مدیریت بهداشت جهانی

مسائل بهداشتی، مرز نمی شناسد. جذام در قرن چهارم قبل از میلاد و درنتیجه لشکرکشی های الکساندر کبیر از آسیا به اروپا سرایت کرد. در سال 1340 مرگ سیاه از آسیای مرکزی آغاز شد و اروپا و خاورمیانه را فرا گرفت. مهاجران اروپایی در قرن های هفدهم و هیجدهم که با عبور از آتلانتیک، قدم به آمریکا گذاشتند، با خود امراض و بیماری های جدید را برای مردم بومی منطقه به ارمغان آوردند. در دوران جدید، خطرات بهداشتی، خصلتی جهانی به خود گرفته است. در سال های 1919- 1918، آنفلوآنزای اسپانیایی جان 50 تا 100 میلیون نفر را گرفت (بیشتر از تلفات جنگ جهانی اول). امروزه نیز، هم پیوندی شتابان جهان، گسترش بیماری هایی چون ایدز را در فراسوی مرزها آسان تر از گذشته ساخته است. برخی کارشناسان معتقدند اگر بیماری آنفلوآنزای پرندگان از انسان به انسان سرایت کند، پیامدهای ویرانگری برای جهان به دنبال خواهد داشت.
امروزه، پیامدهای رفتارهای خطرناک بشر، همچون دومینو به سراسر جهان منتقل می شود. به عنوان مثال، تغییرات آب و هوایی را در نظر بگیرید که مسوول اصلی آن کشورهای صنعتی و بازارهای نوظهور هستند. پیامدهای این پدیده، بروز خشکسالی و از بین رفتن پوشش گیاهی در برخی نقاط جهان است (که خود کمبود مواد غذایی و سوء تغذیه را موجب می شود.) خشکسالی و کمبود مواد غذایی موجب حرکت موج های انسانی می شود که مخاطرات بهداشتی همزاد آن است. سیاستگزاری های ملی و منطقه ای مانند اختصاص یارانه به فرآورده های کشاورزی اروپا و کمک دولت آمریکا به کشاورزان این کشور، مانعی بزرگ بر سر راه تلاش کشاورزان کشورهای در حال توسعه برای خروج از فقر و بیماری های مرتبط با آن قرار می دهد.
به موازات جهانی شدن سیستم بهداشت، نقش آفرینان جدیدی نیز وارد این صحنه می شوند. سرمایه گذاران خصوصی که تا همین اواخر، نقش چندان مهمی در سیستم سلامت عمومی ایفا نمی کردند، اکنون بالغ بر یک چهارم منابع لازم را در اختیار سیستم بهداشت جهانی قرار می دهند، به عنوان مثال بنیاد «بیل و ملیندا گیتس» نقشی مهم در این عرصه ایفا می کند. در حال حاضر 65 درصد ازکل کمک های بخش خصوصی به بهداشت جهانی توسط این بنیاد صورت می گیرد. این مقدار بیش از نیمی از بودجه ای است که کشورهای جهان به طور رسمی در اختیار سازمان بهداشت جهانی (WHO) قرار می دهند. شایان ذکر است که بخش عمده ی کمک های «بیل گیتس» به توسعه ی تکنولوژی های جدید برای تولید داروها و واکسن های جدید اختصاص می یابد. این نقش آفرینان جدید، منابع سرشاری را برای سرمایه گذاری در عرصه ی بهداشت جهانی فراهم می آورند، اما این سرمایه گذاران در برابر بخش عمومی پاسخگو نیستند و تصمیمات و خط مشی آنها بر مبرم ترین معضلات بهداشتی جهانی، متمرکز نیست.
به موازات حضور بنیادهای خصوصی در عرصه ی بهداشت جهانی، برخی از نهادهای مالی، مؤسسات مالی بین المللی، گروه های تجاری و سازمان های چند جانبه نیز قدم به میدان بهداشت می گذارند. این گروه ها نیز مانند بنیادهای خیریه هیچ الزامی به برخورد با مبرم ترین چالش های بهداشتی جهان احساس نمی کنند و در بسیاری موارد، نیازهای بهداشتی دنیا را به طور مستقیم مدنظر قرار نمی دهند. در سال 2005 بیش از پنج میلیارد دلار از طریق کمکهای دو جانبه در اختیار سیستم بهداشت جهانی قرار گرفت که حدود 80 درصد از این مبلغ، با مشارکت شش کشور آمریکا، ژاپن، انگلیس، آلمان، فرانسه و کانادا تأمین شد، اما اغلب کشورهای صنعتی جهان، هنوز نتوانسته اند به هدف تعیین شده از سوی سازمان ملل متحد مبنی بر اختصاص 0/7 درصد از درآمد ناخالص ملی خود به کمک های توسعه، دست پیدا کنند.
آیا سیستم فعلی حاکم بر بهداشت جهانی می تواند تعدد نقش آفرینان و فزونی معضلات بهداشتی را در دنیای امروز به طور مؤثر و عادلانه مدیریت کند؟ به نظر می رسد پاسخ منفی باشد. هر روز امراض جدیدی دامنگیر بشر می شود که کشورهای فقیر ابزار مقابله ی با آنها را در اختیار ندارند، لذا این امراض در کشورهای مزبور به سرعت منتشر شده و حاد و عفونی می شوند، بنابراین کشورهای فقیر در زمینه بهداشتی با یک معضل دوگانه، رو به رو هستند؛ کنترل مرگ و میر ناشی از بیماری های سنتی (که معمولاً از فقر سرچشمه می گیرند) از یک سو، و دیابت، سرطان، بیماری های قلبی و برخی امراض جدید از سوی دیگر.

