدیک نقطه‌ی انفجار باد می‌شوند. بعداً چنانچه کودک قادر باشد، خود می‌تواند بادکنک‌ها را باد کرده و گره بزند. در مورد کودک مضطرب، روش‌های شروع کار قبل از بازی با بادکنک‌ها، باید کمتر سر و صدا داشته باشد، مثل سروصدای کاغذ، صدا زدن، فریاد زدن و از این قبیل.

حمله همسالان:

این بازی می‌تواند در این موارد، مورد استفاده قرار گیرد. حل تضادهایی که شامل ترس از تلافی کردن است؛ احساس گناهی که نیاز به تنبیه دارد؛ رفتار سرسختانه ناشی از خصومت جابجا شده و یا در جهت قطع انواع خاصی از الگوهای غیرارادی کناره گیری و انزوای اجتماعی. این بازی می‌تواند از طرق مختلف به کار گرفته شود. چنانچه مثال‌های زیر این موضوع را نشان می‌دهد. با یک عروسکی که معرف خود کودک است و یک عروسک همسال دیگر که براساس سرگذشت کودک از جنس مناسب انتخاب می‌گردد، درمانگر به کودک می‌گوید: «این پسر یک پسر دیگر را می‌بیند که بدون هیچ دلیلی به طرفش می‌آید و او را سخت کتک می‌زند چه اتفاقی می‌افتد؟» و یا «این پسر بدون هیچ دلیلی به آن یکی می‌گوید تو پسر خوبی نیستی چه اتفاقی می‌افتد؟»

تنبیه یا کنترل توسط بزرگترها:

این دو شکل بازی موجب تسهیل درمان مشکلاتی که در رابطه با مسئولین است می‌شود. هر یک از این بازی‌ها بر اساس وضعیت مناسب در زندگی گذشته یا حال کودک انتخاب می‌گردد. در مورد کودکانی که تفاوت این دو وضعیت را به طور صحیح نمی‌دانند، هر دو بازی می‌تواند متوالیاً استفاده گردد. اغلب معمولی‌ترین منبع، زندگی کودک در خانه و مدرسه است.

جدایی:

این بازی بر این اساس طرح‌ریزی شده است که فقط فرصتی را فراهم می‌کند که نگرانی از جدایی و خشم از جدایی به صورت ماهرانه بیان گردیده و رها شود، بلکه اطلاعات تشخیصی مربوط به توانایی کودک جهت تعیین وضع خود در آن لحظه را تدارک می‌بیند. بر این اساس جدایی فقط برای یک مدت زمان خاصی تعیین گردیده است. درمانگر یک عروسک مادر و یک عروسک دیگر را که معرف خود کودک باشد، آماده کرده و به بیمار توضیح می‌دهد: «مادر به پسرش (یا دخترش) می‌گوید که او می‌خواهد بیرون برود و عصری یا فردا یا هفته آینده و یا... برمی‌گردد. چه اتفاقی می‌افتد؟» بنابراین کودک ممکن است از طریق بازی، توجه خود را بر روی خود آن ایده «آیا مادر برمی‌گردد؟» و یا در مورد عدم اطمینان خود مثلاً مادر کی برمی‌گردد.» متمرکز کند.

تهدیدات خاص:

اتفاقات خاصی ممکن است برای یک کودک به دلیل شرایط و سازمان شخصیتی بالقوه او در آن لحظه یک ضربه باشد. این اتفاقات چنانچه به مشکل کودک مربوط باشند در موقعیت درمان، در مواقع مقتضی به نمایش درمی‌آیند. لویی در مقاله خود راجع به «درمان از طریق رهاسازی» روی جزئیات این تکنیک بحث نمود.

یک پسر (یا دختر) نامرئی در اتاق خواب پدر و مادرش:

این نوع بازی نیاز به یک عروسک مادر، یک عروسک پدر و یک عروسک معرف خود کودک دارد. در این مورد از تختخواب هم می‌توان استفاده کرد. من ترجیح می‌دهم که از مبلمان و وسایل منزل استفاده نشود و این کار را به عهده‌ی خود کودک بگذاریم که می‌داند این نوع وسایل را می‌تواند در اتاق بازی پیدا کند. درمانگر می‌گوید: «پسر اینجاست و پدر و مادرش هم اینجا هستند. آن‌ها در تختخواب خود خوابیده‌اند. و پسر هم نامرئی است. هیچ‌کس نمی‌تواند او را ببیند. او به اتاق خواب می‌رود. چه اتفاقی می‌افتد؟» یا «چی می‌بیند؟» یا «چی می‌شنود؟» یا «چکار می‌کند؟» درمانگر امکان بازی منع نشده را در جهتی که کودک علاقمند باشد فراهم می‌کند. به عنوان مثال چه این کار اولین صحنه از بازی باشد، یا رقابت کودک با پدر و مادر یا شرح خیالبافی خود او دایر بر اینکه فعالیت جنسی پدر و مادر جنگ بین آن‌هاست.

