بیشتر از دو هفته از تقدیم لایحه بودجه 97 از سوی رئیس جمهوری به مجلس شورای اسلامی می‌گذرد. به نظر می‌رسد سهم وزارت بهداشت از بودجه سال آینده چندان به مذاق مسئولان وزارت بهداشت خوش نیامده است.
به گزارش ، ایران نوشت: آنطور که در لایحه بودجه وزارت بهداشت در سال 97 آمده بودجه این وزارتخانه 22هزار و 500 میلیارد تومان خواهد بود که البته این رقم غیر از درآمدهای دانشگاه‌های علوم پزشکی است. باوجود آن‌که وزارت بهداشت در مقطع کنونی به واسطه بحران مالی با کسری مخارج بیمارستان‌ها، نقدینگی دارو، ناتوانی در پرداخت کارانه نیروهای درمانی و... مواجه است و بیش از هر زمان دیگری نیازمند مدیریت منابع مالی و تأمین اعتبارات پایدار برای اجرای طرح تحول نظام سلامت است اما با این حال بودجه نظام سلامت تنها 8 درصد رشد داشته است.
این نگرانی‌ها از وضعیت نظام سلامت کشور زمانی بیشتر می‌شود که بدانیم هیچ ردیف بودجه جدیدی از محل درآمدهای حاصل از کالاهای آسیب رسان سلامت به این حوزه در نظر گرفته نشده است و بودجه طرح تحول نیز از محل هدفمندی یارانه‌ها به نصف رقم قبلی کاهش یافته و سهم یک درصد مالیات بر ارزش افزوده نیز بدون رشد در سال آینده تکرار شده است. تصمیم گیری‌ها درباره سهم وزارت بهداشت از بودجه کل در شرایطی اتخاذ شده که دسترسی عادلانه مردم به خدمات درمانی یکی از دستاوردهای دولت فعلی است.دکتر محمدرضا واعظ‌‌‌مهدوی، معاون توسعه امور آموزشی و فرهنگی سازمان برنامه و بودجه کشور و رئیس انجمن اقتصاد سلامت در گفت‌وگویی ، وضعیت لایحه بودجه 97 وزارت بهداشت و آینده طرح تحول نظام سلامت را بررسی کرده است. در زیر این گفت‌و‌گو را می‌خوانید:
همانطور که می‌دانید در لایحه بودجه 97 وزارت بهداشت بودجه کل دانشگاه‌های علوم پزشکی و همچنین بودجه ستادی وزارت بهداشت 22 هزار و 500 میلیارد تومان تعیین شده است که نسبت به سال 95،رشد 8 درصدی را نشان می‌دهد. با توجه به این‌که کاهش هزینه‌های بهداشت و درمان و هزینه‌کرد در نظام سلامت یکی از دستاوردهای دولت دکتر روحانی است تحلیل شما از وضعیت بودجه‌ای دولت و سهم وزارت بهداشت از لایحه بودجه 97 چیست؟
بطور کلی در بحث بودجه یک بحث راجع به «نیاز» و یک بحث درمورد «موجودی» و «امکانات» است. نیاز ما الزاماً با امکانات منطبق نیست. بخش‌های مختلف کشور برای انجام فعالیت‌های خودشان برنامه‌ها و طرح‌های متعددی دارند که بنا بر آنها نیازهای زیادی را هم مطرح می‌کنند معمولاً این نیازها که با هم جمع زده می‌شود جمع اعدادشان دو تا سه برابر کل بودجه کشور می‌شود. طبیعی است که هیچ دولتی نمی‌تواند همه نیازها را جواب بدهد. نه تنها در ایران بلکه در هیچ کشور جهان این امکان وجود ندارد. اصولاً بودجه یعنی تعریف «فعالیت»ها در قالب «امکانات» موجود و «درآمدها»یی که قابل تحقق و پیاده شدن است. بنابراین بسیار مهم است که بخش‌های مختلف به این موضوع توجه کنند که بالاخره بایستی در حد مقدور امکانات، نیازها و فعالیت‌های شان را تعریف کنند. حتی گفته می‌شود دولت برای تأمین درآمدها تحرک بیشتری پیدا کند. این تلاش یک وقت یعنی این‌که دولت سراغ این برود درآمدهایی که آسیبی وارد نمی‌کند شناسایی و اخذ کند. گاهی وقت‌ها این برداشت مترادف این مفهوم قرار می‌گیرد که به هر بهایی دولت درآمد کسب کند و برای انجام خدمات وزارتخانه‌ها و دستگاه‌ها تخفیف بدهد. در اینجا باید توجه داشته باشیم که بعضی از روش‌های کسب درآمد آسیب‌اش بیشتر از نفعی است که از خدمات آن دستگاه حاصل می‌شود.