دستاوردهای بهداشت جهانی
 

طی چند دهه اخیر، سیستم مدیریت بهداشت جهانی، موفقیت های بزرگی را تجربه کرده است. لازم به ذکر است که منظور از مدیریت، روشی است که دولت، بخش خصوصی و جامعه ی مدنی در چهارچوب آن تصمیم سازی کرده و عمل می کنند. بنابراین هم عملکرد سازمان عمومی و خصوصی و هم قوانین و سنت های رسمی و غیر رسمی که تأسیسات و تشکیلات بهداشتی را به یکدیگر و به مردم متصل می کند، هر دو در این مقوله می گنجد. مدیریت، همچنین تبادل اطلاعات (کامیابی و ناکامی استراتژی ها) را نیز شامل می شود. مهم ترین این کامیابی ها، به مهار برخی بیماری های خصا مربوط می شود. در این زمینه می توان به چند مسأله ی مهم اشاره کرد.

مبارزه با بیماری های خاص:
 

مبارزه برای ایمن سازی جهان، تاکنون به ریشه کنی آبله، کنترل آهنگ گسترش سندرم حاد تنفسی (سارس) و محو تقریبی فلج اطفال در جهان منجر شده است. علت این موفقیت ها چه بوده است؟ نمونه «سارس» گویاست. اگر چه در ابتدا سرعت گسترش این بیماری، جهان را بهت زده کرد، اما وقتی ویروس «سارس» از شرق آسیا عبور کرد، جهان به خود آمد و به سرعت از خود عکس العمل نشان داد و موفق شد گسترش آن را مهار کند. سازمان بهداشت جهانی (WHO) که ستون فقرات سیستم بهداشتی در دنیا محسوب می شود، همکاری نزدیکی را با مقامات و سازمان های بهداشتی ملی آغاز کرد و این امر یکی از عوامل موفقیت در کنترل بیماری «سارس» بود.
با توجه به حساسیت موضوع، آژانس ها و نهادهای درگیر، رقابت را کنار گذاشته و تلاش های خود را در جهت ایجاد سریع شبکه های آزمایشی، کلینیکی و اپیدمیولوژیک در سراسر دنیا هماهنگ کردند.