به نمایش درآوردن رؤیاها:

برخورد با محتوای رؤیاها و دیگر خیالبافی‌ها که از خارج به درون آورده شده است، برخلاف آنچه که در شرایط درمانی عرضه گردید، می‌تواند غالباً با استفاده از روش بازی ساخت‌دار به آسانی صورت گیرد. درمانگر می‌تواند هر بخش از رؤیا را تا آنجا که زیاد بغرنج و پیچیده نشود، انتخاب نماید. به عنوان مثال یک دختر ده ساله با خشم سرکوب شده بسیار زیاد نسبت به مادرش در سومین ساعت، رؤیای طولانی خود را که در بخشی از آن، چیز سبزی او را گرفته و قصد کشتن او را داشت گزارش نمود. در آن لحظه از درمان، تضاد اصلی در این رؤیا به صورت یک نقاشی درآمده بود و تهدید اصلی برای این دختر حساس بود. برخورد با این تضاد عمداً تا نوزدهمین ساعت زمانی که رؤیا به عنوان یک بازی ساخت‌دار استقرار یافت به تأخیر انداخته شد. او بلافاصله خصومت پنهانی خود را نسبت به مادرش و همچنین نقش زنانه ظاهر نمود. بعد از اینکه این کار انجام گرفت، دیگر بیمار زنی را به عنوان جادوگر مشاهده نکرد و دیگر احساس ننمود که بهتر است یک پسر باشد.
نوع دیگری از بازی ساخت‌دار در رابطه با رؤیاها این است که تضادی را که در موقعیت حقیقی وجود دارد، خارج کرده و آن را روشن نمایند. مرحله نهایی کار، به تصویر کشیدن کلامی است؛ یعنی از کودک درخواست می‌شود که در عمل رؤیای عروسک (عروسکی که معرف خودش است) را در موقعیت حقیقی نشان بدهد.

دیگر بازی‌های فردی:

موقعیت‌های متضاد بی‌شماری چه در سرگذشت و یا دیگر منابع اطلاعاتی در مورد کودک وجود دارد که می‌تواند برای بازی درمانی به صورت نمایش عرضه گردد.

بازی امتحان:

درمانگر می‌تواند از موقعیت‌های بازی سازماندهی شده جهت بررسی فرضیه خود در مورد اساس بعضی از رفتارها استفاده کرده، تا درستی یک تعبیر و تفسیر را قبل از انجام آن بررسی نماید. و بالأخره اهمیت سمبل‌های خاصی را که کودک ممکن است در رؤیاها، نقاشی‌ها، طراحی‌ها، مدل سازی یا دیگر فعالیت‌های خلاق عرضه دارد، نشان بدهد. این تکنیک‌ها در مقاله‌های آینده مورد توجه قرار خواهد گرفت.