دولت‌ها باید بسیار مراقب تورم باشند چون اگر اقداماتی انجام بدهند و درآمدهایی بخواهند کسب کنند که تورم زا باشد با توجه به این‌که درآمدها قدرت خرید همه گروه‌های حقوق بگیر را کاهش می‌دهد در نتیجه به همان گروه‌هایی که می‌خواهیم با آموزش و بهداشت و فقرزدایی کمک کنیم، بسیار آسیب می‌زند. یکی از این موارد خیلی مهم نرخ ارز است همیشه برای دولت‌ها امکان دارد که با افزایش نرخ ارز درآمد بیشتری کسب کنند و با تخصیص این درآمدها خدماتی را انجام بدهند اما تجربه نشان داده افزایش نرخ ارز تأثیر تعیین کننده‌ای روی قیمت همه کالاها ایجاد می‌کند و هزینه تولید را افزایش می‌دهد.
افزایش هزینه تولید باعث افزایش قیمت کالاهای ساخته شده می‌شود در واقع هم تورم هم رکود افزایش پیدا می‌کند. عدم توان خرید کالاها منجربه رکود می‌شود و کارخانجات مجبور می‌شوند کارگران خودشان را اخراج کنند. دولت حاضر یک سیاست خوبی که اتخاذ کرده و نسبت به آن بسیار حساس‌اند تثبیت نرخ ارز است یعنی جلوگیری از افزایش نرخ ارز. متأسفانه ما شاهد این هستیم برخی از محافل اقتصادی و از جمله روزنامه خاصی که بلندگوی محافل اقتصادی است مرتب بر طبل افزایش نرخ ارز می‌کوبد. افزایش نرخ ارز یعنی افزایش تورم و افزایش تورم یعنی ثروتمند شدن ثروتمندان و فقیر شدن فقرا و رشد اختلاف طبقاتی و به دنبال آن انواع استرس‌ها و بیماری‌ها که خودش هزینه مضاعفی بر سیستم بهداشت و درمان تحمیل می‌کند.
وزارت بهداشت برنامه‌های زیادی برای توسعه مراکز خدمات درمانی و بیمارستان‌سازی دارد اما بودجه اعتبارات عمرانی وزارت بهداشت 41درصد رشد منفی داشته و حتی سهم طرح تحول نظام سلامت از محل هدفمندی یارانه‌ها از 4800 میلیارد تومان به 3800 میلیارد تومان کاهش داشته و سهم یک درصد مالیات بر ارزش افزوده نیز همان رقم قبلی است. با توجه به این‌که وزارت بهداشت طرح مهم نظام سلامت را در دست اجرا دارد و با بدهی سنگین دانشگاه‌های علوم پزشکی و بحران نقدینگی حوزه دارو مواجه است این رقم تخصیص بودجه چه آسیبی به پیشبرد برنامه‌های وزارت بهداشت و اجرای طرح تحول نظام سلامت وارد خواهد کرد؟
دولت در مجموع بودجه امسال سعی کرده یک مقدار محدودیت هزینه‌ای ایجاد کند و جلوی افزایش هزینه‌ها را بگیرد. میانگین رشد هزینه‌های دولت در بودجه امسال 8.8 درصد است. رشد تملک دارایی‌های سرمایه‌ای منفی 15درصد است یعنی دولت ناگزیر شده در بودجه سال آینده این رقم را 15 درصد کاهش دهد و تملک دارایی‌های مالی 45 درصد افزایش پیدا می‌کند. یعنی دولت 45 درصد بیشتر از سال گذشته برای پرداخت بدهی‌های گذشته و اوراق مشارکت و تعهدات مربوطه هزینه خواهد کرد و ناگزیر تملک دارایی‌های سرمایه‌ای مقداری کاهش پیدا می‌کند. هزینه‌ها هم بالاخره در حد همین 8.8 درصد تثبیت شده است. در مورد بودجه بهداشت و درمان طبیعتاً سعی شده که همین ترند را حدوداً داشته باشد و لذا در حد مقدورات نیازهای اولیه سعی شده تأمین شود. البته بحث بیمه و اعتبارات مورد نیاز برای بیمه‌ها موضوع مهمی است. به نظر من بسیار مهم است که اعتبارات مربوط به طرح تحول نظام سلامت عمدتاً به بیمه تخصیص داده شود. هزینه‌های طرح تحول سلامت که اقدام بزرگ دولت حاضر بوده توسط بیمه‌ها انجام شده ولی اعتبارات به وزارت بهداشت تخصیص داده می‌شود و باید اینها به سمت بیمه جهت پیدا کند.
