تالار ابن سینای دانشگاه علوم پزشکی تهران، دوشنبه 2 اسفندماه، میزبان اجرای یک پنل با موضوع بررسی ابعاد طرح تحول سلامت، با حضور دکتر ایرج حریرچی، دکتر سیدرضا رییس‌کرمی و دکتر عباس کبریایی‌زاده بود.
به گزارش به نقل از روزنامه صبح نو،دکتر حریرچی، قائم‌مقام وزیر سخنران اصلی این پنل بود. وی ترجیح داد به جای صحبت درباره ابعاد این طرح که به گفته وی زمان بیشتری را می‌طلبد، تعدادی سؤال شایع را که درباره این طرح مطرح است پاسخ دهد. به باور دکتر حریرچی پاسخ به آنها می‌تواند نشان دهد طرح تحول سلامت چگونه است؟
موفق‌ترین کشور بعد از کره‌جنوبی
وی گفت: اولین سؤال مطرح شده درباره این طرح این است که آیا طرح تحول سلامت مطابق اسناد بالادستی است؟ پاسخ حریرچی به این پرسش این بود که طرح تحول چیزی نیست به جز اجرای قوانین بالادستی در حوزه سلامت. وی برای اثبات این مدعا به بیان آمار و ارقام در این زمینه پرداخت. قبل از آن نیز این سؤال را مطرح کرد که قبل از طرح تحول سلامت، وضعیت ما در حوزه سلامت چگونه بود؟ طبق گفته حریرچی رتبه ایران قبل از طرح تحول در «شاخص توسعه انسانی» در بین 187 کشور، 76 بود. از 1980 تا 2012 طی 32 سال شاخص توسعه انسانی در ایران؛ که مبتنی بر سه مؤلفه سلامت، آموزش و سطح زندگی است؛ سالانه 1.6 درصد رشد داشته است. میانگین رشد کل دنیا، در زمان مشابه، 0.69 درصد و درباره کشورهای هم‌رده ما 0.73 درصد بوده است؛ یعنی تقریباً دو برابر میانگین جهانی رشد داشته‌ایم؛ یعنی ایران، طی 22 سال، بعد از کره‌جنوبی موفق‌ترین کشور در شاخص «غلبه بر نواقص و کمبودهای مسائل حوزه سلامت» بوده است. همچنین در یک بازه 53 ساله، امید به زندگی از 48.5 به 57.3 رسیده است.
در افزایش تخت‌های بیمارستانی بهبود شاخص نداشته‌ایم
وی در ادامه به رتبه ما در شاخص مهم «پرداخت از جیب» که یکی از مهم‌ترین شاخص‌های عدالت در پرداخت است، اشاره کرد و گفت: «رتبه ما 159 بود که رتبه بسیار بدی بود. در 2010 متوسط «پرداخت از جیب» در دنیا، 18 الی 24 درصد، ولی در کشور ما این عدد بین 50 الی 58 درصد بوده است. جزو 37 کشور دنیا بوده‌ایم که در این شاخص بیش از 50 درصد بودیم. ما در قانون چهارم و پنجم، برای «پرداخت از جیب» هدف‌گیری زیر 30 درصد داشتیم. 70 درصد دیگر نیز بر عهده بیمه‌ها و دولت است. در 5 برنامه قبلی توسعه همیشه این عدد، متوسط، بالای 50 بوده است. مسأله دیگر ضریب جینی است که نشان دهنده عدالت است. عدد ضریب جینی در کل 0.38 است. این عدد در حوزه سلامت 0.73 است.» آمار بعدی ارائه شده توسط دکتر حریرچی، شاخص تخت‌های بیمارستانی بود. وی گفت: «شاخص تخت بیمارستانی 1.7 است؛ یعنی کل تخت‌های بیمارستانی که بعد از انقلاب ساختیم فقط تکافوی رشد جمعیت را داشته‌اند و بهبود شاخص نداشته‌ایم.»
