بیمه سلامت در بستر بیماری

مصائبی که البته فقط محدود به مشمولان نیست و شاید بتوان گفت داروخانه‌داران به مراتب مشکلات جدی‌تری را با این بیمه دارند و چندین ماه است که با بدقولی‌ها و عدم وصول مطالبات دست‌و‌پنجه نرم می‌کنند. قبل از توضیح کم و کیف این کاستی‌های ایجاد شده توسط بیمه سلامت طبق معمول یک‌طرفه و بر مبنای اخبار رسیده و گله‌گذاری‌های کلامی به قاضی نرفتیم و به چند داروخانه در شمال و جنوب و شرق و غرب تهران سرزدیم و با آنهایی هم که نرسیدیم تماس گرفتیم که عدم پاسخگویی و وجود نقص در خدمات‌دهی این بیمه مشهود شود.

براساس گفته‌های داروخانه‌داران بیمه سلامت سهم خود را از بیمه مشمولان که از بهمن و اسفند سال 95 باقی‌مانده بود 10 روز پیش پرداخت کرده است و این یعنی اینکه حدود هشت ماه است که بدهی‌های خود به داروخانه‌داران را تسویه نکرده‌اند و این از منظر داروخانه‌داران مسبب و پایه‌گذار مشکلات متعدد و گوناگونی در مسیر خدمات‌دهی داروخانه‌ها به مشمولین خواهد شد.

یکی از داروخانه‌داران در شهرستانی در شرق تهران ضمن انتقاد از تاخیر و تعویق در پرداخت بدهی‌های بیمه سلامت می‌گوید: «داروخانه‌داران برای تهیه دارو و خرید اقلام و داروهای موردنیاز مردم نیاز به پول و بودجه دارند و این هزینه‌ها از دو طریق تامین می‌شود، یکی هزینه‌ای که مردم بابت خرید دارو می‌پردازند و یکی هم حق بیمه‌هاست. مردم در پرداخت حق خود عملا هیچ خللی را متوجه داروخانه نمی‌کنند و وقتی حق‌شان را نپردازند، دارویی دریافت نمی‌کنند، اما متاسفانه بیمه‌ها و در صدر آنها بیمه سلامت چندین ماه است که بدهی‌های خود را تسویه نکرده است و به همین دلیل ما داروخانه‌داران در خرید و تجهیز داروخانه‌های خود دچار مشکل و عدم تامین بودجه کافی شده‌ایم.»

این داروخانه‌دار همچنین در رابطه با اطلاع‌رسانی ضعیف این بیمه هم به بیمه‌گذاران و هم به داروخانه‌ها گلایه کرد و گفت: «متاسفانه بیمه سلامت از آن جهت که غالبا با قشر ضعیف در حال حاضر در ارتباط است باید خیلی گسترده‌تر اطلاعات و خدمات خود را(البته این بیمه در جهت کاهش خدمات در حال حرکت است) منعکس کند اما در واقعیت این‌طور نیست و همواره به صورت جسته گریخته و دهان به دهان و شایعه‌وار ما از سیاست‌های جدید این بیمه اطلاع کسب می‌کنیم.» در چند روز گذشته آن چیزی که بیشتر از سایر اتفاقات و اخبار منتشر شده از بیمه سلامت واکنش برانگیز و مهم بوده است، خبری مبنی‌بر خدمات‌دهی به مشمولین این بیمه فقط در بیمارستان‌های دولتی و مراکز دانشگاهی است که بالطبع تاثیرات و خروجی‌های مختلفی را متوجه مشمولین این بیمه و مراکز خدمات‌رسان دولتی می‌کند.

براساس بند(6) تصویب‌نامه شماره 19584/ت50529 هـ 27/2/1393 هیات وزیران مبنی‌بر «سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش و ارائه خدمات بیمه‌ای خانوارهای تحت حمایت فاقد بیمه‌پایه سلامت، موضوع بند (الف) ماده یک آیین‌نامه اجرایی تبصره 21 قانون بودجه سال 1393 کل‌کشور موضوع تصویب‌نامه شماره 19584/ت50529 هـ 27/2/1393 به صورت رایگان اقدام کند» سازمان بیمه سلامت مکلف بوده است نسبت به بیمه کردن افراد فاقد بیمه براساس ویژگی‌های مدنظر، اقدام کند. براساس بند الف ماده یک، خانوارهای تحت پوشش نهادهای حمایتی(کمیته امداد و سازمان بهزیستی) و خانوارهایی که به تشخیص نهادهای حمایتی و تایید وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی قادر به تامین حداقل نیازهای اساسی زندگی نباشند، این افراد باید فاقد هرگونه بیمه پایه سلامت باشند.