کنترل دخانیات:
 

سازمان بهداشت جهانی توانست در سال 2003«کنوانسیون کنترل مصرف دخانیات» را از تصویب 300 سازمان فعال جهانی بگذرانند. این کنوانسیون چهارچوب لازم را برای مبارزه با مصرف دخانیات در جهان عرضه می کند. سالانه حدود پنج میلیون نفر در جهان در اثر مصرف دخانیات، جان می بازند. در این کنوانسیون بر همکاری دولت های جهان، ارتقای سطح آگاهی عمومی نسبت به مضرات مصرف دخانیات و برداشتن موانع سیاسی از سر راه مبارزه با سود طلبی کمپانی های تولید کننده ی مواد دخانی، تأکید شده است.

کشف و پیگیری بیماری ها:
 

سازمان بهداشت جهانی به طور منظم و سیستماتیک شیوع بیماری های مختلف را در سراسر جهان زیر نظر دارد. سالانه بیش از 200 پروژه ی تحقیقاتی توسط این سازمان در نقاط مختلف جهان اجرا می شود که از آن میان 5 تا 15 پروژه به فراخوان بین المللی برای مبارزه منجر می شود.

تولید واکسن و عرضه ی دارو:
 

با مشارکت بخش خصوصی و عمومی و نیز جلب کمک های بین المللی، تاکنون تولید و توزیع برخی واکسن ها و داروهای جدید در اقصی نقاط جهان میسر شده است. داروهای «آنتی رتروویرال» که توسط کمپانی های غربی تولید و در سراسر جهان توزیع می شود، تاکنون توانسته آهنگ مرگ و میر ناشی از ایدز را کاهش دهد. اعمال فشار جهانی مبارزات سازمان های مدنی موجب شده بهای این داروها تا حد قابل ملاحظه ای کاهش پیدا کند. اخیراً کمپانی های داروسازی هند نیز در تولید داروهای ضد ایدز به موفقیت های شایانی نائل آمده اند.

شکاف های بهداشتی در جهان امروز
 

به طور کلی شکاف های بهداشتی را در حال حاضر می توان به سه دسته تقسیم کرد:

1- نابرابری های عمده:
 

الف) دسترسی به خدمات بهداشتی وآب آشامیدنی سالم- تقریباً یک میلیارد نفر از جمعیت جهان به خدمات بهداشتی دسترسی ندارند و دسترسی یک میلیارد نفر دیگر به این خدمات کافی نیست. بخشی از کسانی که به خدمات بهداشتی دسترسی دارند، با وجود حساسیت بیماری خود باید بهای این خدمات را بپردازند. بخش اعظم جمعیت جهان از دسترسی به آب سالم محروم است و آب آشامیدنی ناسالم، سالانه جان میلیون ها نفر از مردم جهان را می گیرد.
ب) تفاوت اساسی در وضعیت بهداشتی مردم- هنوز تفاوت اساسی کمی و کیفی میان سیستم های بهداشتی ممالک توسعه یافته و در حال توسعه وجود دارد. وضع بهداشتی کشورهای بزرگ و پرجمعیتی چون چین و هند هشداردهنده است. آژانس های متولی بهداشت جهانی تاکنون نتوانسته اند منابع موجود را به طور مؤثر در جهت پرکردن این شکاف ها به کار گیرند. مسأله « فرار مغزها» که پزشکان، پرستاران و نیروهای آموزش دیده ی بخش بهداشت کشورهای در حال توسعه را جذب کشورهای توسعه یافته می کند، همچنان ادامه دارد و به معضلات بهداشتی جهان سوم ابعاد گسترده تری می بخشد.
ج) تغذیه ی ناکافی - با وجود وفور منابع غذایی در جهان توسعه یافته، تغذیه ی ناکافی، هم به لحاظ کالری و هم از نظر مواد مغذی به پدیده ای شایع در اغلب کشورهای فقیر دنیا تبدیل شده است.