به هر حال وزارت بهداشت بارها بر این موضوع تأکید کرده که خریدار و ارائه دهنده خدمت خودش باشد تا با این کار بر هزینه‌هایش نظارت کند اما با این اوصاف شما معتقدید که اعتبارات طرح تحول سلامت باید به سازمان‌های بیمه گر اختصاص داده شود؟
بله. چون بیمه‌ها هزینه‌های طرح تحول را می‌پردازند باید سیاستگذاری مهمی در راستای تأمین منابع پایدار برای حوزه سلامت انجام گیرد. البته چون میزان درآمدهای حاصل از هدفمندی یارانه‌ها یا به اصطلاح افزایش حامل‌های انرژی بسیار کمتر از نیاز پرداخت یارانه‌های مردم است. ما شاهد این هستیم باوجود این‌که در ابتدای بحث افزایش قیمت حامل‌های انرژی گفته می‌شد 80 و 90 هزار میلیارد تومان از هدفمندی یارانه‌ها درآمد حاصل می‌شود ولی عملاً میزان تحقق درآمدها که توسط شرکت‌های برق و گاز و نفت به دولت پرداخت می‌شود همین 35 هزار میلیارد تومان است.
قرار بود 10 درصد از بودجه صرفه‌جویی از محل اجرایی هدفمندی یارانه‌ها به حوزه سلامت اختصاص پیدا کند اما هنوز بخش عمده‌ای از اعتبارات طرح تحول نظام سلامت محقق نشده است.
بله. در واقع چون کل درآمد حاصل از مابه التفاوت انرژی است حتی پرداخت یارانه‌ها را کفاف نمی‌دهد. در 6 ماه اول سال 12 هزار میلیارد تومان از خزانه برای تأمین یارانه‌ها پرداخت شده است.
آیا این درست است دولت با افزایش حامل‌های انرژی و کاهش مبلغ یارانه از 42 هزار میلیارد تومان به 23هزار میلیارد تومان پیشنهاد کرده تا از این محل بتواند برنامه‌هایش را جلو ببرد؟
در این مورد صحبت نمی‌کنم.
به نظر می‌رسد دولت این دو پیشنهاد را راهکاری برای تأمین اعتبارات پایدار می‌داند. چه راهکاری برای تأمین منابع پایدار نظام سلامت وجود دارد تا هم میزان پرداختی از جیب مردم افزایش نیابد و هم این‌که وزارت بهداشت بتواند برنامه‌هایش را پیاده کند؟
بعداً درباره‌اش اظهار نظر می‌کنم. به هر حال هر گونه اقدام تورم زا به بودجه آسیب می‌زند یعنی هر اقدامی که منجربه افزایش هزینه‌های عمومی و پرداخت مردم شود آسیب زا است و ما الآن شاهد این هستیم که حتی نسبت به افزایش هزینه خروج از کشور اعتراض‌های زیادی صورت می‌گیرد در حالی که هزینه‌های خروج از کشور را کسانی بیشتر می‌پردازند که از تمکن مالی برخوردارند. در حالیکه هزینه بنزین و گازوئیل را عموم مردم می‌پردازند یعنی مسافرکشی که حمل مسافر می‌کند و خانه‌اش جاده ساوه است. آنها این هزینه‌ها را می‌پردازند یا هزینه افزایش نرخ گازوئیل را کشاورز می‌پردازد اما بایستی کسانی که تمکن مالی دارند این فداکاری را بکنند که در هزینه‌های جامعه مشارکت بیشتری داشته باشند تا دولت‌ها عملاً مجبور نشوند درآمدهایی را ایجاد کنند یا باید هزینه‌های خدمات عمومی را افزایش دهند یا این‌که فشار مالی بر دوش کل مردم باشد.