وی در ادامه به سؤال دیگری که به گفته وی بسیار مطرح می‌کنند نیز اشاره کرد. اینکه می‌گویند کل هزینه‌های سلامت بعد از شروع طرح تحول، افزایش شدیدی پیدا کرده است. پاسخ حریرچی به این سؤال این بود که کل تولید ناخالص ملی ما در چند سال گذشته 410 الی 425 میلیارد بوده است. از این مقدار حدوداً 30 میلیارد دلار به کل حوزه سلامت؛ اعم از بخش دولتی و خصوصی و بیمه‌ها و خیریه‌ها اختصاص می‌یافت. در سال اول طرح تحول فقط 3 میلیارد دلار به ما اضافه‌تر داده‌اند. آمریکا با 4 برابر جمعیت ما 2200 میلیارد دلار خرج حوزه سلامت می‌کند. در کشور ما هر چیزی را به قیمت جاری بگویید افزایش قیمت پیدا می‌کند. بر اساس گزارش بانک مرکزی، به قیمتِ ثابت سال 90، بالاترین هزینه را در حوزه سلامت انجام داده‌ایم. در سال‌های 91 و 92 کاهش داشته‌ایم و در سال 93 که سال اول طرح تحول است، به قیمت ثابت هنوز از سال 89 و 90 کمتر هزینه شده است. این نکته بسیار مهمی است. در سال 94 تقریباً مشابه 90 هستیم. پس خیلی بالا نرفته است. در 92 هم علت کاهش، این بوده است که مردم وقتی با تورم بالا روبرو می‌شوند اولین چیزهایی را که از سبد خانوار حذف می‌کنند فرهنگ، بهداشت و آموزش است. این پدیده در سال 2008 در اروپا هم اتفاق افتاد.
سهم بهداشت عمومی و پیشگیری 9 درصد است
سؤال بعدی که دکتر حریر چی طرح و به آن پاسخ گفت این بود که آیا منابع هنگفتی در اختیار طرح تحول قرار گرفته است؟ وی گفت: «تقسیم‌بندی بودجه سالانه بر اساس امور سلامت است. با این حال درصد ما از اعتبارات عمومی برای حوزه سلامت از کل اعتبارات عمومی کشور، در این 4 سال طرح همیشه کاهنده بوده است.» وی افزود: «توجه داشته باشید که از نظر ما طرح تحول سلامت مجموعه اقداماتی است که از شروع دولت تدبیر و امید در حوزه سلامت انجام شده است نه آن بسته‌ای که 15 اردیبهشت‌ماه اعلام کردیم دادیم.» اشاره بعدی وی به سهمی بود که طبق قانون قرار بود از محل هدفمندی یارانه‌ها به حوزه سلامت بدهند. وی گفت: «در سال‌های 93 تا 95 به ترتیب قرار بود 6250، 4250 و 4000 میلیارد تومان، به طرح تحول بدهند. اگر فقط تورم اعلامی توسط خود دولت را لحاظ می‌کردیم باید 6250 سال 93 می‌شد 7225 میلیارد تومان، ولی در 93 این عدد 6051 شد و بقیه سال‌ها هم عددها به همین نسبت هستند.»
آمار بعدی اعلام شده توسط قائم‌مقام وزیر و سخنگوی وزارت بهداشت درباره هزینه‌های بهداشت عمومی و پیشگیری بود. وی گفت: «در دنیا 3 الی 11 درصدِ هزینه‌های کلی سلامت را به بهداشت عمومی و پیشگیری اختصاص می‌دهند چون درمان در همه دنیا گران است. در ایران نیز، در تمام 30 سال گذشته تا سال 90 متوسط پولی که برای پیشگیری حدود 4 درصد بوده است. ما در سال اول طرح تحول این عدد را به 9 درصد رسانده‌ایم که رشد خیلی زیادی است ولی هنوز متهم هستیم که به این حوزه توجه نمی‌کنیم.»
انتقال زیرمیزی به رومیزی
سؤال دیگر مطرح شده توسط دکتر حریرچی شبهه‌ای بود که می‌گویند زیرمیزی را به رومیزی آورده‌اند و باعث افزایش پرداختی از جیب مردم شده‌اند. وی برای پاسخ این سؤال از آمارهای اعلام‌شده توسط سازمان بهداشت جهانی استفاده کرد. وی گفت: «در سال 93 پرداخت از جیب مردم 40.3 درصد بوده است و همین را هم در سال 94 حفظ کرده‌ایم. هیچ کشوری در دنیا نتوانسته است در یک سال 10 درصد از پرداختی از جیب مردمش را کاهش دهد، ولی ما موفق به این کار شده‌ایم. به نسبت میانگین 5 سال که این عدد 15 درصد کاهش دارد؛ یعنی 55 درصد را به 40 درصد رسانده‌ایم.»
وی آمار دیگری را نیز به نقل از مرکز آمار نقل کرد که طبق آن روند پرداختی یک خانوار شهری از بابت هزینه‌های بهداشتی درمانی سالانه به قیمت ثابت از سال 91 تا 94. روند نزولی داشته است. وی گفت: «این شیب نزولی هم در بستری است و هم در سرپایی و هم در بخش شهری است و هم در بخش روستایی. شاخص هزینه‌های کمرشکن نیز از 2.9 درصد به 2.4 درصد کاهش پیدا کرده است.»
