عوارض تجویز فوری نسخه الکترونیکی دارو

اخیرا سازمان بیمه سلامت به‌‌‌‌عنوان یکی از متولیان اصلی اجرای طرح نسخه الکترونیک که حدود 42 میلیون نفر را تحت‌‌‌‌پوشش خود دارد، آمار‌‌‌‌هایی از پیشرفت طرح نسخه الکترونیک در استان‌‌‌‌های مختلف ارائه کرده و نسبت به اجرای کامل این طرح در آینده نزدیک ابراز امیدواری کرده است. طبق آمارهای ارائه‌شده توسط این سازمان، تا پایان آبان‌‌‌‌ماه1400 به‌‌‌‌طور متوسط 65‌‌‌‌درصد نسخه‌‌‌‌های صادرشده در کشور به‌صورت تمام‌الکترونیکی بوده و این عدد در آذر‌‌‌‌ماه به حدود 74‌‌‌‌درصد رسیده است. این سازمان پیش‌‌‌‌بینی می‌‌‌‌کند که تا پایان آذرماه، 80‌‌‌‌درصد نسخه‌‌‌‌ها به‌صورت تمام‌الکترونیک و 20‌‌‌‌درصد دیگر هم به‌صورت نیمه‌الکترونیک صادر شوند و بر اساس قانون، از اول دی‌‌‌‌ماه 1400 نسخه‌‌‌‌‌های غیرالکترونیک توسط سازمان‌‌‌‌های بیمه‌‌‌‌‌گر پایه پذیرفته نشود.

مهدی رضایی معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران در این راستا و در گفت‌‌‌‌وگو با «ایرنا» بیان کرد: در حال‌‌‌‌حاضر حدود 93‌‌‌‌درصد مطب‌‌‌‌‌ها، 96‌‌‌‌درصد داروخانه‌‌‌‌‌ها، 95‌‌‌‌درصد آزمایشگاه‌‌‌‌‌ها و بیمارستان‌‌‌‌‌های طرف‌قرارداد به سامانه‌‌‌‌‌های نسخه‌‌‌‌‌نویسی الکترونیک متصل شده‌‌‌‌‌اند. همچنین در 11 استان بیش از 90‌‌‌‌درصد و در 22استان بیش از 80‌‌‌‌درصد از نسخه‌‌‌‌‌های مربوط به سازمان بیمه سلامت به‌صورت تمام‌الکترونیک انجام می‌‌‌‌شود و فقط 9 استان پایین‌‌‌‌تر از میانگین 70‌‌‌‌درصدی قرار دارند. بر اساس آمارهای سازمان بیمه سلامت ایران، استان‌هایی مانند یزد و کهگیلویه و بویراحمد با اجرای صد‌‌‌‌درصدی و ایلام با اجرای 99‌‌‌‌درصدی در رتبه‌‌‌‌‌های اول تا سوم اجرای طرح نسخه الکترونیک قرار دارند و در میان استان‌‌‌‌های کشور، فارس با پیشرفت 33‌‌‌‌درصدی در رتبه آخر اجرای این طرح قرار گرفته است. وی در بخش دیگری از گفته‌‌‌‌های خود تاکید کرد که در بسیاری از استان‌‌‌‌ها، بخش‌‌‌‌خصوصی موفقیت بیشتری به نسبت بخش دولتی در این زمینه داشته است.

با وجود آمارهای ارائه‌شده از سوی سیاستگذاران و مجریان این طرح و ابراز امیدواری نسبت به اجرای موفقیت‌‌‌‌آمیز این طرح، صحبت‌‌‌‌های مردم، کادر درمان و داروخانه‌‌‌‌ها نشان می‌‌‌‌دهد که این طرح آنچنان که باید موفقیت‌‌‌‌آمیز نبوده و هنوز‌‌‌‌درصد زیادی از افراد درگیر در این طرح، از نواقص و اختلال‌‌‌‌های موجود ناراضی‌‌‌‌اند.