معرفی بازی ساخت‌دار

هرگونه روش درمانی جدید، باید به افزایش کارآیی، تلاش جهت درمان و نزدیک‌تر شدن به نتیجه دلخواه منجر شود. بازی درمانی ساخت‌دار جنبه خاص متد درمان را در روانکاوی مستقیم با کودکان افزایش می‌دهد و به طور همزمان در وقت نیز صرفه‌جویی می‌کند، زیرا از صرف وقت به طور پراکنده و به مدت طولانی برای فعالیت‌هایی که خاصیت درمانی ندارد جلوگیری می‌نماید. در نتیجه هیچ کاری به حالت معلق و بی‌برنامه رها نمی‌شود و یا حالت اجبار به خود نمی‌گیرد. و درمانگر تنها از فرم‌های مشخص شده بازی استفاده می‌کند. او در بازی نمایشی یک اتفاق، موقعیت یا تضادی را دوباره می‌آفریند، زیرا که تصور می‌کند آن حادثه در حال حاضر موجب تسهیل بیماری کودک و یا ابقای آن گردیده است. در بازی نمایشی، بیمار تشویق می‌گردد که آنچه را اتفاق افتاده نشان بدهد، نه اینکه فقط در مورد آن صحبت کند. منابع اطلاعاتی در این مورد ابتدا سرگذشت بیمار است (که به وسیله والدین، خود بیمار و دیگران گزارش شده است) و سپس بازی خود به خودی (آزاد) کودک، تغییرات بوجود آمده در کودک براساس بازی ساخت‌دار قبلی، وسایل ارتباطی و گزارش مادر در مورد رفتار کودک پس از درمان. درمانگر بعضی از فرم‌های بازی را که بی‌ارتباط با مشکل کودک می‌باشد تنها به خاطر اجباری که در انجام کامل آن‌ها دارد و یا ترس از ناتمام انجام دادن آن‌ها به کار نمی‌برد.
درمانگر بازی ساخت‌دار را آن زمان ارائه می‌دهد که رابطه‌ی درمانی به گونه‌ای پیشرفت نموده باشد که نه اضطرابی وجود دارد و نه تخلیه هیجانی سبب قطع درمان می‌گردد. بدین معنا که کودک می‌بایست به اندازه‌ی کافی احساس امنیت را در ارتباط با درمانگر رشد داده باشد، تا بازی ساخت‌دار موجب تسریع اضطراب بیش از حد نگردد. در هر صورت درمانگری که نگران می‌شود می‌تواند در چنین راستایی همکاری نماید. هر فردی که قصد استفاده از بازی ساخت‌دار را دارد، باید در مورد توانایی خود جهت از عهده برآمدن این نوع درمان اعتماد به نفس داشته باشد و یا آن را در خود تقویت نماید. ماهرانه قدم نهادن در موقعیت بازی آزاد به گونه‌ای که موجبات تسهیل و نه دخالت در ادامه ارتباطات کودک و همچنین ارتباط با درمانگر گردد، مهارتی است که مطمئناً تنها با تکرار و تمرین بدست می‌آید.
از میان بسیاری از متغیرهایی که درمانگر باید برای معرفی بازی ساخت‌دار ارزیابی نماید سه متغیر وجود دارد که لازم است به آن‌ها اشاره شود. نخست ظرفیت منسجم کودک در روبرو شدن با عواطف و احساسات خارجی از قبیل اضطراب، خشم و تشنجات گوناگون است. هرچه ظرفیت کودک منسجم‌تر باشد، به او آزادی عمل بیشتری در استفاده از بازی ساخت‌دار می‌دهند. غرقه سازی (8) (عبارتی است که به وسیله‌ی لویی عرضه گردید و به معنای رهاسازی عظیم و غیرقابل کنترل انواع فعالیت‌های ناتمام گذاشته است) همراه با بازگشت بحرانی (9) و عبارات نامنسجم نباید چه در طول جلسه درمان و یا خارج آن به عنوان نتیجه درمان تلقی گردد و به شدت باید از آن پرهیز کرد. دوم طبیعت بازی کودک است. بعضی از اشکال بازی مانند بازی رقابت بین فرزندان کلاً کمتر تهدید کننده هستند، در حالی که تعبیرها مانند بازی تفاوت بین زن و مرد تهدید برانگیز می‌باشند، تفاوت‌های فردی کودکان آن‌ها را نسبت به بعضی از کارهای نمایشی نسبت به بقیه حساس‌تر می‌نماید. سومین متغیری که باید ارزیابی گردد، ظرفیت اطرافیان بیمار است که به صورت واقع بینانه‌ای قادر به درک تغییر رفتار بیمار پس از درمان باشند. به خانواده بیمار اطلاع داده می‌شود که احتمال افزایش پرخاشگری کودک به عنوان نتیجه درمان وجود دارد و به آن‌ها گفته می‌شود که همان محدودیت‌های معمول را در منزل ادامه دهند. در این رابطه وظیفه درمانگر این است که درمان را سریع‌تر نماید، به طوری که فشار زیادی بر روی والدین جهت کنترل کودک وارد نیاید.
