مراقبت های دوران جراحی و کاهش عوارض بعد از عمل

مراقبت های دوران جراحی
 

Peripetative Care
هدف نهایی مراقبت های دوران جراحی بهبودی کامل و بدون عارضه بعد از عمل جراحی است.این مسئله برای بیشتر بیمارانی که به اطاق عمل برده می شوند، یک نتیجه مورد انتظار است.جراحان خوب، دانش کافی بکارگیری احتیاطات لازم را به منظور کاهش عوارض بعد از عمل بکار می گیرند.آنها می دانند که هیچ عمل جراحی بدون خطر نیست و بعضی عوارض در حین و بعد از عمل قابل پیشگیری نمی باشد.
اگر عوارض پیش بینی و پیش گیری شوند. بعد از عمل نارضایتی بیماران از پزشکان حاصل نمی گردد.مشاوره و آگاه کردن بیمار قبل از عمل می تواند در درک بیشتر وی نسبت به نوع عمل و روش کار و خطرات و منافع آن بسیار کمک کننده باشد. ارزیابی دقیق قبل از عمل شامل اخذ تاریخچه و شرح حال،معاینه فیزیکی و بررسی آزمایشگاهی و رادیولوژی است که می تواند احتمالات خطرناک و تهدید کننده برای بیمار را مشخص نماید تا با درمان دارویی بموقع بتوان شرایط بیمار را مشخص نماید تا با درمان دارویی بموقع بتوان شرایط بیمار را در زمان عمل ایده آل ترنمود.با این اقدامات یک پزشک موفق در شرایطی به اطاق عمل می رود که اطمینان دارد.که خطرات و فوائد عملی را که در مورد بیمارش انجام می دهد به وی توضیح داده و احتیاطات لازم را بکار بسته است تا بهترین نتیجه عاید بیمار گردد.

آمادگی قبل از عمل
 

نکات عمومی
 

عمل جراحی موجب نگرانی همه افراد می شود.قبل از عمل،بیمار به تغییرات احتمالی شکل بدن،نحوه زندگی،شرایط اجتماعی و درد بعد از عمل توجه دارد. بعلت ماهیت و طبیعت اندام های تناسلی که در زنان و مامایی مورد عمل جراحی قرار می گیرند،بیمار درمورد آینده قدرت باروری خود تداوم عملکرد جنسی و تغییرات عملکرد مثانه و روده و ظاهر فیزیکی خود نگران است.هرچند هیچ پزشکی نتیجه ایده آل را تضمین نمی کند، ولی بیمار باید مطمئن باشد که خواسته های او مورد احترام و همطراز قضاوت حرفه ای پزشک است.طبق اصول اخلاقی باید منش نیک پزشک با احساس استقلال بیمار برای تصمیم گیری در مورد خود متوازن گردد و پزشک تعهدات خود را فراموش ننماید تا نهایتاً بهبودی بیمار حاصل گردد. اگر بطور مفصل در مورد مسائل اخلاقی با خانواده بیمار مذکره شود حتی اگر نتیجه مورد نظر بعد از عمل حاصل نشود، میزان نارضایتی کمترخواهد بود تمام مذاکرات حاصل نشود،میزان نارضایتی کمتر خواهد بود و تمام مذاکرات و مشاوره ها باید ضمیمه گزارش پزشکی بیمار گردد.

اجازه عمل جراحی / رضایت کتبی
 

بعد از گوشزد کردن خطرات و فوائد عمل پیشنهادی،پزشک ملزم است که رضایت عمل کتبی و امضاء شده بیمار را داشته باشد.این رضایت علاوه بر الزام قانونی برای پزشک و مراکز درمانی یک وظیفه و الزام اخلاقی است.براساس نظریه ACOG اخذ رضایت از بیمار به منزله احترام به بیمار به عنوان یک انسان است که علاوه بر رعایت استقلال،منش نیک پزشک را نیز بیان می کند.درطی مراحل کسب رضایت،پزشک نحوه عمل را به بیمار توضیح می دهد.به علاوه فواید و عواقب ناخوشایند احتمالی را نیز را برای او تشریح می نماید.لذا بیمار یک ذهن واقع گرایانه در مورد نتایج مثبت یا منفی بعد از عمل خواهد داشت.درمورد احتمال تزریق خون و یا محصولات خونی نیز بیمار باید آگاه شود.سپس یک رضایت در مورد احتمال تزریق خون و یا محصولات خونی نیز بیمار باید آگاه شود. سپس رضایت درمورد نیاز به تزریق خون از بیمار گرفته می شود.
توضیح پزشک در مورد عوارض احتمالی باید طوری
باشد که وی دچار ترس و اضطراب نشود.خطرناک ترین عارضه مرگ بیماراست که در هر عمل جراحی احتمال وقوع آن وجود دارد.در واقع عمل جراحی می تواند یک عامل تهدید کننده برای مشکل موجود در بیمار باشد وتیم جراحی باید طوری در گرفتن رضایت از بیمار عمل کنند که یاس و نامیدی گریبانگیر بیمار نگردد.آمار ارائه شده از سوی CDC امریکا،درتعیین میزان مرگ و میر کلی ناشی از عمل هیسترکتومی کمک کننده است.
Wingo(1985 و همکاران میزان مرگ کلی ناشی از هیسترکتومی را 12 در 10000 مورد گزارش کرده اند.این میزان مرگ و میر برای زنان باردار 29 در 10000 و در زنان مبتلا به سرطان 38 در 10000 هیسترکتومی و برای موارد خوش خیم 6 در 10000 هیسترکتومی بوده است. دادن این اطلاعات در زمان کسب رضایت از بیمار کمک کننده است و تمام مذاکرات باید کتباً در پرونده بیمار ثبت گردد.

تاریخچه و معاینه فیزیکی
 

تخمین زده می شود که 70% اطلاعات تشخیصی در آماده سازی یک بیمار جراحی از تاریخچه،20% از معاینه فیزیکی و تنها 10% از تست های آزمایشگاهی اختصاص درخواست شده حاصل می آید.این مسئله در بر گیرنده تمامی اطلاعاتی است که می توان از بیمار کسب نمود.درواقع این بخش شامل یک تاریخچه از بیماری فعلی به اضافه تاریخچه ژنیکولوژی،طبی و جراحی و مرور کاملی بر سیستم هاست. اطلاعات در مورد سیگار،الکل و دارو نیز کسب می شود.ثبت تمام تاریخچه در یک فرم استاندارد برای مرور بعدی مفید بوده، لذا باید یک بخش خاص برای ثبت جزئیات در چارت در دسترس باشد.همگان از حس همدردی پزشکان و صبر و حوصله آنان در گوش دادن به مشکلات بیماران استقبال می کنند.
رابطه پزشک با بیمار در طی روند نخستین ملاقات شکل گرفته و در ایجاد حس نزدیکی میان پزشک و بیمار موثر است.
اختلالات حاصل از تاریخچه بیمار می تواند خطرات عمل جراحی آتی را پیش بینی کند. یک خانم فعال و ورزشکار و سالم در صورت ابتلا به یک مشکل محدود ژنیکولوژی موضعی،نامزد بسیار خوبی برای عمل جراحی است.براساس میزان فعالیت ورزشی بیمار و تحمل افراد می توان اطلاعاتی راجع به سیستم قلبی و عروقی کسب نمود.یک فرد سالم براحتی روی سطح صاف راه می رود.ولی یک فرد چاق به آهستگی قدم بر می دارد و با چند قدم راه رفتن دچار خستگی می شود، لذا باید از نظر قلبی و ریوی بررسی شود.
مرحله بعد معاینه فیزیکی بیمار است و با اطلاعات حاصل از تاریخچه،پزشک نواقص احتمالی را کشف می نماید. معاینه باید بصورت اصولی و سیستماتیک باشد تجسس برای بیماریهای غیر منتظره با توجه خاص به ارزیابی های ریوی و قلبی در اولویت است.این ارزیابی بالینی می تواند لزوم انجام مطالعات و بررسی بیشتر بیمار و مشاوره پزشک را نشان دهد. معاینه لگن باید در آخرین مرحله انجام شود تا بررسی های کلی دیگر از قلم نیفتاده و آسایش بیمار نیز حفظ شود.برای جلب همکاری بیمار جهت مشارکت در معاینه بالینی باید نحوه معاینه به او توضیح داده شود تمام اطلاعات حاصله باید بوضوح در پرونده بیمار ثبت شود تا پزشک بتواند به تشخیص برسد،خطرات عمل را مشخص نموده و از عوارض بعد از عمل پیشگیری نماید.