   نارضایتی به روایت شبکه‌‌‌‌های اجتماعی

طرح نسخه الکترونیک با هدف تسهیل پیشبرد فرآیند درمان، کاهش هزینه‌‌‌‌ها و افزایش شفافیت اجرایی شد و انتظار می‌‌‌‌رفت این طرح بتواند تجربه‌‌‌‌دست اندرکاران امر درمان را بهبود دهد، اما به‌‌‌‌نظر می‌‌‌‌رسد هنوز این هدف به‌‌‌‌طور کامل محقق نشده است. محتوای منتشر شده با مضامین مرتبط با نسخه الکترونیک در شبکه‌‌‌‌های اجتماعی تا حد خوبی بازتاب‌‌‌‌دهنده حس و تجربه کاربران است. در گزارشی که اخیرا مرکز پژوهشی بتا (که در زمینه پایش داده‌‌‌‌های شبکه‌‌‌‌های اجتماعی فعالیت می‌‌‌‌کند) منتشر کرده است، حس و حال منفی کاربران از این طرح و نارضایتی آنها از مشکلات متعددی از جمله قطعی سیستم، محاسبه آزاد هزینه نسخه‌‌‌‌ها و معطلی در صف‌‌‌‌ها به‌‌‌‌خوبی مشهود است. در گزارش این مرکز، بیش از 25 هزار توییت و 20 هزار پست اینستاگرامی که محتوایی مرتبط با دارو و داروخانه‌‌‌‌‌ داشتند مورد تحلیل قرار گرفتند و بررسی‌‌‌‌ها نشان داد که بیش از 90‌‌‌‌درصد این محتوا، دارای بار احساسی منفی از جمله خشم و ناراحتی است که این امر می‌‌‌‌تواند نشان از تجربه کاربران در تعامل با این طرح باشد. پایش پست‌‌‌‌های مرتبط با این طرح نشان داد که حدود 82‌‌‌‌درصد از کاربران تجربه‌‌‌‌ای منفی را با مخاطبان خود به اشتراک گذاشته‌‌‌‌اند و به‌عبارتی ناراضی‌‌‌‌اند. حدود 10‌‌‌‌درصد از این محتواها حاکی از رضایت‌نسبی کاربر بود و 8‌‌‌‌درصد نیز از این طرح رضایت کامل داشتند. تحلیل احساس کاربران در تعامل با این طرح نیز نشان داده است که بار حسی 66‌‌‌‌درصد از این پست‌‌‌‌ها خشم و عصبانیت بوده، 26‌‌‌‌درصد بار احساسی غمگین داشته‌‌‌‌اند، 6‌‌‌‌درصد بیمناک بوده و 3‌‌‌‌درصد نیز به بهبود شرایط امید داشته‌‌‌‌اند.

   معطلی بیماران در صف‌ها

گفت‌‌‌‌وگوهای خبرنگار «دنیای‌‌‌‌اقتصاد» با شماری از بیماران حاضر در مطب‌‌‌‌ها و داروخانه‌‌‌‌ها نشان می‌‌‌‌دهد که یکی از اصلی‌‌‌‌ترین علل نارضایتی آنها، کندی و قطعی سیستم‌‌‌‌های نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک است.

مشکلی که بخشی از آن به ضعف در سامانه‌‌‌‌ها و زیرساخت‌‌‌‌های طراحی‌شده برای این طرح برمی‌‌‌‌گردد و بخش دیگر ناشی از اختلالات شبکه‌‌‌‌های ارتباطی کشور و کند اینترنت است.

 برخی بیماران در تشریح تجربه خود از نسخه‌‌‌‌های الکترونیکی، به قطعی یا کندی سامانه‌‌‌‌ها و معطلی‌‌‌‌های چندساعته در محل داروخانه‌‌‌‌ها اشاره کردند. برخی دیگر نیز از نیاز به رفت و آمدهای چندباره میان پزشک و داروخانه گفتند که به دلیل ثبت‌نشدن درست برخی اقلام دارویی در سیستم ایجاد شده بود؛ نارضایتی برخی دیگر نیز معطوف به این بود که داروخانه‌‌‌‌ها به دلیل اختلالات سیستمی، هزینه داروهای درج‌شده در نسخه آنها را بدون بیمه و با نرخ آزاد محاسبه کرده‌‌‌‌اند.

با این حال تمام نارضایتی‌‌‌‌های بیماران ناشی از اختلال‌‌‌‌های سیستمی نیست و بخشی از آن به همکاری‌نکردن پزشکان و داروخانه‌‌‌‌ها برمی‌‌‌‌گردد. در برخی موارد، پزشکان با هدف آنکه وقت کمتری صرف کنند و بتوانند تعداد بیماران بیشتری را ویزیت کنند، از ثبت داروها در سامانه امتناع کرده یا در ثبت داروها دقت کافی به خرج نمی‌‌‌‌دهند.