شما در صحبت‌های تان به این نکته اشاره کردید که این بودجه‌ریزی بخاطر محدودیت‌های هزینه‌ای بوده تا جلوی هزینه‌های اضافی را بگیرند. از منظر اقتصاد سلامت آیا بودجه‌ای که برای وزارت بهداشت تخصیص داده شده می‌تواند وزارتخانه‌ای را که از یک سو به دلیل انباشت مطالباتش از سازمان‌های بیمه گر هنوز نتوانسته پول شرکت‌های دارویی و کارانه تیم درمان را بپردازد و از سوی دیگر با چالش کمبود تخت‌های بیمارستانی مواجه است، دچار مشکل کند؟ این مشکلات با این رقم بودجه چگونه باید مدیریت شود؟
از منظر اقتصاد سلامت باید خدمات سلامت مورد نیاز را به بهترین کیفیت و ارزان‌ترین قیمت خریداری کنیم، درآیین نامه و قوانین مربوط به این موضوع در برنامه ششم و همچنین سیاست‌های سلامت به عنوان «خرید راهبردی» اسم برده می‌شود. در خرید راهبردی سعی می‌کنیم بیمه‌ها بیایند و هزینه‌هایی را تقبل کنند که قابل پرداخت برای شان باشد و نیاز مردم را فراهم کنند. الآن شاهد این هستیم در بازار بسیاری از داروهای خارجی وجود دارد و خیلی گران است داروهای ایرانی هم به قیمت ارزان‌تر تأمین می‌شود. اثر بخشی این داروها تقریباً یکسان است و تفاوت چشمگیری ندارد اما چرا باید یک میلیارد دلار برای واردات داروی خارجی هزینه کنیم. دولت و بیمه‌ها و وزارت بهداشت باید اجازه ندهند داروی خارجی داخل بازار شود یا داروهایی را که مشابه داخلی داشته باشند در فهرست بیمه‌ها قرار ندهند. این مسأله می‌تواند بسیاری از هزینه‌ها را کاهش دهد.
داروهای تولید شده داخل هم وقتی در لیست بیمه قرار می‌گیرد فروشش افزایش پیدا می‌کند بنابراین بازار وسیعی صورت می‌گیرد و کارخانجات و بخش تولید کننده می‌تواند قیمت را کاهش دهد. بر اساس خرید راهبردی، بیمه‌ها با شرکت‌های دارویی مذاکره کنند وقتی خریدار بزرگی به بازار وارد می‌شود می‌تواند قیمت را کاهش دهد. همچنین در مورد بیمارستان‌ها و خدمات درمانی به نظارت‌های دقیق تری احتیاج دارد. برخی خدمات در بخش خصوصی تأمین اعتبار و پرداخت می‌شود با توجه به این‌که تعرفه‌های بخش خصوصی بیشتر از بخش دولتی است می‌تواند هزینه‌های بخش دولتی را کاهش دهد علاوه بر این گاید لاین‌ها و راهنماهای بالینی نیز مدت‌ها است اصول پر اهمیت را شکل می‌دهد و مورد نظر بیمه‌ها بوده است. از نظر اقتصاد سلامت حتماً باید گاید لاین‌ها و راهنماهای بالینی برای تجویز‌های پرهزینه وجود داشته باشد یعنی برداشت ما این است بین 20 تا 30 درصد «پروسیجر»ها (برای مثال تجهیزات آنژیوگرافی) و پروتزها و اقدامات پرهزینه درمانی نیاز واقعی بیمار نیست و اینها با اعمال کنترل‌ها البته به نفع بیمار تمام می‌شود چون وقتی یک بیمار «ام آر آی» لازم ندارد ولی «ام آرآی» انجام می‌دهد به سلامتی‌اش آسیب می‌زند و همین موارد است که هزینه‌های غیر ضروری را افزایش می‌دهد.
یکی از راهکارهای وزارت بهداشت برای کاهش هزینه‌های غیر ضروری و تقاضای القایی برنامه پزشک خانواده و اجرای پرونده الکترونیک سلامت است که طبق آخرین اطلاعات تعداد 67 میلیون و 800 نفر در سامانه سیب ثبت شده‌اند اما می‌بینیم بودجه پزشک خانواده نیز به رقم هزار میلیارد تومان کاهش پیدا کرده، چند روز پیش هم معاون بهداشت وزیر بهداشت درباره این‌که نصف شدن بودجه پزشک خانواده طرح پرونده الکترونیک سلامت و اجرای نظام ارجاع را دچار چالش خواهد کرد، گلایه کرده بود به نظر می‌رسد،این بودجه مطلوب حوزه بهداشت نیست و عملاً کارها و زیرساخت‌هایی که کم و بیش برای پیاده‌سازی پزشک خانواده ایجاد شده بود به حاشیه رانده می‌شود؟
اعتبارات موجود برنامه پزشک خانواده از عملکرد این برنامه هنوز بیشتر است یعنی ما شاهد این هستیم که پیشرفت مطلوبی هنوز در برنامه پزشک خانواده ایجاد نشده است. البته آنقدر این برنامه دارای اهمیت هست و برای دولت و مجموعه ساختارهای اجرایی کشور اهمیت دارد که اگر این برنامه را وزارت بهداشت با جدیت دنبال کند و در مناطق مختلف پیاده کند عملاً در هزینه‌ها صرفه‌جویی می‌شود و این‌که اعتبارات مورد نیاز برای آن تأمین می‌شود. سال‌ها است که دولت ردیف‌های اعتباری خوبی را برای برنامه پزشک خانواده اختصاص داده ولی عملاً پیشرفت کامل و مطلوبی در برنامه پزشک خانواده حاصل نشده است و لذا به نظرم بهتر است اقدامات مربوط به فعالیت‌های پزشک خانواده رشد و ارتقا پیدا کند.