مطالعات آزمایشگاهی
 

ارزیابی های آزمایشگاهی باید برای صرفه جویی بنفع بیمار،پزشک و شرکت های بیمه بسیار موشکافانه انجام گیرد.بررسی های ی آزمایشگاهی و روشهای تشخیصی را می توان با اخذ یک شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق مشخص و محدود نمود.
علاوه بر آزمایشات لازم که برای هر مورد بصورت اختصاصی انجام می گیرد،تمام بیماران که برای اعمال جراحی زنان مهیا می شوند،باید بررسی های زیر شامل یک تست پاپ اسمیرکمتر از 12 ماه قبل از عمل جراحی و یک تست حاملگی در صورتی که در سنین باروری باشند و آزمایش هماتوکریت خون به همراه داشته باشند.
سایر بررسی ها شامل تعیین الکترولیت ها، کراتینین،مطالعات انعقادی،نوارقلب و عکس ریه بر اساس شرایط بیمار،سن و توصیه های پزشک مشاوره تعیین می شود بیشتر بخش های هوش بری دستورالعمل Roizen 1994 را پذیرفته اند. بیماران با بیماری های داخلی از جمله مشکلات قلبی و ریوی باید قبل از عمل به دقت مراقبت و کنترل شوند.داروهای مصرفی باید دقیقاً موارد ارزیابی مجدد
قرار گیرد. آزمایشات اختصاصی لازم و مشاوره مجدد قبل از عمل برای حصول اطمینان لازم از شرایط بیمار قبل از عمل و به منظور کاهش خطر عمل جراحی ضروری است.
ازتمام زنان حتی اگر جوان باشند باید در مورد مصرف سیگار و میزان فعالیت ورزشی پرسیده شود.کسانی که بیماری های انسدادی مزمن ریه دارند می توانند متعاقب بیهوشی عمومی و جراحی شکمی دچار عوارض خطرناکی شوند.بررسی های لازم برای این بیماران تست های عملکرد ریوی و اندازه گیری گازهای خونی است.به بیماران سیگاری باید توصیه کرد که سیگار را یک هفته قبل از عمل قطع نمایند،زیرا قطع سیگار موجب کاهش منوکسید کربن خون و بهبود نتایج اسپیروتری می شود.
بیمارانی که از نظر توده های لگن و تخمدان بررسی می شوند،گروه جداگانه ای هستند.ازاستفاده بی مورد از باریم انما وپیلوگرافی وریدی (I.V.P) و توموگرافی کامپیوتری باید اجتناب نمود.به منظور پی بردن به خصوصیات ضخامت جدار ساختمانی دیواره داخلی و اکوژنیسیته و داشتن یا نداشتن غشاهای داخلی باید از اولتراسوند بهره برد.
مهمترین اهمیت کاربردی سونوگرافی ارزش پیش بینی کننده منفی آن برای میزان وقوع بدخیمی در کیست های ساده تخمدانی است.
در زنان سنین قبل از یائسگی بررسی CA125 کمکی نمی کند،زیرا در بیماری های خوش خیم مثل عفونت لگنی، اندومتریوزیس،حاملگی،قاعدگی و لیومیوم این شاخص می تواند بالا باشد.در خانم های یائسه این مارکر می تواند 98-80% ارزش پیشگویی کننده مثبت داشته باشد،بخصوص اگر با سونوگرافی توام باشد حساسیت آن افزایش یافته وارزش پیشگویی کننده مثبت و منفی آن بهتر می شود.وجود یک نتیجه CA125 طبیعی بدخیمی را رد نمی کند چون ممکن است در مراحل ابتدایی یا از نوع آدنوکارسینوم غیر سروز باشد.لذا تمام خانم های یائسه با توده لگنی و بیماران مشکوک به بدخیمی باید توسط جراحی باز بررسی شوند.برای مرحله بندی صحیح و عمل جراحی مناسب باید با یک جراح سرطان مشاوره نمود. سایر بررسی های قبل از عمل برای بررسی ضایعات تخمدانی ضروری است. اگر بیمار علائم گوارشی،سن بالای 50 سال،خون در مدفوع و توده سمت چپ لگن داشته باشد (با احتمال دیورتیکولیت) باید تحت باریم انما یا سیگموئیدوسکپی قرار گیرد.بررسی مجاری کلیوی در صورت وجود توده ثابت و چسبیده و توپرلگنی و کلیه لگنی یا نارسایی غیر قابل توجیه کلیه ضروری است.
کسانی که دیابت و اختلال عملکرد کلیه دارند،به ندرت باید تحت IVP قرار گیرند. سونوگرافی غیرتهاجمی تراست و می تواند درهیدرونفروز جایگزین IVP شود. در صورت وجود هماچوری بدون علت، سیستوسکپی می تواند کمک کننده باشد. هیچ بررسی را که درارزیابی بیمار کمک کننده نیست نباید انجام داد.بعلاوه تمام اقدامات انجام شده قبل از عمل جراحی باید دقیقاً بررسی شوند.

تعیین خطرات جراحی
 

بیشتر روش های جراحی بصورت منطقی به خوبی استاندارد شده و هر جراح می تواند حدس بزند که عمل جراحی مذکور تا چه حد روی مشکل بیمار اثر می گذارد ارزیابی کامل از تاریخچه و شرح حال، معاینه فیزیکی و بررسی آزمایشگاهی برای محاسبه خطر مرگ و میر عمل ضروری است.

مرگ و میر جراحی
 

شایع ترین علت مرگ،آمبولی ریه، بیماری قلبی،انفارکتوس قلبی و عفونت است.تجویز داروها قبل از عمل به بیمارانی که برای عوارض بالا زمینه پرخطری دارند و می تواند جنبه پیشگیری کننده داشته باشد. یکی از روش های مهم پیشگویی ریسک عمل،استفاده از جدول مجمع هوشبری آمریکا (ASA) بر اساس طبقه بندی وضعیت فیزیکی بیمار است .این سیستم می تواند ریسک و میزان مرگ را بر اساس وضعیت فیزیکی بیمار قبل از عمل پیش بینی نماید.اعمال جراحی اورژانس خود نوعی ریسک محسوب شده،خطر مرگ را برای گروه I وII افزایش می دهند.
ترومبوآمبولی یکی از عوارض شایع در ژنیکولوژی و مسئول 40% از مرگ هاست. از آنجایی که بیشتر بیماران تحت اعمال جراحی وسیع زنان در معرض خطر هستند،اقدامات پیشگیرانه قبل از عمل بسیار کمک کننده است.
فاکتورهای پرخطر که همراه با افزایش احتمال انفارکتوس قلبی است توسط Goldman و همکاران (1979 و 1977) مطرح شده که شامل سن بالای 70 سال، انفارکتوس قلبی زیر 6 ماه،گالوپ s3، اتساع ورید ژوگولار،ریتم های غیر سینوسی،انقباضات دهلیزی نارس (PAC) با تعداد بیش از 5 در دقیقه،انقباضات نارس بطنی و اعمال جراحی اورژانس است. بر این اساس بیماران به گروههای قلبی مختلف دسته بندی شده و می توان ریسک (مرگ و میرقلبی) قبل از عمل را در آنها پیشگویی نمود (جدول 4).علل غیر قلبی که منجر به مرگ می شود نادراست. عفونت های مرگ آور بدنبال اعمال جراحی زنان نادرند.کسانی ممکن است دچار عفونت شوند که آبسه پاره شده لوله ای - تخمدانی یا عوارض روده ای تشخیص داده نشده،سرطان ژنیکولوژی یا نقص ایمنی دارند.نهایتاً بی هوشی یک علت نادر مرگ در اعمال جراحی است.تقریباً از هر ده هزار مرگ در طی انجام روشهای مداخله ای و جراحی یکی مستقیماً مربوط به بیهوشی و 4 در ده هزار به نوعی وابسته به بیهوشی است.مراقبت های مناسب پیشگیرانه و مشاوره قبل از عمل بسیار کمک کننده است.