شبهه بعدی را که دکتر حریرچی مطرح کرد این بود که می‌پرسند آیا عمده منابع این طرح تحول سلامت و درآمد اختصاصی بیمارستان‌ها به جیب پزشکان واریز شده است؟ وی در پاسخ این شبهه گفت: «56 درصد از منابع طرح تحول برای کاهش پرداختی از جیب مردم و محافظت مالی هزینه شده است. 24 درصد برای افزایش زیرساخت‌ها و بهبود زیرساخت‌ها و کارهایی نظیر بهبود هتلینگ هزینه شده است.19.9 درصد صرف کارکنان پزشک و غیرپزشک شده است. با وجودی‌که 43 درصد درآمد ما را بخش حرفه‌ای؛ که پزشکان هستند؛ حاصل می‌کنند ولی در سال 92 قبل از طرح، سهم این بخش حرفه‌ای از کل درآمد بیمارستان، 38 درصد بوده است. بعد از طرح تحول، آن 43 درصد به 50 درصد رسیده است و سهم ناخالص 21.5 درصد است.»
سؤال بعدی دکتر حریرچی درباره اختلاف پرداختی رشته‌های تخصصی به نسبت سایر رشته‌ها بود که می‌گویند: آیا پولی که در این طرح حاصل شد به جیب پزشکان رفت و به بقیه گروه‌ها ظلم شده است؟ وی در پاسخ این شبهه گفت: «قبل از طرح میانگین درآمد بالاترین رشته تخصصی به کمترین رشته تخصصی 11 به یک بوده است و بعد از طرح تحول به 5.5 به یک رسیده است.»
در بخش آخر صحبت‌ها، دکتر حریرچی این سؤال را از دانشجویان پرسید: در کشور ما که پرداخت از جیب بالاست و بالای 90 درصد هزینه‌ها را یا جیب مردم تأمین می‌کند یا دولت و بیمه‌ها اگر بخواهیم سهم پرداخت از جیب را کاهش بدهیم آن را از کجا باید جبران کنیم؟ وی پاسخ داد: «هیچ راهی وجود ندارد مگر اینکه دولت و بیمه‌ها، سهم بیشتری بپردازند. بیمه‌ها نیز اعتراض دارند که هزینه‌های ما بالاتر رفته است. در سال‌های 90 و 91 کل پولی را که بیمه‌ها و دولت برای حوزه سلامت پرداخت می‌کردند 35 درصد بود. این عدد درسال 92 به 40 درصد و در سال 93 به 51 درصد رسیده است. حرف ما همین است که اتفاقاً باید هزینه بیمه‌ها بالاتر رود. چون قبلاً بیمه‌شده را به صورت مطلوب پوشش نمی‌دادند. تا اطلاع ثانوی که پرداخت از جیب مردم به زیر 30 درصد برسد افزایش سهم دولت و بیمه‌ها، از نظر ما، نه تنها ایراد و اشکال محسوب نمی‌شود که اتفاقاً مطلوب است.»
می‌خواستند همه معضلات سلامت را خیلی سریع حل کنند
دکتر سیدرضا رییس کرمی استاد و رییس بخش اطفال بیمارستان امام خمینی (ره) سخنران بعدی این پنل بود. بحث اول دکتر رییس کرمی از منظر خدمات‌گیرندگان بود؛ وی گفت: «ما در بیمارستان، تفاوتی را که در ارائه خدمات و رویکردی که در ارائه خدمات به مردم ایجاد شده است خیلی خوب لمس می‌کنیم. قبل از آن برای کارهای کوچک تشخیصی دغدغه مالی داشتیم و مردم تحت فشار بودند. ارزش دفترچه‌های بیمه کاهش پیدا کرده بود. اینها مسائل مشهودی بودند که تغییر کردند. انتقاد ما از باب کتمان موضوع نیست و نگرانی بابت ادامه این طرح نسبتاً خوب است.»
وی با اشاره به بعضی از اشکالات طرح گفت: «بعضاً به صورت موردی بعضی از داروها را از شمول طرح تحول خارج و در دادن بعضی داروها مقاومت می‌کنند. اگر این روند ادامه پیدا کند بالاجبار بیمارستان‌ها به سمتی می‌روند که خدماتشان را محدود کنند و به سال‌های 91 و 92 برخواهیم گشت.»
