دکتر علیرضا رحیم‌نیا متخصص رادیولوژی
ارزیابی حساسیت و ویژگی MRI در مقایسه با آرتروسکوپی در ضایعات زانو
زانو از شایع‌ترین مفاصل بدن است که دچار آسیب می‌شود. عناصر تشکیل‌دهنده زانو عبارتند از: ساختمان‌های استخوانی، عناصر خارجی مفصل لیگامانی عضلانی و ساختمان‌های داخل مفصل. عناصر ساختمان داخل مفصلی زانو منیسک‌ها و لیگامان‌های متقاطع قدامی (ACL) هستند. رباط‌های صلیبی به عنوان پایدارکننده‌های اصلی زانو هستند و با توجه به اهمیت آنها لازم است از وضعیت سلامت و کارآمد بودن این رباط‌ها اطلاع داشته باشیم که این مهم با استفاده از روش‌های متفاوت کلینیکی، پاراکلینیکی و جراحی قابل ارزایبی است. استفاده از MRI به لحاظ غیرتهاجمی بودن و دقت بالا در مقایسه با روش‌های تشخیصی پاراکلینیکی دیگر در ارزیابی ضایعات زانو بیشتر مورد توجه است. بر اساس مدارک و منابع موجود، MRI جهت منیسک مدیال 98 درصد صحت، 100 درصد اختصاصیت و 8/95 درصد حساسیت و جهت منیسک لترال 90 درصد صحت، 1/95 درصد اختصاصیت و 7/66 درصد حساسیت دارد و جهت PCL دارای صحت 100 درصد، اختصاصیت 100 درصد، حساسیت 99 درصد و جهت ACL دارای صحت 3/97 درصد، اختصاصیت 9/96 درصد و حساسیت 100 درصد می‌باشد.
در یک مطالعه انجام‌شده در بیمارستان بقیه‌ا...، حساسیت و ویژگی MRI در مقایسه با آرتروسکوپی جهت تشخیص ضایعات عناصر داخل زانو در 90 بیمار بستری در بخش ارتوپدی این بیمارستان به شرح ذیل بوده است: MRI جهت لیگامان متقاطع قدامی زانو (ACL) دارای حساسیت 73 درصد و ویژگی 7/77 درصد که این نشان می‌دهد چنانچه گزارش MRI دال بر سلامت ACL باشد، در 7/77 درصد موارد احتمالا ACL در آرتروسکوپی نیز سالم است و چنانچه گزارش MRI دال بر پارگی ACL باشد، در 73 درصد موارد احتمالا ACL در آرتروسکوپی نیز پاره می‌باشد. حساسیت و ویژگی MRI جهت ACL در مطالعات مشابه انجام‌شده در مقالات و کتب مرجع به ترتیب 99 درصد و 97 درصد بوده است. به همین ترتیب حساسیت و ویژگی MRI در مقایسه با آرتروسکوپی در مطالعه انجام‌شده جهت منیسک داخلی و منیسک خارجی به شکل زیر بود: حساسیت و ویژگی جهت منیسک داخلی به ترتیب 70 درصد و 98 درصد بوده؛ در حالی که در مطالعات انجام شده در مقالات و کتب مرجع به ترتیب 95 درصد و 99 درصد بوده است. حساسیت و ویژگی MRI در پارگی منیسک خارجی به ترتیب 40 درصد و 94 درصد و در مقالات و کتب مرجع موجود به ترتیب 65 درصد و 95 درصد بوده است. مقادیر حساسیت و ویژگی به دست آمده در مطالعه حاضر نزدیک به مقادیر به دست آمده در مطالعه Winters و همکاران می‌باشد. در مطالعات متعدد مشخص شد که MRI در نشان دادن پارگی لیگامان متقاطع قدامی به اندازه سایر عناصر دیگر داخل مفصلی زانو دقت ندارد. این ضعف به چند علت می‌‌تواند باشد:
1- مهم‌ترین علت مایع قرار گرفتن ACL و مسیر مایل در داخل زانوست. (Oblique course) این عامل آناتومیکی سبب می‌شود ACL به طور کامل در کل مسیری که طی می‌کند، رویت نشود. ACL به طور تقریبی با محور ساژیتال زانو زاویه 20-15 درجه می‌‌سازد. چنانچه بتوان وضعیتی به‌وجود آورد که این زاویه از بین رفته و تقریبا مسیر ACL موازی ساژیتال زانو قرار گیرد، در پلان ساژیتال MRI، ACL به طور کامل دیده می‌شود. این مهم را می‌توان به دو روش انجام داد: یا هنگام تصویربرداری زانوی بیمار در 20-15 درجه چرخش به خارج اکسترنال روتیشن قرار داده شود و یا دستگاه MRI طوری چرخانده شود که موازی ACL قرار گیرد. این برخلاف PCL است که یک Midline sagital course دارد و بنابراین به‌راحتی در MRI دیده می‌شود.
2- عدم همکاری بیمار به هنگام تصویربرداری و همچنین عدم اطلاع کافی تصویربردار از اهمیت پوزیشن دادن به بیمار.
3- کیفیت دستگاه Software و اینکه دستگاه مورد استفاده توانایی حذف کردن آرتفکت‌ها را داشته باشد.
4- پارگی کامل یا ناقص ACL.
با توجه به اینکه ACL دارای دو قسمت پوسترولترال و آنترومدیال می‌باشد، ممکن است یکی از این دو بخش دچار پارگی شود و بخش دیگر سالم باشد؛ در این صورت MRI قادر نیست به طور قطع پارگی ACL را نشان دهد. همان‌طور که هنگام انجام آرتروسکوپی یک جراح بی‌تجربه و بی‌دقت ممکن است ACL را سالم گزارش کند، در موارد تشخیص پارگی‌های ناقص ACL تصویربردار باید بداند که با بازبینی تصاویر آگزیال و کرونال به همراه تصاویر ساژیتال می‌توان دقت تشخیص MRI را افزایش داد.
5- عدم تجربه رادیولوژیست در گزارش صحیح MRI زانو. همکار رادیولوژیست باید بداند که با یک تصویر ساژیتال نمی‌توان با قطعیت درخصوص سلامت ACL نظر داد. همچنین نباید تنها روی ACL تکیه کرد و علائم ثانویه پارگی ACL را نیز باید مد نظر داشت. علائم ثانویه پارگی ACL در واقع تغییر حالت‌های آناتومیکی است که به دنبال پارگی ACL در سایر ارگان‌های داخلی مفصلی زانو حادث می‌شود. با توجه به نتایج مطالعات قبلی و حاضر در پارگی یا سلامت هر کدام از عناصر داخل زانو نمی‌توان به طور قطع به گزارش MRI اعتماد کرد. در واقع، نمی‌توان بیمار را بر اساس گزارش MRIدرمان نمود، بلکه باید از MRI به عنوان یک ابزار پاراکلینیکی و به منظور تایید یافته‌های بالینی و سایر یافته‌ها استفاده کرد.
منبع: مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