جدول 2:تقسیم بندی وضعیت فیزیکی از سوی انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا
 

توصیف	گروه
طبیعی ،فرد سالم	I
بیماری سیستمیک خفیف،عدم محدودیت فعالیت فیزیکی	II
بیماری سیستمیک شدید،محدودیت عملکردی وجود دارد اما کشنده نیست.	III
بیماری سیستمیک که ظرفیت فعالیت را از فرد می گیرد،کسنده	IV
در حال احتضار ،میزان بقا بدون جراحی 24 ساعت	V

اضطراری E-افزون پسوند Eبه هر یک از پنج حالت فوق نشاندهنده انجام جراحی به صورت اضطراری است.

جراحی اورژانس
 

حتی درجراحی های اورژانس،ارزیابی قبل از عمل گرچه مختصر تر است ولی حذف نمی شود.درزنان و مامایی اعمال جراحی اورژانس فراوان است.حتی اگر خون ریزی در کار نباشد جراحی اورژانس فی نفسه برای بیماران مخاطره انگیزاست. بطور مثال شیوع حاملگی خارج از رحم زیاد است.این بیماران زمانی مراجعه می نمایند که مقدار زیادی خون از دست داده و کاهش حجم خون دارند.متاسفانه فرصت کمی برای برقراری اثبات وضعیت بیمار وجود دارد.بیمار را باید سریعاً همراه با تزریقات وریدی کولوئیدی و یا خون و محصولات خونی به اطاق عمل هدایت نمود تا جان بیمار نجات یابد.بعد ازجراحی و پیدا کردن و کنترل محل خونریزی می تواند وضعیت همودینامیک بیمار را ثبات بخشید. استفراغ بعلت پربودن معده از معضلات دیگر اعمال جراحی اورژانس است.یک خانم باردار بعد از 8 تا 12 ساعت از خوردن غذا هنوز معده پری دارد.این مسئله خطر آسپیراسیون مواد غذایی را به همراه دارد. درهمین شرایط اورژانس پزشک باید تاریخچه و شرح حال و معاینه فیزیکی را انجام داده و ریسک عمل را به بیمار و خانواده گوشزد نماید و رضایت مکتوب وی را بگیرد.

اقدامات فوری قبل از عمل
 

فراهم کردن خون و تزریق آن به بیمار
 

قبل از هرگونه عمل جراحی یک نمونه از خون بیمار را برای تعیین نوع گروه خونی و غربالگری باید به بانک خون فرستاد تا بتوان ظرف مدت 30 دقیقه خون را آماده نمود.دراعمال جراحی مانند بستن لوله ها، D&C، لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی رزرو خون ضرورتی ندارد.به علت عوارض تزریق محصولات خونی باید فواید آن را نسبت به خطرات ناشی از آن سنجید و سپس اقدام به ترزیق نمود. درشرایط غیر اورژانس باید رضایت تزریق خون را از بیمار گرفت.عوارض تزریق خون شامل تب ولرز،کهیر در هر 1 تا 2 واحد از هر 100 واحد،واکنش همولیز 1 در 6000 واحد خون،عوارض همولیتیک کشنده 1 در 100000 واحد، عفونت های رایج شامل HIV در آمریکا 1 در 493000واحد،هپاتیت B، 1 در 63000 واحد و هپاتیت C، در 1 در 103000 واحد و بطور کلی میزان انتقال عفونت ویروسی معادل 1 در 34000 واحد ترزیق گزارش شده است.
به همین منظور امروزه برای کاهش این عوارض می توان از تزریق خون اتولوگ که قبل از عمل فراهم شده است استفاده نمود.چون سقف بقای خون ذخیره شده 45 روز است می توان در اعمال جراحی الکتیو فاصله زمانی را پس از اهدای خون تا عمل جراحی رعایت کرد تا کم خونی حاصله را اصلاح نماییم.این امر را بواسطه تجویز آهن خوراکی می توان جبران نمود.اخیراً موسسه بین المللی قلب،ریه و خون رزرو خون اتولوگ به صورت روتین را قبل از عمل هیسترکتومی منع کرده است.دردفاع از این توصیه Kanter و همکاران در سال 1996 میزان فزاینده تزریق خون را از 0/8% در کسانی که خون اتولوگ نداده اند به 9/9% در کسانی که خون اتولوگ داده اند را ذکر نموده اند.این سیر فزاینده تزریق خون مورد توجه است زیرا علیرغم دقت فراوان، شانس تزریق اتولوگ بصورت سهوی بفرد دیگر1 در 30000 تا 1 در 50000 مورد انتقال خون ذکر شده است.
امروزه استفاده از خون و محصولات خونی در زمان قبل از عمل کاهش یافته است. بعلت اینکه برون ده قلبی در یک فرد سالم زمانی افزایش می یابد که میزان هموگلوبین به کمتر از 7g/dl برسد،موسسه بین المللی سلامتی (NIH) توصیه می کند که دراین شرایط اگر فرد از نظر همودینامیک تثبیت است و علائمی ندارد،باید از تزریق خون پرهیز شود.درصورت وجود شرایط فوق و نیاز بیمار می توان خون را تزریق نمود.
هرچند که این موضوع می تواند یک دستورالعمل عمومی برای تزریق خون باشد ولی مقدار هموگلوبین به تنهایی نمی تواند جایگزین قضاوت بالینی برای تصمیم گیری در مورد تزریق خون شود (NIH,1988). لذا قبل از هرگونه عمل جراحی باید بیمار را مطلع نمود که در صورت از دست دادن خون ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشد و درصورت لزوم،خون برای وی مهیا شده است.

بستری شدن بیمار قبل از عمل
 

در ژنیکولوژی اعمال جراحی سرپایی و یک روزه تقریباً جایگزین بستری شدن بیمار چند روز قبل از عمل جراحی شده است. به ندرت بیماری بدلیل طبی نیاز به بستری شدن چند روز قبل از عمل پیدا می کند. بطور کلی هربیماری با بیماری سیستمیک شدید (ASA کلاس III یا بالاتر) نیاز به بستری شدن قبل از عمل دارد (جدول 2). تصمیم گیری برای بستری شدن باید با نظر متخصص بیهوشی و سایر پزشکان مراقب بیمار صورت پذیرد.

ترومبوآمبولی
 

ترومبوآمبولی وریدی یک علت مهم مرگ و میر متعاقب عمل جراحی است.ریسک کلی بیماری ترومبوآمبولیک در فاز بعد از عمل جراحی حدوداً 25% و در بیماران با سرطان زنان 40% می باشد. روش معمول برای پروفیلاکسی این عارضه پیدا کردن زمینه مساعد کننده برای این بیماری است. فاکتورهای سه گانه Virchow شامل افزایش انعقاد پذیری،کندی جریان خون وریدی و صدمه به عروق خونی هنوز جزء عوامل مساعد کننده با ارزش هستند. عوامل دیگر شامل سن بالای مادر، ترومبوآمبولی وریدی قلبی،بدخیمی و جراحی شکمی و لگنی،چاقی،نارسایی قلبی و سکته مغزی و یا قلبی و مصرف استروژن با مقداربالا است.دو روش معمول برای پروفیلاکسی وجود دارد که شامل مصرف هپارین شکسته نشده با مقدار کم و یا هپارین با وزن مولکولی پایین است. این مواد می توانند ریسک ترومبوآمبولی را 9-3% کاهش دهند،ولی شانس خون ریزی را به میزان 6-3% افزایش می دهند که می تواند بصورت هماتوم محل زخم و افزایش حجم خون از دست رفته حین عمل جراحی تظاهر یابد. فشارهای متناوب با جوراب های محتوی هوا و جوراب های الاستیک هم می تواند مانع سکون وریدی شود.
مطالعات متاآنالیز شامل کاربرد جوراب های الاستیک با فشارهای متناوب روی وریدهای پا موید آن است که در بیماران با ریسک متوسط،میزان ترمبوز 68% نسبت به گروه کنترل کاهش نشان داده است.بر عکس جوراب های الاستیک ساده چندان فایده ای برای پیشگیری از ترومبوز ندارند. هر چقدر یک بیمار بی حرکت تر باشد شانس سکون وریدی در وی بیشتر است و بالطبع شانس ترومبوز وریدی بالاتر خواهد بود. لذا بحرکت در آوردن سریع بیمار و ورزش دادن اندام تحتانی در بستر برای تمام بیماران بعد از عمل جراحی به همراه رعایت نکات مکانیکی در درمان های مناسب دارویی توصیه می شود.