وی در ادامه ایراد اساسی طرح را شتاب و عجله‌ای دانست که در اجرای طرح وجود داشت و گفت: همچنین گستردگی طرح نیز ایجاد اشکال می‌کرد. ما منکر مطالعه کارشناسی در این قضیه نیستیم اما شاید می‌خواستند همه معضلات سلامت را خیلی سریع حل کنند. می‌شد تدریجی‌تر و بهتر از این عمل می‌کردیم و با آینده نگری بیشتری پیش می‌رفتیم. اگر پیش بینی می‌شد که ممکن است در سال‌های آتی منابع مالی کاهش داشته باشند، شاید با احتیاط بیشتری جلو می‌آمدند. درگیرندگان خدمات با عدالت نسبی روبرو هستیم اما در پرداخت‌ها به‌رغم درصدهایی که اعلام شد در قدرمطلق پرداخت‌ها، بین رشته‌های گوناگون تفاوت بسیار وجود دارد. علاوه بر آن، تفاوت بین رده‌های گوناگون پزشکان و کادر درمانی نیز، به‌رغم فشار کاری بیشتر، وجود دارد.
نکته بعدی مورد اشاره دکتر رییس‌کرمی تحت شعاع قرارگرفتن آموزش در دوره‌های گوناگون بود. وی گفت: مخصوصاً در دوره‌های تخصص و رزیدنتی این مسأله بیشتر مشهود است. بیمارستان‌های ما بعد از این ماجرا شلوغ‌تر شدند. برخوردی که با تعداد پذیرش در رشته‌های گوناگون شد؛ از بابت اینکه زودتر نیازمان را در رشته‌های تخصصی در مناطق محروم تأمین کنیم؛ بدون توجه به ظرفیت‌های آموزشی در رشته‌های گوناگون بود. تفاوت پرداخت‌ها در بین اساتید نیز تشدید شده است. مواردی در قوانین بالادستی در اولویت‌های برنامه پنجم وجود داشته‌اند که در این طرح به آنها به خوبی توجه نشده است.
نیاز به بازنگری در طرح تحول سلامت
دکتر عباس کبریایی‌زاده، استاد و مدیر گروه اقتصاد و مدیریت داروی دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران سخنران بعدی این پنل بود. وی با ضروری تلقی‌کردن طرح تحول سلامت این سؤال را مطرح کرد که اگر طرح تحول سلامت نبود وضعیت حوزه سلامت چگونه پیش می‌رفت؟ وی گفت: «اگر منصفانه به این طرح نگاه کنیم همین که دولت بین حوزه‌های گوناگون به حوزه سلامت به صورت ویژه نگاه کرد جای تشکر دارد. اینکه توانستند دولت و مجلس را قانع کنند که بخش سلامت یک ضرورت ملی است کار بزرگی انجام گرفت. نکته مهم این است که وقتی می‌خواهیم یک طرح اصلاحی انجام دهیم امروزه در دنیا برای اینها مدل وجود دارد. حتی یکی از این مدل‌ها را سازمان بهداشت جهانی روی سایتش قرار داده است. در آن برنامه 11 گام وجود دارد که اگر آنها را درست انجام دهیم به خروجی‌های مورد نظر می‌رسیم.» وی افزود: اشکالی که در طرح تحول وجود دارد و ما انتظار داریم قبل از پایان دولت، کمیته بازنگری و اصلاح و تغییر مسیر برای آن شکل بگیرد این است که برنامه یک طرح باید مبتنی بر حل مشکلات اساسی کشور باشد. وقتی طرحی را تدوین می‌کنیم طرح باید مبنی بر اولویت‌های ما باشد. در کنار تعیین اولویت‌ها و شناسایی مشکلات اساسی منطق عقلانیت نیز آموزش داده می‌شود. اگر سیاستی را تبیین می‌کنید باید ببینید آیا با منطق‌های اجتماعی، اقتصادی سیاسی شما همخوانی دارد یا خیر؟
وی در ادامه گفت: «طرح تحول سلامت باعث القاء انتظارات شد. وقتی داروهایی را در فهرست حمایت می‌گذاریم با دو اتفاق مواجه می‌شویم. یا نمی‌توانیم ادامه بدهیم و یا اینکه کمر صنعتی را که سال‌ها برایش زحمت کشیده‌ایم می‌شکنیم. وقتی برنامه حمایتی می‌گذاریم باید به استمرار و پایداری حمایتمان هم فکرکنیم. در مصرف دارو ما از نصف میانگین جهان پایین‌تر هستیم. پس نمی‌توانیم ادعا کنیم که بالاترین حمایت‌ها را داریم. ببینید در بخش سرپایی و بستری تغییرات هزینه‌های ما در 4 سال گذشته چگونه بوده است؟ ما فرهنگ بدی را حاکم کرده‌ایم. طرح‌هایی که ما اجرا می‌کنیم باعث تغییر فرهنگ پزشک و بیمار و انتظارات آنها می‌شود. فرهنگی که طرح تحول سلامت به عنوان فرهنگ پرداخت، فرهنگ حمایت و فرهنگ انتظار ایجاد می‌کند می‌تواند تغییر کند. در کنار محاسن زیاد، این طرح حتماً به بازنگری نیاز دارد.»
