به قلم : د کتر سید مرتضی صفوی ؛ متخصص تغذیه و رژیم‌های درمانی، استاد دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، رئیس هیات مدیره انجمن غذا، صنعت و سلامت
Safavimorteza@yahoo.com
تحریریه زندگی آنلاین : بیش از 50 درصد بیمارستان‌ها غذای مناسب به بیماران بستری شده نمی‌دهند و کمبود نیرو در این حوزه باعث شده که سرعت نظارت بر کمیت و کیفیت غذای بیمارستانی با روند کندی انجام شود. ارائه خدمات تغذیه و رژیم‌درمانی صحیح در بیمارستان‌ها، عامل مهمی در بهبود سریع‌تر بیماران، کاهش دوران نقاهت و حتی پیشگیری از بروز بیماری‌ها به شمار می‌آید. کارشناسان می‌گویند چنانچه بخش تغذیه به‌عنوان یکی از ارکان سلامت بیماران در بیمارستان‌ها نادیده گرفته شده و یا نقش کمرنگی در فرایند درمان داشته باشد، نه فقط عامل نارضایتی بیماران، که باعث اخلال در روند درمان می‌شود. غذای بیماران باید بر حسب بیماری‌های قلبی و عروقی، کلیوی، گوارش، غدد، خون، سرطان و جراحی‌ها و سایر بیماری‌ها تفکیک و طبق استانداردهای تعریف شده، مشخص و به بیماران داده شود، این در حالی است که دیگر هیچ یک از اقدامات مذکور به‌علت کمبود نیرو برای بیماران انجام نمی‌شود؛ همچنین در وزارت بهداشت جای بخش خاصی که مسئول نظارت بر غذای بیمارستان‌ها باشد، خالی است! بر اساس دستور دولت، تهیه غذای بیماران تا 99 درصد به بیمارستان‌ها واگذار شد و بیمارستان‌ها به‌صورت جداگانه با بستن قرارداد با پیمانکاران، مسئولیت کمیت و کیفیت غذا را به‌طور جداگانه در دست گرفته‌اند، دستپخت نامناسب برخی از آشپزها و خوب عمل نکردن بعضی از پیمانکاران در مسئولیت واگذار شده باعث نارضایتی بیماران می‌شود. در حالی که طبق استاندارد، لازم است که بیمارستان‌ها به ازای هر 50 تخت بیمارستانی، یک کارشناس تغذیه داشته باشند، به جرات می‌توان گفت که هیچ‌یک از بیمارستان‌ها در این حد استاندارد نیستند.
در زمان حاضر، در بیش از 700 بیمارستان کشور، تنها 500 کارشناس تغذیه مشغول به کار هستند. در حالی که نیاز بیمارستان‌های کشور به 3 هزار و 500 کارشناس تغذیه برای بهبود مراقبت‌های تغذیه‌ای از بیماران بستری است.
همچنین 300 بیمارستان به‌ویژه در مناطق محروم از وجود کارشناس تغذیه بی‌بهره‌اند و این مسئله افزایش موارد بیماری و وخامت آن، رشد هزینه‌های درمانی، افزایش عود بیماری و کاهش رضایتمندی بیماران را در پی دارد.
در مورد بیماران بستری شده در بخش‌های مراقبت‌های ویژه باید افزود اهمیت مضاعفی در این بخش‌ها وجود دارد، بنابراین امیدواریم با نظارت مستمر وزارت بهداشت و تأمین بودجه‌های لازم در زمانی کوتاه، مسئله تغذیه بیماران در بیمارستان‌ها ساماندهی شود. متأسفانه برخی از بیمارستان‌ها خود نیز به بخش تغذیه اهمیت نمی‌دهند. سرپرستی و نظارت بر تهیه و توزیع بهداشتی غذا، قسمت کوچکی از وظایف یک کارشناس تغذیه است، بلکه او نقش بسیار مهم دیگری دارد که تنظیم و تدوین برنامه غذایی برای بیماران با بیماری‌های مختلف می‌باشد، بنابراین باید همراه با پزشک به بالین بیمار برود.