آماده سازی روده
 

پا کردن روده قبل از عمل جراحی برای بیمارانی که تحت عمل جراحی داخل شکمی و لاپاراسکوپی قرار می گیرند فوائد بسیاری را به همراه دارد.این عمل موجب کاهش ایلئوس بعد از عمل و تسهیل در دستکاری روده بزرگ در حین عمل و کاهش محتویات میکروبی و غیر میکروبی روده خواهد بود.رژیم بیماران قبل از عمل باید به مایعات صاف شده محدود شود تا نیاز به انما یا تنقیه های مکرر بلافاصله قبل از عمل برای پاکسازی روده و شانس دهیدراتاسیون کاهش یابد.درصورت احتمال جراحی روی مجاری گوارشی و یا جراحی های مربوط به بدخیمی زنان، پاکسازی کامل روده جزء دستورالعمل قبل از جراحی می باشد.یک آنتی بیوتیک غیر قابل جذب مثل اریترومایسین یا نئومایسین، 500 میلی گرم خوراکی هر 6 ساعت 48 ساعت قبل از عمل جراحی توصیه می شود ولی مزایای آن هنوز مورد بحث است.
یکی از روشهای آمادگی سریع ،مصرف مایع صاف شده 1 تا 2 روز قبل از عمل و سپس تجویز 4 لیتر GOLYTELY (پلی اتیلن گلیکول 3350 و الکترولیت برای محلول های خوراکی) ویا 1 تا 2 لیتر سیترات منیزیم روز قبل از عمل می باشد. اگر به عمل جراحی کولورکتال نیاز باشد می توان از کولوستومی انحرافی اجتناب نمود و شانس عوارضی از قبیل آبسه و باز شدن محل آناستوموز متعاقب عمل جراحی بسیار کاهش می یابد.

پاکیزگی قبل از عمل (Preoperative Cleaining )
 

بطور کلی 80 - 60% عفونت های بعد از عمل عفونت محل زخم است که موجب می شود تا به پاکیزه کردن محل عمل برای کاهش فلورمیکروبی توجه بیشتر مبذول گردد روش های آمادگی پوست از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر متفاوت است ولی بصورت معمول ترکیبی از برس زدن و رنگ کردن و رنگ آمیزی محل عمل با محلول ضد میکروبی توصیه می شوند.
مطالعات نشان داده است که پاک کردن مکانیکی محل عمل از چرک و کثافت و خون خشک شده و باقی ماندن محلول ضد میکروبی حداقل 2 دقیقه در محل می تواند موجب جلوگیری از عفونت شود.دراین حالت نوع محلول تفاوت خاصی ایجاد نمی کند. محلول های ضد عفونی کننده ژنیتال هنوز تحت مطالعه کنترل شده قرار نگرفته و نیاز به بررسی بیشتری دارند.هدف اصلی از برداشتن مو از محل زخم متقارن کردن بهتر محل و لبه های زخم است.تیغ زدن موهای محل عمل با فاصله زمانی قبل از عمل جراحی می تواند موجب ترک های آلوده و عفونت زخم بعد از عمل جراحی شود.کوتاه کردن موها با یک ریش تراش برقی
بهترین روش برای برداشتن موهای محل جراحی است.

آنتی بیوتیک های پروفیلاکسی
 

مصرف پیشگیرانه آنتی بیوتیک ها مشابه پاک کردن پوست قبل ازعمل می تواند شانس عفونت محل زخم را کاهش دهد.از آنجایی که درهیسترکتومی آبدومینال و واژینال زخم از نوع Clean-Contaminated است،و این بعلت برقراری ارتباط واژن با شکم می باشد، مصرف آنتی بیوتیک پروفیلاکسی توصیه می شود.یک متاآنالیز روی آنتی بیوتیک درمانی پروفیلاکسی در هیسترکتومی شکمی بعمل آمده است که می تواند منافع آنتی بیوتیک پروفیلاکسی را یا انواع مختلف آنتی بیوتیک نشان دهد طبق نظر Mittendorf (1993) و همکاران.اعمال جراحی روی آدنکس ها مثل لوله و تخمدان جزء اعمال جراحی پاکیزه بحساب می آید و درصورت عدم وجود عفونت قلبی لگنی و یا نداشتن تماس با واژن،مصرف آنتی بیوتیک توصیه نمی شود.
دراعمال جراحی مربوط به نازایی، بسیاری ازجراحان آنتی بیوتیک را برای پیشگیری از عواقب خطرناک عفونت برای این بیماران توصیه می کنند.داروی انتخابی برای پروفیلاکسی از یک موسسه به موسسه دیگر متفاوت است که خود وابسته به وضعیت اقتصادی هر موسسه دیگر متفاوت است که خود وابسته به وضعیت اقتصادی هر موسسه و حساسیت های آنتی بیوتیک های موجود است.بطورکلی یک دوز پنی سیلین و سفالوسپورین نسل اول،دوم یا سوم قبل ازبیهوشی یک روش پیشگیری مناسب بوده و توصیه می شود که آنتی بیوتیک برای 24 ساعت بعد از عمل ادامه یابد.مولفین این کتاب Cefotan) Cefotetan disodium)را بعلت طیف بسیار وسیع و فاصله زمانی 12 ساعت یکبار بسیارمناسب می دانند.درکسانی که حساسیت به ؟-lactam دارند،داکسی سیلکلین و کلیندامایسین و مترونیدازول آنتی بیوتیک های بسیار موثری هستند.
بیمارانی که وسایل مصنوعی از قبیل پروتزهای ارتوپدی و قلبی -عروقی در داخل بدنشان وجود دارد مصرف آنتی بیوتیک وسیع الطیف مثل آمپی سیلین و جنتامایسین قبل از عمل و بفاصله 8 و 16 ساعت بعد از عمل برای جلوگیری از انتشار عفونت به این پروتزها توصیه می شود.
دربیمارانی که ضایعات دریچه ای قلبی و مادرزادی دارند برای پیشگیری از آندوکاردیت باکتریال مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف توصیه می شود.انجمن قلب آمریکا (AHA)،اخیراً برای پروفیلاکسی در زایمان های واژینال و هیسترکتومی واژینال بیشتر مصرف آنتی بیوتیک را توصیه می نماید و برای سزارین، دیلاتاسیون و کورتاژ،سقط درمانی و جراحی عقیم سازی و گذاشتن وبرداشتن IUD، اگر بافت عفونتی وجود نداشته باشد آنتی بیوتیک توصیه نمی گردد.درصورت لزوم،آمپی سیلین 2 گرم و جنتامایسین 1/5mg/kg (حداکثر 120mg) وریدی 30 دقیقه قبل از عمل و 1 گرم 6 ساعت بعد توصیه می شود.وانکومایسین 1 گرم در صورت حساسیت به پنی سیلین می تواند جایگزین شود و نیاز به تکرار بعد از عمل جراحی ندارد.
دو علت مهم شناخته شده عفونت بعد از عمل هیسترکتومی نیازبه توجه ویژه ای دارد. Soper و همکاران در سال 1990 ارتباطی را بین وقوع آبسه و سلولیت کاف واژن و واژینوز باکتریال و واژینیت تریکومونایی نشان دادند.درواقع وجود چنین عفونت هایی شانس آلودگی و عفونت بعداز هسیترکتومی را سه برابر افزایش می دهد. در زنانی که واژینوزباکتریایی دارند،تراکم میکروبی 1000 برابر وضعیت عمومی است و موجب آلودگی و عفونت می شود. لذا معاینه و درمان قبل ازعمل جراحی توصیه می گردد.درمان هر دوی این حالات با مترونیدازول پانصد میلی گرم دو بار در روز برای مدت هفت روز امکان پذیراست.