ابزارهای درمانی برای کمک به رشد استعدادهای طبیعی و اصلاح موجود زنده به کار می‌رود. اگر این کار با اقدامات محافظه کارانه‌تری با موفقیت انجام شود، دیگر نیازی به اتخاذ اقدامات رادیکال‌تر نیست. براساس این اصل، اگر چه بازی ساخت‌دار خصوصاً جهت رهاسازی و سلطه بر عواطف سرکوب شده و یا عواطفی که مسیر اصلی رشد را طی نکرده‌اند و یا به اندازه کافی بروز نکرده‌اند، مناسب می‌باشد ولی با این حال چنانچه کودک پیشرفت لازم را از طریق استفاده از بازی خود انگیخته (10) و یا تعامل کلامی بدست آورد، دیگر نیازی به استفاده از این بازی نیست. درست همان‌طوری که یک جراح ماهر می‌داند که چه وقت، کجا، چگونه و چه مقدار چاقوی جراحی را برای مقصد معینی به کار ببرد، همان‌طور نیز روان درمانگر باید بداند که چه وقت، کجا، چگونه و به چه مقدار از بازی درمانی ساخت‌دار استفاده کند. بنابراین چنانچه همان ابزار درست استفاده گردد، اثر درمانی دارد و هنگامی که به طور نادرست مورد استفاده قرار گیرد آن وقت مضر خواهد بود. به هر حال تصحیح استفاده نادرست از ابزار نفی ابزار نیست، بلکه تکمیل مهارت‌های لازم جهت استفاده از ابزار است. چون اطلاعات موجود در این مورد محدود است، لذا باید قسمت اعظم اطلاعات مورد نیاز را از طریق تحقیق و بررسی بالینی بدست آورد.
بخشی از پاسخ این مشکل در آگاهی از این نکته نهفته است که در صورتی که بیمار مقاومت کند چه وقت باید از بازی ساخت‌دار استفاده کرد؟ شرایط و موقعیتی که درمانگر محتاط را در یک بحران آشکار قرار می‌دهد. در حالی که بسیاری از کودکان بیمار بلافاصله و با علاقه تن به بازی ساخت‌دار می‌دهند، برخی کودکان به صور مختلف مقاومت می‌کنند. این حالت شبیه به کار یک پزشک داخلی است که علی‌رغم عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک، مقدار زیادی از آن را تجویز می‌کند، تا اثر درمانی لازم را بدست آورد. زیرا داروی کمتر اثر کمتر داشته و زمان درمان را طولانی‌تر می‌کند. مشابه این وضع در بازی ساخت‌دار ممکن است جدی‌تر از مثال بالا باشد، زیرا که درمانگر به خاطر تجربه ناراحت کننده‌اش ممکن است آن قدر نگران شود که بیمار خود را به گونه‌ای هدایت نماید که او را آلوده و مبتلا به یک جو و فضای نامطمئن ساخته و بدین ترتیب زمینه مناسبی را برای طولانی‌تر کردن درمان غیرضروری فراهم آورد. مقاومت بیمار ممکن است ناشی از صرفاً یک مخالفت ساده، خشم، ترس از افشای خود یا ناشی از مانورهای دفاعی غیرارادی باشد. درمانگر از روش‌های متفاوتی در هر مورد استفاده می‌نماید. در مورد صرفاً مخالفت ساده، او ممکن است عبارت «آن وقت چه می‌شود؟» را تکرار نماید. از سوی دیگر چنانچه ترس کودک چیزی بیش از یک مخالفت ساده باشد، آن وقت درمانگر مجاز است و تشویق می‌گردد که از روش خاصی استفاده نماید. اما چنانچه به خاطر جدی گرفتن بازی، ترس از افشای خود بوجود آید، آن وقت درمانگر ممکن است بگوید: «این فقط یک بازی است» یا «این چیزها واقعی نیستند» زمانی که بیمار با حرارت شروع به بازی می‌کند، این واقعیت که بازی به طور کامل شروع گردیده است، می‌تواند با کلماتی نظیر «عالی است»، «خوب است» ستایش شود. دیگر عبارات مفید عبارتند از «بگذار او هر کاری دلش می‌خواهد انجام دهد.»، «او هر کاری دلش می‌خواهد می‌تواند انجام دهد.»، «تو هر کاری دلت می‌خواهد می‌توانی انجام دهی.» حتی می‌توان برای تسهیل بازی یک کودک بسیار مردد قدم جلوتر گذاشت، کودکی که به مثالی از جانب یکی از اولیای امور به عنوان اجازه شروع به کار نیاز دارد پزشک می‌تواند بگوید «حالا ما با هم این کار را انجام می‌دهیم» و بار اول نمایش را به همراه کودک اجرا نماید. در واقع اگر درمانگر آن را اول انجام بدهد، تسهیلات بیشتری کسب می‌گردد. از این روش حساس تنها زمانی که دیگر روش‌های درمان ناموفق بوده‌اند می‌توان استفاده کرد.
عاقلانه‌تر این است که پزشک از این آخرین روش، زمانی استفاده نماید که کاملاً در حال و هوای بازی ساخت‌دار قرار گرفته باشد.