گاهی نیز با وجود آنکه کد‌ملی بیمار در سرنسخه کاغذی درج شده، داروخانه‌‌‌‌ها برای آنکه به خود زحمت ارجاع به سیستم و استعلام نسخه بیمار را ندهند، هزینه نسخه را به‌صورت آزاد محاسبه می‌‌‌‌کنند.

   گلایه کادر درمان از نواقص سامانه‌ای

با این وجود پزشکان و متصدیان داروخانه نیز برای مشکلات ایجاد‌شده دلایل خاص خود را دارند و آنها نیز در جای خود از این شرایط گلایه‌مندند. یکی از متصدیان داروخانه‌‌‌‌ها در انتقاد از این طرح به «دنیای‌‌‌‌اقتصاد» می‌‌‌‌گوید: یکپارچه‌نبودن سامانه‌‌‌‌های این نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی و وجود چندین سامانه برای بیمه‌‌‌‌های مختلف، یکی از مواردی است که هم کار را برای پرسنل داروخانه و کلینیک‌‌‌‌ها سخت می‌‌‌‌کند و هم گاه‌به‌گاه موجب معطلی بیماران می‌‌‌‌شود. وی معتقد است عملا بار این طرح به دوش بیماران و داروخانه‌‌‌‌ها افتاده و گاهی زمانی‌که برای رسیدگی به یک نسخه الکترونیکی و آماده‌‌‌‌سازی داروهای آن لازم است، 4 تا 5 برابر زمانی است که در نسخه‌‌‌‌های کاغذی صرف می‌‌‌‌شد.  پزشکان نیز نظر متفاوتی دارند. آنها می‌‌‌‌گویند بخشی از موضوعی که باعث بروز خطا در نسخه‌‌‌‌ها و یا امتناع پزشکان برای استفاده از این سامانه‌‌‌‌ها و ثبت الکترونیکی تجویزها می‌‌‌‌شود، نواقصی است که سیستم‌‌‌‌ها در زمان تشخیص و ثبت دارو بروز می‌‌‌‌دهند. یکی از پزشکان در گفت‌‌‌‌وگو با «دنیای‌‌‌‌اقتصاد» می‌‌‌‌گوید: زمانی که نام یک دارو را در سیستم درج می‌‌‌‌کنیم، پیدا نمی‌‌‌‌شود و باید آن را به فارسی جست‌‌‌‌وجو کنیم.گاهی نیز کدهای اشتباه و یا متفاوتی برای یک دارو وجود دارد که همین ریسک تجویز اشتباه را بالا می‌‌‌‌برد. برخی دیگر نیز به مشکلات تجویز سیستمی داروهای ترکیبی اشاره می‌‌‌‌کنند که این امر باعث می‌‌‌‌شود پزشکان در صدور الکترونیکی نسخه اذیت شوند. از سوی دیگر، برخی سقف‌‌‌‌های درنظر گرفته‌شده برای برخی خدمات پاراکلینیکی و آزمایشگاهی، باعث می‌‌‌‌شود نتوان به‌راحتی نسخه را ثبت کرد و پزشک به ناچار به سرنسخه‌‌‌‌های کاغذی متوسل شده و همین باعث می‌‌‌‌شود هدف تعریف‌شده برای تکمیل پرونده الکترونیکی بیماران محقق نشود.