مایع درمانی و درمان دارویی
 

برای کاهش میزان استفراغ و آسپیراسیون حین عمل جراحی،بصورت روتین 8 تا 12 ساعت قبل ازعمل از طریق دهان چیزی نباید خورده شود.درافراد پیر و سالخورده و کسانی که آمادگی روده گرفته اند خوردن غذا می تواند روی میزان آب بدن اثر منفی داشته باشد؛بخصوص اگر زمان عمل بصورت عمدی یا سهوی به تأخیر بیفتد. لذا در زمان قطع مواد خوراکی تزریق مایع داخل وریدی برای پیشگیری توصیه می شود. دربیمارانی که تعادل معایعات بسیار شکننده و حساسی دارند مثل بیماران مبتلا به تنگی آئورت و تنگی شریان ریوی و افزایش فشارخون ریوی با سن خیلی بالا، مایعات کافی باید یک روز قبل از عمل تجویز شود.خوردن قبل از عمل علاوه بر کاشه حجم آب بدن در کسانی که داروهای خوراکی مصرف می کنند،خطراتی دارد و توصیه می شود که داروها با یک جرعه آب مصرف شوند.
داروهایی ازقبیل مهارکننده های منوآمینواکسید از(MAO Inhibitors) که روی جذب دوباره کاتکولامین ها و بالطبع روی انقباضات میوکارد اثر می گذارد و ضد افسردگی های سه حلقه ای که روی ضربان قلب اثر تحریکی دارد و می تواند در کنار برخی داروهای بیهوشی اریتمی ایجاد نماید،همچنین آسپیرین بعلت خاصیت ضد پلاکتی که اثر آن تا 10 روز دربدن باقی می ماند،باید در صورت امکان 1 تا 2 هفته قبل قطع شوند.
فشار خون در بیماران با فشارخون بالا باید درروز عمل کنترل شده باشد.درکسانی که فشار خون مزمن دارند،اگرفشارخون دیاستولیک به زیر 120mmHg برسد عمل جراحی انجام پذیراست،درغیراین صورت عمل باید به تعویق بیفتد.باید قبل از عمل جراحی داروهای ضد فشارخون از جمله بتابلاکرها،نیتریت ها،بلوک کننده های کانال کلسیم و محرک های گیرنده a2 آدرنرژیک را مصرف نمود؛چون قطع ناگهانی این داروها بصورت افزایش شدید فشارخون بروز می نماید.درزمان بعد از عمل که بیمار ناشتا است داروها را می توان بصورت خوراکی یا جلدی مصرف نمود.
بیماران دیابتیک نمی از انسولین NPH مصرفی کلی 24 ساعت را صبح عمل دریافت نموده و مابقی انسولین را بصورت وریدی در حین عمل جراحی با کنترل قند خون هر یکساعت که در حین عمل جراحی صورت می گیرد،به صورت آنفوزیون دریافت می دارند.داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون (OHA) باید بر حسب نیمه ، عمر 3-1 روز قبل از عمل جراحی قطع شوند.دربیمارانی که کورتون مصرف می کنند باید مقدار کورتون تجویزی درزمان استرس عمل افزایش یابد و بصورت هیدروکورتیزون وریدی 100 میلی گرم عصر روز قبل از صبح روز جراحی با شروع عمل و سپس هر 8 ساعت تزریق شود تا استرس عمل کاهش یابد و حتی اگر مدت درمان چند روز طول بکشد نیازی به کم کردن تدریجی آن نیست.

نحوه قرار دادن بیمار روی تخت عمل
 

این کارباید بدقت صورت گیرد به نحوی که هم پزشک دید و تسلط کافی داشته باشد و هم به بیمار بیهوشی لطمه ای وارد نیاید. بیشتر بیماران بعد از عمل از کوفتگی های عضلانی شاکی هستند که بعلت طرز نامناسب قرار دادن آنها روی تخت جراحی در حین بیهوشی است.درواقع فلج موقت یا دائمی اعصاب محیطی با علت فشار روی اعصاب حین قرار دادن اندام ها می تواند بطور خودبخود برگشت پذیرد یا غیرقابل برگشت باشد.قراردادن اندام های تحتانی موجب فشار روی وریدهای بزرگ محیطی و ترومبوفلبیت شود؛لذا بهتراست زیر پاهای بیمار بالشتک گذاشته شود و جراح حین عمل،مستقیماً روی قسمت هایی از بدن بیمار یا توسط وسیله جراحی نباید فشار دائم وارد نماید.
در عمل جراحی لگنی قرار دادن بیمار در وضعیت لیتوتومی پشتی،اگر ران ها را بصورت شدید خم کرده و از هم باز نمائیم ، موجب فشار روی عصب سیاتیک می شود وباعث افتادگی پا (Foot drop) واز دست دادن حس و حرکت قسمت خلفی و کناری کف پا و ساق پا می شود.فشار روی عصب پرونئال بعلت چرخش پا به سمت خارج روی جای پاهای مخصوص تخت (Stirrup) که منجربه فشار روی سر استخوان نازک نی (Fibula) می شود و بیمار به علت اینکه نمی تواند پاها را از هم دور و خم وراست نماید،بعد ازعمل قادر به حرکت نیست. در اعمال جراحی که با شکاف عرضی pfannenstiel جدار باز می شود،فشار روی قسمت های کناری لگن موجب تحت فشار قرار دادن عصب رانی می شود که بیشتر بعلت رتراکتورهای نگهدارنده و خودکاراست. فشارمستقیم لبه رتراکتور روی خود عصب یا فشردن عضله پسواس و عصب فمورال به دیواره کناری لگن می تواند فشار زیادی را به عصب فمورال وارد نماید.برای پیشگیری بهتر است از رتراکتورهایی که تیغه های کوتاه دارند استفاده نماییم،دیواره ها را پد (pad) کنیم و محل عمل را از نظر فشار تیغه ها روی عضله پسواس کنترل نماییم. صدمه سهوی به این عصب سبب بی حس شدن قسمت قدامی ران و اشکال در خم کردن ساق پا و باز کردن زانو می شود. نهایتاً صدمه به عصب ابتوراتور موجب کاهش حس قسمت میانی ران و اشکال در نزدیک کردن ران (Adduction ) می شود.ممکن است این مشکل در طی اورتروپسکی رتروپوبیک اتفاق افتد ولی به طور شایعتر در اعمال جراحی رادیکال لگنی و تشریح غدد لنفاوی عمل لگن انتقال می افتد.

مراقبت فوری بعد از عمل
 

حساس ترین زمان بعد ازعمل جراحی 72 تا 96 ساعت اول است وباید در این زمان ظرفیت فیزیولوژیک بیمار مورد ارزیابی قرار گیرد.دراین مرحله سیستم های قلبی عروقی،ریوی و کلیوی باید مورد بررسی دقیق قرار گیرند.کنترل این سه سیستم حیاتی موجب مراقبت خوب بعد از عمل جراحی می شود.بیمارباید ازنظرخون ریزی بعد از عمل توسط جراح دقیقاً کنترل شود و تغییرات علائم حیاتی و حجم ادرار می تواند همانند اولین زنگ خطرباشد. تشخیص بموقع می تواند جان بیمار را نجات دهد و از عوارض بعدی جلوگیری نماید.اقدامات پیشگیرانه برای کاهش ناخواسته پیش بینی گردد.درمان بموقع صورت گیرد و تماماً در سیر پیشرفت بالینی بیمار ثبت گردد.

کنترل درد
 

جراح باید تمهیدات لازم را برای کاهش درد بعد ازعمل بکار بندد.کنترل درد موجب بهتر نفس کشیدن بیمار می شود،بهتر سرفه می کند،زودتربه حرکت در می آید و به این ترتیب میزان عوارض بعد از عمل کاهش می یابد.کنترل درد در اطاق ریکاوری با تزریق وریدی مرفین امکان پذیراست.این را تسکین درد را تا انتقال به بخش می توان ادامه داد و سپس آنرا به روش خوراکی یا عضلانی تبدیل نمود.این روش خود وابسته به عملکرد روده بیماراست.پمپ های تسکین درد که توسط خود بیمار کنترل می شود و می تواند مرفین را بصورت آهسته و تدریجی وارد بدن بیمار نماید،بصورت بسیار موثرعمل می کند و میزان مخدر مورد نیاز بیمار با این روش کاهش دارد. همراه کردن مخدر با یک آنتی هیستامین مانند هیدروکسی زین و یک ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID) می تواند اثر همخوانی و کمک کننده داشته باشد.این عمل موجب کاهش مخدر مصرفی،تسکین بیشتر درد و کاهش تهوع و استفراغ و ایلئوس یا فلج روده بعد از عمل می شود.دراعمال جراحی بزرگ شکمی و لنگی بی حسی مداوم اپی دورال با استفاده از بی حسی موضعی و ترکیب ماده بی حس کننده ویک مخدر امروزه بیشتر متداول است. این روشی درعین حال که درد را کاهش می دهد ازعوارض سیستمیک مواد مخدر نیز می کاهد.