اجرای بازی درمانی ساخت‌دار

این بخشاز مقاله در ارتباط با مشکلات متعددی است که در هنگام بکارگیری بازی ساخت‌دار در اجرای روان درمانی بوجود می‌آید.
هدف درمانگر تسهیل بازی است، نه دخالت در بازی. او صحنه‌ها را عوض می‌کند چرا که اگر این اصل که درمانگر می‌باید نقش غیرفعال داشته باشد نقض گردد، ممکن است موجب شود که درمانگر غرق در نقش خود گشته و زیاده‌روی نماید. علی‌رغم این واقعیت که کودک ممکن است برای مقاصد دفاعی خود سعی در وارد کردن درمانگر به بازی داشته باشد، او باید همچنان خارج از بازی باقی بماند، مگر اینکه قصد تسهیل بازی را داشته باشد. پیچیدگی اجتناب ناپذیر این اصل ظاهراً ساده می‌تواند از طریق مثال زیر بیان گردد:
پسری 7 ساله به خاطر ترس‌های چند گانه‌اش در حال درمان بود. پس از پایان تعطیلات تابستانی مادرش گزارش نمود که کودک به خاطر بازگشت مجدد به مدرسه، بسیار مضطرب گشته و از هجوم ناگهانی تکالیف مدرسه ناراحت است. اشتهای خود را از دست داده و دیگر قادر به غذا خوردن نیست. یک بار هنگامی که تکالیف خود را انجام می‌داد، ناظم مدرسه گفت که «اگر عجله نکنید همه‌ی شما کشته خواهید شد.» او از این حرکت به شدت ناراحت شده و دیگر حاضر نبود به مدرسه برگردد. مادر کودک اتاق را ترک کرده و کودک در حالی که با خود یک هواپیمای اسباب بازی و یک کامیون چوبی پر از آدمک‌های چوبی را حمل می‌کرد، وارد شد. بازی ساخت‌دار: در لحظه‌ی مناسبی، درمانگر هواپیما را از بالا به طرف پایین حرکت داد و آن را به کامیون زد. بیمار بدون اینکه از او دعوت به بازی شود، وارد عمل شد. او در بازی به شدت آدمک مرد را از کامیون به بیرون پرت کرده و گفت: «همه‌شون ترسیدن. یکی‌شون قبل از موقع بیرون می‌پره و به سمت خانه‌اش می‌دود. اون ترسیده.» او در مورد هجوم ناگهانی تکالیف مدرسه با درمانگر صحبت کرد. بازی ساخت‌دار؛ درمانگر هواپیمای اسباب بازی را در هوا به گونه‌ای حرکت می‌داد که دارد هدف را نشانه گیری می‌کند، شیرجه می‌رود و بمباران می‌کند. همینکه آن را به کودک نزدیک کرد، او کمی ترسید. سپس هیجان زده شد. رفتار او به سرعت تغییر کرد، با تفنگ به سوی هواپیما تیراندازی نمود. گفت که از بمب‌ها ترسیده، به هواپیما تیراندازی کرد و آن را چندین بار از هوا به زیر انداخت. بالأخره جست و خیز و شادی نمود، دیگر ترسی وجود نداشت.
اعمال درمانگر در مثال فوق نشان دهنده این است که نقش درمانگر به شدت تعیین کننده می‌باشد. فعالیت او موجب تسهیل بازی کودک گردید. بعلاوه این کار آزمایش اضطراب کودک بود و این مسأله به همان اندازه که برای کودک مهم بود برای درمانگر نیز اهمیت داشت. درمانگر در هنگام بازی از ظرفیت منسجم کودک گام فراتر نگذاشت. فعالیت ساخت‌دار سبب می‌گردد که یا اضطراب بیمار در یک جا جمع و متمرکز گردیده و یا تشدید شود. بنابراین هم به صورت کلامی و هم به صورت تمثیلی او را متوجه هدفی می‌کند که به سمت آن تیراندازی می‌نماید. زمانی که اضطراب در درمان کاهش یافت، لحظاتی وجود دارد که باید به خاطر مقاصد خاصی دوباره اضطراب را ایجاد کرد. در این مثال، هدف تسلط بر خود از طریق اصلاح شدید تجربه عاطفی بود.
اغلب این سؤالات مطرح می‌گردد: «برای درمان یک کودک بخصوص چند بازی را باید انجام داد؟» یا «آیا نباید متوجه بود که از این بازی و یا آن بازی قبلاً استفاده شده است؟» اجازه بدهید این مطلب را تکرار کنم که انتخاب بازی ساخت‌دار محدود نیست. برای مثال چنانچه مشکلی از بابت تولد نوزاد جدید بوجود نیاید، از این فرم بازی استفاده نمی‌شود. واقعیت این است که هیچ فرمی از بازی ارائه نمی‌گردد، مگر اینکه حادثه‌ای از قبل وجود داشته باشد که بازی مستقیماً جهت حل مشکلاتی که کودک به خاطر آن‌ها تحت درمان قرار گرفت، مفید باشد. اگر چه بازی درمانی ساخت‌دار گاهی یک فعالیت ضمیمه مفید در روانکاوی کودکان است، اما این تکنیک به تنهایی برای روانکاوی که هدف آن تکمیل درمان است مناسب نیست. به عنوان مثال کار کردن بر روی هر نوع مشکل بغرنج هدف روانکاوی است.