از ابتدای امسال برخی از رسانه‌ها هشدارهایی را با مضمون این‌که نظام سلامت به دلیل کمبود اعتبارات طرح تحول نظام سلامت در سراشیبی سقوط قرار گرفته و به سمت نابودی پیش می‌رود مطرح می‌کنند از سوی دیگر نیز مسئولان وزارت بهداشت بارها نسبت به وصول نشدن بدهی سازمان‌های بیمه گر به دانشگاه‌های علوم پزشکی و شرکت‌های دارویی ابراز نگرانی کرده‌اند و معتقدند ادامه چنین وضعیتی کیفیت و نحوه ارائه خدمات را در مراکز درمانی تحت تأثیر قرار می‌دهد به طوری که حالا و بعد از اعلام رقم بودجه طرح تحول نظام سلامت نیز موضوعاتی همچون؛ بیمارستان‌ها زیر تیغ بدهی قرار دارند و بحران نقدینگی دارو بسیار جدی تری از پیش است، از سوی رسانه‌ها و مسئولین مطرح شد. به اعتقاد شما چنین استنباطی آیا درست است و این نگرانی‌ها و موج سازی‌ها تا چه حد واقعی است؟
اولاً باید گفت که اعتبارات مربوط به پیشرفت طرح تحول سلامت مشکلاتی دارد و باید برای تداوم نتایج چنین دستاوردی که پرداخت هزینه‌های گران درمان مردم را تا حدی زیادی مرتفع کرده مقداری منابع در حوزه تخصیص‌ها تقویت و پرداخت‌ها بهتر شود و این مشکلات مرتفع شود. اما این به هیچ عنوان به این معنا نیست که طرح تحول با بن‌بست مواجه شده یا متوقف شده است. اصلاحاتی که الآن در نظام بیمه انجام می‌شود اتفاقاً اصلاحات درستی است. فرض کنید ما خدمات جدیدی را ایجاد کردیم و اشخاصی را بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش بیمه این خدمات قرار دادیم طبیعی است که این افراد باید از همان ابتدا در قالب سیستم ارجاع می‌آمدند و در بیمارستان‌های دولتی و کم هزینه‌تر پذیرش می‌شدند اما در بیمه رایگان همگانی سلامت کمی بدون کنترل و حد و نصاب دفترچه بیمه رایگان صادر شد و این اشکال بر طرح تحول وارد است.
در خیلی از کشورهای اروپایی شاهد این هستیم افراد وقتی بیماری‌های غیر الکتیو(غیر اورژانسی) پیدا می‌کنند یا حتی برای گذاشتن پروتزها 6 و گاهی 9 ماه در صف انتظار می‌مانند لذا به این خاطر هم است که بیمه‌های خصوصی هم می‌گویند شما قبلاً به ما اعلام کنید کدام بیماری را دارید تا ما بگوییم کدام بیماری را تحت پوشش قرار می‌دهیم. در این کشورها اینطور نیست که هر فردی هر وقت که دلش خواست به بیمارستان دولتی و ارزان‌تر طرف قرار داد با بیمه برود بلکه خودشان تعیین می‌کنند فلان شخص به کدام بیمارستان مراجعه کند اینها محدودیت‌هایی است که وجود دارد. در بحث عدالت در سلامت مهم است مردم هنگامی که بیمار می‌شوند بتوانند خدمات درمانی شان را با هزینه کم و با کیفیت مطلوب بگیرند و بخاطر نداشتن بضاعت مالی از درمان محروم نشوند اما این‌که دولت بتواند شرایطی را ایجاد کند که بیمار اتاق خصوصی برای خودش و همراهش داشته باشد یا برخی سرویس‌هایی که در بیمارستان لوکس ارائه می‌شود در اختیارشان قرار بگیرد برای نظام سلامت عمومی اینها دغدغه نیست.