معاینات فیزیکی
 

بعد ازعمل علاوه بر بدست آوردن یک فرصت مناسب که بتوان یافته ها و نتیجه عمل را ارزیابی نمود و به اطلاع بیماررساند،باید بدنبال عوارض احتمالی باشیم،لذا باید بررسی ها و معاینات لازم ذیل را انجام داد:
* بررسی عروق و وریدهای گردنی برای ارزیابی حجم خون.
*بررسی قلب از نظر آریتمی،سوفل و Friction Rub
* بررسی ریه برای اتکلتازی،ادم ریه و پنومونی.
* بررسی شکم از نظر نفخ.
* ورم اندام تحتانی،سلولیت محل تزریق وریدی و ترومبوز عروق عمقی
توجه خاص به زخم از نظر قرمزی،تورم، حساسیت و ترشحات غیرطبیعی مهم است. تمای این نکات باید در پرونده بیمار ثبت شود.

مایعات
 

نحوه مایع درمانی اساسی ترین اصل در مراقبت بعد از عمل در بیماران است. نوع و مدت عمل،مقدارخون از دست رفته و مقدار مایع دریافتی حین عمل و وجود عوامل خطرزا را باید برای بررسی مقدار مایع مورد نیاز در نظر گرفت.بررسی وضعیت ریه بعد از عمل،وریدهای گردنی، قلب، شکم و اندام ها می تواند اطلاعاتی راجع به حجم بدن و تصمیم گیری برای مایع وریدی جایگزین شده دراختیارما قرار دهد.محلول ایزوتونیک حاوی دکستروز 5% در رینگرلاکتات تجویز می شود تا دیورز برقرار شود.وقتی که علایم حیاتی و حجم ادرارکافی بود و بیمار از نظرحجمی به ثبات رسید،می توان محلول ایزوتونیک را با محلول هیپوتونیک جایگزین نمود (مثلاً محلول دکستروز 5% در محلول سالین 1/2 نرمال).
کم بودن حجم ادرار نشانگرخون ریزی بعد از عمل جراحی یا تراوش خون به فضای سوم و یا نارسایی قلبی است به شرطی که کاتترداخل مثانه از نظر باز بودن کنترل شود و عملکرد خوبی داشته باشد.اگربیمار سوند ادراری ندارد،باید سوند مجراکار گذاشته شود.درصورتی که بیمار احتباس ادراری داشته باشد می توان با گذاشتن کاتتر مشکل را حل نمود.درصورت کاهش حجم ادراروخالی بودن مثانه وضعیت قلبی و حجم داخل عروقی و کلیوی باید مجدد ارزیابی شود.مقدارهماتوکریت برای بررسی خونریزی احتمالی چک می شود. اگر وضعیت قلبی ریوی مطلوب باشد می تواند 250 تا 500 سی سی سرم فیزیولوژی تزریق نمود.دربیماری که هماتوکریت پایین رونده دارد و تاکی کاردی وافت فشارخون و اتساع شکمی در حال گسترش است باید سریعاً اقدام به لاپاراتومی شود.دربیماری که شک به هماتوم وجود دارد ولی علایم حیاتی تغییری نکرده است،درمان الیگوری با مایعات داخل وریدی و تحت نظرگرفتن بیماری کافی است.اگرحجم ادرار علیرغم ثبات حجمی بدن بیمار کم باشد باید ادرار بیمار را از نظر سدیم،کراتینین و اسمولاریته بررسی نمود.این امرمستلزم آن است که بیمار در 24 ساعت گذشته هیچگونه داروی مدر مصرف نکرده باشد.دربیمارانی که مشکل قلبی عروقی دارند تنظیم مایعات بدن مشکل تر ومستلزم داشتن فشار ورید مرکزی است که باید با متخصصین داخلی ماهر و مراقبت های ویژه مشاوره بعمل آید.دربیمارانی که دارای آسیت هستند،کنترل مایعات مشکل تراست زیرا بعلت جابجایی مایعات به فضای سوم،حجم داخل عروقی کم می شود و خون رسانی به کلیه کاهش و هماتوکریت افزایش می یابد.

عملکرد روده
 

بعلت اختلال در عملکرد روده بعد از عمل جراحی بیشتر بیماران تا بازگشت فعالیت طبیعی روده باید از نظرخوردن از راه دهان محدودیت داشته باشند.وجود صداهای طبیعی روده بدون استفراغ و تهوع و اتساع شکمی می تواند نمایانگر وضعیت طبیعی بوده و در این صورت می توان رژیم را شروع کرد.رژیم معمولی را تا زمانی که بیمار مایعات را تحمل نکرده است نباید آغاز نمود.دراعمال جراحی واژینال، لاپاراسکوپی و جراحی های کوتاه مدت در صورتی که روده دستکاری نشده باشد می توان رژیم مایعات را سریعاً برقرار کرد، چون حرکات روده سریع تر بر می گردد. بالعکس در اعمال جراحی رادیکال که روده دستکاری می شود و مدت عمل طولانی تر است اختلال کار روده تداوم بیشتری خواهد داشت.
درصورت اتساع شکم بعد از عمل جراحی، پزشک باید بتواند بین بازگشت کند حرکات دودی روده و انسداد بعد از عمل جراحی تمایز قائل شود.اتساع شکم بدون صداهای روده نشانگرایلئوس پارالیتیک است (جدول 5).با استراحت دادن به روده و نخوردن غذا و به حرکت در آوردن بیمار و سوند معده می توان علائم ایلئوس را بهبود بخشید. اگر اتساع شکم با درد شدید و تهوع و استفراغ همراه باشد، احتمال انسداد روده مطرح است.رادیوگرافی خوابیده و ایستاده می تواند در تشخیص کمک کننده باشد.

جدول 5:تظاهرات بالینی ایلئوس در مقایسه با انسداد نسبی روده کوچک
 

انسداد	ایلئوس
درد ناشی از کرامپ	درد ناشی از دیستانسیون
حملات پریستالتیک	غیاب صداهای روده ای
دیستانسیون	دیستانسیون
استفراغ	استفراغ
شروع معمولاً 7-5 روز بعد از جراحی	شروع معمولاً در طی 72 ساعت
وجود گاز در قوس ها ی روده کوچک با سطوح هوا -مایع	وجود گاز در روده بزرگ و کوچک در x-RAY

انسداد کامل روده بعلت اتساع شدید روده و ایسکمی جدارآن در صورت اقدام نکردن به جراحی اورژانس منجر به پارگی و سوراخ شدن روده می شود.انسداد ناقص را می توان با استراحت روده و سوند داخل معده معالجه نمود.تشخیص انسداد کامل روده نیاز به تجویز باریم و گاستروگرافین از طریق سوند معده دارد.