بیمار همیشه بعد از بازی ساخت‌دار بازی آزاد می‌کند، من به طور مکرر مشاهده کرده‌ام که اگر بیمار قرار است به حداکثر تخلیه هیجانی (11)، تغییر انگیزه (12) و سلطه بر خود (13) برسد بازی باید در نهایت، ویژگی‌های خاصی را مشخص نماید. این ویژگی‌ها عبارتند از:
الف) به طور مستقیم و فیزیکی عروسک‌ها را دستکاری نماید که این کار متفاوت از صرفاً بیان اینکه آن‌ها چه می‌کنند است.
ب) جذب نسبتاً کامل بیمار در بازی به گونه‌ای که عملاً محیط اطراف خود را فراموش نماید.
ج) به نمایش درآوردن انگیزه‌های اصلی درگیر که مانع از توقف بازی است؛ قبل از اینکه مکانیسم‌های دفاعی در آن اثر نمایند.
بقیه چیزها مثل هم است. تنها عامل مهم دیگر در رسیدن به این اهداف، بازگویی و تکرار مجدد بازی است.
زمانی که بازی درمانی ساخت‌دار معرفی می‌گردد، سه مرحله عمده وجود دارد که درمانگر از آن به عنوان انجام درمان استفاده می‌نماید:
1- بازی ساخت‌دار ـــ بازی آزاد
2- بازی ساخت‌دار ـــ بازی آزاد ـــ تکرار همان بازی ساخت‌دار
3- بازی ساخت‌دارـــ بازی آزاد ـــ بازی جدید ساخت‌دار
هر یک از این مراحل مستقل است، آن‌ها نه به یکدیگر وابسته هستند و نه لزوماً در پی یکدیگر می‌آیند. درمانگر بعد از ارائه هر بازی ساخت‌دار از میان این سه فرم یکی را انتخاب می‌نماید.
در اولین مرحله، بازی ساخت‌دار محرکی است برای بازی آزاد به منظور اطمینان از فعالیت سازنده و مستمر بیمار در مرحله درمان. هدف اغلب تسهیل بازی آزاد است، بدون مقصد خاص دیگری. در دومین مرحله نیز هدف تسهیل بازی آزاد است. اما با این نیت که فعالیت بر روی مشکل به خصوصی متمرکز گردد، این مرحله به دلیل اهمیت احتمالی‌اش انتخاب می‌شود. در این روش درمانگر بازی بیمار را تا نقطه پایانی مناسبی دنبال می‌کند، سپس همان بازی را دوباره معرفی می‌نماید. مرحله بازی ساخت‌دار ـــ بازی تا مرحله پایانی، آن‌قدر تکرار می‌شود تا کودک کاملاً از این بازی خسته شود. حتی ممکن است این کار به خاطر تکرارهای مکرر چند ساعتی به طول انجامد، که به نظر درمانگر کار به بی‌انتهایی می‌رسد. عموماً بازی کودک ابتدا به وسیله‌ی مانورهای دفاعی مشخص می‌گردد. وقتی این کار پایان می‌یابد، انواع مختلف دیگری آغاز می‌شود و پس از آن انگیزه‌های اصلی از طریق بازی ظاهر می‌گردد. زمانی که این‌ها نیز کاملاً بیان گردیدند، آن وقت کودک از بازی کردن خسته خواهد شد و تشخیص این نکته بر عهده درمانگر است که آیا این خستگی ناشی از اشباع و اقناع کودک است یا اینکه یک مکانیسم دفاعی است. بیمار ممکن است قبل از اینکه از درمان به طور کامل استفاده برد، از بازی کردن اجتناب نماید. چنانچه اضطراب مفرط به صورت پنهانی یا آشکار وجود داشته باشد لازم است که بازی را کنار گذاشته و در وقت دیگری از آن استفاده کرد. درمانگر باید تخمین بزند که برای ادامه بازی (در مقابل مقاومت او) چه بهایی را می‌پردازد. اغلب ارجح است که بازی را با وجود مقاومت ادامه داد و تحلیل یا کار در خلال مقاومت را چه همراه با یکدیگر در سطح کلامی و یا پس از مقاومت در سطح کلامی و یا در بازی انجام داد.
در مرحله سوم مجدداً هدف تسهیل بازی آزاد است. درمانگر به کودک تأسی می‌جوید تا محرک بازی را برای تضاد کودک مناسب‌تر سازد. این گونه تغییرات در محرک‌های ساخت‌دار اغلب از بازی کودک (که بعد از محرک‌های قبلی انجام شده است) انتخاب می‌گردد. به عنوان مثال در مورد یک پسر شش ساله؛ اتفاقات گذشته او به صورت کاملاً مشخصی نشان می‌داد که مشکل کودک مشکل رقابت بین فرزندان است. وقتی که درمانگر نوزاد جدید را در کنار سینه مادر نشان داد، پسر بچه به سرعت پدر خود را به صحنه آورد و نشان داد که مشکل او از نوع ادیپی (14) است. این جریان در بازی درمانی ساخت‌دار متعاقب آن دنبال گردید.

