برخورد با خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی (۱)

دکتر انصاری؛ متخصص زنان و زایمان

DUB اصطلاحی است که به طور رایج استفاده می‌شود ولی به خوبی تعریف نشده است. بعضی پزشکان آن را برای تعریف یک نشانه به کار می‌برند. اولین بار این اصطلاح در سال 1930 به کار برده شد که به خونریزی سنگین یا نامرتب رحمی بدون هیچ‌گونه علت ارگانیک یا سیستمیک اطلاق می‌شد و نوعی تشخیص بعد از رد سایر علل (diagnosis by exclusion) بود.

تعریفی که در سال‌های اخیر از این بیماری ارائه شده، خونریزی بیش از حد یا طولانی رحمی است که به دلیل حاملگی یا علل سیستمیک قابل تشخیص یا پاتولوژی موضعی لگنی نباشد.

DUB به دو دسته تقسیم می‌شود. آنهایی که سیکل‌های منظم همراه با خونریزی شدید دارند (DUB همراه تخمک‌گذاری، اختلال اولیه در مکانیسم مولکولی آندومتر است که کنترل حجم خونریزی قاعدگی را به عهده دارد) و آنهایی که سیکل‌های نامنظم به همراه خونریزی طولانی یا شدید دارند (DUB بدون تخمک‌گذاری، اختلال اولیه در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز تخمدان است که به دنبال آن اختلال در آندومتر به وجود می‌آید).

در 60-40 درصد بیمارانی که خونریزی قاعدگی شدید دارند، DUB تشخیص داده می‌شود. خونریزی زیاد و مداوم می‌تواند باعث آنمی فقر آهن و به دنبال آن مشکلات جسمی و روحی بیمار شود. برای تشخیص DUB باید علل رحمی (آندومتر، میومتر) و علل سیستمیک شناسایی و رد شوند.

علل رحمی خونریزی

پولیپ آندومتر، هیپرپلازی و ندرتا کارسینوم آندومتر و فیبروم‌های رحمی، به خصوص فیبروم ساب موکوزال، ممکن است باعث افزایش واسکولاریته عروق بزرگ در سطح رحمی شود که هنگام پاره شدن خونریزی شدید قاعدگی می‌دهد. آدنومیوز که در واقع همان آندومتریوز میومتر است، می‌تواند منجر به خونریزی‌های سنگین و دیس‌پارونی شود.

البته تشخیص آدنومیوز با سونوگرافی مشکل است، ولی با لاپاراسکوپی می‌توان آن را تشخیص داد. همچنین خونریزی‌های شدید قاعدگی می‌تواند ناشی از IUD غیرهورمونی باشد.

علل سیستمیک خونریزی

خونریزی شدید قاعدگی می‌تواند به علت هیپوتیروئیدی باشد. کواگولوپاتی‌ها از علل نادر هستند، ولی به هر حال در سنین جوانی – بلوغ باید بیماری  Von Willebrand مد نظر باشد. البته معمولا این تشخیص در اولین دفعات قاعدگی داده می‌شود.

در بیماری مزمن کلیه نیز ممکن است خونریزی شدید رخ دهد ولی معمولا این تظاهر اولیه بیماری کلیه نیست.

بررسی

ارزیابی کلینیکی مهم‌ترین قدم در تشخیص علت خونریزی سنگین قاعدگی است. برای رد علل ارگانیک باید معاینه دقیق انجام شود. ارزیابی خونریزی سنگین رحمی باید شامل آزمایش پاپ‌اسمیر، آزمایش خون و فریتین برای رد کم‌خونی و رد خون ویلبراند در سنین بلوغ، آزمایش‌های انعقادی و همچنین کارکرد پلاکت باشد.

سایر آزمایش‌ها مانند تیروئید و تست‌های کلیوی و لوپوس هم در صورت شک به بیماری سیستمیک باید انجام شود. برای رد علل عضوی باید سونوگرافی ترانس‌واژینال انجام شود.

گاهی اوقات هیستروسکوپی و D&C و یا بیوپسی آندومتر لازم می‌شود و در صورت درد همراه خونریزی زیاد بهتر است لاپاراسکوپی تشخیصی انجام گیرد.

DUB بدون تخمک‌گذاری معمولا در خانم‌هایی دیده می‌شود که خونریزی شدید، طولانی یا با فواصل کم دارند و در دو طرف طیف سنی باروری هستند؛ همچنین در خانم‌هایی که سندرم تخمدان پلی‌کیستیک دارند، دیده می‌شود.

در DUB تولید استروژن نامنظم است، لذا آندومتر تحت تحریک مداوم و نامنظم استروژن قرار می‌گیرد؛ بدون اینکه قطع پروژسترون داشته باشیم. بنابراین سیکل‌های خونریزی نیز نامنظم هستند.

تحریک طولانی‌مدت آندومتر توسط استروژن باعث پرولیفراسیون و ضخیم و پرعروق شدن آندومتر می‌شود که در نهایت، خونریزی نامنظم و شدیدی به همراه دارد. برای درمان خونریزی‌های نامنظم و شدید DUB در نیمه دوم سیکل قاعدگی از پروژسترون دوره‌ای استفاده می‌شود.

استفاده مداوم از پروژسترون‌ها باعث آتروفی آندومتر و لذا جلوگیری از تحریک مداوم آندومتر توسط استروژن و جلوگیری از پرولیفراسیون آندومتر می‌شود و مانع خونریزی بیش از حد رحمی می‌گردد. ولی در صورتی که پروژسترون به تنهایی و به طور مداوم و مکررا استفاده شود لایه آندومتر بسیار نازک، آتروفیک و شکننده می‌شود که خود باعث خونریزی‌های نامرتب می‌گردد.

بنابراین در این موارد اضافه کردن استروژن برای شکل‌گیری مجدد آندومتر می‌تواند موثر باشد. به همین دلیل است که گاهی بیماران با مشکل DUB حتی به قرص LD جواب نمی‌دهند، ولی با مصرف قرص HD خونریزی متوقف می‌شود، زیرا میزان پروژسترون در هر دو یکسان ولی میزان استروژن قرص HD بیشتر است و باعث شکل گیری مجدد آندومتر می‌شود.

تا امروز مطالعات کمی بر روی اثر پروژسترون و پروژسترون به همراه استروژن در کنترل DUB انجام شده و تحقیقات بیشتری در زمینه دوز مناسب برای کنترل خونریزی لازم است. در این قسمت تمام درمان‌های موجود برای کنترل DUB توضیح داده خواهند شد...

برای خواندن بخش دوم- برخورد با خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی- اینجا کلیک کنید.

برای خواندن بخش سوم- برخورد با خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی- اینجا کلیک کنید.