تب
 

در بیماران بعد ازعمل جراحی تب بالای 38C و یا 100،4F به فاصله 6 ساعت در دو نوبت شایع است.بطورکلی تقریباً 28% تا 45% بیمارانی که تحت عمل جراحی شکمی و یا لگنی قرار می گیرند دچار تب می شوند و در 36% موارد علت این تب یک عامل عفونی است.هرچقدر میزان تب بالاتر باشد شانس عفونت بالاتراست.اگر درجه حرارت در یک مطالعه زیر 38/5 درجه سانتیگراد باشد،شانس عفونت فقط 19/4% خواهد بود.لذا بهتراست که وضعیت بیمار از نظر علائم حیاتی،حجم ادرار،معاینه فیزیکی و آزمایشات لازم کاملاً سنجیده شود تا بتوان علل عفونی خطرناک را از تبی که خود بخود مهار می شود افتراق داد واقدام درمانی عاجل را به انجام رساند.معاینه فیزیکی بیمار و علائم و نشانه های او می تواند در انجام تست هایی از قبیل شمارش سلول های خون،کشت خون و ادرار و گرافی سینه هدایت کننده باشد.در 24 ساعت اول بعد از عمل جراحی علت مهم تب غیراختصاصی است و علت عفونی مطرح نمی باشد.معاینه فیزیکی می تواند اتلکتازی وکاهش میزان بازشدن ریه ها و خشونت صدا در داخل ریه که با سرفه خشک بر طرف می شود را نشان دهد. حرکات تنفسی تحریک کننده با اسپیرومتری و تنفس عمیق و سرفه های شدید و بحرکت در آوردن فرد می تواند اتلکتازی را برطرف نماید.اخیراً Emgoren نشان داده است که میان آتلکتازی که یافته ای رادیولوژیک است و تب بعد از عمل ارتباطی وجود ندارد.لذا منابع عفونت بعد از هر عمل جراحی باید بررسی شود.علل احتمالی شامل عفونت ادراری،ریوی و عفونت زخم است.عفونت ادراری اتفاق می افتد و هیچگاه موجب تب بالا نمی گردد مگر انسداد یا پیلونفریت رخ دهد.آزمایش تجزیه ادرار و کشت ادرار مفید است و درصورت حساسیت ناحیه دنده ای -مهره ای می توان از سونوگرافی کلیه برای بررسی هیدرونفروز و احتمال صدمه به حالب کمک گرفت.تب زودرس بعد از عمل همراه با یافته های ریوی می تواند بیانگر پنومونی باشد.رادیوگرافی ریه می تواند انفیلتراسیون را بداخل نسج ریه نشان دهد و کشت خلط و رنگ آمیزی خلط در این موارد کمک کننده است.درهربیماری اگر تب بعد از 48 تا 72 ساعت ظاهر شد و علت دیگری برای عفونت پیدا نشد می توان احتمال سلولیت و عفونت کاف واژن بدنبال هیسترکتومی را مطرح نمود.معاینه واژینال در این موارد ضروری است. درمان آنتی بیوتیکی باید بی هوازی ها و آنتروباکترها را بپوشاند.اگر تب ظرف 24 ساعت پایین نیامد باید درمان آنتروکوک را آغاز کرد.دربعضی موارد ترشحات چرکی و یا تجمع چرک در محل کاف واژن یافت می شود که باید تخلیه شود و آنتی بیوتیک وسیع الطیف تجویز گردد. اگر با تخلیه آبسه واژن مشکل حل نشد و یا تب ادامه داشت زیر هدایت سونوگرافی ویا CT اسکن شکم و لگن می توان در داخل لگن یک درن گذاشت.درصورتیکه تب علی رغم وجود سلولیت و درمان کافی قطع نشد، احتمال ترومبوفلبیت عروق لگن مطرح است لذا می توان هپارین تجویز نمود تا PTT دو برابر میزان کنترل شود.هرچند لخته های مذکور را می توان با رادیوگرافی نشان داد ولی اینکار ضروری نیست و تشخیص زمانی تایید می شود که تب ظرف 24 تا 48 ساعت بعد از شروع هپارین قطع شد.عفونت محل زخم نهایتاً یکی از علل تب بعد از عمل است که وجود قرمزی تورم و سروما یا آبسه زیر انفوزیون با معاینه آشکار می شود.زخم را باید تخلیه نموده و شستشوی کافی داد.اگرسلولیت شدید باشد ابتدا آنتی بیوتیک وریدی و سپس خوراکی تجویز می شود.آنتی بیوتیک مناسب سفالکسین یا دیکلوگزاسیلین (Dicloxacillin) 500-250میلی گرم 4 بار درروز است. تا
زمانی که زخم تمیز،سالم و پاک بوده و همراه با بافت گرانولاسیون و صورتی رنگ نشده است،باید بطور مرتب پانسمان شود تا بموقع لبه های زخم به هم نزدیک شود.این کار به وسیله بخیه یا چسب های مخصوص امکان پذیر است.

عوارض ریوی
 

در بیمارانی که بیهوشی عمومی می گیرند، درجاتی ازاختلال عملکرد ریوی رخ می دهد که بعلت برروی هم خوابیدن مجاری هوایی محیطی کوچک ایجاد می شود. در نتیجه این موضوع،حجم های فعال ریه کم شده و ترشحات تخلیه نمی شود.اگربیماری قبل از عمل اختلال ریوی تشخیص داده نشده دارد،مشکلات تشدید شده و برای بیمار خطر پنومونی و هیپوکسی را به همراه دارد.قبل از عمل باید مراحل تنفسی را توسط اسپیرومتری برای باز کردن مجاری هوایی،حرکات از قبیل سرفه کردن قبل از عمل و بعد ازعمل یا به حرکت در آوردن بیمار به وی آموزش لازم را داد. عوامل خطرزای شناخته شده عبارتند از: سن بالا،مصرف سیگار،چاقی و بستری شدن طولانی مدت،بیماری آسم و بیماریهای انسدادی مزمن ریوی،بیهوشی طولانی و ASA, Class III و یا بالاتر.
رعایت نکات پیشگیرانه برای درمان آتلکتازی مهم است.بیماران در معرض خطرباید غربال شده و بعد ازعمل با اسپیرومتری تحریکی (Incentive Spirometry) و سرفه کردن و تنفس عمیق احیا شوند.استفاده از اسپری برونکودیلاتور و فیزیوتراپی ریه در موارد شدید مورد استفاده دارد. دربیمارانی که خطر هیپوکسی دارند باید گازهای خون محیطی را بررسی نمود و اکسیژن تجویز کرد.درجه اشباع اکسیژن باید بالای 90% باشد.در صورت تشخیص پنومونی با تب و معاینه بالینی و رادیوگرافی ریه،کلیرانس دقیق ریه همراه با آنتی بیوتیک وسیع الطیف توصیه می شود.خطرناک ترین حادثه ریوی،آمبولی ریه است.حتی با درمان های پروفیلاکسی میزان ترمبوآمبولی 9-3% گزارش شده است و در 10 درصد این بیماران آمبولی ریه رخ می دهد. درد ناگهانی قفسه سینه با تنگی نفس و تاکی کاردی و تاکی پنه می تواند احتمال آمبولی را مطرح نماید هرچند در اکثر بیماران علائم خفیف و دوگانه است.درواقع در 70% بیماران مبتلا به آمبولی،شک به آمبولی وجود نداشته است.دربررسی های بعمل آمده توسط گروه (PIOPED (Propective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis که برروی تشخیص آمبولی مطالعه می کنند،شرح حال، معاینه و عکس ریه، نوارقلب و گازهای خون هیچکدام برای تشخیص آمبولی حساس نیستند ولی بعلت ارزان قیمت بودن انجام آنها توصیه می شود.PIOPED همچنین نسبت اسکن پروفوزیون ریه به ونتیلاسیون ریوی را بررسی کرده است.بسیاری از بیماران با V/Q غیرطبیعی آمبولی نداشته اند در حالیکه تمام بیماران با آمبولی،اسکن غیر طبیعی داشتند.حساسیت اسکن 98% و ویژگی آن 1% است.
بهترین تست تشخیصی آنژیوگرافی است که در 96% موارد تشخیص را قطعی می سازد که آن هم خطرناک است.عوارض ماژور آن 1 درصد و عوارض مینور آن 5 درصد است. PIOPED آنژیوگرافی را توصیه می نماید ولی قضاوت بالینی نیز مهم است.
درصورت تشخیص،هپارین تجویز شده و تا شروع کومادین ادامه می یابد.کومادین از روز اول یا دوم هپارینیزاسیون شروع می شود تا سه ماه ادامه می یابد تا PT به دو تا سه برابر برسد.علل دیگر درد قفسه سینه و هیپوکسی شامل ایسکمی میوکارد قلب است که با ECG مشخص می شود و اندازه گیری سریال آنزیم های قلبی CPK و LDH و تروپونین نیز در تشخیص آن کمک کننده است.همچنین ذات الریه، پنوموتوراکس،تامپوناد قلبی و ادم حاد ریه جزء تشخیص های افتراقی است که ممکن است بیمار را بخاطر این عوارض به بخش مراقبت های ویژه منتقل نمود.