اهمیت کارکردی بازی ساخت‌دار

امروزه روان درمانی چیزی بیش از یک هنر است. یک روش علمی بالینی است، با فضای وسیعی جهت تجربه شخصی. مسلم است که نیاز به تکنیک‌های سریع و مؤثر در همه جنبه‌ها وجود دارد. اما از طریق روانکاوی یاد گرفته‌ایم که به سخن بیماران گوش فرا دهیم و محتوای پنهان ارتباط آن‌ها را تشخیص و مورد استفاده قرار دهیم. ما از مرحله کشف گذشته‌ایم و زمانی که در جهل نسبی قرار داشتیم می‌بایست هر مشکلی را که بیمار ذکر می‌کرد دنبال می‌کردیم. ما هدف ایده‌آل درمان را با شناسایی محدودیت‌های واقعی غیرقابل انعطاف تعیین می‌نماییم. نظم ما دیگر به مرحله‌ای رسیده است که می‌توانیم مشکلات بیمار را در هنگام شروع درمان به طور واضح مشخص کنیم. نتیجه طبیعی این مطلب این است که می‌توانیم توجه خود را در خلال درمان بر روی این مشکلات متمرکز کنیم و سازمان بخشیدن به بازی نیز در همین جهت (برای کودک بیمار) به کار گرفته می‌شود. این کار (سازمان بخشیدن به بازی) بیمار و درمانگر را قادر می‌سازد که انرژی خود را در جایی که لازم است به کار ببرند نه اینکه آن را در فعالیت‌های تصادفی به طور پراکنده صرف نمایند. به طور تصادفی روی هر مشکل کار کردن، اطلاعات زیادی را به درمانگر می‌دهد، اما اساساً نتیجه‌ای بیش از تلف کردن وقت بیمار ندارد. این کار همچنین باعث می‌شود که درمانگر به فرمول خاصی دست یافته و این فرمول سریعاً به او نشان می‌دهد که آیا در جهت صحیح حرکت می‌کند یا خیر.
اهمیت کارکردی و برخی وجوه خاص تکنیک و ارائه و انسجام بازی درمانی ساخت‌دار می‌تواند از طریق مطالب بالینی به بهترین صورتی نشان داده شود. موارد زیر براساس این دیدگاه ارائه گردیده‌اند:

مورد اول

پسر ده ساله‌ای را که بزرگترین فرزند از سه فرزند خانواده است ظاهراً به علت مردود شدن در کلاس چهارم جهت درمان ارجاع نمودند. در زمان شروع درمان او کلاس چهارم را دوباره می‌خواند. مادرش زنی آرام، مهربان و دارای اعتماد به نفس بود. او از اینکه کودک قادر نبود که به تنهایی سوار آسانسور بشود شکایت نمود و اینکه کودک بسیار محتاط و لوس است. او در زمان غیبت مادرش از خانه، به شدت دچار وحشت و هراس می‌گردد. او پسر ایرادگیری است و باید هر روز لباس زیر و جوراب تمیز بپوشد ولی از طرف دیگر باید او را مجبور کرد که دست‌های کثیف خود را قبل از غذا خوردن خوب بشورد. مادرش ادامه داد که او با دیگر فرزندان بخوبی کنار نمی‌آید. خواهرش هفت ساله و برادرش پنج ساله بر او تسلط دارند و او را مسخره می‌کنند. او دوستان کمی دارد. در ورزشی بسیار ضعیف است. کلاً پسر خجالتی و گوشه‌گیری است. به تنهایی در منزل با سه چرخه و یا اسباب بازی‌های خود بازی می‌کند. پدر او مرد خشن، پرسروصدا و پرخاشگری است که تصور می‌کند جواب هر سؤال را می‌داند. او نسبت به روانکاوی نظر مساعدی نداشت و کمتر کوشش می‌کرد که این مطلب را پوشیده نگاه دارد، او گفت که پسرش بسیار عصبی و ترسوست و بخصوص از سگ می‌ترسد. او گفت که پسرش عادات عجیب و غریبی دارد و مهم‌ترین مشکل کودک عدم اعتماد به نفس او است.
مادر گفت که او در زمان پرورش کودک اشتباهات زیادی را مرتکب شده است. به خاطر اینکه کودک فرزند اولش بود، او به طور کامل توصیه‌های پزشک متخصص اطفال را اجرا می‌نمود و نوزاد روی یک برنامه غذایی سختی قرار گرفت. اغلب نیم ساعت قبل از غذا به خاطر گرسنگی جیغ می‌کشید. آموزش دفع از سه ماهگی آغاز گردید و بعد از آن این کار تبدیل به یک کشمکش شد. او سه ساله بود که خواهرش متولد شد و او اجازه نداشت که نوزاد را حتی لمس کند. تا آنجا که او عادت کرد همه را بجز مادرش کتک بزند. او در پنج سالگی گلودرد میکروبی گرفت، بلافاصله بعد از این ناراحتی برادرش متولد شد و او را به کودکستان فرستادند. کناره‌گیری اجتماعی از این سن آغاز گردید. در 6 سالگی او به کلاس اول رفت و به خاطر اینکه نمی‌توانست مادرش را ببیند فریاد می‌کشید. او در 8 سالگی به مدت 6 ماه به خاطر آلرژی، تنگی نفس، ورم رگ‌های عصبی و سینوزیت هر هفته تزریق داشت. در 10 سالگی در اردوی تابستانی بسیار دلتنگ گشت، اعتماد به نفس خود را از دست داد و از نظر اجتماعی نیز گوشه‌گیر شد. دو ماه بعد کلاس چهارم را دوباره شروع کرد.