بیشتربخوانید:
کارشناس تغذیه؛ عضوی از تیم درمان
اصولاً در تمام دنیا، کارشناس تغذیه در درمان و پیشگیری از بیماری‌ها نقش تعیین‌کننده دارد. اگر حین ویزیت بیمار، پرستار شانه راست پزشک ایستاده است، متخصص تغذیه باید کنار شانه چپ وی باشد، تا با همراهی او فرایند درمان تسهیل شود و کارشناس تغذیه، باید به‌عنوان عضوی از تیم درمان محسوب شود، چرا که در حال حاضر غذاهای رژیمی برای بیماری‌های مختلف در بیمارستان‌ها نه تنها تنوع ویژه‌ای ندارند، بلکه بعضاً به‌دلیل عدم حضور نیروی متخصص در زمینه رژیم درمانی، کسی که بیماری قلبی دارد، رژیمی شبیه به بیماری با نارسایی کلیوی برایش در نظر گرفته می‌شود.
نکات بسیار مهم دیگر در خصوص اهمیت تغذیه بیماران در بیمارستان
مثلاً در طول بیماری اتفاقات زیادی رخ می‌دهد، از جمله:
جذب مواد مغذی مختل می‌شود،
نیاز به مواد مغذی افزایش می‌یابد،
بی‌اشتهایی سبب کاهش دریافت بیمار علیرغم افزایش نیاز می‌شود.
30 تا 50 درصد بیماران در زمان پذیرش در بیمارستان مبتلا به سوءتغذیه پروتئین - انرژی هستند و در 25 تا 30 درصد آنها طی بستری در بیمارستان این مشکل گسترش می‌یابد.
69 درصد بیماران طی اقامت در بیمارستان با کمبود برخی از مواد غذایی مواجه می‌شوند، به ویژه کودکان بستری در بیمارستان پس از ترخیص به درجاتی از سوءتغذیه و کاهش وزن دچار می‌شوند.
بیشتربخوانید:
مراقبت‌های تغذیه‌ای که باید در بیمارستان ارائه شوند
آموزش تغذیه صحیح که باید گفت حضور در بیمارستان فرصت مناسبی به وجود می‌آورد که می‌توان از آن برای آموزش تغذیه صحیح استفاده کرد.
تنظیم رژیم غذایی
انتقال برنامه غذایی بیمار از N.P.O به تغذیه طبیعی
تنظیم تغذیه روده‌ای (از طریق N.G.T)
تنظیم تغذیه وریدی (T.P.N)
نتایج مفید به کارگیری مشاوره تغذیه در بیمارستان
تسریع در درمان بیماران
مستند شدن وضعیت تغذیه‌ای بیماران جهت پیگیری‌های آتی
پیشگیری از بروز، پیشرفت و عود بسیاری از بیماری‌ها
افزایش آمادگی بیمار برای انجام عمل جراحی و افزایش قدرت بدنی برای بهبودی بعد از عمل
کاهش مرگ و میر و ناخوشی و کاهش مدت درمان بعد از عمل جراحی
کاهش هزینه‌های درمان
بهبود فرآیند تهیه، طبخ و توزیع غذا در بیمارستان
آشنایی جامعه با دانش تغذیه و استفاده مطلوب از آن
ارتقای سطح سلامت جامعه
بیشتربخوانید:
پیامدهای ناگوار عدم توجه به تغذیه بیماران بستری
بروز سوءتغذیه
افزایش طول دوره درمان
طولانی شدن دوران نقاهت
کاهش التیام زخم‌ها
افزایش میزان عفونت و عوارض متعاقب آن
افزایش هزینه‌های درمان
شرح وظایف کارشناس تغذیه و رژیم درمانی در بیمارستان
حضور منظم در راند‌های روزانه تیم پزشکی
تشکیل برگه اطلاعات تغذیه‌ای هر یک از بیماران
ثبت و ارزیابی وضعیت تغذیه بیمار و خدمات ارائه شده
تنظیم رژیم غذایی بیمار بر اساس نوع بیماری و ...