این تمام آن چیزی است که مضاف بر گزاره‌های ابتدایی تحت عنوان اهداف این بیمه، بیمه سلامت حول محور آن شکل گرفت و درحال فعالیت است. اما حالا و پس از گذشت سه سال از فعالیت این بیمه دو اصل مذکور لحاظ نشده و طبق آخرین آمار بیش از 11 میلیون نفر(صندوق بیمه رایگان همگانی) به‌طور رایگان بیمه شده‌اند که بعضا از بضاعت مالی برخوردارند یا با سایر صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان یا سایر سازمان‌های بیمه‌ای دارای همپوشانی هستند که با فلسفه و هدف قانونی منافات دارد. از سوی دیگر، در حالی که محاسبات حق بیمه برای این بیمه‌شدگان در شروع طرح تحول سلامت براساس همین جمعیت تعریف شده، صورت گرفته و منابع مورد نیاز برای این منظور پیش‌بینی شده بود، اما جمعیت تحت پوشش فراتر از مصوبه هیات وزیران و خارج از برنامه افزایش یافت.

همچنین نحوه ارائه خدمت به این بیمه‌شدگان مانند بیمه‌شدگان صندوق کارمندان دولت تعریف شد و این یعنی افزایش دو برابری جمعیت و افزایش دو برابری و مضاعف هزینه‌ها به ازای هر نفر بیمه شده جدید است. پس تا به اینجا، بیمه شدن افرادی که تحت حمایت سایر بیمه‌ها بودند، ایجاد هزینه‌های مضاعف، تعدی از مصوبات هیات وزیران، خلف وعده در پرداخت بدهی‌ها، عدم اطلاع‌رسانی صحیح و کامل و حرکت در مسیر خروج از ریل خدمات ادعایی در ابتدای طرح و حرکت به سمت ایجاد تکلف برای مشمولین و داروخانه‌ها و مراکز درمانی به‌عنوان معضلات و کاستی‌های بیمه سلامت معرفی شدند که به‌عنوان تعریف راهکار در نخستین گام باید گفت بازگشت به مسیر عمل به مصوبه هیات وزیران و اصلاح نحوه بهره‌مندی از خدمات سلامت برای این صندوق بیمه‌ای اجتناب‌ناپذیر و ضروری است.

موضوع دیگر نیز تجدید نظر در آخرین تصمیم این بیمه جهت مراجعه افراد به مراکز دولتی و دانشگاهی به‌منظور پیشبرد امور درمانی و بیمه‌ای خود است که طبیعتا پایه‌گذار ایجاد مشکلات عدیده‌ای برای این مراکز اعم از ازدحام بیش از حد جهت درمان‌های سرپایی و غیرجدی، کاهش کیفیت خدمات‌دهی به مراجعه‌کنندگان و افت و افول ظرفیت‌های مراکز درمانی خواهد بود.

در همین راستا طی تماسی که با سازمان بیمه سلامت ایران داشت، یکی از کارشناسان این سازمان با عادی خواندن معوقات در دستگاه‌های اداری و دولتی گفت: «از آن جا که اخیرا سازمان بیمه سلامت تحت حمایت وزارت بهداشت قرار گرفته است، این معوقات طبیعی است چون حداقل یک تا دو ماه زمان می‌برد تا اوضاع به حالت عادی برگردد و معوقات پرداخت شود.»

این کارشناس در ارتباط با تبصره‌های موجود در ابلاغیه جدید این بیمه نیز توضیحاتی داد و خاطرنشان کرد: «راه برای استفاده از خدمات بیمه‌ای در بخش خصوصی بسته نیست و افراد علاقه‌مند به دریافت خدمات از بخش خصوصی، می‌توانند صندوق بیمه‌ای خود را عوض کرده و در قالب صندوق بیمه ایرانیان و با پرداخت حق بیمه ماهانه 20هزار تومان، خدمات مورد نیاز خود را از بخش خصوصی دریافت کنند و مشکلی متوجه آن 11 میلیون نفر نیست.» همه اینهایی که گفته شد در وهله اول برای چندمین بار این را گوشزد می‌کند که همه کارگزاران و سیاستگذاران حوزه سلامت موظف به تلاش جهت حصول اهداف طرح تحول سلامت که مهم‌ترین آن ارتقای کیفیت خدمات درمانی است، هستند.

هرگونه کمبود و وجود کاستی در ارائه خدمات و پوشش بیمه‌ای باید در جهت ایجاد سهولت و خدمات‌دهی مناسب به مردم باشد چراکه همان‌طور که بارها گفته شده است دغدغه بیماری و بیمارداری هیچ ظرفیتی را جهت تحمل سایر مصائب نمی‌گذارد و این خود باید دغدغه اصلی سیاستگذاران و مجریان باشد. موضوع دیگر نیز اینکه هرچند ما در خلال گزارش به مشکلات و گلایه‌مندی‌های به حق داروخانه‌داران هم اشاره کردیم، اما هرگونه کمبود در بخش‌های بیمه‌ای نهایتا به ضرر مردم و بیماران و افراد مشمول تمام خواهد شد و این با هیچ رسالت بیمه‌ای در هیچ کجای دین و دنیا سازگاری ندارد.