مورد دوم

بیمار پسری بود که خوب رشد یافته بود، سالم، خجالتی، خودآگاه و از نظر کلامی بسیار خوددار بود. او نمی‌دانست که چرا برای درمان آمده است. در اتاق انتظار خواهر و برادرش مورد مشاهده قرار گرفتند. آن‌ها خوشحال بودند و دیده شد که به آسانی بر بیمار مسلط گردیدند. کودک به طور متوسط هفته‌ای دو بار جهت درمان مراجعه می‌کرد. مادرش تحت درمان قرار نگرفت. در 7 ساعت اول نقاشی با مداد شمعی و نقاشی انگشتی (15) شروع آرامی برای رهاسازی احساسات بود. کودک قادر نبود که از بازی ساخت‌دار رقابت بین فرزندان بهره‌ای ببرد. (البته این کار طبیعی است و نشان دهنده خودداری زیاد می‌باشد.)
در پایان این دوره از درمان، رفتار او در خانه عادی شد. در طول 12 ساعت متوالی (از ساعت 8 تا 19) بازی ترکاندن بادکنک مطرح گردید. تقریباً به طور انحصاری او خود بر بازی مسلط گردید. ابتدا مردد بود اما وقتی درمانگر شروع به ترکاندن بادکنک کرد، بیمار کاملاً مجذوب گشت. دو بار در هفته به مدت 6 هفته او بادکنک‌ها را می‌ترکاند و یا آن‌ها را باد می‌کرد و سپس به طرف آن‌ها تیراندازی می‌نمود، یا به آن ضربه می‌زد. به تدریج او به بادکنک‌ها شخصیت داد و بعد «آن‌ها را کشت». در هر ساعت او به اطراف خود توجه کمتری می‌نمود. خشمگین می‌شد، پا بر زمین می‌کوبید، می‌پرید، دستور می‌داد. بعد از هر بادکنک، بادکنک دیگری را (با صدای بنگ!) می‌ترکاند. مادر در پایان جلسه گزارش نمود که بیمار در منزل بیشتر از قبل پرخاشگر شده است. ابتدا با خود مادر؛ اما در مورد خواهر و برادرش هنوز مطیع بود. و هنوز هم از آسانسور می‌ترسید. در طول 19 ساعت، بیمار زمانی که موضوع حاملگی مادرش مطرح گردید، بسیار ناراحت به نظر می‌رسید او گفت «چطوری می‌توانم بگم که مادرم حامله است؟ می‌دونم. تو از روی پاها می‌توانی بگی، البته نه! بالاتر از آن است.» درمانگر گفت «از روی شکمش» بعد از چند دقیقه که هر دو در مورد آمدن بچه صحبت کردیم، درمانگر عروسک بچه را به شکلی و در موقعیتی قرار داد که بیمار می‌توانست بدان تیراندازی کند. کودک با انجام این کار مخالفت نمود و درمانگر خود به او نشان داد که چگونه تیراندازی کند. بیمار فریاد زد که «تو اونو کشتی» سپس ادامه داد و خودش به عروسک بچه تیراندازی کرد. در یک لحظه او به طرف بادکنک‌ها برگشت و خواست قبل از باد کردن چیزی را داخل آنان بگذارد. او تکه‌های کاغذ را داخل آن‌ها کرد. سپس بعضی از آن‌ها را باد کرد و با هیجان به سمت آن‌ها تیراندازی نمود. او یک میخ بزرگ را انتخاب و نام آن را «سوپ» گذاشت و به سمت بادکنک‌ها پرتاب کرد. او در پایان ساعت به سرعت به سمت آسانسور رفت که ببیند می‌تواند به تنهایی با آن پایین برود. برادر کوچکتر او فریاد زد که او سوار شد! سوار شد!
نوزدهمین ساعت جلسه به صورت جزئی‌تر ارائه گردید، زیرا که نمایانگر نقطه عطفی در درمان بود. تا این ساعت بیمار با نظم یک نواختی یک بازی را از وقتی که ابتدا توسط درمانگر معرفی گردید هر جلسه تکرار کرد. در شروع نوزدهمین ساعت درمان، بازی با بادکنک‌ها برای او اهمیت کمتری داشت. در بیستمین ساعت بیمار برای اولین بار از عروسک‌ها برای جنگ و دعوای فامیلی استفاده کرد. بیست و یکمین ساعت را با بادکنک‌ها شروع نمود، اما به صورت مکانیکی بازی می‌کرد. در بیست و دومین ساعت او بازی خود را با عروسک‌ها کاملاً متوقف کرد. در ساعت بیست و چهارم درمانگر بازی رقابت بین فرزندان را دوباره مطرح کرد. پس از مقداری تردید، بیمار وارد بازی شدیدی شد که در آن رقابت با پدر را مطرح نمود. والدین چندین بار در این بازی کشته شدند. او در بیست و ششمین ساعت اظهار داشت که خواهر کوچولویش تازه به دنیا آمده. او کنجکاوی خود را در مورد اینکه یک بچه چگونه به دنیا می‌آید اظهارداشت. بعد از مدتی که بیمار در این مورد صحبت کرد، درمانگر بازی رقابت فرزندان را مطرح نمود. بیمار بعضی از زد و خوردهای اساسی بین افراد خانواده را مطرح نمود که در آن اعضای خانواده کودک را به زمین انداختند. او سپس گفت «حالا ما یک جنگ داریم» بیمار نقش برادر بزرگتر را بازی نموده و با عروسک‌ها به گونه‌ای رفتار می‌کرد که گویی آن‌ها همه به اندازه او هستند و او در جمع آن‌هاست و در میان آن‌ها فریاد می‌زند. کنجکاوی در مورد به دنیا آمدن کودک ادامه یافت و در بیست و هشتمین ساعت، بازی ساخت‌دار مطرح گردید. کودک آن را چندین بار بازی کرد و بازهم توسط درمانگر تشویق گردید که آن را ادامه بدهد. اما آن را متوقف کرد. (در این لحظه از درمان، درمانگر احساس کرد که ترغیب بیمار برای کامل کردن بازی با توجه به بی‌میلی بیمار بسیار زود است.) دفعه بعد او وقتی وارد شد مغرورانه اظهار داشت که به تنهایی در منزل سوار آسانسور شده است.
آخرین مرحله درمان در ساعت سی‌ام آغاز گردید. در آن جلسه بیمار، رؤیای اضطراب جدایی از مادر را این گونه بیان داشت که در آن مادرش او را تنها گذاشته و او از قایق به بیرون به داخل آب پریده و بسیار ترسیده. در ساعت بعد، او تولد نوزاد را چهار بار تکرار کرد، در حالی که خود به شدت در این کار مشارکت داشت. در حالی که بازی می‌کرد گفت: «بچه توی شکم مامان راحت‌تره کاش من اون تو بودم. کسی یک تیر پشت مامان گذاشته، بچه داره از پهلوش درمی‌یاد. این اشتباهه.» در تکرار نهایی او گفت که بچه داره با سرش می‌یاد. او بلافاصله شروع به صحبت در مورد شنا در آب نمود. او به تدریج علاقمندی خود را از دست داد. در این لحظه بازی تفاوت مرد و زن مطرح گردید. او در ساعت سی و دوم در رابطه با این بازی جدید گفت: «من می‌خوام این بازی رو ادامه بدم تا وقت تموم بشه.» و او این بازی را چندین بار تکرار کرد... بعد از آن در ساعت سی و هفتم درمانگر پسر نامرئی را در اتاق خواب والدین قرارداد. برای هفت جلسه بیمار نوع کلاسیک این بازی را انجام داد. و تماس پدر و مادر را به عنوان یک زد و خورد نشان داد.
کمی بعد از آن پدر بیمار گزارش داد که عادات عجیب و غریب کودک متوقف گردیده و او اعتماد به نفس بیشتری بدست آورده است. با بچه‌ها برای بازی بیرون رفته و سایر فرزندان، دیگر بر او تسلطی ندارند. مادر بیمار اضافه نمود که اکنون اداره کردن پسرش که هیچ‌گونه عارضه‌ای ندارد و اظهار وجود می‌کند مشکل‌تر می‌باشد. در اینجا درمان خاتمه یافت.
یک سال بعد مادر گزارش نمود که بیمار زمانی که کل خانواده به منزلی جدید نقل مکان کردند، در پیدا کردن دوست بسیار کند بود و همچنین شکایت نمود که او قصد مخالفت با بزرگترها را داشت. علایم و نشانه‌های او برنگشتند. او با برادر و خواهرش مانند زمانی که در حال درمان بود به خوبی رفتار می‌کرد. او شکایت نمود که کودک از اینکه پدرش از او انتقاد نماید، می‌ترسید و پدرش نیز نمی‌توانست کودک را درک نماید و با او به سختی رفتار می‌کرد. دو سال پس از خاتمه درمان پسر را دیدم، او بسیار رشد کرده و رفتاری دوستانه داشت و به آسانی با درمانگر ارتباط برقرار نمود. از بازگشت علایم خبری نبود. ارتباط او با خانواده و مدرسه بهبود یافته باقی ماند.

پی‌نوشت‌ها:

1- David M.levy
2- Stimulus Situation
3- Structured play therapy by: Gove Hambidge,jr
4- Release Therapy
5- برای اطلاع بیشتر در این مورد به منابعی که در این زمینه منتشر گردیده، رجوع شود.
6- Self assertion
7- Inhibited children
8- Flooding
9- Acute Regressive
10- Spontaneous Play
11- Abreactive
12- Impulse modification
13- Eqo mastery
14- Oedip
15- Finqer Painting