نظارت بر نحوه توزیع و ارائه غذاهای رژیمی
پیگیری برنامه مراقبت تغذیه‌ای بر اساس روند درمان
جمع‌آوری آمار و اطلاعات لازم در زمینه رژیم‌درمانی جهت برنامه‌ریزی‌های آتی
تنظیم و اجرای برنامه‌های آموزشی جهت پرسنل، بیماران و خانواده‌های آنها
به روز کردن اطلاعات علمی با شرکت مرتب در سمینارها و باز‌آموزی‌ها
همکاری با سایر بخش‌های خدماتی و اجرایی بیمارستان
تنظیم گزارش کارکرد کمی و کیفی خدمات تغذیه‌ای ارائه شده به سرپرست بخش تغذیه
انجام سایر امور مربوطه طبق دستور مسئول بخش تغذیه
شرح وظایف بخش خدمات غذایی باید شامل موارد زیر گردد
تهیه و تنظیم برنامه غذایی بیماران مطابق با رژیم تنظیم شده توسط کارشناس تغذیه
سرپرستی و نظارت بر تهیه، طبخ و توزیع غذا
تهیه و تنظیم برنامه غذایی پرسنل مطابق با توصیه‌های تغذیه‌ای
تقسیم وظایف پرسنل تحت سرپرستی و ارزشیابی کار آنها
برآورد نیازهای تدارکاتی و تنظیم آمار
نظارت و سرپرستی مستقیم بر انبارهای مواد غذایی
کلام پایانی
علاوه بر مطالب فوق باید افزود متاسفانه با تنزل جایگاه دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت به یک اداره، برخی از برنامه‌های قبلی به کندی انجام می‌شود، به خصوص برنامه پایش سوءتغذیه در بیمارستان‌ها و به کارگیری متخصصان تغذیه در این مراکز که اکنون بر زمین مانده‌اند. با تغییر جایگاه مدیریتی تغذیه در وزارت بهداشت از دفتر بهبود تغذیه به یک اداره کوچک در دفتر سلامت خانواده تغییراتی در انجام برنامه‌ها ایجاد شده است. بر اساس صلاحدید مسئولان فعلی وزارت بهداشت اداره تغذیه وزارت بهداشت دیگر وارد کار اجرایی نمی‌شود و بیشتر کار نظارتی و پایش برنامه‌ها را انجام می‌دهد که با توجه به کمبود کارشناسان این اداره، اغلب این نظارت‌ها و پایش‌ها هم به کندی انجام می‌شود. اکنون اداره تغذیه وزارت بهداشت در دفتر سلامت خانواده و جمعیت وزارت بهداشت به صورت یک اداره کوچک ادغام شده است و البته به تازگی اداره آموزش سلامت وزارت بهداشت نیز در این مجموعه ادغام شده است. همچنین اکنون سیاست اداره تغذیه وزارت بهداشت فقط برنامه‌ریزی و سفارش برنامه به دانشگاه‌های علوم پزشکی برای اجرا و در صورت امکان پایش این برنامه‌ها است و امور اجرایی و حتی تحقیقاتی دیگر در این اداره انجام نمی‌شود. حجم کارها در این اداره نسبت به دفتر سابق بسیار کمتر شده است، هنوز اولویت‌های برنامه‌هایی که باید توسط این دفتر پیگیری و پایش شود نیز مشخص نشده است.