2- جمع آوری و انتشارات اطلاعات:
 

الف) نظارت جهانی بر بیماری ها - نظارت جهانی تاکنون نتوانسته است پاسخگوی تهدیدات بهداشتی در سطح جهان باشد. نمونه ی بارز این امر، امتناع دولت اندونزی از اعطای مجوز به سازمان بهداشت جهانی برای نمونه برداری از مبتلایان به آنفلوآنزای پرندگان در این کشور بود در حالی که این قبیل نمونه برداری ها برای تحقیقات پیرامون واکسن بیماری بسیار لازم و حیاتی است.
ب) انتشار اطلاعات بهداشتی - برخی کشورها مانند کاستاریکا، سریلانکا و کوبا و نیز ایالت «کرالا» در هند گام های بلندی در جهت بکار گیری منابع محدود برای ارتقای سطح بهداشت جوامع خود برداشته اند، تجربیات این پیشتازان می تواند حاوی درسهای مهمی برای دیگر کشورها باشد.

3- مسائل عمده ی تربیتی - هماهنگ سازی آژانس های بین المللی؛ دولت هایی که به حل معضلات بهداشتی کمر همت می بندند،

معمولاً باید دست کمک به سوی مجموعه ی رنگارنگی از آژانس های جهانی دراز کنند. وزارتخانه های بهداشت معمولاً از زمان بر بودن تماس با این سازمان ها گله دارند. آنها باید نخست گزارشات و پیشنهادات خود را در اختیار سازمان های مزبور قرار دهند. این گزارشات پس از بررسی یا مورد تأیید قرار می گیرند یا رد می شوند. پس از تأیید، تازه، نوبت به مطالعات میدانی می رسد که آن هم زمان بر است و در صورت تأیید گزارش میدانی، مسأله ی کمک در دستور کار قرار می گیرد. برای جلوگیری از اطاله ی این روند، برخی مکانیسم های مالی چون «صندوق جهانی مبارزه با ایدز، سل و مالاریا - «CFATM» پیش بینی شده است تا منابع موجود را از سراسر جهان یک جا جمع آوری کند.
استانداردهای اندازه گیری کارایی آژانس های بهداشتی
گرچه سازمان بهداشت جهانی و دیگر نهادهای وابسته به سازمان ملل معمولاً در مقابل کشورهای عضو، پاسخگو هستند، اما از آنجا که این سازمان ها معمولاً فاقد اهداف واقع گرایانه در زمینه ی بهداشت و سلامت هستند، لذا ارزیابی عملکرد آنها نسبت به بودجه ای که مصرف می کنند، بسیار دشوار است. به طریق اولی، عملکرد سازمانهای خیریه، بنیادهای خصوصی و پروژه های دو جانبه در زمینه ی بهداشت جهانی نیز ممکن نیست و موفقیت یا ناکامی آنها در هیچ کجا مورد ارزیابی قرار نمی گیرد.
اول، قانون حق مالکیت معنوی: قوانین مربوط به حمایت از بیماران، درکشورهای جهان متفاوت است. این تفاوت، اصطکاک هایی را میان کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه و نیز جامعه ی مدنی و کمپانی های داروسازی (به طور مثال در زمینه ی بهای داروهای آنتی تروویرال) موجب شده است. به نظر نمی رسد کشورهای جهان بتوانند بدون همکاری جامعه ی بین المللی به تدوین قوانین و مقررات لازم برای کاهش این اصطکاک نائل شوند.