   تعجیل دولت برای اجرای کامل طرح

متولیان اجرای طرح نسخه الکترونیکی، در پاسخ به نواقص و مشکلات موجود، استدلال‌‌‌‌های خاص خود را دارند. در راس این موارد، وزارت بهداشت و دانشگاه علوم‌‌‌‌پزشکی قرار دارند و از تعجیل دولت برای تکمیل ضربتی طرح نسخه الکترونیک گلایه‌مندند، به‌‌‌‌طوری‌که محمد رئیس‌‌‌‌زاده، رئیس‌‌‌‌کل سازمان نظام پزشکی در گفت‌‌‌‌وگوی اخیر خود در هم‌اندیشی مشترک با نمایندگان مجلس تصریح کرد: «تماس‌‌‌‌های زیادی با افراد جامعه پزشکی داریم که در مورد نسخه الکترونیک همکاران ابراز نگرانی می‌‌‌‌کنند؛ جامعه پزشکی در صف ارائه خدمت به مردم قرار دارند و هر نوع مشکل در این زمینه فشار زیادی را بر همکاران و مردم وارد می‌‌‌‌کند.‌‌» وزارت بهداشت اخیرا طی نامه‌‌‌‌ای خواستار تعویق 6‌ماهه در اجرای کامل طرح نسخه‌الکترونیک شد؛ پیشنهادی که از سوی رئیس‌‌‌‌جمهور رد شد و ابراهیم رئیسی، در نامه‌‌‌‌ای خواستار تسریع در اجرای طرح شد. قرار است از ابتدای ‌‌‌‌ماه آتی اگر خدمتی بر اساس نسخه‌نویسی الکترونیک وارد نشده باشد مشمول کسور شود.

 سعید ناطقی، معاون درمان دانشگاه علوم‌‌‌‌پزشکی تهران در گفت‌‌‌‌وگویی که با خبر‌‌‌‌گزاری مهر داشت، گفت: به دانشگاه‌‌‌‌ها اعلام شده تا به‌صورت فوری برای اجرای طرح نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک اقدام کنند، درحالی‌که ما زمان زیادی برای آماده‌‌‌‌‌سازی زیرساخت‌‌‌‌ها نداریم. با این حال در تلاشیم تا این امر به‌صورت جدی دنبال شود و در این راستا موضوع آموزش از دیگر مسائل مهم است و در هفته‌‌‌‌های پیش‌‌‌‌رو قرار است اقداماتی در این راستا انجام شود. وی تاکید کرد در این مسیر با چالش‌‌‌‌‌‌‌‌‌هایی همچون عدم‌‌‌‌تطابق کدینگ بین دو سامانه تامین‌‌‌‌اجتماعی و بیمه سلامت، عدم‌‌‌‌شناسایی برخی از افراد در سامانه شناسایی مواجه هستیم، اما نباید بترسیم و باید به سمت رفع آنها حرکت کرده و اقدام کنیم.

   آیا صد در صد آماده‌ایم؟

بسیاری از پزشکان و داروخانه‌‌‌‌ها، در مدت اخیر، مشکلات سامانه‌‌‌‌ای و نبود زیرساختی یکپارچه برای مدیریت این طرح را یکی از دلایل مشکلات و نارضایتی‌‌‌‌های موجود می‌دانند. معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت، این موضوع را نتیجه تعلل وزارت بهداشت می‌‌‌‌داند. در اوایل آذرماه، مهدی رضایی معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران در گفت‌‌‌‌وگو با «ایسنا» اظهار کرد: طبق قانون بودجه سال99، وزارت‌بهداشت موظف بود ظرف 3‌‌‌‌ماه سامانه‌‌‌‌‌های لازم را فراهم کند تا خدمت‌رسانی سازمان‌‌‌‌های بیمه‌‌‌‌‌گر در بستر این سامانه‌‌‌‌های وزارت بهداشت انجام شود که این امر محقق نشد؛ به همین دلیل کار گروهی تحت‌‌‌‌عنوان کارگروه اجرایی فناوری اطلاعات زیرنظر ریاست‌‌‌‌جمهوری وقت، راهبری کار را بر عهده گرفت و طبق قانون بودجه به سازمان‌‌‌‌های بیمه‌گر گفته شد که خودشان به این مساله ورود کنند.

وی افزود: سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین سامانه‌‌‌‌‌های خود را توسعه دادند و در نهایت به‌صورت مجزا بحث نسخه‌نویسی الکترونیک اجرا شد. مراکز دولتی بنا به دلایلی که اشاره شد مقداری از برنامه عقب مانده‌‌‌‌اند؛ به همین دلیل وزیر بهداشت اخیرا برای اینکه زیرساخت‌‌‌‌ها فراهم و آمادگی کامل ایجاد شود، درخواست دارند اجرای این برنامه به مدت 6ماه دیگر تمدید شود اما با آن موافقت نشد.

درخواست وزارت بهداشت برای تعویق در اجرای کامل طرح نسخه الکترونیکی با این هدف انجام شده است که آمادگی صد‌‌‌‌درصدی و کاملی در سامانه‌‌‌‌های این طرح ایجاد شود.