اکثر برنامه‌های تغذیه کشور مانند غنی‌سازی آرد یا روغن، طرح مشارکتی- حمایتی رفع سوءتغذیه اقشار آسیب‌پذیر و مادران نیازمند، همچنان ادامه دارد، اما چون اغلب این برنامه‌ها نیازمند همکاری بین‌بخشی است، تنزل جایگاه تغذیه پیگیری‌های مدیریت بین‌بخشی را نیز تحت تأثیر قرار داده است. ضمناً انتظار ما این بود که اگر قرار است تغییری در جایگاه مدیریت تغذیه وزارت بهداشت انجام شود، این کار به صورت تدریجی انجام شود، اما به هر دلیل مسئولان، این طور صلاح دیدند که این کار به صورت ناگهانی انجام شود و این مسئله موجب اضطراب و نگرانی برای این مجموعه شد، اما به هر حال باید در رفع این معضلات اقدام کرد. با توجه به شیوع قابل توجه سوءتغذیه در بیمارستان‌ها اجرای کامل طرح اصلاح تغذیه بیمارستانی می‌تواند نقش مهمی در کاهش سوءتغذیه در بیماران داشته باشد، اما متاسفانه اکنون با توجه به کاهش تعداد کارشناسان و مشکلات دیگر امکان پایش این برنامه نیست و طرح پایش تغذیه و کنترل سوءتغذیه بیمارستانی بر زمین مانده است. سوءتغذیه در بیمارانی که در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند، نه تنها در ایران، بلکه در بسیاری از کشورها بالا است و به علل مختلفی از جمله ضعف در خدمات مشاوره تغذیه در بیمارستان و رعایت نشدن رژیم غذایی مناسب یا عوارض بیماری و بی‌اشتهایی مربوط می‌باشد؛ به همین علت اغلب بیماران در زمان ترخیص از بیمارستان دچار سوءتغذیه هستند.
در پاسخ به این پرسش که اکنون شیوع سوءتغذیه بیمارستانی در کشورمان چقدر است، باید گفت آماری نداریم و تا زمانی که مشاوران تغذیه به تعداد لازم در بیمارستان‌ها مستقر نشوند، نمی‌توان برآوردی از میزان سوءتغذیه بیمارستانی کشور به دست آورد. بررسی‌های انجام شده در مورد تغذیه بیماران در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی نشان می‌دهند که در بیش از نیمی از بیمارستان‌های کشور اصول رژیم‌درمانی و تغذیه مناسب بیماران رعایت نمی‌شود و همین امر موجب تأخیر در بهبود بیماران می‌شود. همچنین تغذیه بیماران به خصوص در بخش‌های سوختگی، بخش‌های مراقبت‌های ویژه، سوختگی و نوزادان اهمیت بالایی دارد و تائیر مستقیمی بر کاهش زمان بستری و بهبود بیماران دارد. دستور‌العمل‌های تغذیه بیماران به همه بیمارستان‌های کشور ابلاغ شده است و بر اساس آن نوع غذای مورد نیاز هر بیمار و شاخص تعداد متخصص تغذیه به تعداد بیماران مشخص شده است، اما هنوز این دستورالعمل در اکثر بیمارستان‌ها اجرا نمی‌شود. بر اساس این دستورالعمل باید به ازای هر 50 تخت بیمارستانی یک متخصص تغذیه برای نظارت بر رژیم غذایی بیماران در بیمارستان حاضر باشد و آموزش‌های لازم را به کارکنان و تامین‌کنندگان غذای بیماران ارائه کند که امیدواریم با همکاری مسئولان مرتبط مجوز استخدام این متخصصان را در بیمارستان‌ها به دست آوریم و این متخصصان جایگزین افراد غیر کارشناس در بیمارستان‌ها شوند.
کمبود مواد غذایی مورد نیاز تأثیر مستقیمی بر درمان بیماری دارد، به عنوان مثال همان گونه که اشاره شد، یک بیمار عفونی یا فردی که دچار سوختگی شده است، برای ترمیم بافت‌های از بین رفته نیاز مبرمی به مواد غذایی دارای پروتئین بالا دارد یا یک بیمار دچار فشار خون نباید مواد نمک‌دار بخورد. همین طور بیمار دیابتی نباید مواد قندی مصرف کند. این امر در مورد بیماران بستری شده در بخش‌های مراقبت‌های ویژه اهمیت مضاعفی دارد، بنابراین امیدواریم با نظارت مستمر وزارت بهداشت و تأمین بودجه‌های لازم در زمانی کوتاه مسئله تغذیه بیماران در بیمارستان‌ها ساماندهی شود.