مراقبت زخم (عوارض زخم)
 

باز شدن رخم به معنای بازشدن تمام لایه های شکاف جراحی است.بازشدن سطحی زخم جراحی یعنی پوست و زیر جلد در 5-2% جراحی های زنان رخ می دهد. بطور کلاسیک در Dehiscence تمام لایه ها بجز پریتوان باز می شوند که از روز 5 تا دهم بعد ازعمل رخ می دهد وشیوع آن 2-0/5 درصد است.Evisceration به مفهوم بازشدن تمام لایه ها از جمله پریتوان و خروج محتویات شکم از شکاف عمل جراحی بوده و فوق العاده نادراست. مهمترین علت بازشدن جدارشکم عفونت است. علل مستعد کننده شامل عفونت قبلی جدار،چاقی، بیماری های مزمن ریوی، دیابت، مصرف کورتون، سوء تغذیه، پریتونیت و جراحی شکمی،آسیت و رادیوتراپی قبلی لگن و شکم است.بستن شکم با روش Smead Jones موجب کاهش Dehiscence شده و
برای تمام افراد پرخطر توصیه می شود. این روش بخیه معروف به Near-Near/Far-Far است (شکل 3).روش بستن جدار بصورت منقطع ارجحیت چندانی به روش Continuse ندارد، بعلاوه سرعت روش غیر منقطع بیشتر است. بخیه پلی گلیکولیک اسید بسیار مطمئن تراست.ازنخ کاتگوت و کرومیک بعلت جذب سریع نباید برای بستن فاشیا استفاده کرد زیرا آنها می توانند توسط آنزیم های پروتئولیتیک گلبول های سفید تجزیه شوند و به این ترتیب شانس باز شدن جدار بالا می رود.
افراد چاق و زخم های آلوده نیاز به توجه بسیار دارند.درافراد چاق به میزان 30 درصد زخم ها بصورت سطحی باز می شوند و بستن و دوختن چربی زیرجلد موثر است.استفاده از درن مزایای چندانی ندارد. زخم های آلوده را می توان بازگذاشت تا خود بخود بسته شوند.درحضورآنتی بیوتیک های مناسب،ترمیم خودبخود زخم بصورت اولیه بمراتب مطمئن تر است.ترشح خونابه ای ازمحل عمل،علامت باز شدن زخم است. درصورت وقوع چنین اتفاقی با یک سواب پنبه ای محل زخم باز شده و چند بخیه بازمی شود و حتماً فاشیا بررسی می شود تا اطمینان حاصل گردد که احیاناً باز نشده باشد.بازشدگی کوچک محل زخم فقط با شستشوی موضعی بر طرف می شود و ترمیم می گردد.اگرفاشیا 1 تا 2 سانتی متر باز بود بدون خارج شدن روده می توان آن را در روی تخت خود بیماری ترمیم نمود و یا بحال خود گذارد و فقط پوست روی آن را ترمیم کرد،ولی زخم باید از نظربافت مرده و خون و لخته و بخیه قدیمی پاک شود.این کار را باید با بخیه روش Smead-Jones و یا سوچور Retention (نگهدارنده) انجام داد و حتماً باید آنتی بیوتیک پروفیلاکسی تجویز گردد.

عوارض مجاری ادراری
 

دراعمال جراحی زنان صدمه به حالب نادر است و در 0/5درصد اعمال جراحی زنان و 2 درصد اعمال جراحی اوروژنیکولوژی حادث می شود.پزشک باید علائم مربوط به صدمات حالب را بداند.تشخیص سریع مهم است تا عوارض طولانی مدت به جای نماند.استفاده از یک روش جراحی مناسب و صحیح و تشخیص عارضه حین عمل جراحی و درصورت نیاز مشاوره در حین عمل جراحی ارجح بوده و می تواند عارضه را بسرعت حل نماید.مهمترین عارضه ادراری بعد از عمل جراحی زنان احتباس ادراری است که در 15-10درصد موارد رخ می دهد.اگربا سوند میزان ادرار باقیمانده در مثانه بالای صد سی سی باشد، نشانگراحتباس ادراری است. علاوه بر اشکال در ادرار کردن،احتباس ادراری می تواند یک Overflow Incontinence بدهد.این عارضه بعد ازعمل جراحی رادیکال و یا بی اختیاری ادراری رخ داده ولی می تواند بعد از هرگونه عمل جراحی زنان و مامایی اتفاق بیفتد.راه درمان آن این است که فرد خود را بصورت منقطع سونداژ نماید.
صدمات حالب از عوارض دیگر جراحی زنان و مامایی است.درجراحی رادیکال شیوع آن 2-1% و برای هیسترکتومی واژینال اوره و کراتینین رخ می دهد ولی اگر انسداد یک طرفه باشد ممکن است بدون علامت بوده یا درد ضعیف پهلو و یا ایلئوس داشته باشد.سونوگرافی ممکن است هیدرونفروز را نشان دهد ولی IVP می تواند انسداد و خروج ماده حاجب را بداخل حفره شکم آشکارسازد. ترشح ادرار از واژن بعد ازعمل می تواند بعلت فیستول ادراری باشد.مشخص کردن محل فیستول با تزریق Indian Carmin امکان پذیر است.ابتدا سوند فولی گذاشته می شود. سپس 300cc آب را با محلول Dye مخلوط می کنیم و بداخل مثانه تزریق می نماییم.پس از آن در داخل واژن یک تامپون می گذاریم تا میزان رنگی شدن گاز را ببینیم.اگربدنبال حرکت بیمار گاز رنگی شد فیستول بین مثانه و واژن است اگر گاز رنگی نشد احتمال فیستول بین حالب و واژن وجود دارد که با تزریق ماده حاجب ویژه ظرف چند دقیقه رنگ ادرار آبی می شود و اگر Dye وارد واژن شود،احتمال فیستول بین حالب و واژن مطرح است.درفیستول های وزیکوواژینال کوچک اگر مثانه درناژ شود،بصورت طولانی مدت فیستول بین حالب و واژن مطرح است.درفیستول های وزیکوواژینال کوچک اگر مثانه درناژ شود، بصورت طولانی مدت فیستول به صورت خودبخود بسته می شود ولی فیستول های بالای 1 سانتی متر را می توان بلافاصله مورد جراحی قرار داد. اگر بافت ملتهب بود و ورم داشت،عمل جراحی 3-2 ماه به تعویق می افتد. فیستول حالت به واژن بعلت بستن حالب و یا صدمه به حالب با اختلال در خون رسانی آن رخ می دهد.
سیستوسکوپی می تواند نشان دهد که کدام حالب درگیراست و آیا فیستول با انسداد همراه است یا خیر و می توان بصورت رتروگرادسوند حالب را در داخل حالب گذاشت.اگرامکان جاگذاری سوند حالب وجود نداشت باید برای بیمار نفروستومی از طریق پوست گذاشت و از بالا به پایین سوند حالب را وارد نمود و آن را 14 تا 21 روز حفظ کرد تا حالب جوش بخورد. اگر ترمیم صورت نگرفت می توان دوباره حالب را داخل مثانه کاشت.

مشاوره بعد ازعمل و ترخیص بیمار
 

بعد از عمل باید به بیمار در مورد جراحی انجام شده و یافته های حین عمل و نتیجه پاتولوژی توضیح داده شود تمام عوارض را در فاز حین و بعد از عمل برای او شرح می دهیم.این توضیحات می تواند کتبی یا شفاهی باشد.دربیماران با بدخیمی های زنان و یا آندومتریوزیس باید مراحل پیگیری و مراجعه بعدی و ادامه درمان توضیح داده شود و دستورات لازم بصورت شفاهی یا کتبی جهت مراقبت بعدی بیمار در منزل ذکر شود و برای بیمار هنگام ترخیص نسخه نوشته شود.بیمارباید بتواند به سهولت با پزشک تماس حاصل نماید و تمام بحث ها بصورت یک سند در پرونده او ثبت گردد.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دو
/ج