دکتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق
خانمی 33 ساله به علت گواتر توکسیک، تپش قلب و اگزوفتالمی در بخش جراحی بستری شده و برای عمل جراحی مورد مشاوره قرار می‌گیرد. در معاینه نبض نامنظم و در سمع قلب صدای اول متغیر و آریتمی شنیده می‌شود از بیمار نوار قلب گرفته می‌شود. که فلاتر دهلیزی با پاسخ بطنی 100 در دقیقه مشاهده می‌شود در گزارش صبحگاهی معرفی می‌گردد.
علت فلاتر در بیماری هیپرتیروئیدی چیست؟
تا سالها پیش این طور تصور می‌شد که در هیپرتیروئیدی افزایش ترشح کاتکول‌آمین مانند آدرنالین و نورآدرنالین وجود دارد و علائم کلینیکی تپش قلب و افزایش اشتها، لاغری و لرزش دست‌ها و افزایش متابولیسم مربوط به آنهاست. تا اینکه با یک آزمایش مشخص شد که تیروکسین یک اثر مستقیم نیز بر قلب دارد.
در این آزمایش میزان کمی از تیروکسین را در قلب جنین جوجه‌ای که هنوز سیستم سمپاتیکی آن کامل نشده بود تزریق شد و مشاهده کردند که دچار تاکیکاردی گردید. علت این اتفاقات فعال شدن آنزیمی به نام آدنیل سیکلاز که cAMP سلولی را زیاد می‌کند و هر زمان که cAMP زیاد شود مانند یک Messenger باعث باز شدن کانال کلسیم شده و کلسیم زیادی داخل سلول می‌شود.
آدنیل سیکلاز 4 گیرنده دارد که شامل گلوکاگن، گیرنده بتا سروتونین ، هیستامین و تیروکسین که هر کدام از این گیرنده‌ها فعال شوند، حاصل ان افزایش ورود کلسیم به داخل سلول است. از نظر کلینیکی بیماری‌های فئوکروموسیتوم و گلوکاگونیسم و بیماران آلرژیک، تظاهر کلینیکی یکسانی دارند که افزایش متابولیسم و افزایش ورود کلسیم به داخل سلول است.
اثر تحریکی درازمدت تیروکسین در روی قلب از همه بیشتر در گره SA و دهلیز می‌باشد که ابتدا تاکیکاردی و ایجاد فلاتر و فیبریلاسیون دهلیزی است و پس از آن ایجاد PVC و بندرت تاکیکاردی بطنی ایجاد می‌کند. ممکن است در صورت ادامه داشتن و نارسایی قلبی بلوک‌های شاخه‌ای نیز ایجاد کند.
نارسایی قلب در هیپرتیروئیدی یک نارسایی همراه با افزایش Cardiac Out put می‌باشد یعنی اگر میزان طبیعی آن در انسان 5 لیتر می‌باشد، در این افراد 8 لیتر است و اگر تعریف نارسایی قلب، عدم توانایی Cardiac out put در تامین نیاز سلول‌های بدن باشد، در هیپرتیروئیدی، نیاز سلول‌های بدن بیش از 10 لیتر خواهد بود. در واقع اینها نیز جزء نارسایی قلب با کاهش Cardiac Out Put هستند.
باید دانست که کنترل فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی تند در هیپرتیروئیدی برخلاف AF در نارسایی قلبی که با دیگوکسین کنترل می‌شود، در هیپرتیروئیدی به علت متابولیسم، حتی با دوز مسمومیت با دیگوکسین نیز موفق به کم کردن پاسخ بطنی نمی‌باشیم ولی با مصرف ایندرال و بتابلوکر می‌توان بزودی پاسخ بطنی را کنترل کرد. در الکتروکاردیوگرافی، می‌توان اثر فلاتر را به صورت موج‌های A متعدد بر روی لت قدامی میترال مشاهده کرد.