تاکنون اغلب دولت های ملی، تلاش برای سلامت شهروندان خود را بدون اتکا به همکاری های فرامرزی انجام می دادند، اما با افزایش ترددهای فرامرزی، از سویی کنترل دولت ها بر وضعیت بهداشت و سلامت جامعه تضعیف شده و از سوی دیگر پیامد عملکرد دولت ها نیز از محدوده ی ملی فراتر رفته است. از آنجایی که تهدیدات بهداشتی در جهان امروز، خصلتی منطقی و حتی فرامنطقه ای پیدا کرده است، لذا اقدام ملی دو جانبه و در برخی موارد منطقه ای نیز برای مقابله با این چالش ها کفایت نمی کند.
دراین موارد همبستگی و مشارکت جامعه ی بین المللی ضروری است. یک مثال بارز در این مورد تلاش کشورهای غربی برای مهار بیماری هایی چون مالاریاست. این بیماری اگر چه مدت هاست که در غرب ریشه کن شده، اما در جهان رو به توسعه، قربانیان فراوانی می گیرد. نمونه ی دیگر به امتناع دولت چین از انتشار اطلاعات مربوط به «سارس» در مراحله اولیه ی آن مربوط می شود. دلیل دولت چین برای این کار، ترس از وارد آمدن خسارت به اقتصاد و آبروی جهانی این کشور بود، ولی جامعه ی بین المللی دست روی دست نگذاشت و مستقل از چین، قدم به میدان مبارزه با «سارس» گذاشت.
کدام یک از مسائل مدیریتی در حال حاضر در رأس معضلاتی قرار دارد که سیستم بین المللی با آن رو به رو است؟ اول: تمامی کشورها باید منابع موجود خود را برای نیل به اهداف بهداشتی توسعه ی هزاره، بسیج کنند. اعتبارات دوجانبه، اکنون درمرکز تلاشهای بین المللی برای پیشگیری و درمان بیماری های واگیردار در کشورهای فقیر قرار دارد. بررسی های موجود نشان می دهد اغلب کمک های دوجانبه در کشورهای فقیر به درستی برای حل معضلات بهداشتی این کشورها هزینه می شود و تنها نگرانی موجود در این عرصه، آهنگ کند افزایش کمک های دوجانبه است. به علاوه، در اغلب موارد اگر نتایج مثبت کمک های اهدایی ملموس نباشد، واگذاری اعتبارات دچار وقفه می شود. مساله ای دیگر به کارآمد ساختن سیستم مدیریت بهداشت جهانی در کشورهای دریافت کننده، مربوط می شود. تنها در این صورت است که منابع دریافتی به هرز نمی رود. براساس تحقیقات صورت گرفته، کشورهای فقیر فقط حدود 30 درصد از مجموع کمکهای بهداشتی دو جانبه را دریافت می کنند.
دوم، نظارت بر مسائل بهداشتی کشورها و ارزیابی عملکرد سیستم بهداشتی آنها:
تلاش در این زمینه باید روی نظارت بر بیماری ها و کشف موارد جدید بیماری و نیز تحقیقات برای یافتن روش درمان آنها متمرکز شود.
سوم، تلاش برای اجرای دقیق قوانین و استانداردهای جهانی بهداشت:
رعایت استانداردهای جهانی (به عنوان مثال، استاندارد های مربوط به سلامت غذا، دارو، مراقبت های بهداشتی و فرآورده های مکمل غذایی، سلامت هوا و امنیت در محیط کار) از بروز بحران در سیستم های بهداشتی جلوگیری می کند. رعایت قوانین استانداردهایی نیز که مستقیماً به بهداشت مربوط نمی شود (مانند کاهش گازهای گلخانه ای برای جلوگیری از گرم شدن زمین) نباید نادیده گرفته شود.