علی شریفی‌زارچی، مدیر آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت در تشریح این درخواست وزارت بهداشت به خبر‌‌‌‌گزاری صدا و سیما گفت: چالشی که در نامه وزیر بهداشت منعکس شده بود، آمادگی کشور برای حذف «صددرصدی» نسخه کاغذی و اعمال جرایمی نظیر «دخل و تصرف در اموال عمومی» از یکم دی است. آیا به‌راستی صددرصد آماده‌‌‌‌‌ایم؟

وی ادامه داد: بگذارید یک مثال مطرح کنم: سامانه سوخت که از سال‌‌‌‌ها قبل به‌‌‌‌عنوان یکی از امن‌‌‌‌‌ترین سامانه‌‌‌‌‌ها شناخته می‌‌‌‌‌شد، شبکه ایزوله‌‌‌‌‌ای داشت و طی یک دهه به بلوغ جدی رسیده بود؛ اما مورد حمله سایبری قرار گرفت و چند روز در دسترس نبود. با این حال ولی کسی جان نداد، زیرا مردم یا در باک بنزین خود چند لیتر داشتند یا از هم قرض کردند یا بنزین آزاد زدند، اما آیا کشور آماده است که اگر نظیر همین اتفاق برای زیرساخت نسخه الکترونیک (شامل دیتای وزارت بهداشت یا سرویس‌‌‌‌‌های مرتبط) بیفتد، آن را به درستی مدیریت کند؟ آیا همه زیرساخت‌‌‌‌های نسخه‌الکترونیک مورد ارزیابی‌‌‌‌‌های دقیق امنیتی قرار گرفته‌‌‌‌‌اند؟ آیا سایت پشتیبان و همه زیرساخت‌‌‌‌های امنیتی لازم (SOC، HoneyPot، سیستم‌‌‌‌‌های مقابله با حملات DOS، DDOS و Zero Day) به‌صورت حاضر و آماده داریم؟ آیا در صورت حمله امنیتی یا اختلال فنی در سامانه که منجر به قطعی خدمت شود، روال‌‌‌‌‌های جایگزین داریم؟ آیا اصلا قانونی داریم که در شرایط توقف نسخه‌الکترونیک، بیمه‌‌‌‌‌ها بتوانند کماکان نسخه کاغذی را پرداخت کنند؟

شریفی‌زارچی گفت: از چند دهه قبل نسخه پزشکان با دست‌‌‌‌‌خط، مهر و امضای پزشک ارائه می‌‌‌‌‌شده. الان در نسخه الکترونیک، صرفا «نام کاربری و کلمه عبور» اجرایی شده. این مشابه آن است که از کل نسخه، فقط «سرنسخه» پزشک را حفظ کرده‌‌‌‌‌ایم، ولی دستخط، مهر و امضا را که در دادگاه به‌‌‌‌عنوان یک مدرک قابل بررسی است حذف کرده‌‌‌‌‌ایم. هشدار می‌‌‌‌‌دهم: تا زمانی که امضای الکترونیک در نسخه اجرایی نشود، اصالت هیچ نسخه‌‌‌‌‌ای به لحاظ قانونی مورد ارزیابی نیست.

«امضای الکترونیک» روی نسخه، تصریح قانون است. دقیقا همان قانونی که اول دی‌‌‌‌ماه را مهلت اجرای نسخه الکترونیک می‌‌‌‌داند، تصریح می‌‌‌‌کند بیمه‌‌‌‌‌ها بدون امضای الکترونیک قادر به پرداخت نسخه نیستند و اگر وجه نسخه را بپردازند، جرم مرتکب شده‌‌‌‌‌اند. سوال: آیا در ایران حتی یک نسخه با امضای الکترونیک ارسال شده است؟ آیا می‌‌‌‌‌خواهیم صرفا به ماهیت شکلی نسخه بپردازیم و ضروریات آن را فراموش کنیم؟ می‌‌‌‌‌خواهیم از یک قانون بعضی موارد را بپذیریم و بعضی موارد را نادیده بگیریم؟

با تمام اظهارات موافق و مخالفی که در راستای اجرای این طرح فناورانه بیان می‌‌‌‌شود، باید منتظر ماند و قضاوت را به زمان سپرد، زیرا ظرف دو، سه هفته آتی، این طرح به کلی جایگزین نسخ کاغذی خواهد شد و در بوته قضاوت مردمی محک خواهد خورد.