چه باید کرد؟
 

برای نیل به این اهداف چه باید کرد؟ برای تقویت سیستم مدیریت بهداشت جهانی، راههای متعددی وجود دارد که در اینجا به چند مورد اشاره می گردد:

تعریف دقیق قوانین:
 

از آنجایی که سازمان بهداشت جهانی در برابر اکثریت اعضای دموکرات خود مسوول است، لذا از مشروعیت کافی برای مدیریت سیستم بهداشت جهانی برخوردار است. جامعه ی بین المللی باید درمورد تقویت سازمان بهداشت جهانی و گسترش دامنه ی وظایف آن به توافق برسد. مجمع جهانی بهداشت به مثابه ی ارگان تصمیم گیرنده ی سازمان بهداشت جهانی باید مکانیسم های جدیدی را برای مشارکت نقش آفرینان جدید درصحنه ی بهداشت جهانی پیش بینی کند. به نظر می رسد ساختار مدیریتی و ساختارهای منطقه ای بهداشت در جهان باید اصلاح و متحول شود.

اهمیت دادن به تجربیات:
 

هر چه کشورها سیاستگزاری های بلند مدت تر را در عرصه ی بهداشتی در پیش گیرند، استفاده از تجربیات، موفقیت ها و ناکامی های آنها نیز برای جامعه ی بین المللی از اهمیت بیشتری برخوردار می شود.

تقویت هماهنگی:
 

در حال حاضر طیف گسترده ای از مؤسسات و بنگاه های خصوصی در عرصه ی بهداشت جهانی فعالند، اما هیچ یک از این سازمان ها خود را به هماهنگی با سازمان های دیگر متعهد نمی داند. تنظیم و انتشار شاخص های جهانی که ارتباط میان اعتبارات دریافتی و موفقیت های طرح های بهداشتی را نمایش می دهد، ضمن اینکه ارگان های اعتبار دهنده را در برابر جامعه ی جهانی پاسخگو می کند، به تقویت مشارکت و هماهنگی بین المللی نیز کمک می کند. برگزاری اجلاس ادواری رؤسای آژانس های عمده ی بهداشتی جهان (معروف به Health 8: متشکل از سازمان بهداشت جهانی، بانک جهانی، یونیسف، صندوق جمعیت ملل متحد، آژانس مبارزه با ایدز ملل متحد، اتحادیه ی GAVI, GFATM و بنیاد گیتس) نیز گام مهمی در همین جهت محسوب می شود.

مقابله با نابرابری های بهداشتی:
 

مؤسسات اعتبار دهنده و کشورهای دریافت کننده ی اعتبار باید در تنظیم اجرای برنامه های بهداشتی، در جهان رو به توسعه، با یکدیگر همراهی کنند. در حال حاضر بخش عمده ی اعتبارات بین المللی برای مبارزه با معدودی از بیماری ها هزینه می شود و به علل نهفته در ورای بروز این بیماری ها توجه چندانی نمی شود.
ضعف سیستم بهداشتی درکشورهای فقیر، عامل اصلی بروز بیماری های فراوان در این جوامع محسوب می شود. در این مورد باید به برخی عوامل ساختاری نیز توجه کرد، فقر، نقض حقوق بشر و تبعیض های جنسیتی از جمله عوامل ساختاری است که موجب عدم دسترسی مناسب فقرا به خدمات بهداشتی می شود. در این زمینه نباید از اهمیت آب آشامیدنی سالم، سیستم بهداشتی دفع فاضلاب و زباله، ایمنی کار، امنیت راه ها و خشونت های محلی و منطقه ای غافل ماند.

برقراری ارتباط بخش بهداشت با دیگر بخش ها:
 

مدیریت بهداشت جهانی باید از طریق یک سلسله توافقات گسترده بین المللی مورد حمایت قرار گیرد و به نوبه ی خود این توافقات را نیز مورد حمایت و پشتیبانی قرار دهد. مهمترین این توافقات به بخش کار، تجارت و محیط زیست مربوط می شود.

جلب مشارکت نقش آفرینان جدید:
 

بخش خصوصی و جامعه ی مدنی می توانند نقش مهمی در هماهنگ سازی تلاشهای بهداشتی در سطح منطقه و جهان ایفا کنند. ابتکاراتی چون اتحادیه ی GAVI « ائتلاف جهانی بازرگانان علیه ایدز» و مجمع جهانی اقتصاد تلاش هایی است که برای جلب حمایت اقتصاد از بهداشت جهانی صورت می گیرد.

ارزیابی مدیریت های ملی بهداشت:
 

اصلاح عملکرد مدیریت های ملی بهداشت (کاهش فساد، پاسخگو ساختن مقامات، تقویت روش های دموکراتیک مدیریتی و پررنگ کردن حضور فقرا در نهادهای مرکزی تصمیم گیری) به دسترسی کشورها به منابع مالی بیشتر برای بخش بهداشت کمک می کند.
منبع: Finance and development
منبع: نشریه پیام پزشک، شماره 55..